休克本科教案課件

休克本科教案課件第十三章休克江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科張繼如第十三章休克江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科張繼如張繼如博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師江蘇省醫(yī)學(xué)青年人才、江南大學(xué)附屬醫(yī)院“優(yōu)秀醫(yī)師”研究方向：圍手術(shù)期心肺腦等重要臟器功能防治及機(jī)制研究，加速患者術(shù)后快速康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。個人簡介1978年6月出生，2004年參加工作。江南大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。中國心胸血管麻醉學(xué)會胸科分會委員，中國心胸血管麻醉學(xué)會圍術(shù)期基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會委員、中國中西結(jié)合學(xué)會麻醉學(xué)分會術(shù)后康復(fù)與并發(fā)癥防治委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會青年委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會麻醉學(xué)分會青年委員。從事麻醉醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作近15年，熟練掌握各種常見病、多發(fā)病手術(shù)的臨床麻醉和診療，擅長采用經(jīng)超聲技術(shù)對圍手術(shù)期老年、心臟手術(shù)等疑難危重疾病患者臨床麻醉和急救診療及機(jī)制研究。近年分別主持江蘇省衛(wèi)計委1項、無錫市科技局1項、無錫市衛(wèi)計委科研項目3項，參與國自然基金2項、江蘇省自然基金1項。獲江蘇省衛(wèi)計委新技術(shù)引進(jìn)獎二等獎1項、無錫市市政府科技進(jìn)步獎二等獎1項、三等獎2項。發(fā)表論文28篇（SCI10篇，∑IF：38.259），其中，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇（∑IF：17.156、單篇最高IF：5.104）和中華核心論著1篇；發(fā)表國家實(shí)用新型專利8項。同時是《國際臨床研究雜志(英文版)》、《國際臨床研究雜志(中文版)》、《中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》和《臨床與病理》4本中英文雜志編委或?qū)徃鍖＜?，江蘇省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院（南京醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院）專利轉(zhuǎn)化與培訓(xùn)平臺臨床前景評估專家。張繼如博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師個人簡介1978年6月

第一節(jié)概述休克是什么？是暈過去嗎？第一節(jié)概述休克是什么？是暈過去嗎？

第一節(jié)概述是血壓下降？第一節(jié)概述是血壓下降？案例56個傷員一個股骨骨折馬上輸血搶救6

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)案例56個傷員6人民衛(wèi)生出版社問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個傷員發(fā)生了休克？7

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)？問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病股骨骨折失血史面色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額濕冷昏迷不醒8

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)股骨骨折失血史面色蒼白8人民衛(wèi)生出版社

病例

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。PE:精神淡漠，意識尚清,面色蒼白。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療：入院行股動、靜脈血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。病例某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診疑問1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？疑問1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血對休克認(rèn)識的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容對休克認(rèn)識的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容1731年LeDran首次提出“休克”1867年發(fā)表第一本有關(guān)專著1895年描述休克的癥狀20世紀(jì)初休克關(guān)鍵是血壓下降60年代微循環(huán)學(xué)說70年代休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制

對休克認(rèn)識的發(fā)展1731年LeDran首次提出“休克”對休克的認(rèn)識發(fā)展過程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段13

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)休克的認(rèn)識發(fā)展過程1.癥狀描述階段13人民衛(wèi)生出版社1.癥狀描述階段14

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小

休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg1.癥狀描述階段14人民衛(wèi)生出版社2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素15

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素152.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段16

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)BP∝Q.R

輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP↑但mortality↑（2）將正常動物注入升壓藥后→休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段16人民衛(wèi)生出版社3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗：17

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段18

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段18人民衛(wèi)生出版社1.休克時交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓19

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1.休克時交感是興奮而不是衰竭19人民衛(wèi)生出版社20

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4

/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/420人民衛(wèi)生出版社4.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。21

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)4.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血休克的定義多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙、組織細(xì)胞灌流不足為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。中心環(huán)節(jié)：全身有效循環(huán)血量下降

是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力休克的定義多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以目錄多器官功能障礙綜合癥體液時各器官系統(tǒng)功能的變化休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)展過程休克的病因和分類防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)目錄多器官功能障礙綜合癥體第一節(jié)休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(七)心臟和大血管病變hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock第一節(jié)休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感第一節(jié)休克的病因和分類一、按病因分類

病因發(fā)病環(huán)節(jié)失血與失液血容量減少創(chuàng)傷失血、疼痛、感染燒傷血漿丟失、疼痛、感染過敏Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、血管擴(kuò)張感染內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)作用強(qiáng)烈神經(jīng)刺激血管運(yùn)動中樞抑制心臟和大血管病變心泵功能障礙第一節(jié)休克的病因和分類一、按病因分類二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類休克的原因與分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類休克的原因與分類低血容量性二、休克的分類血管源性休克

炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。vasogenicshock二、休克的分類血管源性休克炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張二、休克的分類心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻cardiogenicshock二、休克的分類心源性休克心肌源性：cardiogenic血容量心泵功能障礙血管容量休克休克始動環(huán)節(jié)二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類血容量心泵功能障礙血管容量休休克始動環(huán)節(jié)二二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性分布異常性（血管源性）心源性二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神二、按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克二、按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出第二節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：Ⅰ期：休克的代償期Ⅱ期：休克的進(jìn)展期Ⅲ期：休克的難治期第二節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。33

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量1個功能單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)、縮舒血管體液因子3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路4個閘門：前~、后~、分~、安全~微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：35

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)“閘門”

總閘門：微動脈、后微動脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈Cap交替開放，正常僅開放1/5～1/335人民衛(wèi)生出版社毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)36

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)Cap前括約肌與后微動脈收縮→真Cap血流減少→局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積↓平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降↓↑Cap前括約肌

與后微動脈舒張真Cap血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增高←←↑毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)36人民衛(wèi)生出版社

一、休克的代償期微循環(huán)的改變少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)：一、休克的代償期微循環(huán)的改變少灌少流，灌少于流缺

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑開放的毛細(xì)血管數(shù)減少，血液流速（線流→粒線流）

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流后微動脈

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮后微動脈NormalstateEarlystageofshockNormalstateEarlystageofsh本期為什么會出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？40

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)動因交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮++本期為什么會出現(xiàn)這種變化？40人民衛(wèi)生出版社不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制41

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制41人民衛(wèi)生出版社

一、休克的代償期微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock一、休克的代償期微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCA

血液重新分布

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張血液重新分布一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的

“自身輸血”

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線”“自身輸血”一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的

“自身輸液”

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯“自身輸液”一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的微循環(huán)變化的代償意義（1）“自我輸血”

（2）“自我輸液”（3）心功↑外周阻力↑（4）血液重分布，維持心腦血供回心血量↑維持Bp微循環(huán)變化的代償意義（1）“自我輸血”回心血量↑維持Bp

一、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙一、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min臨床表現(xiàn)48

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)48人民衛(wèi)生出版社治療原則49

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)盡早消除休克的動因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。治療原則49人民衛(wèi)生出版社

二、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈內(nèi)血流緩慢，血粘度增加前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

血管自律運(yùn)動消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線→鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。二、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低

局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期酸中毒微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

血液流變學(xué)改變6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期血液流變學(xué)改變6微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

LPS的作用巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期LP

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果“自身輸液”

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果“自身輸液”、“自身輸血

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果

惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果惡性循環(huán)的形

二、休克Ⅱ期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——

轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg二、休克Ⅱ期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力

二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）：微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止

二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）：微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止

后微動脈微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張后微動脈

二、休克Ⅲ期微循環(huán)的改變微血管反應(yīng)性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生二、休克Ⅲ期微循環(huán)的改變微血管反應(yīng)性顯著下降血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降的機(jī)制62

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+↑細(xì)胞膜超極化POC抑制[Ca2+]內(nèi)流減少

血管收縮反應(yīng)性↓H+-Ca2+競爭cGMP↑休克難治期血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降的機(jī)制62人民衛(wèi)生出版社主要臨床表現(xiàn)

二、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭

血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）

白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭主要臨床表現(xiàn)二、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭期的主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭——血壓進(jìn)行性下降升壓藥難以恢復(fù)脈搏細(xì)弱而頻速中心靜脈壓降低靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象——大量輸血補(bǔ)液、血壓回升，毛細(xì)血管血流不恢復(fù)重要器官功能障礙或衰竭——心、腦、肺、、腎、腸微循環(huán)衰竭期的主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭——血壓進(jìn)行性下降升壓藥難以

二、休克Ⅲ期

休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS二、休克Ⅲ期休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒血流變異常微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克微循環(huán)變化小結(jié)灌而少流灌>流DIC，微血管麻痹“少灌少流灌<流病因CA敏感性不同微循環(huán)缺血酸中毒微循環(huán)淤血、滲出休克晚期6767此患者發(fā)病過程如何分期？主訴：

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。此患者發(fā)病過程如何分期？如何解釋前面的三個問題？治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。如何解釋前面的三個問題？第三節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。第三節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說交感-

一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種

體液因子主要有以下幾類：

血管活性胺兒茶酚胺興奮α-受體興奮β-受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流兒茶酚胺包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素體液因子主要有以下幾類：血管活性胺兒茶酚胺興

組胺血管活性胺類組胺血管活性胺類血管活性胺類

5-羥色胺（serotonin，5-HT）主要來源于VEC，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白血管活性胺類5-羥色胺（serotonin，5-（二）調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用具有一定的代償作用

內(nèi)皮素（endothelin，ET）（二）調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用內(nèi)皮素（

血管緊張素（angiotensinⅡ，AngⅡ）腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的β1受體近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，激活腎素分泌

調(diào)節(jié)肽類RAAS血管緊張素（angiotensinⅡ，AngⅡ

血管升壓素（vasopressin）調(diào)節(jié)肽類

抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。血管升壓素（vasopressin）調(diào)節(jié)肽類調(diào)節(jié)肽類

心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。調(diào)節(jié)肽類心房鈉尿肽（atrialnatriure調(diào)節(jié)肽類

血管活性腸肽（VIP）

降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。調(diào)節(jié)肽類血管活性腸肽（VIP）降鈣素基因相調(diào)節(jié)肽類

激肽（kinin）

內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。β-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時變力作用。78調(diào)節(jié)肽類激肽（kinin）內(nèi)源性阿片肽（

納洛酮【藥理毒理】為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內(nèi)在活性?？裳杆倌孓D(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制?！具m應(yīng)癥】嗎啡拮抗藥，用于嗎啡類復(fù)合麻醉藥術(shù)后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。納洛酮【藥理毒理】【適應(yīng)癥】(三)炎癥介質(zhì)1980’以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。對休克時炎癥的認(rèn)識最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septicshock(三)炎癥介質(zhì)1980’以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞(三)炎癥介質(zhì)炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。(三)炎癥介質(zhì)炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（pro二、組織-細(xì)胞機(jī)制從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引起細(xì)胞膜電位變化細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)二、組織-細(xì)胞機(jī)制從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引（一）細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進(jìn)MDF的生成功能損害：ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解（一）細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙損傷生物膜功能損害：（二）細(xì)胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡物質(zhì)代謝變化（二）細(xì)胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺

細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒

能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞第四節(jié)各器官系統(tǒng)的功能變化第四節(jié)各器官系統(tǒng)的功能變化(一)腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主：①腎血流量減少②濾過壓下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。(一)腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一(二)肺功能的變化呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展(二)肺功能的變化呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，肺功能的變化病理表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管DIC，肺水腫肺泡微萎陷，透明膜形成肺功能的變化病理表現(xiàn)：肺功能的變化3天5天10天由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，國內(nèi)又稱非典型肺炎，是21世紀(jì)出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是ARDS。肺功能的變化3天(三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制：

冠脈血流量減少①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加內(nèi)毒素①抑制肌漿網(wǎng)對Ca2＋的攝?、谝种萍≡w維ATP酶酸中毒和高血鉀

H＋和K＋影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)心肌抑止因子

MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少DIC心肌微循環(huán)中微血栓形成(三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，(四)腦功能的變化血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期(四)腦功能的變化血液重新分布煩躁不安早期腦組織缺血缺氧腦細(xì)

其它器官系統(tǒng)的功能變化

胃腸道功能的變化

肝功能變化胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

腸粘膜損傷→SIRS→

MODS→

MOSF肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì)IL-8,TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞其它器官系統(tǒng)的功能變化胃腸道功能的變化

其它器官系統(tǒng)的功能變化

凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化(七)

免疫系統(tǒng)功能的變化(八)早期血液高凝凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

明顯的出血傾向補(bǔ)體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷過度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng)

其它器官系統(tǒng)的功能變化凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化患者,男,43歲。飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時。查體:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺(-)。腹平軟,左上腹壓痛,輕度反跳痛。移動性濁音(-)。檢查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常規(guī):WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液及對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn)。

兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,動脈血氧飽和度87%,持續(xù)下降。24小時尿量180ml。ClinicalExample患者,男,43歲。飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時。Clin查體:T38.3℃,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心音低。腹膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛,左上腹為重。移動性濁音(+)。腸鳴音消失。生化:ALT3.40u/L,AST163.40u/L,總膽紅素57.1μmol/L,直接膽紅素39.30μmol/L,尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,血淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常規(guī):WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血?dú)夥治?pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:雙肺透光度減低,肺紋理增多,邊緣模糊。ECG:ST-T下移3mm。查體:T38.3℃,P123次/分,R42次/分,BpQuestion1.除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？2.應(yīng)如何診斷？休克本科教案課件第五節(jié)多器官功能障礙綜合征【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等急性損傷24小時后，機(jī)體同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。衰竭器官數(shù)死亡率單個15%~30%2個45%~55%3個＞80%4個很少存活第五節(jié)多器官功能障礙綜合征【定義】嚴(yán)重MODS區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。102

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)MODS區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過80％的MODS病人入院時有明顯的休克1.感染性病因70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。

MODS的病因一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過80％的MODS病人（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型

速發(fā)單相型(rapidsingle-phase)

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時或者相繼

▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

遲發(fā)雙相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發(fā)生MODS

▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型速發(fā)單相型(rapid二、MODS的發(fā)病機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)失控1、炎癥細(xì)胞的激活和釋放二、MODS的發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)失控炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥表現(xiàn)為

▲播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)

▲炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(yīng)(cascade)引起全身性炎癥炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP），1991指標(biāo)程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP），199(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂

促炎介質(zhì)的泛濫(proinflammatorymediatorsspillover)通過自我放大的級聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)◆一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)◆另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂促炎介質(zhì)的泛濫(proinf

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控（三）其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素

器官微循環(huán)灌注障礙

微血管內(nèi)皮腫脹,通透性增加高代謝狀態(tài)

加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供缺血-再灌注損傷

感染性休克時XD轉(zhuǎn)化為XO（三）其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素器官微循環(huán)灌注障礙111

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)休克的防治原則病死率膿毒癥休克53%～63%20%～53%重度膿毒癥750,0007%～17%膿毒癥＞2,000,000發(fā)病率111人民衛(wèi)生出版社112

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)引自:AngusDCetal.CritCareMed.2001;29:1303-10.Today＞750,000

casesofseveresepsis/year

intheUS*Future200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalUSPopulation/1,000112人民衛(wèi)生出版社113

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)治療費(fèi)用：?167億美元113人民衛(wèi)生出版社

第七節(jié)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及早預(yù)防：積極處理休克的原發(fā)病，防治感染和創(chuàng)傷積極治療

1.改善微循環(huán),提高組織灌流量2.改善細(xì)胞代謝,防治細(xì)胞損害3.應(yīng)用體液因子拮抗劑和抑制劑4.防止器官功能衰竭第七節(jié)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及早預(yù)防：積極處理休克的原發(fā)二、提高組織灌流的措施補(bǔ)充血容量原則:及時補(bǔ)液,充分?jǐn)U容,需多少,補(bǔ)多少動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo),指導(dǎo)輸液血管活性藥物休克早期,擴(kuò)管以減少微血管的過度代償休克后期,縮管以防止容量血管過度擴(kuò)張改善心功能正性肌力藥物的應(yīng)用適當(dāng)控制輸液,減輕心臟前負(fù)荷降低外周阻力,減輕心臟后負(fù)荷糾正酸中毒補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞損傷提高心肌收縮力二、提高組織灌流的措施補(bǔ)充血容量原則:及時補(bǔ)液,充分?jǐn)U休克本科教案課件第十三章休克江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科張繼如第十三章休克江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科張繼如張繼如博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師江蘇省醫(yī)學(xué)青年人才、江南大學(xué)附屬醫(yī)院“優(yōu)秀醫(yī)師”研究方向：圍手術(shù)期心肺腦等重要臟器功能防治及機(jī)制研究，加速患者術(shù)后快速康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。個人簡介1978年6月出生，2004年參加工作。江南大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。中國心胸血管麻醉學(xué)會胸科分會委員，中國心胸血管麻醉學(xué)會圍術(shù)期基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會委員、中國中西結(jié)合學(xué)會麻醉學(xué)分會術(shù)后康復(fù)與并發(fā)癥防治委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會青年委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會麻醉學(xué)分會青年委員。從事麻醉醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作近15年，熟練掌握各種常見病、多發(fā)病手術(shù)的臨床麻醉和診療，擅長采用經(jīng)超聲技術(shù)對圍手術(shù)期老年、心臟手術(shù)等疑難危重疾病患者臨床麻醉和急救診療及機(jī)制研究。近年分別主持江蘇省衛(wèi)計委1項、無錫市科技局1項、無錫市衛(wèi)計委科研項目3項，參與國自然基金2項、江蘇省自然基金1項。獲江蘇省衛(wèi)計委新技術(shù)引進(jìn)獎二等獎1項、無錫市市政府科技進(jìn)步獎二等獎1項、三等獎2項。發(fā)表論文28篇（SCI10篇，∑IF：38.259），其中，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇（∑IF：17.156、單篇最高IF：5.104）和中華核心論著1篇；發(fā)表國家實(shí)用新型專利8項。同時是《國際臨床研究雜志(英文版)》、《國際臨床研究雜志(中文版)》、《中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》和《臨床與病理》4本中英文雜志編委或?qū)徃鍖＜?，江蘇省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院（南京醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院）專利轉(zhuǎn)化與培訓(xùn)平臺臨床前景評估專家。張繼如博士、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師個人簡介1978年6月

第一節(jié)概述休克是什么？是暈過去嗎？第一節(jié)概述休克是什么？是暈過去嗎？

第一節(jié)概述是血壓下降？第一節(jié)概述是血壓下降？案例56個傷員一個股骨骨折馬上輸血搶救121

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)案例56個傷員6人民衛(wèi)生出版社問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個傷員發(fā)生了休克？122

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)？問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病股骨骨折失血史面色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額濕冷昏迷不醒123

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)股骨骨折失血史面色蒼白8人民衛(wèi)生出版社

病例

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。PE:精神淡漠，意識尚清,面色蒼白。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療：入院行股動、靜脈血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。病例某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診疑問1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？疑問1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血對休克認(rèn)識的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容對休克認(rèn)識的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容1731年LeDran首次提出“休克”1867年發(fā)表第一本有關(guān)專著1895年描述休克的癥狀20世紀(jì)初休克關(guān)鍵是血壓下降60年代微循環(huán)學(xué)說70年代休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機(jī)制

對休克認(rèn)識的發(fā)展1731年LeDran首次提出“休克”對休克的認(rèn)識發(fā)展過程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段128

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)休克的認(rèn)識發(fā)展過程1.癥狀描述階段13人民衛(wèi)生出版社1.癥狀描述階段129

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小

休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg1.癥狀描述階段14人民衛(wèi)生出版社2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素130

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素152.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段131

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)BP∝Q.R

輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP↑但mortality↑（2）將正常動物注入升壓藥后→休克2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段16人民衛(wèi)生出版社3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗：132

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段133

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段18人民衛(wèi)生出版社1.休克時交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓134

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1.休克時交感是興奮而不是衰竭19人民衛(wèi)生出版社135

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4

/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/420人民衛(wèi)生出版社4.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。136

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)4.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血休克的定義多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是微循環(huán)功能障礙、組織細(xì)胞灌流不足為主要特征，并可能導(dǎo)致器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。中心環(huán)節(jié)：全身有效循環(huán)血量下降

是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力休克的定義多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以目錄多器官功能障礙綜合癥體液時各器官系統(tǒng)功能的變化休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)展過程休克的病因和分類防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)目錄多器官功能障礙綜合癥體第一節(jié)休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(七)心臟和大血管病變hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock第一節(jié)休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感第一節(jié)休克的病因和分類一、按病因分類

病因發(fā)病環(huán)節(jié)失血與失液血容量減少創(chuàng)傷失血、疼痛、感染燒傷血漿丟失、疼痛、感染過敏Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、血管擴(kuò)張感染內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)作用強(qiáng)烈神經(jīng)刺激血管運(yùn)動中樞抑制心臟和大血管病變心泵功能障礙第一節(jié)休克的病因和分類一、按病因分類二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類休克的原因與分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類休克的原因與分類低血容量性二、休克的分類血管源性休克

炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。vasogenicshock二、休克的分類血管源性休克炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張二、休克的分類心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻cardiogenicshock二、休克的分類心源性休克心肌源性：cardiogenic血容量心泵功能障礙血管容量休克休克始動環(huán)節(jié)二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類血容量心泵功能障礙血管容量休休克始動環(huán)節(jié)二二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性分布異常性（血管源性）心源性二按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神二、按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克二、按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出第二節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：Ⅰ期：休克的代償期Ⅱ期：休克的進(jìn)展期Ⅲ期：休克的難治期第二節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。148

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量1個功能單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)、縮舒血管體液因子3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路4個閘門：前~、后~、分~、安全~微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：150

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)“閘門”

總閘門：微動脈、后微動脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈Cap交替開放，正常僅開放1/5～1/335人民衛(wèi)生出版社毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)151

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)Cap前括約肌與后微動脈收縮→真Cap血流減少→局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積↓平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降↓↑Cap前括約肌

與后微動脈舒張真Cap血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增高←←↑毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)36人民衛(wèi)生出版社

一、休克的代償期微循環(huán)的改變少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)：一、休克的代償期微循環(huán)的改變少灌少流，灌少于流缺

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑開放的毛細(xì)血管數(shù)減少，血液流速（線流→粒線流）

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流后微動脈

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮后微動脈NormalstateEarlystageofshockNormalstateEarlystageofsh本期為什么會出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？155

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)動因交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮++本期為什么會出現(xiàn)這種變化？40人民衛(wèi)生出版社不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制156

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制41人民衛(wèi)生出版社

一、休克的代償期微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock一、休克的代償期微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCA

血液重新分布

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張血液重新分布一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的

“自身輸血”

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線”“自身輸血”一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的

“自身輸液”

一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的代償意義毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯“自身輸液”一、休克Ⅰ期微循環(huán)改變的微循環(huán)變化的代償意義（1）“自我輸血”

（2）“自我輸液”（3）心功↑外周阻力↑（4）血液重分布，維持心腦血供回心血量↑維持Bp微循環(huán)變化的代償意義（1）“自我輸血”回心血量↑維持Bp

一、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙一、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min臨床表現(xiàn)163

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)48人民衛(wèi)生出版社治療原則164

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)盡早消除休克的動因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。治療原則49人民衛(wèi)生出版社

二、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈內(nèi)血流緩慢，血粘度增加前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

血管自律運(yùn)動消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線→鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。二、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低

局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期酸中毒微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期微動脈收縮微靜脈收縮酸中毒對微血管舒縮的影響微動脈擴(kuò)張微靜脈微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

血液流變學(xué)改變6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期血液流變學(xué)改變6微循環(huán)改變的機(jī)制

二、休克Ⅱ期

LPS的作用巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張微循環(huán)改變的機(jī)制二、休克Ⅱ期LP

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果“自身輸液”

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變的后果“自身輸