執(zhí)業(yè)風險防范教材

醫(yī)院專業(yè)技術科主任管理培訓(第七期)1執(zhí)業(yè)風險防范2009年4月廣東省人民醫(yī)院袁偉偉律師2執(zhí)業(yè)風險風險：

可能出現(xiàn)的危險。

—《當代漢語詞典》上海辭書出版社2001年第1版3執(zhí)業(yè)風險執(zhí)業(yè)中的危險：對患者利益的侵害：生命健康、財產(chǎn)醫(yī)療機構或醫(yī)務人員受到處罰4執(zhí)業(yè)風險發(fā)生風險的后果：患者：殘疾、死亡、家破人亡…

醫(yī)療機構：被圍攻、賠錢…醫(yī)務人員：被打、被殺…停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責任…5執(zhí)業(yè)風險風險的來源：診療技術水平低下診療行為不規(guī)范案例：免費放支架6責任認定是不是對所有不良醫(yī)療結果，醫(yī)療機構或醫(yī)務人員都負有責任？怎樣認定責任？7醫(yī)療事故醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。－《醫(yī)療事故處理條例》第2條8醫(yī)療事故指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。

－《醫(yī)療事故處理辦法》9醫(yī)療事故變化：①主體：醫(yī)護人員+醫(yī)療機構②確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴重程度降低③取消了技術事故與責任事故的定性分類④明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況10舉證責任因醫(yī)療行為引引起的侵權訴訴訟，由醫(yī)療療機構就醫(yī)療療行為與損害害結果之間不不存在因果關關系及不存在在醫(yī)療過錯承承擔舉證責任任。－《最高人民民法院關于民民事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定》第第4條第8款11舉證責任正置：：“誰主張、誰舉舉證”倒置：：舉證責任的的分配實質：：分配舉證責責任實際上是是在訴訟當事事人人之間間，分配事實實的真?zhèn)蔚貌徊坏阶C明所產(chǎn)產(chǎn)生的敗訴風風險。案例：：龍鳳胎案12舉證責任分配原則：原、被告承擔擔的舉證責任任大致均衡應當將舉證責責任置于有條條件、有能力力舉證證明的的一方應當將舉證責責任置于故意意妨害舉證的的一方13舉證責任正確理解：舉證責任倒置置僅限于侵權權訴訟，不適用于合同同訴訟并非全部事實實均采取舉證證責任倒置14過錯認認定如何認認定過過錯？？有無違違反醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管管理法法律、、行政政法規(guī)規(guī)、部部門規(guī)規(guī)章和和診療療護理理規(guī)范范、常常規(guī)。。15非法行行醫(yī)法律規(guī)規(guī)定：：非法行行醫(yī)，，造成成患者者人身身損害害，不不屬于于醫(yī)療療事故故，觸觸犯刑刑律的的，依依法追追究刑刑事責責任；；有關關賠償償，由由受害害人直直接向向人民民法院院提起起訴訟訟。－《醫(yī)醫(yī)療事事故處處理條條例》》第第61條16非法行行醫(yī)法律規(guī)規(guī)定：：未取得得醫(yī)生生執(zhí)業(yè)業(yè)資格格的人人非法法行醫(yī)醫(yī)，情情節(jié)嚴嚴重的的，處處三年年以下下有期期徒刑刑、拘拘役或或者管管制，，并處處或者者單處處罰金金；嚴嚴重損損害就就診人人身體體健康康的，，處三三年以以上十十年以以下有有期徒徒刑，，并處處罰金金；造造成就就診人人死亡亡的，，處十十年以以上有有期徒徒刑，，并處處罰金金。－《刑刑法》》第336條第第1款款17非法行行醫(yī)法律規(guī)規(guī)定：：執(zhí)業(yè)地地點是是指醫(yī)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)的的醫(yī)療療、預預防、、保健健機構構及其其登記記注冊冊的地地址。。－《醫(yī)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)注注冊暫暫行辦辦法》》第2條第2款18非法行行醫(yī)法律規(guī)規(guī)定：：經(jīng)醫(yī)療療、預預防、、保健健機構構批準準的衛(wèi)衛(wèi)生支支農(nóng)、、會診診、進進修、、學術術交流流、承承擔政政府交交辦的的任務務和衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門批批準的的義診診等除除外。。－《醫(yī)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)注注冊暫暫行辦辦法》》第第10條第2款19非法行行醫(yī)非法行行醫(yī)的的情形形：無證執(zhí)執(zhí)業(yè)超范圍圍執(zhí)業(yè)業(yè)異地執(zhí)執(zhí)業(yè)特別強強調：：不辦辦理手手續(xù)外外出會會診屬屬非法法行醫(yī)醫(yī)行為為，一一切后后果自自負。。20搶救設設施做過敏敏試驗驗發(fā)生生死亡亡醫(yī)院院有無無責任任？醫(yī)療機機構應應當制制定防防范、、處理理醫(yī)療療事故故的預預案，，預防防醫(yī)療療事故故的發(fā)發(fā)生，，減輕輕醫(yī)療療事故故的損損害。。－《醫(yī)醫(yī)療事事故處處理條條例》》第12條21病歷歷管理問問題：：住院病病歷因因醫(yī)療療活動動或復復印、、復制制等需需要帶帶離病病區(qū)時時，應應當由由病區(qū)區(qū)指定定專門門人員員負責責攜帶帶和保保管。。－《醫(yī)醫(yī)療機機構病病歷管管理規(guī)規(guī)定》》第11條危險情情況：：1、病歷歷被患患者家家屬復復印全全然不不知2、丟失失病歷歷22病歷歷及時性性問題題：（一））不合合格病病歷、、丙級級病歷歷（二））發(fā)生生糾紛紛被患患方固固定，，舉證證不能能特別提提醒：：護理記記錄與與病程程記錄錄、醫(yī)醫(yī)囑相相符合合23病歷歷術前小小結、、術前前討論論：（一））違反反病歷歷書寫寫規(guī)范范（二））打官官司，，未盡盡到注注意義義務24用藥藥更換藥藥物：：充分依依據(jù)、、詳細細記錄錄，否否則成成為第第三方方拒付付的理理由不良反反應：：及時上上報，，保護護患者者的生生命健健康，，減少少醫(yī)院院損失失案例例：亮亮菌甲甲素事事件25用藥藥藥物說說明書書：藥物用用量、、用法法、禁禁忌癥癥等以以藥物物說明明書為為準26無菌觀觀念現(xiàn)象象：少少數(shù)醫(yī)醫(yī)生門門診手手術不不洗手手、不不戴口口罩罩教訓訓：江江蘇宿宿州摘摘眼球球事件件、深深圳婦婦幼保保健健院切切口感感染事事件27勿闖紅紅燈藥物、、器械械使用用問題題：統(tǒng)一歸歸藥物物臨床床試驗驗機構構管理理，任任何單單位和和個人人不能能私自自接受受。醫(yī)師進進行實實驗性性臨床床醫(yī)療療，應應當經(jīng)經(jīng)醫(yī)院院批準準并征征得患患者本本人或或者其其家屬屬同意意。－《執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法法》第26條28勿闖紅紅燈醫(yī)保問問題：：嚴格遵遵守有有關規(guī)規(guī)定，，接受受醫(yī)保保管理理人員員指導導教訓訓：醫(yī)醫(yī)保事事件29帶教教規(guī)定定：除故意意外，，學生生所犯犯過錯錯的后后果由由帶教教老師師承擔擔案例例：誤誤推多多巴胺胺案30值班班空城計計：新入病病人無無人處處置、、搶救救病人人不到到位下級醫(yī)醫(yī)生頂頂替：：一切后后果值值班醫(yī)醫(yī)生承承擔不檢診診病人人下達達醫(yī)囑囑：違反規(guī)規(guī)定、、嚴重重不負負責任任31醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行原則則：先有醫(yī)醫(yī)囑后后有執(zhí)執(zhí)行除搶救救外，，只執(zhí)執(zhí)行文文字醫(yī)醫(yī)囑法律規(guī)規(guī)定：：因搶救救急危危患者者，未未能及及時書書寫病病歷的的，有有關醫(yī)醫(yī)務人人員應應當在在搶救救結束束后6小時時內據(jù)據(jù)實補補記，，并加加以注注明。。－《《醫(yī)療療事故故處理理條例例》第第8條32可疑物物品保保存注意意：醫(yī)患雙雙方在在場進進行封封存和和啟封封檢驗機機構雙雙方共共同指指定或或由衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門指指定血液制制品，，通知知采供供血機機構派派員到到場33告知義義務與與知情情、選選擇權權依據(jù)據(jù)：在醫(yī)療療活動動中，，醫(yī)療療機構構及其其醫(yī)務務人員員應發(fā)發(fā)將患患者的的病情情、醫(yī)醫(yī)療措措施、、醫(yī)療療風險險等如如實告告知患患者，，及時時解答答其咨咨詢；；但是是，應應當避避免對對患者者產(chǎn)生生不利利后果果。－《醫(yī)療事事故處處理條條例》第11條34告知義義務與與知情情、選選擇權權依據(jù)據(jù)：對按照照有關關規(guī)定定需取取得患患者書書面同同意方方可進進行的的醫(yī)療療活動動（如如特殊殊檢查查、特特殊治治療、、手術術、實實驗性性臨床床醫(yī)療療等）），應應當有有患者者本人人簽署署同意意書。?；颊哒卟痪呔邆渫晖耆衩袷滦行袨槟苣芰r時，應應當有有其法法定代代理人人簽字字；患患者因因病無無法簽簽字時時，應應當由由其近近親屬屬簽字字；沒沒有近近親屬屬的，，由其其有關關系人人簽字字；為為搶救救患者者，在在法定定代理理人或或近親親屬、、關系系人無無法及及時簽簽字的的情況況下，，可由由醫(yī)療療機構構負責責人或或者被被授權權的負負責人人簽字字。－－《病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范（（試行行）》第10條35告知義義務與與知情情、選選擇權權依據(jù)據(jù)：醫(yī)療機機構施施行手手術、、特殊殊檢查查或者者特殊殊治療療時，，必須須征得得患者者同意意，并并應當當取得得其家家屬或或者關關系人人同意意并簽簽字；；無法法取得得患者者意見見時，，應當當取得得家屬屬或者者關系系人同同意并并簽字字；無無法取取得患患者意意見又又無家家屬或或者關關系人人在場場，或或者遇遇到其其他特特殊情情況時時，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應應當提提出醫(yī)醫(yī)療處處置方方案，，在取取得醫(yī)醫(yī)療機機構負負責人人或者者被授授權負負責人人員的的批準準后實實施。。－《醫(yī)療療機機構構管管理理條條例例》第33條36告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權特殊殊檢檢查查、、特特殊殊治治療療是是指指具具有有下下列列情情形形之之一一的的診診斷斷、、治治療療活活動動：：（一一））有有一一定定危危險險性性，，可可能能產(chǎn)產(chǎn)生生不不良良后后果果的的檢檢查查和和治治療療；；（二二））由由于于患患者者體體質質特特殊殊或或者者病病情情危危篤篤，，可可能能對對患患者者產(chǎn)產(chǎn)生生不不良良后后果果和和危危險險的的檢檢查查和和治治療療；；（三三））臨臨床床試試驗驗性性檢檢查查和和治治療療；；（四四））收收費費可可能能對對患患者者造造成成較較大大經(jīng)經(jīng)濟濟負負擔擔的的檢檢查查和和治治療療。。－《醫(yī)療療機機構構管管理理條條例例實實施施細細則則》第88條37告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知的的意意義義：：（1）患患者者行行使使選選擇擇權權和和自自決決權權的的前前提提；；（2）增增強強醫(yī)醫(yī)患患之之間間的的信信賴賴關關系系，，減減少少醫(yī)醫(yī)患患糾糾紛紛。。38告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權同意意的的作作用用:為醫(yī)醫(yī)療療提提供供合合法法理理由由，，阻阻卻卻醫(yī)醫(yī)療療行行為為的的違違法法性性；；否否則則為為故故意意傷傷害害的的違違法法行行為為。。39告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知范范圍圍：：純粹粹專專業(yè)業(yè)技技術術以以外外的的問問題題都都屬屬于于告告知知范范圍圍。。40告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知內內容容：：（一一））為為取取得得患患者者有有效效承承諾諾的的說說明明義義務務患者者的的病病情情、、預預定定實實施施的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（性性質質、、內內容容））、、預預期期的的效效果果和和伴伴隨隨的的危危險險性性（（侵侵襲襲范范圍圍及及危危險險程程度度））、、該該醫(yī)醫(yī)療療行行為為不不予予進進行行的的后后果果以以及及有有無無其其他他可可替替代代的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（效效果果、、風風險險、、采采取取或或不不采采取取的的理理由由））等等。。41告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權關于于風風險險的的說說明明：：（1）可可能能發(fā)發(fā)生生風風險險的的種種類類（（藥藥物物的的毒毒副副作作用用、、手手術術的的并并發(fā)發(fā)癥癥））；；（2）發(fā)發(fā)生生的的幾幾率率；；（3）防防止止危危險險發(fā)發(fā)生生的的能能力力及及應應對對措措施施（（醫(yī)醫(yī)療療技技術術力力量量、、醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)療療設設備備））。。42告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知內內容容：：（二二））診診療療方方法法等等指指示示說說明明的的義義務務如如服服藥藥方方法法的的說說明明；；檢檢查查前前準準備備方方法法的的說說明明等等。。（三三））勸勸告告轉轉診診的的說說明明義義務務（1）原原因因；；（（2）目目的的；；（（3）可可能能性性；；（（4）條條件件。。43告知知義義務務與與知知情情、、選選擇擇權權告知知內內容容：：（四四））發(fā)發(fā)生生意意外外結結果果的的說說明明義義務務（（1）原原因因；；（（2）狀狀況況；；（（3）診診療療措措施施；；（（4）預預后后。。（五五））相相關關診診療療費費用用的的說說明明義義務務（（1）相相關關醫(yī)醫(yī)療療行行為為的的大大致致費費用用；；（2）收收費費可可能能對對患患者者造造成成較較大大經(jīng)經(jīng)濟濟負負擔擔的的檢檢查查和和治治療療；；（3）公公醫(yī)醫(yī)、、醫(yī)醫(yī)保?；蓟颊哒叩牡淖宰载撠撡M費用用（（藥藥品品、、器器械械、、檢檢查查））。。44告知義務與知知情、選擇權權需獲得患者同同意的醫(yī)療行行為：（一）構成對對肉體侵襲性性傷害的治療療方法與手段段；（二）需要患患者承擔痛苦苦的檢查項目目；（三）需要患患者暴露隱私私部位；（四）從事臨臨床科研及臨臨床教學；（五）需要對對患者的行為為進行限制的的；（六）公醫(yī)、、醫(yī)?；颊咦宰载撡M用的診診療行為45告知義務與知知情、選擇權權告知義務的對對等性：患者也有向醫(yī)醫(yī)務人員陳述述真實病史的的義務。若陳陳述不真實病病史或故意隱隱瞞重大病情情要承擔相應應后果。因患方原因延延誤診療導致致不良后果的的，不屬于醫(yī)醫(yī)療事故。－《醫(yī)療事故處理理條例》第33條第5款46告知義務與知知情、選擇權權問題探討：（一）患者家家屬能否放棄棄治療或患者者的生命？生命健康權是是憲法賦予的的權利，任何何人不可侵犯犯。放棄治療的二二種情況：（1）一定時間內內不會危及患患者生命；（2）撤除治療措措施即危及患患者生命。47告知義務與知知情、選擇權權問題探討：（二）告知后后患者拒絕簽簽字法律及現(xiàn)實難難題。對策：：記錄當時情況況，在場人簽簽字。48告知義務與知知情、選擇權權問題探討：（三）代為同同意無法取得患者者意見時，應應當取得家屬屬或者關系人人同意并簽字字；無法取得得患者意見又又無家屬或者者關系人在場場，或者遇到到其他特殊