糖尿病圍手術期處理課件

糖尿病病人圍手術期處理

王正革1/1/20231糖尿病病人圍手術期處理王正革12/14/20221近年來糖尿病發(fā)病率逐年增高，并隨年齡增長而明顯上升，需手術者也隨之增多。為此，使病人安全度過圍手術期已成為必要。1/1/20232近年來糖尿病發(fā)病率逐年增高，并隨年齡增長而明顯上升，需手術者一.糖尿病發(fā)病率及在診斷上的注意點

糖尿病人數(shù)呈全球上升，國內1980年調查糖尿病發(fā)病率約0.67%，到1995年上升到2~3%，即15年上升約3倍。1/1/20233一.糖尿病發(fā)病率及在診斷上的注意點糖尿病人數(shù)呈全球上升，國糖尿病圍手術期處理課件糖尿病圍手術期處理課件二.糖尿病病人的機體代謝紊亂2）脂肪代謝紊亂由于胰島素極度缺乏時，激素敏感性酯酶活性增強，加速動員和分解儲存的脂肪，血游離脂肪酸更加增高，肝細胞攝取脂肪酸后因酯化代謝通路受阻，脂肪酸與輔酶A結合生成脂肪酰輔酶A，經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)受阻，而大量結合的乙酰乙酸轉化為丙酮和β羥丁酸（酮體）。當體生成超過組織利用和排泄的能力時，大量酮體堆積形成酮癥，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒。1/1/20236二.糖尿病病人的機體代謝紊亂2）脂肪代謝紊亂由于胰島素極二.糖尿病病人的機體代謝紊亂3）蛋白質代謝紊亂蛋白質合成減弱，分解加速，導致負氮平衡。血漿中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸、谷氨酸濃度降低，同時血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大減，導致病人消瘦、乏力，并降低了組織的修復能力和抵抗力。1/1/20237二.糖尿病病人的機體代謝紊亂3）蛋白質代謝紊亂蛋白質合成由于代謝紊亂可產(chǎn)生即時和或遠期并發(fā)癥，如酮癥、酮癥酸中毒、心血管病變、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥。1/1/20238由于代謝紊亂可產(chǎn)生即時和或遠期并發(fā)癥，如酮癥、酮癥酸中毒、心三.手術創(chuàng)傷對糖尿病病人的影響以手術時間而論超過2小時者為大手術，1-2小時為中等手術，1小時內為小手術。一般情況下，小手術對機體代謝影響不大。手術時機體處于應激狀態(tài)，體內激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、促生長激素及胰高糖素等分泌增加，導致糖原分解及異生均增加，血糖上升，對外源性胰島素敏感性減弱，葡萄糖利用障礙。較大的手術可使非糖尿病病人的血糖升高至8.3—11.1mmol/L，對糖尿病病人，尤其時胰島素缺乏或用量不足者，常易發(fā)生嚴重的高血糖，甚至發(fā)生酮癥酸中毒。另外，麻醉可使發(fā)生心肌梗死（無痛性）的危險性增加。1/1/20239三.手術創(chuàng)傷對糖尿病病人的影響以手術時間而論超過2小時者為大四.圍手術期處理

圍手術期是指從確定手術治療進行必要的準備時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。糖尿病病人在此期間機體代謝變化較為復雜，需認真對待，必要時請內分泌或內科會診協(xié)助治療。1/1/202310四.圍手術期處理圍手術期是指從確定手術治療進行必要的準備時四.圍手術期處理1.處理要點：1）術前進行全面檢查，了解血糖控制情況，并對手數(shù)風險進行評估，尤其是較大手術者。2）防止糖尿病漏診。有些病人病情隱匿，缺乏應有的臨床癥狀，尤其以2型糖尿病更易漏診。對肥胖者、年齡偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均應警惕，必要時進行糖耐量試驗。1/1/202311四.圍手術期處理1.處理要點：1）術前進行全面檢查，了解血四.圍手術期處理3）選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認為硬膜外麻醉干擾小，對血糖濃度影響小。4）有效的預防和控制感染。多于術前30分鐘到1小時靜脈輸入廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。1/1/202312四.圍手術期處理3）選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認為硬膜外四.圍手術期處理2.有效地控制血糖：這是防止并發(fā)癥的關鍵。一般要求血糖濃度術前控制在5.6—11.1mmmol/L，術中7.0—12.7mmmol/L，術后4.0—6.9mmmol/L.如術前血糖≥13.3mmmol/L，可明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。1/1/202313四.圍手術期處理2.有效地控制血糖：這是防止并發(fā)癥的關鍵。四.圍手術期處理1）不及一小時的小手術不影響當日原糖尿病治療方案也不影響進食，可沿用原治療方案的藥物。術前單用飲食即可控制血糖＜7.9mmmol/L者，可于術前3天停用氯磺丙尿類的長效藥物，改為短效或用正規(guī)胰島素調控，觀察期間如血糖值上升達11.1mmmol/L時，立即輸入正規(guī)胰島素。1/1/202314四.圍手術期處理1）不及一小時的小手術不影響當日原糖尿病治療四.圍手術期處理2）平時已用胰島素治療或手術較大者，應于術前1周入院，用胰島素使血糖控制在小于8.3mmmol/L（最好＜7.0mmmol/L），但≥6.6mmmol/L。尿中無酮體，24小時尿糖在5—10克內（相當于+），決定手術。手術當日術前輸注胰島素，劑量為全日量的1／3至1／2，如血糖＞11.1mmmol/L可輸入全日量的2／3，使血糖濃度控制在6.7mmmol/L—11.1mmmol/L為佳。術后在監(jiān)測血糖同時酌情輸注余下的劑量。1/1/202315四.圍手術期處理2）平時已用胰島素治療或手術較大者，應于術前四.圍手術期處理3）胰島素用量的建議胰島素的用量可按每增高2克葡萄糖補充1單位計算，可參考公式：RI=〔空腹血糖（mg）－100〕×體重×0.6×10/1000×2(血糖mg與mmol換算系數(shù)為0.056)。如參照尿糖時+不用胰島素，++補充2單位，+++補充8單位，++++補充12單位。1/1/202316四.圍手術期處理3）胰島素用量的建議胰島素的用量可按每增四.圍手術期處理術中根據(jù)測定的血糖調整用量。如血糖＜4.4mmmol/L，停止輸入胰島素30分鐘并推注葡萄糖。當血糖＞6.7mmmol/L可再輸入胰島素，速度為0.3—0.6單位/小時；＞10.1—13.1mmmol/L，速度為0.6—0.9單位/小時；＞13.3mmmol/L，速度增至0.8—1.1單位/小時。如全日量大于40單位需增加10單位，50—80單位增加15單位，80單位以上增加20單位。一般是將胰島素50單位加入生理鹽水500毫升中，開始以0.1—1.0單位勻速滴入。按每小時0.1單位每公斤體重速度滴入可使血糖下降2.8—5.5mmmol/L。同時加入氯化鉀。1/1/202317四.圍手術期處理術中根據(jù)測定的血糖調整用量。如血糖＜4.4四.圍手術期處理血糖濃度的監(jiān)測使用胰島素患者每日空腹、進食后2小時及睡前各監(jiān)測一次血糖，術中復測1—2次，原則上每2小時一次，同時測尿糖。尿糖+、進食后血糖7.0—11.0mmmol/L為安全范圍。1/1/202318四.圍手術期處理血糖濃度的監(jiān)測使用胰島素患者每日空腹、進四.圍手術期處理術后血糖穩(wěn)定在9.0--11.0mmmol/L、尿糖＜++者可進食。進食后改為皮下注射胰島素，一日三次，參照靜脈時用量，依據(jù)血糖逐漸減量，但不宜驟停。待日用量小于20單位時，血糖、尿糖均達到要求時，可恢復原非胰島素治療。1/1/202319四.圍手術期處理術后血糖穩(wěn)定在9.0--11.0mmmol四.圍手術期處理輸入胰島素應開辟專門通路，以便于調節(jié)用量。另一條通路以恒定速度(100ml/h)輸入5%葡萄糖及電解質等。每小時輸入5克葡萄糖足以防止術中低血糖的發(fā)生。對限制液體量的患者可用20%--50%葡萄糖。如禁食超過3天，每日應輸入250—300克葡萄糖，蛋白質0.8—1.2g/kg,脂肪乳0.6—1.0g/kg，總液體量2500--3000ml/d。術中可給右旋糖酐500ml，有助于防止蛋白質分解及酮中毒。如需堿性藥物時以碳酸氫鈉為宜，乳酸鈉可轉化為葡萄糖。1/1/202320四.圍手術期處理輸入胰島素應開辟專門通路，以便于調節(jié)用量。另糖尿病病人圍手術期處理

王正革1/1/202321糖尿病病人圍手術期處理王正革12/14/20221近年來糖尿病發(fā)病率逐年增高，并隨年齡增長而明顯上升，需手術者也隨之增多。為此，使病人安全度過圍手術期已成為必要。1/1/202322近年來糖尿病發(fā)病率逐年增高，并隨年齡增長而明顯上升，需手術者一.糖尿病發(fā)病率及在診斷上的注意點

糖尿病人數(shù)呈全球上升，國內1980年調查糖尿病發(fā)病率約0.67%，到1995年上升到2~3%，即15年上升約3倍。1/1/202323一.糖尿病發(fā)病率及在診斷上的注意點糖尿病人數(shù)呈全球上升，國糖尿病圍手術期處理課件糖尿病圍手術期處理課件二.糖尿病病人的機體代謝紊亂2）脂肪代謝紊亂由于胰島素極度缺乏時，激素敏感性酯酶活性增強，加速動員和分解儲存的脂肪，血游離脂肪酸更加增高，肝細胞攝取脂肪酸后因酯化代謝通路受阻，脂肪酸與輔酶A結合生成脂肪酰輔酶A，經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)受阻，而大量結合的乙酰乙酸轉化為丙酮和β羥丁酸（酮體）。當體生成超過組織利用和排泄的能力時，大量酮體堆積形成酮癥，進一步發(fā)展為酮癥酸中毒。1/1/202326二.糖尿病病人的機體代謝紊亂2）脂肪代謝紊亂由于胰島素極二.糖尿病病人的機體代謝紊亂3）蛋白質代謝紊亂蛋白質合成減弱，分解加速，導致負氮平衡。血漿中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸、谷氨酸濃度降低，同時血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大減，導致病人消瘦、乏力，并降低了組織的修復能力和抵抗力。1/1/202327二.糖尿病病人的機體代謝紊亂3）蛋白質代謝紊亂蛋白質合成由于代謝紊亂可產(chǎn)生即時和或遠期并發(fā)癥，如酮癥、酮癥酸中毒、心血管病變、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥。1/1/202328由于代謝紊亂可產(chǎn)生即時和或遠期并發(fā)癥，如酮癥、酮癥酸中毒、心三.手術創(chuàng)傷對糖尿病病人的影響以手術時間而論超過2小時者為大手術，1-2小時為中等手術，1小時內為小手術。一般情況下，小手術對機體代謝影響不大。手術時機體處于應激狀態(tài)，體內激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、促生長激素及胰高糖素等分泌增加，導致糖原分解及異生均增加，血糖上升，對外源性胰島素敏感性減弱，葡萄糖利用障礙。較大的手術可使非糖尿病病人的血糖升高至8.3—11.1mmol/L，對糖尿病病人，尤其時胰島素缺乏或用量不足者，常易發(fā)生嚴重的高血糖，甚至發(fā)生酮癥酸中毒。另外，麻醉可使發(fā)生心肌梗死（無痛性）的危險性增加。1/1/202329三.手術創(chuàng)傷對糖尿病病人的影響以手術時間而論超過2小時者為大四.圍手術期處理

圍手術期是指從確定手術治療進行必要的準備時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。糖尿病病人在此期間機體代謝變化較為復雜，需認真對待，必要時請內分泌或內科會診協(xié)助治療。1/1/202330四.圍手術期處理圍手術期是指從確定手術治療進行必要的準備時四.圍手術期處理1.處理要點：1）術前進行全面檢查，了解血糖控制情況，并對手數(shù)風險進行評估，尤其是較大手術者。2）防止糖尿病漏診。有些病人病情隱匿，缺乏應有的臨床癥狀，尤其以2型糖尿病更易漏診。對肥胖者、年齡偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均應警惕，必要時進行糖耐量試驗。1/1/202331四.圍手術期處理1.處理要點：1）術前進行全面檢查，了解血四.圍手術期處理3）選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認為硬膜外麻醉干擾小，對血糖濃度影響小。4）有效的預防和控制感染。多于術前30分鐘到1小時靜脈輸入廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。1/1/202332四.圍手術期處理3）選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認為硬膜外四.圍手術期處理2.有效地控制血糖：這是防止并發(fā)癥的關鍵。一般要求血糖濃度術前控制在5.6—11.1mmmol/L，術中7.0—12.7mmmol/L，術后4.0—6.9mmmol/L.如術前血糖≥13.3mmmol/L，可明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。1/1/202333四.圍手術期處理2.有效地控制血糖：這是防止并發(fā)癥的關鍵。四.圍手術期處理1）不及一小時的小手術不影響當日原糖尿病治療方案也不影響進食，可沿用原治療方案的藥物。術前單用飲食即可控制血糖＜7.9mmmol/L者，可于術前3天停用氯磺丙尿類的長效藥物，改為短效或用正規(guī)胰島素調控，觀察期間如血糖值上升達11.1mmmol/L時，立即輸入正規(guī)胰島素。1/1/202334四.圍手術期處理1）不及一小時的小手術不影響當日原糖尿病治療四.圍手術期處理2）平時已用胰島素治療或手術較大者，應于術前1周入院，用胰島素使血糖控制在小于8.3mmmol/L（最好＜7.0mmmol/L），但≥6.6mmmol/L。尿中無酮體，24小時尿糖在5—10克內（相當于+），決定手術。手術當日術前輸注胰島素，劑量為全日量的1／3至1／2，如血糖＞11.1mmmol/L可輸入全日量的2／3，使血糖濃度控制在6.7mmmol/L—11.1mmmol/L為佳。術后在監(jiān)測血糖同時酌情輸注余下的劑量。1/1/202335四.圍手術期處理2）平時已用胰島素治療或手術較大者，應于術前四.圍手術期處理3）胰島素用量的建議胰島素的用量可按每增高2克葡萄糖補充1單位計算，可參考公式：RI=〔空腹血糖（mg）－100〕×體重×0.6×10/1000×2(血糖mg與mmol換算系數(shù)為0.056)。如參照尿糖時+不用胰島素，++補充2單位，+++補充8單位，++++補充12單位。1/1/202336四.圍手術期處理3）胰島素用量的建議胰島素的用量可按每增四.圍手術期處理術中根據(jù)測定的血糖調整用量。如血糖＜4.4mmmol/L，停止輸入胰島素30分鐘并推注葡萄糖。當血糖＞6.7mmmol/L可再輸入胰島素，速度為0.3—0.6單位/小時；＞10.1—13.1mmmol/L，速度為0.6—0.9單位/小時；＞13.3mmmol/L，速度增至0.8—1.1單位/小時。如全日量大于40單位需增加10單位，50—80單位增加15單位，80單位以上增加20單位。一般是將胰島素50單位加入生理鹽水500毫升中，開始以0.1—1.0單位勻速滴入。按每小時0.1單位