前列腺增生的隨訪觀察治療

前列腺增生癥

---隨訪觀察治療西安交通大學(xué)泌尿外科研究所

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見疾病發(fā)病率隨著年齡的增長而增加

60歲老年男性超過50%85歲高達90%。

BPH的發(fā)病機制仍未完全闡明

激素-內(nèi)分泌學(xué)說生長因子學(xué)說上皮-間質(zhì)細胞相互作用學(xué)說細胞凋亡與基因調(diào)控學(xué)說BPH可引起以排尿困難，尿路刺激癥狀等為表現(xiàn)的下尿路癥狀（LUTS)并非所有的LUTS是由BPH引起B(yǎng)PH也非引起LUTS的唯一原因

BPH引起的LUTS可隨年齡的增加而呈進行性加重約50%的病理性前列腺增生患者表現(xiàn)為中、重度LUTS癥狀嚴重者常引起慢性腎功能不全，膀胱結(jié)石、急性尿潴留等并發(fā)癥BPH患者的治療基于其癥狀的嚴重性，確切的說基于IPSS癥狀評分IPSS癥狀評分對治療的選擇非常有幫助按照評分標(biāo)準，0-7分為輕度，8-19分為中度，20-35分為重度

但研究認為IPSS癥狀評分和客觀測量結(jié)果，如尿流率、前列腺體積、殘余尿量間并不一致。因此在選擇治療方案時應(yīng)當(dāng)注意。

BPH的治療方法較多，1994年由AHCPR（TheAgentforHealthCarePolicyandResearch）制訂了BPH治療指南。AUA專家組對其進行了修訂，并于2003年提出了新的治療規(guī)范。AUA推薦治療方法包括隨訪觀察（watchfulwaiting）。藥物治療、主要包括5α還原酶抑制劑和α1受體阻滯劑及其聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)治療、包括開放性手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切，鈥激光等。微創(chuàng)治療、如微波治療等。AUA治療規(guī)范各種治療方法的比較無論何種治療，其目的包括：改善膀胱出口梗阻提高生活質(zhì)量減輕癥狀降低殘余尿量減少并發(fā)癥進行治療前，必須考慮以下三個問題：患者是否被癥狀所困擾患者是否希望任何治療積極介入治療是否安全因此，對于部分患者，隨訪觀察治療是一個合適的治療選擇。

隨訪觀察并非是對疾病的“不作為”。它是通過改變患者生活和行為方式，對疾病的進程加以調(diào)控，以達到減少藥物和手術(shù)干預(yù)，以及降低如急性尿潴留等并發(fā)癥的目的。因此是一種積極監(jiān)測的方法，被稱為“自我調(diào)控”（Self-management）。EAU推薦的隨訪觀察內(nèi)容包括首先明確下尿路癥狀與前列腺增生的關(guān)系，排除由于其他原因引起的下尿路癥狀，分析預(yù)后，并且排除前列腺癌。控制患者液體攝入，每日液體攝入控制在1500-2000ml，根據(jù)天氣以及活動情況調(diào)整。避免攝入過多或過少。在排尿不方便，限制液體攝入。如夜尿增多，睡前2小時避免液體攝入。避免飲用含咖啡因飲料；夜尿增多者避免大量飲用含酒精飲料，尤其是啤酒類飲料，盡量不飲酒或飲用少量含酒精飲料。如有其他系統(tǒng)疾病需要藥物治療，應(yīng)注意藥物對下尿路的作用，如有影響，盡可能調(diào)整用藥時間，尤其在排尿不方便時。在治療諸如高血壓等疾病時，如使用利尿劑，盡可能用其他藥物替代，以減少對泌尿系統(tǒng)的不良影響。鼓勵患者用力排尿。如存在排尿后尿滴瀝，主張患者擠壓尿道；通過盆底肌肉鍛煉、抑制排尿的欲望以及分散患者注意力的方法，延長排尿間隔時間和增加每次的排尿量。其他方法如盡量減少便秘，定期進行復(fù)查等措施。隨訪觀察患者的選擇

---評估

EUA2004年推薦初步評估常規(guī)檢查包括采集病史，直腸指檢，IPSS癥狀評分，PSA，尿流率，血肌酐，尿常規(guī)，殘余尿量測定。AUA制定的治療規(guī)范強調(diào)了患者在決定治療中的中心地位。略有不同的是推薦尿細胞學(xué)檢查，尤其對以排尿刺激癥狀為主者；增加有效的癥狀評估手段輔助進行癥狀評分；不再推薦血肌酐作為篩查項目；行壓力-尿流檢查前與患者討論治療方案。---入選標(biāo)準(AUA)癥狀為輕度者（IPSS評分0-7）；中、重度患者（IPSS評分≥8）對日常生活影響不大者；適宜藥物治療但不滿意藥物副作用者；對中、重度患者并且影響日常生活但無并發(fā)癥者，根據(jù)患者意見也可選擇隨訪觀察治療；有些患者盡管適于其他治療，但由于經(jīng)濟等問題而無法進行，也可選擇隨訪觀察治療。

應(yīng)注意的是殘余尿量多者，隨訪觀察治療失敗率高。如隨訪觀察治療失敗，則根據(jù)病情及患者的意愿，進入其他治療。

隨訪觀察治療是BPH的第一線治療。對其療效并不清楚，但隨著隨訪觀察治療的具體內(nèi)容標(biāo)準化，一些相關(guān)研究對其治療的效果進行了判定。

根據(jù)AUA資料顯示隨訪觀察治療組與手術(shù)治療組和微創(chuàng)治療組隨訪比較，患者可降低IPSS評分以及升高最大尿流率，但改善幅度??；而在尿失禁，尿潴留以及感染等并發(fā)癥方面無顯著性差異。隨訪觀察與外科手術(shù)療效比較

JofUrol2003,170;530-547隨訪觀察與手術(shù)治療并發(fā)癥比較

JofUrol2003,170;530-547隨訪觀察與手術(shù)治療并發(fā)癥比較

JofUrol2003,170;530-547

witjes等對121例患者進行6個月隨訪觀察治療，發(fā)現(xiàn)不伴出口梗阻者，自覺癥狀明顯改善。伴明顯出口梗阻者，盡管主觀癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，但壓力-尿流檢查顯示，在最大尿流時，逼尿肌壓力明顯下降，尿道阻力因子也明顯下降，顯示梗阻好轉(zhuǎn)。

FLANIGAN等人對556例中度癥狀患者進行分組，分別進行TURP和隨訪觀察治療，并隨訪5年，結(jié)果顯示，盡管在改善癥狀，解除梗阻，減少殘余尿量方面，TURP組優(yōu)于隨訪組，但在發(fā)生急性尿潴留方面，兩組并無差異，且均較低。

Wasson等對800例中度癥狀患者進行對照研究分別行手術(shù)和隨訪