心臟病人非心臟手術(shù)麻醉處理

關(guān)于心臟病人非心臟手術(shù)麻醉處理第一頁，共二十頁，2022年，8月28日一、病情估計1.了解病史，明確診斷為何種典型的心臟疾病。2.心臟方面危險因素的確定。(1)危險性(2)缺血性心臟病人圍術(shù)期心梗率明顯高于無缺血史的健康病人。(3)各種瓣膜疾病病人，不同的情況有不同的危險因素。(4)先天性心臟病人，分流方向決定病人的危險程度。

第二頁，共二十頁，2022年，8月28日3.心臟功能和麻醉與手術(shù)危險性的估計4.非心臟方面危險因素(1)急診手術(shù)，心臟情況未深到處理。(2)存在水、電解質(zhì)紊亂。(3)酸鹼平衡失調(diào)。(4)腎功能不全、尿素氮、肌酐過高。(5)年齡>65歲。

第三頁，共二十頁，2022年，8月28日二、麻醉前準(zhǔn)備與用藥1.改善心血管功能用藥：①洋地黃類藥；②鈣通道阻滯藥；③β-受體阻滯藥；④抗高血壓藥。2.麻醉前用藥：①原則；②使用藥物。第四頁，共二十頁，2022年，8月28日三、麻醉原則和選擇1.麻醉原則2.麻醉選擇(1)局部部位阻滯(2)椎管內(nèi)麻醉(3)全身麻醉第五頁，共二十頁，2022年，8月28日四、幾種心臟疾病麻醉處理要點(一)冠心病1.病理生理：冠心病病人需要心肌供氧和需氧平衡。(1)供氧：決定心肌供氧的因素有冠狀動脈血流，動脈血氧含量，心肌氧的攝取量，其中以冠脈血流量最為重要。當(dāng)增加的冠脈血流不能滿足心肌需要時，即發(fā)生心肌缺血，冠心病人當(dāng)血管腔重度狹窄時(>50%~75%)，其對心肌供血顯著減少，心肌發(fā)生缺血，冠脈血流除自身調(diào)節(jié)后，另外還受冠脈灌注壓的影響，主要受主動脈舒張壓的影響(CPP=DE-LVEDP)，第六頁，共二十頁，2022年，8月28日

因此，凡主動脈舒張壓下降或左室舒張末壓升高，冠脈血流均隨之減少，貧血，低氧血癥，心動過速、低血壓，高碳酸血癥等均對心肌氧供產(chǎn)生負(fù)影響。(2)耗氧：心肌耗氧量隨心臟做功大小而增減，心室壁張力、心率、心肌收縮力是心肌氧消耗主要決定因素，當(dāng)任一增高時均使心肌耗氧增高。

第七頁，共二十頁，2022年，8月28日2.麻醉前準(zhǔn)備工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年齡、男性、家族史、吸煙史、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也與較少活動和肥胖有關(guān)。

第八頁，共二十頁，2022年，8月28日(2)哪些因素增加非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期心肌梗死的危險？缺血性心肌病(心肌梗死、心絞痛)和充血性心衰是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的主要危險因素。另外瓣膜病(特別是主動脈瓣狹窄)、潛在心臟病引起的心律失常，高齡、高危手術(shù)及一般狀態(tài)極差的病人。高血壓本身不增加一般病人圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險，但對于存在有缺血性心肌病，充血性心衰和休克病人高血壓使其危險性大大增加。第九頁，共二十頁，2022年，8月28日(3)哪些外科手術(shù)具有較高的圍術(shù)期心肌梗死危險？一般來說，腹部、胸部和急診手術(shù)有較高的圍術(shù)期心肌梗死危險，非心臟手術(shù)危險程度最高是主動脈瘤，病人極容易發(fā)生缺血性心肌病，術(shù)中動脈的阻斷和術(shù)后并發(fā)癥使心臟處于危險狀態(tài)。

第十頁，共二十頁，2022年，8月28日(4)對于疑有心肌缺血的病人應(yīng)做的檢查：當(dāng)病人懷疑有缺血性心肌病但活動耐力良好，可能不需進一步檢查，對于那些原因不明或病史不可靠的運動耐量下降病人，可做同位素掃描等檢查，對于有明確心肌缺血的病人，如果運動耐力較好，可進行低危險手術(shù)，如果進行高危手術(shù)，應(yīng)進行同位素掃描或運動平板試驗，有一定幫助，最好做冠脈造影。

第十一頁，共二十頁，2022年，8月28日(5)對于已有心梗的病人需要多長時間可進行非心臟手術(shù)。心肌梗死病人圍術(shù)期發(fā)生再次心肌梗死的危險決定可心肌梗死與手術(shù)的間隔時間，0~3個月是再次心梗的高危時期，3~6個為低危險期，6個月以后心肌梗死發(fā)生率為一般水平(大多研究為5%)。第十二頁，共二十頁，2022年，8月28日3.術(shù)前用藥病人緊張焦慮可導(dǎo)致兒茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，術(shù)前用藥的目的是緩解病人緊張、焦慮，達(dá)到鎮(zhèn)靜和記憶遺忘，同時又不抑制心功能，可用嗎啡、東莨菪鹼和苯巴比妥類藥的單獨或聯(lián)合應(yīng)用

第十三頁，共二十頁，2022年，8月28日4.麻醉處理要點冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整個圍術(shù)期麻醉醫(yī)師的目標(biāo)是維持氧供需的平衡。①麻醉前糾正貧血，術(shù)中防止貧血發(fā)生；②麻醉誘導(dǎo)時避免低血壓發(fā)生，盡量避免長時間的喉鏡暴露，為削弱喉鏡及氣管插管的刺激，可額外應(yīng)用阿片類藥物，β-受體阻滯劑靜脈利多卡因或局部利多卡因噴喉。③維持藥的選擇應(yīng)根據(jù)病人心功能狀態(tài)，左室功能良好時，以吸入麻醉藥為主，降低心肌的氧耗，左室功能較差時，應(yīng)以阿片類麻醉藥為主，避免心功能抑制，肌松藥選擇對心功能影響小的藥物；④防止心動過速，這是引起心肌缺血最主要的原因，可通過補液，加強深麻醉或β受體阻滯藥治療。⑤維持正常通氣，防止缺氧和二氫化碳蓄積。第十四頁，共二十頁，2022年，8月28日(二)心瓣膜病1.病理生理(1)動脈瓣狹窄：①主要病理改變?yōu)樽笫疑溲茏?，增加左室壓力?fù)荷，引起左室肥厚；②心肌收縮力和順應(yīng)性降低；③心肌肥厚引起心肌氧耗增加；④冠脈血流減少。(2)主動脈關(guān)閉不全：①慢性主動脈瓣關(guān)閉不全引起左室容量超負(fù)荷致心肌纖維長度和左室容量增加；②疾病早期即代償期，病人活動后仍能維持較高的射血分?jǐn)?shù)，故一般非心臟手術(shù)的危險性較??；③隨著時間的推移，左室壁張力增加，心排量減少，左室容量和壓力增加引起肺靜脈高壓的癥狀和體征。

第十五頁，共二十頁，2022年，8月28日(3)二尖瓣狹窄：①左房排血受阻，引起左室充盈減少，血壓偏低；②左房壓升高可間接影響肺循環(huán)，從而導(dǎo)致肺高壓和右心衰竭；③過度擴張的左房易發(fā)生房顫，導(dǎo)致左房收縮功能喪失，左室充盈程度和心輸出量降低。(4)二尖瓣關(guān)閉不全：①左室左房容量超負(fù)荷；②左室、左房擴張而不是肥厚；③左房壓肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓增高；④心排血量降低射血分?jǐn)?shù)下

第十六頁，共二十頁，2022年，8月28日2.麻醉處理要點(1)主動脈瓣狹窄：①因左室應(yīng)激性下降，應(yīng)給予足夠的容量以使其得到有較充盈；②因主動脈瓣口狹窄，心輸出量降低，故應(yīng)維持有效的后負(fù)荷以維持血壓和冠脈流量；③心率最好維持在70~80次/分，因心動過緩使心輸出量下降，而心動過速可因射血時間過短，而導(dǎo)致心肌缺血；④避免低血壓；⑤避免任何原因引起的外周血管擴張或外周血管阻力下降，不應(yīng)選用腰麻，高位硬膜外麻，不適用血管擴張藥或具有顯著擴張外周血管的麻醉藥。

第十七頁，共二十頁，2022年，8月28日(2)主動脈瓣關(guān)閉不全：對這些病人應(yīng)遵從“快速(心率)，足夠(容量)，正向血流”的原則。①防止心動過緩，適度提高心率(80~90次/分)，可降低心室容積，可縮短返流時間；②降低后負(fù)荷(防止高血壓)使正向血流增加，可選擇低位硬膜外。③補充容量以維持足夠的前負(fù)荷，(3)二尖瓣狹窄：①維持足夠血容量，使更多血液流過狹窄口；②減慢心率(60~80次/分)使更多血流有時間通過狹窄瓣口；③肺血管阻力增加可加重右心衰竭，而低氧血癥，高血壓酸血癥，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故術(shù)前用藥應(yīng)注意不要控制呼吸。第十八頁