手足口病臨床表現(xiàn)及診斷

手足口病臨床表現(xiàn)及診斷銅川市人民醫(yī)院感染科梁桂英2008年中國手、足、口病報告情況2008年中國共報告手足口病病例489073例，發(fā)病率為37.01/10萬重癥病例1165例，占報告病例總數(shù)0.24%；死亡病例126例，死亡率為0.0095/10萬，病死率為0.26‰丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位，死亡數(shù)第一位2008年西安地區(qū)疫情：1.2008年以散發(fā)為主，全年報告手足口病7077例，死亡一例，病死率為0.01%；2.發(fā)病數(shù)較多的是城鄉(xiāng)結(jié)合部的縣區(qū)，我市報告發(fā)病率最高的則為流動人口較多的未央、雁塔和蓮湖區(qū)；3.發(fā)病以5月、6月和11月為多；4.性別比為男/女為1.61/1，以2歲左右為高發(fā)年齡組；5.病原學(xué)檢測：5-6月份柯薩奇A16陽性檢出率高，10-11月檢測的陽性標(biāo)本中則全部為EV71；6.我市的手足口危重病例和死亡病例均在10-11月發(fā)生。2009年疫情特點：1.流行早，范圍比較廣，農(nóng)村疫點多，嬰幼兒比例大。2.感染EV71病例所占比例明顯高于去年；3.病例發(fā)生程度預(yù)示5-7月將迎來感染發(fā)病的高峰。

概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇病毒A群16，EV71型多見），引起的急性傳染病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹，重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者。主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。病原學(xué)屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性流行特征四季均可發(fā)病，常見于4～9月份。分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。EV71特特點EV71較強的的傳染染性：：爆發(fā)發(fā)、流流行較高的的重癥癥率和和病死死率較為特特殊的的發(fā)病病機制制：病病情情加重重突然然較難做做到重重癥病病例的的早期期識別別EV71流流行情情況2008年年安徽徽阜陽陽、海海南、、廣州州、河河北等等2009年年河南南、山山東、、等多多地流流行。。民權(quán)79例例實驗驗室檢檢查97.5%為EV71陽陽性菏澤36例例實驗驗室檢檢查100%為為EV71陽性性臨床表表現(xiàn)潛伏期期：一一般2～7ｄ,無明明顯前前驅(qū)癥癥狀。。主要表表現(xiàn)急性起起病，，發(fā)熱和和／或或手足口口病。?？谇火ゐつぃ海盒“挵捳?，，常分分布于于舌、、頰黏黏膜、、硬腭腭，也也可以以出現(xiàn)現(xiàn)在扁扁桃體體、牙牙齦及及咽部部等，，皰疹疹破潰潰后形形成潰潰瘍。。斑丘疹疹，手手足部部多見見，皮皮疹主主要分分布于于手心心、指指間，，偶見見于軀軀干、、大腿腿、臀臀部、、上臂臂等處處，呈呈離心心性分分布，，斑丘丘疹很很快轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為小小皰疹疹，直直徑約約3～～7mm，，質(zhì)地地稍硬硬，自自幾個個至數(shù)數(shù)十個個不等等，2～3日自自行吸吸收，，不留留痂可可伴有有咳嗽嗽、流流涕、、食欲欲不振振、惡惡心、、嘔吐吐、頭頭痛等等癥狀狀。皰疹性性咽峽峽炎。。一般病病例預(yù)預(yù)后良良好,多在在一周周自愈愈。臨床特特征部位:患兒口口腔內(nèi)內(nèi)頰部部、舌舌、軟軟腭、、硬腭腭、口口唇內(nèi)內(nèi)側(cè)、、手足足心、、肘、、膝、、臀部部和前前陰等等部位位，形態(tài):出現(xiàn)小小米粒?；蚓G綠豆大大小、、周圍圍發(fā)紅紅的灰灰白色色小皰皰疹或或紅色色丘疹疹。特點:疹子不不像蚊蚊蟲咬咬、不不像藥藥物疹疹、不不像口口唇牙牙齦皰皰疹、、不像像水痘痘所以以又稱稱“四不不像””.不痛、、不癢癢、不不結(jié)痂痂、不不結(jié)疤疤的“四不不”特征。。重癥病病例3歲以以下多多見；；皮疹疹多不不典型型，可可呈瘀瘀斑瘀瘀點。。且數(shù)數(shù)量少少。病情進展迅迅速多在病程2－5天發(fā)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀心肺部癥狀狀重癥病死率率：10-25%死因主要為為腦水腫、、腦疝，中中樞性呼吸吸、循環(huán)衰衰竭。重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)）出現(xiàn)以下情情況要引起起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐吐精神萎靡、、嗜睡及抽抽搐肢體無力或或出現(xiàn)急性性弛緩性麻麻痹嚴(yán)重腦干腦腦炎呼吸、循環(huán)環(huán)衰竭、休休克、昏迷迷，最終瞳瞳孔對光反反射消失、、呼吸心跳跳停止重癥病例（呼吸系統(tǒng)統(tǒng)—神經(jīng)源源性肺水水腫）早期表現(xiàn)（（非特異性性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線線檢查也常常無異常發(fā)發(fā)現(xiàn)或僅有有雙肺紋理理增粗模糊糊晚期表現(xiàn)（（可診斷））呼吸困難、、發(fā)紺雙肺濕羅音音、粉紅色色泡沫痰嚴(yán)重低氧血血癥胸部X線線片見一側(cè)側(cè)或雙肺大大片浸潤影影重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)）面色蒼灰、、皮膚發(fā)花花、四肢發(fā)發(fā)涼。指（趾）發(fā)發(fā)紺；出冷冷汗。心率增快或或減慢。脈搏淺速或或減弱甚至至消失。血壓升高或或下降。表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21~497.7肺部羅音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水腫2.72~3.573.7心血管心率快（>180/min2.41.5~461.4花紋2.92~435.1四肢末端涼1.91~468.4PICU病病例主要臨臨床癥狀出出現(xiàn)時間和和構(gòu)成先兆危重癥癥狀出現(xiàn)距距起病時間間12h～～5d（平平均2.1d）重癥病例主主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表表現(xiàn)：PICU搶救救病例全部部累及（以以腦炎和腦腦脊髓膜炎炎為主）呼吸循環(huán)系系統(tǒng)：全部部累及。主要死因為為：肺水腫腫、出血；；頑固性休休克；腦疝疝。平均死亡年年齡為1.5歲。實驗室檢查查末梢血白細細胞：一般般病例白細細胞計數(shù)正正常，重癥癥病例白細細胞計數(shù)可可明顯升高高。生化檢查：：部分病例例可有輕度度ALT、、AST、、CK-MB升高，，重癥病例例血糖可升升高。腦脊液檢查查（神經(jīng)系系統(tǒng)受累時時）：外觀觀清亮，壓壓力增高，，白細胞增增多，蛋白白正?；蜉p輕度增多，，糖和氯化化物正常。。實驗室檢查查病原學(xué)檢查查腸道病毒（（CoxA16、、EV71等）特異異性核酸陽陽性或分離離到腸道病病毒。咽、氣道分分泌物、皰皰疹液、糞糞便陽性率率較高。應(yīng)應(yīng)及時、規(guī)規(guī)范留取標(biāo)標(biāo)本，并盡盡快送檢。。血清學(xué)檢查查急性期與恢恢復(fù)期血清清EV71、CoxA16或或其它腸道道病毒中和和抗體有4倍以上的的升高。物理學(xué)檢查查胸片：可表表現(xiàn)為雙肺肺紋理增多多，網(wǎng)格狀狀、點片狀狀、大片狀狀陰影，部部分病例以以單側(cè)為著著，快速進進展為雙側(cè)側(cè)大片陰影影。磁共振：以以腦干、脊脊髓灰質(zhì)損損害為主。。腦電圖：部部分病例可可表現(xiàn)為彌彌漫性慢波波，少數(shù)可可出現(xiàn)棘（（尖）慢波波。心電圖：無無特異性改改變?？梢娨姼]性心動動過速或過過緩，ST-T改變變。診斷臨床診斷病病例在流行季節(jié)節(jié)發(fā)病，常常見于學(xué)齡齡前兒童，，嬰幼兒多多見。普通病例：：發(fā)熱伴手手、足、口口、臀部皮皮疹，部分分病例可無無發(fā)熱。重癥病例：：出現(xiàn)神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)受累累、呼吸及及循環(huán)功能能障礙等表表現(xiàn)，實驗驗室檢查可可有外周血血白細胞增增高、腦脊脊液異常、、血糖增高高，腦電圖圖、腦脊髓髓磁共振、、胸部X線線、超聲心心動圖檢查查可有異常常。極少數(shù)重癥癥病例皮疹疹不典型，，需綜合上上述重癥病病例的臨床床和一般實實驗室和物物理學(xué)檢查查進行臨床床診斷，或或結(jié)合病原原學(xué)或血清清學(xué)檢查進進行實驗室室診斷。診斷確定診斷病病例臨床診斷病病例具有下下列之一者者即可確診診。腸道病毒（（CoxA16、、EV71等）特異異性核酸檢檢測陽性。。分離出腸道道病毒，并并鑒定為EV71、、CoxA16或其其它可引起起手足口病病的腸道病病毒。急性期與恢恢復(fù)期血清清EV71、CoxA16或或其它可引引起手足口口病的腸道道病毒中和和抗體有4倍以上的的升高。病原學(xué)或血血清學(xué)陽性性可確診，，陰性不能能排除！鑒別診斷水痘：向心心性分布，，以頭、面面、胸、背背為主，隨隨后向四肢肢蔓延；斑斑疹、丘疹疹、皰疹、、結(jié)痂疹可可同時存在在。單純皰疹：：多分布在在頰黏膜、、舌及牙齦齦，繼發(fā)感感染常見于于口唇、眼眼瞼、鼻周周，為粟粒粒狀水皰，，沒有其他他部位的皮皮損。手足口病和和口蹄疫是是一回事嗎嗎？口蹄疫和手手足口病是是截然不同同的兩種傳傳染病，它它們的主要要區(qū)別在于于：5不同1.病原體體不同：口蹄疫病毒毒，它屬于于人畜共患患的病原體體；而手足足口病是由由數(shù)種腸道道病毒感染染所致柯薩薩奇病毒A16型。。2.傳染源源不同：口蹄疫病毒毒只會引起起偶蹄類動動物如牛、、羊、豬、、鹿、駱駝駝等發(fā)生，，成為人患患口蹄疫的的傳染源，，只有先出出現(xiàn)獸的疫疫情，才有有可能使人人患??；而而手足口病病的傳染源源是患者和和攜帶腸道道病毒的人人，屬于人人類傳染病病。3.傳播途途徑不同：：口蹄疫是通通過接觸病病畜口腔、、蹄冠部的的潰爛瘢，，經(jīng)皮膚黏黏膜感染的的，偶爾也也有食用了了病毒污染染而又未加加熱(巴氏氏消毒)的的奶感染的的。因此，，人患口蹄蹄疫是極為為散在地發(fā)發(fā)生的；而而手足口病病是由于接接觸了病人人，通過日日常生活用用品、食具具、玩具的的污染經(jīng)口口感染的，，也可通過過呼吸道傳傳播。因此此，可出現(xiàn)現(xiàn)不同規(guī)模模的流行。。4.發(fā)病人人群不同：：不同人患口口蹄疫決定定了與病畜畜的接觸，，發(fā)病人群群的年齡廣廣泛；而手手足口病主主要是幼兒兒傳染病，，3歲以下下患兒占絕絕大多數(shù)，，很少有超超過5歲以以上的。5.癥狀體體征不同：：口蹄疫起病病后主要表表現(xiàn)為發(fā)熱熱等全身中中毒癥狀和和局部皰疹疹損害兩大大特征；手手足口病大大多無熱或或低熱，僅僅有呼吸道道感染和口口腔黏膜皰皰疹及手指指、足部、、臀部、膝膝部丘疹。。鑒別診斷重癥病例其他病毒所所致中樞神神經(jīng)系統(tǒng)感感染的表現(xiàn)現(xiàn)可與重癥癥手足口病病的中樞神神經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀相似，，但罕見同同時伴有神神經(jīng)原性肺肺水腫、肺肺出血及皮皮疹。皮疹不典型型者，應(yīng)該該盡快留取取標(biāo)本進行行腸道病毒毒，尤其是是EV71的病毒學(xué)學(xué)檢查，結(jié)結(jié)合病原學(xué)學(xué)或血清學(xué)學(xué)檢查做出出診斷。同同時參照手足口病重重癥病例的的處置流程程進行診治治、處理。。以遲緩性麻麻痹為主要要癥狀者應(yīng)應(yīng)該與脊髓髓灰質(zhì)炎鑒鑒別。鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎炎鑒別重重癥手足口口病可發(fā)生生神經(jīng)源性性肺水腫，，應(yīng)與重癥癥肺炎鑒別別。前者咳咳嗽癥狀相相對較輕，，病情變化化迅速，早早期呼吸淺淺促，晚期期呼吸困難難，可出現(xiàn)現(xiàn)白色、粉粉紅色或血血性泡沫痰痰，胸片為為肺水腫表表現(xiàn)。循環(huán)障礙為為主要表現(xiàn)現(xiàn)者應(yīng)與暴暴發(fā)性心肌肌炎、感染染性休克等等鑒別。重癥病例早早期識別具有以下特特征，尤其其3歲以下下的患者，，有可能在在短期內(nèi)發(fā)發(fā)展為危重重病例，應(yīng)應(yīng)密切觀察察病情變化化，進行必必要的輔助助檢查，有有針對性地地做好救治治工作。持續(xù)高熱不不退。精神差、嘔嘔吐、肢體體肌陣攣，，肢體無力力、抽搐。。呼吸、心率率增快。出冷汗、末末梢循環(huán)不不良。高血壓或低低血壓。外周血白細細胞計數(shù)明明顯增高。。高血糖。留觀或住院院指征(一)留觀觀指征3歲以下嬰嬰幼兒，具具備以下情情況之一者者需留觀。。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)符合留觀觀指征患者者，應(yīng)立即即將其轉(zhuǎn)至至縣級以上上醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)。1.發(fā)熱伴伴手、足、、口腔、肛肛周皮疹，，病程在4天以內(nèi)；；2．皰疹性性咽峽炎，，外周血白白細胞計數(shù)數(shù)增高；3．發(fā)熱、、精神差。。（二）住院院指征。具備以下情情況之一者者需住院，，應(yīng)立即將將其轉(zhuǎn)至指指定醫(yī)療機機構(gòu)。1.精神差差/嗜睡、、易驚、煩煩躁不安；；2.肢體抖抖動或無力力、癱瘓；；3．面色蒼蒼白、心率率增快、末末梢循環(huán)不不良；4.呼吸淺淺促或胸片片提示肺水水腫、肺炎炎。治療按臨床表現(xiàn)現(xiàn)分4個階階段的治療療手足口病/皰疹性咽咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受受累心肺衰竭恢復(fù)期特別提醒：：提高診斷警警惕性、及及時識別出出重癥病例例的早期征征象和采取取關(guān)口前移移預(yù)防性干干預(yù)措施是是降低手足足口病病死死率的關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)。多多數(shù)病例是是在病情加加重后才轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到有條條件救治的的醫(yī)院，給給進一步治治療帶來重重重困難，，致使病死死率居高不不下。因此此要想降低低病死率，，必須通過過加強手足足口病防治治知識培訓(xùn)訓(xùn)，提高基基層醫(yī)生的的診斷警惕惕性，及早早識別重癥癥病例的早早期臨床征征象，提高高對病程進進展的預(yù)見見性，按照照重癥病例例及時給予予相應(yīng)治療療。謝謝!9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。02:32:3102:32:3102:3212/24/20222:32:31AM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2202:32:3102:32Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。02:32:3102:32:3102:32Saturday,December24,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2202:32:3102:32:31December24,202214、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。24十十二二月20222:32:31上上午02:32:3112月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月222:32上午午12月-2202:32December24,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/242:32:3202:32:3224December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。2:32:32上午2:32上上午02:32:3212月-229、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。02:32:3202:32:3202:3212/24/20222:32:32AM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2202:32:3202:32Dec-2224-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。02:32:3202:32:3202:32Saturday,December24,202213、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2202:32:3202:32:32December24,202214、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。24十二月月20222:32:32上午02:32:3212月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/242:32:3202:32:3224December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。2:32:32上