心肺疾病的康復(fù)

關(guān)于心肺疾病的康復(fù)第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日冠心病、心臟術(shù)后、高血壓慢阻肺、術(shù)后肺康復(fù)第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的康復(fù)第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日康復(fù)評定運(yùn)動試驗(yàn)極量：最大心率(220一年齡)亞極量：最大心率的85％或達(dá)到195-年齡癥狀限制性：低水平運(yùn)動試驗(yàn)：

心率達(dá)到130～140次/分

與安靜時(shí)比增加20次/分

血壓達(dá)16OmmHg，或與安靜時(shí)比增加20～4OmmHg

運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)3～4METs作為終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日Ⅰ期（急性期）病后3-7天康復(fù)目標(biāo)：

①早期開始身體活動，以保持現(xiàn)有的功能水平、防止“廢用”出現(xiàn)、解除焦慮和抑郁、以便安全過渡到ADL自理，能夠適應(yīng)家庭生活；

②評估心臟和身體對活動和運(yùn)動的反應(yīng)；

③對患者和家屬宣教和咨詢，為出院后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。適應(yīng)證：

患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率〈110次/min，無明顯心絞痛，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，無嚴(yán)重合并癥。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日康復(fù)治療：

按康復(fù)程序活動—活動中監(jiān)測上下1-2層樓、步行200m出院前低水平運(yùn)動試驗(yàn)（-）

危險(xiǎn)分層

出院計(jì)劃

第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日階段監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動CCU/病房活動教育娛樂活動CCU12主動和被動活動關(guān)節(jié)，清醒時(shí)教病人作踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動每小時(shí)一次。所有肢體的主動關(guān)節(jié)運(yùn)動，坐于床邊。部分活動自理，自己將腿垂于床邊，應(yīng)用床邊便盆，坐椅15分鐘，每日1-2次。坐椅子15-30分鐘，每日2-3次，床上生活完全自理。介紹CCU，個(gè)人急救和社會救援介紹康復(fù)程序，戒煙，發(fā)宣教材料，

計(jì)劃轉(zhuǎn)出CCU。病房活動34567熱身運(yùn)動，2METs；伸臂運(yùn)動，體操：慢走并返回。關(guān)節(jié)活動和體操2.5METs，中速走返回。關(guān)節(jié)活動和體操，3METs；檢查自測脈搏情況，試著下幾個(gè)臺階，走，每日2次。繼續(xù)以上活動，下樓（坐電梯返回），走，每日2次。

教患者回家后的活動。繼續(xù)以上活動，下樓（坐電梯返回），走，每日2次。教患者回家后的活動，提供院外運(yùn)動程序資料。隨時(shí)坐椅子，坐輪椅去病房教室，在病房里步行。臨護(hù)下下床，走到浴室、病房教室。走到候診室和電話間，隨時(shí)在病房走廊里散步。監(jiān)護(hù)下溫?zé)崃茉』蚺柙?，監(jiān)護(hù)下步行去作業(yè)治療室和心臟臨床治療室。繼續(xù)以前所有的病房活動。介紹正常的心臟解剖和功能，心肌梗死的機(jī)制。介紹如何控制危險(xiǎn)

教會數(shù)脈搏。介紹飲食衛(wèi)生，節(jié)省能量和工作技巧。

介紹心臟病發(fā)作時(shí)的處理；藥物、運(yùn)動，外科手術(shù)。介紹心臟病發(fā)作時(shí)的處理；藥物、運(yùn)動，外科手術(shù)。Wenger的住院7步康復(fù)程序第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)性分層臨床表現(xiàn)低危層住院時(shí)無臨床并發(fā)癥，無心肌缺血的證據(jù)，心臟功能容量≥7METs，左室功能正常（LVEF≥50%），無嚴(yán)重室性心律失常。中危層ST段呈水平型或下斜型壓低≥2mm，冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（LVEF35％-49%)，有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。高危層以前或新近心肌梗死波及左室≥35%，休息時(shí)LVEF<35%，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降或收縮壓上升≤10mmHg，入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作）≥24h，心臟功能容量＜5METs，運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降＞1mm，住院期間有充血性心力衰竭癥狀，在峰值心率≤135次/min時(shí)ST段壓低≥2mm，嚴(yán)重異常的室性心律失常。急性心肌梗死危險(xiǎn)性分層第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動，運(yùn)動能力達(dá)到4-6METs康復(fù)治療：按康復(fù)程序活動—活動中監(jiān)測活動方式：步行、踏車、運(yùn)動平板

運(yùn)動強(qiáng)度：最大耗氧量的60%～80%

最大心率的70%～85%

地點(diǎn)：門診與家庭（自我監(jiān)測）終點(diǎn)：運(yùn)動能力達(dá)到4-6METs---癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)Ⅱ期（恢復(fù)期）病后2-12周第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日Ⅲ期（穩(wěn)定期）病后3-12月康復(fù)目標(biāo)：進(jìn)一步提高體力和心功能恢復(fù)病前生活和工作

控制危險(xiǎn)因素

預(yù)防再次心梗

提高患者生活質(zhì)量?？祻?fù)治療：按康復(fù)程序活動—活動中監(jiān)測活動方式：有氧訓(xùn)練為主運(yùn)動強(qiáng)度：最大心率的70-85%

地點(diǎn)：門診與家庭（自我監(jiān)測）終點(diǎn)：運(yùn)動能力達(dá)到7METs以上第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日Ⅳ期（維持期）病后12月以后康復(fù)目標(biāo)：維持心臟康復(fù)效果康復(fù)治療：堅(jiān)持前述訓(xùn)練第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日慢性肺疾病的康復(fù)第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日慢性呼吸系統(tǒng)疾患分為：阻塞性：包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫等以氣道狹窄、閉塞為特征的疾患，限制性：包括胸廓畸形、胸膜肥厚和肺纖維化等以胸廓和肺順應(yīng)性下降為特征的疾患。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日(1)氣道狹窄與閉塞：由支氣管痙攣、炎癥、水腫、增生分泌物增多、潴留、管壁破壞、塌陷、肺氣腫及呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓增高壓迫氣道等引起。(2)胸廓和肺順應(yīng)性下降。(3)呼吸肌和呼吸輔助肌耗氧量增加：胸廓和肺順應(yīng)性下降使以吸氣方向?yàn)橹鞯膹椥宰枇υ黾樱瑲獾廓M窄與閉塞使呼吸的非彈性工作量加大，耗氧量增加，尤其是當(dāng)呼吸輔助肌過度緊張時(shí)，可增加無效的耗氧量，加重缺氧與呼吸困難，形成惡性循環(huán)。主要的異常表現(xiàn)第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日(4)呼吸模式異常：腹式呼吸在通氣中起著重要的作用，與胸式呼吸比較能耗低。在慢支、肺氣腫患者由于肺和胸廓過度膨脹，下壓橫膈，使膈肌運(yùn)動受限，通氣效果差，代償性地呼吸輔助肌活動明顯增強(qiáng)，呈淺快的胸式(尤其是上胸式)呼吸，甚至吸氣時(shí)腹部內(nèi)陷，不但對改善通氣作用不大，反而增加了呼吸肌本身的耗氧量。(5)呼吸肌疲勞及呼吸輔助肌過度緊張。(6)關(guān)節(jié)活動度與伸展性下降：尤其是胸廓和肩胛帶的可動性與伸展性下降，使通氣量減少，而且增加了通氣工作量。(7)肺功能障礙：由于上述一系列原因，使肺功能出現(xiàn)不同程度的障礙。(8)其它：常伴有不同程度的心理障礙和體力下降、肌肉萎縮等廢用表現(xiàn)，以及日常生活能力下降等。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日(1)呼吸困難分級

1正常2-輕能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+度能上樓梯從第1層到第3層3-中如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走5OOm3+度如按自己的速度不休息能走2OOm4-重如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走1OOm4+度如走走歇歇能走5Om5-極起床、做身邊的事就感到呼吸困難5重臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+度臥床、說話也感呼吸困難康復(fù)評定第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日(2)呼吸模式與動度：(3)呼吸肌肌力和耐力：徒手、測量口腔內(nèi)壓、測量腹部隆起力(4)體力評價(jià)：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、6min步行距離。(5)肺功能評價(jià)：第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日①預(yù)防或延緩肺疾患的進(jìn)展，充分發(fā)揮殘存的呼吸功能；②改善體力活動能力，改善心理狀態(tài)；③使患者回歸家庭和社會生活。康復(fù)目標(biāo)第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日①呼吸訓(xùn)練：

全身放松腹式呼吸緩慢呼氣與縮唇呼氣呼吸肌訓(xùn)練糾正異常姿勢胸廓及頸肩部關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練胸式呼吸訓(xùn)練(上部、下部胸式呼吸及部分呼吸)等；②吸入療法與體位排痰；③運(yùn)動療法、呼吸體操與吸氧療法；④患者及家屬的教育與日常生活指導(dǎo)，心理治療。主要措施第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日手術(shù)前后的肺康復(fù)第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日胸腹部手術(shù)，尤其是在老年人手術(shù)后容易出現(xiàn)肺合并癥，甚至是致死性合并癥。為此進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的康復(fù)醫(yī)療，預(yù)防肺合并癥，并早期離床成為康復(fù)的重要課題。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

手術(shù)后主要異常表現(xiàn)(1)肺泡通氣量下降：

(2)耗氧量增加：

(3)血氧分壓降低：

(4)咳嗽無力：(5)氣道分泌物潴留：

(6)肺不張：(7)肩關(guān)節(jié)活動受限：(8)其它：胸腔積液(積血)、氣胸、肺水腫、肺栓塞等。影響術(shù)后合并癥的因素很多，如年齡、吸煙、肥胖、手術(shù)方式和手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前心肺功能狀況等。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日術(shù)后肺康復(fù)的目的①促進(jìn)肺完全迅速地再膨脹，維持改善通氣能力、胸廓的可動性，防止胸膜粘連，把限制性通氣功能障礙降至最低水平；②防止氣道內(nèi)分泌物潴留，保持口腔清潔，確保充分的通氣量，以預(yù)防不張、肺炎等肺合并癥；③緩解肌緊張，預(yù)防異常姿勢，維持肩胛帶、脊柱和胸廓的可動性，進(jìn)而促進(jìn)有效的呼吸運(yùn)動；④防止靜脈血栓形成(尤其是下肢)，除去精神不安和食欲減退；⑤促進(jìn)早期離床，改善體力，防止廢用。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日(1)矯正異常姿勢：疼痛、兩側(cè)支持性不均衡(2)排痰方法：

①呼氣時(shí)的振動法：其是使氣道內(nèi)分泌物離開氣道壁并移動的方法。在局部排痰時(shí)用單手，排痰范圍大時(shí)用雙手，手與胸壁密切接觸并與胸廓的活動一致。在呼氣時(shí)治療者使自己的上肢緊張產(chǎn)生顫動，并由手傳導(dǎo)至患者胸部；②叩打法：手掌呈杯狀，節(jié)律性地叩打胸壁，引起胸廓的振動。在咳痰時(shí)，用手按住傷口緩解疼痛，深吸氣后進(jìn)行咳嗽。在胸部手術(shù)后盡可能地用腹式呼吸，在腹部手術(shù)后盡可能地用胸式呼吸進(jìn)行咳嗽。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日(3)改善通氣的呼吸訓(xùn)練：按限制性通氣障礙進(jìn)行訓(xùn)練。

呼吸協(xié)助手法：治療者雙手分別置于患者兩側(cè)前胸部，指尖(向上)達(dá)鎖骨水平，在患者呼氣時(shí)用力向下壓迫胸壁，或雙手分別置于患者兩側(cè)下胸部前側(cè)方，在患者呼氣時(shí)用力向內(nèi)下方壓迫胸壁。本方法可使呼氣量增大，使隨后的吸氣量增加，從而改善通氣，并有防止分泌物游留、肺不張及改善胸廓柔軟性的作用。呼氣時(shí)的揉捏法：在進(jìn)行呼吸協(xié)助手法時(shí)雙手壓迫的力量交替地強(qiáng)弱變換，使胸廓旋轉(zhuǎn)那樣地促進(jìn)呼氣。本方法可更有效地增加呼氣量。吸氣時(shí)的振動法、抖動法和間斷壓迫：這三種手法施加于吸氣時(shí)的胸廓可增加吸氣量。振動手法與排痰時(shí)用的呼氣時(shí)振動法相同。抖動法比振動法振幅大、頻率低，其方法是患者取仰臥位，治療者一只手按著床，另一只手從患者背下插入，手指跨過脊柱至對側(cè)，抬起患者的胸部后抖動，其對改善雙肺后部的通氣非常有效。間斷壓迫法是指在患者吸氣過程中，治療者用置于胸壁的雙手(同呼吸協(xié)助手法)間斷快速地對正在擴(kuò)張的胸廓瞬間輕輕地壓迫。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日使胸廓急劇擴(kuò)張的手法：首先用呼吸協(xié)助手法盡可能地?cái)D壓胸廓，然后在呼氣移行至吸氣的瞬間，迅速地解除壓迫，此時(shí)胸廓急劇地反彈、擴(kuò)張，使空氣到達(dá)肺泡。本手法對肺不張很有效。橫膈刺激法：用于上腹部手術(shù)后因膈肌活動差肺下葉通氣不良者。治療者把手置于患者上腹部近劍突下位置，在呼氣時(shí)手指