肺癌早篩和精準(zhǔn)診斷離不開病理醫(yī)生的ROSE（玫瑰）

肺癌早篩和精準(zhǔn)診斷，離不開病理醫(yī)生的ROSE(玫瑰)羅博士病理工作室肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人類生命和健康威脅最大的惡性腫瘤。近50年來，其發(fā)病率和死亡率明顯增高。肺癌的發(fā)病率和死亡率占男性所有惡性腫瘤的第一位，占女性所有惡性腫瘤的第二位。據(jù)統(tǒng)計，所有新診斷的癌癥中，肺癌約占13%；所有因癌癥而死亡的病人，肺癌死亡占27%。專家認(rèn)為，早期診斷和早期治療是增加肺癌存活率和降低死亡率的關(guān)鍵。近二十年來，美國一直致力于肺癌早期篩查的新技術(shù)和方法的研究和臨床試驗。低劑量螺旋CT(low-dosehelicalcomputedtomography,LDCT)被證實為最敏感的方法。與其它篩查方法相比，它發(fā)現(xiàn)于小于1.0厘米的早期肺癌的敏感性是其它方法的六倍。2013年,美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(TheU.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF)給予LDCT"B”類推薦。聯(lián)邦醫(yī)療保險和各商業(yè)保險也開始承擔(dān)用LDCT做肺癌的早期篩查的醫(yī)療費用。肺癌的發(fā)病率和死亡率沒有明顯的地域性差別。在美國和中國，肺癌都是致死率最高的癌癥。美國癌癥協(xié)會發(fā)布的最新報告顯示：2012年以前，美國肺癌五年整體生存率約為17%。中國肺癌的存活率難以找到準(zhǔn)確的報道一般認(rèn)為五年存活率不到16%。兩國相比，五年整體存活率的差別不大。近年來由于早期篩查在美國的開展，肺癌五年生存率已經(jīng)翻轉(zhuǎn)到54%，早期肺癌的五年生存率更能達(dá)到70%到90%。我們正于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時代，可望以分子病理診斷(EGFR,KRAS,ALK,ROS1,等)為指導(dǎo)的靶向治療，將為肺癌的精準(zhǔn)治療帶來更有希望和可觀的前景。已經(jīng)證實，LDCT能夠降低20%的肺癌發(fā)病率和16%的肺癌死亡率。但最大的問題是高假陽性率。也就是說，不能僅憑LDCT就診斷為肺癌。否則，很多沒有癌癥的病人也會被過度地診斷為肺癌。因此USPSTF推薦，若LDCT發(fā)現(xiàn)肺部大于或等于4.0毫米的陰影或者結(jié)節(jié)，一定要在CT-指導(dǎo)下做活檢。將活檢的組織細(xì)胞送病理檢查，確診為癌或者非癌。由于這些病變很小，即便是在二維的CT指導(dǎo)下，影像醫(yī)生也很難準(zhǔn)確地穿刺到病變部位。他們會要求病理醫(yī)生在CT活檢的現(xiàn)場和當(dāng)時，配合他們的穿刺診斷過程。這個過程被之稱為RapidOn-SiteEvaluation（ROSE，玫瑰），現(xiàn)場現(xiàn)時快速評判。沒有病理醫(yī)生的ROSE,盲目地穿刺不僅拿不到病變，還會導(dǎo)致氣胸和血胸?，F(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療需要多學(xué)科合作（MultidisciplinaryTeam,MDT），病理醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用是不可缺少的。ROSE-般是由細(xì)胞病理醫(yī)生，或者有一定細(xì)胞病理素養(yǎng)的病理醫(yī)生來完成。將所獲得的活檢組織在載玻片上輕柔滾動或沾一沾，放入酒精中固定或者空氣干燥，做快速HE或Diff-Quick染色，然后在顯微鏡下觀察。全部過程不超過5分鐘。ROSE的目的：1.決定穿刺部位是否準(zhǔn)確？告訴CT穿刺醫(yī)生有無拿到病變組織。2.決定病變的性質(zhì)，癌（圖1）還是非癌？3.決定活檢組織是否足夠用于病理診斷和指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。如：若是癌，何種癌？若是非小細(xì)胞癌，常常需要免疫組化進行準(zhǔn)確分類（圖2）。若是腺癌，需要分子病理分析，尋圖1A:CT-指導(dǎo)下穿刺肺腫瘤

圖1B:ROSE細(xì)胞滾片顯示癌細(xì)胞圖2A:活檢HE染色，顯示肺腺癌圖2B:免疫組化證實為腺癌(TTF1+)找靶向藥物。這些過程所需要的癌細(xì)胞和組織就會多一些。要現(xiàn)場評判活檢獲得的組織，若不夠，建議穿刺醫(yī)生多取一些，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和靶向治療的需要。4.做適當(dāng)?shù)慕M織分流，確保病理診斷的過程和結(jié)果，能夠指導(dǎo)病人的治療。如：若懷疑淋巴瘤，將組織細(xì)胞送流式細(xì)胞學(xué)檢查；若懷疑真菌/細(xì)菌感染，送微生物培養(yǎng)或者特殊染色，找到敏感抗菌藥物，等等。病理醫(yī)生做ROSE所花的5分鐘，對于病人和臨床醫(yī)生有極大的幫助，是精準(zhǔn)治療不可或缺的。沒有ROSE,盲目穿刺很難準(zhǔn)確。穿刺不到病變，回答不了病人和腫瘤醫(yī)生的問題，病人會被要求重復(fù)穿刺。這不但直接增加醫(yī)療費用，還會大大增加氣胸和血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，病理醫(yī)生的ROSE,是送給病人和臨床同行的愛心玫瑰。據(jù)了解，國內(nèi)的影像學(xué)醫(yī)生不敢做圖2A:活檢HE染色，顯示肺腺癌圖2B:免疫組化證實為腺癌(TTF1+)應(yīng)該指出：不是所有的肺部陰影或者腫塊都是癌癥。即便是LDCT檢查高度懷疑為肺癌的病變，做CT或者支氣管內(nèi)鏡穿刺活檢病理診斷后，只有6%的病變被證實為肺癌。據(jù)了解，國內(nèi)根據(jù)影像學(xué)而診斷為肺癌并不稀奇。對于很大的晚期肺癌，這也許是可行的。盡管如此，依影像診斷而做手術(shù)切除，難免會有錯?；谟跋駡D像而診斷小于1.0厘米的早期肺癌，幾乎不可能。一定要CT、超聲波和內(nèi)鏡指導(dǎo)下穿刺活檢，做病理診斷。否則會鑄成大錯。LDCT檢查所發(fā)現(xiàn)的肺部陰影和腫塊，絕大多數(shù)都不是肺癌。上面提到，在CT或超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下做病理檢查，這些陰影和結(jié)節(jié)中只有6%被診斷為肺癌。絕大多數(shù)是良性或者非癌性病變，諸如：機化性肺炎（圖3A，3B）、間質(zhì)圖3A:肺部陰影和結(jié)節(jié)圖3B:活檢證實為機化性肺炎性肺炎、肉芽腫性病變（圖4B，4C）、真菌/細(xì)菌感染（圖4C,4D）、職業(yè)性肺病和良性腫瘤等。早期肺癌在影像學(xué)上很難與上面這

些良性或非瘤性病變相區(qū)分?；顧z后做病理診斷是最安全、最準(zhǔn)確和最可靠的方法，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的必要步驟和手段。圖4A:LDCT示肺小結(jié)節(jié)，CT下穿刺活檢圖4B:ROSE顯示肉芽腫病變圖4C：真菌（隱球菌）感染和肉芽腫病變

3薄D圖4D:特殊染色證實真菌（隱球菌）感染W(wǎng)HO的胸肺腫瘤專家指出：不是所有的肺癌都能夠做手術(shù)治療。實際上高達(dá)70%的肺癌不能用手術(shù)切除治療（見WHO心肺和胸膜腫瘤冊，2015）。很多肺癌在晚期才被發(fā)現(xiàn)，有些腫瘤在大血管周圍，小細(xì)胞肺癌（圖5A，5B）等，這些情況都不適合用手術(shù)治療。對于這些肺癌，CT-指導(dǎo)下的活檢，準(zhǔn)確的病理診斷和必要的分子病理檢測，尋找靶向藥物至關(guān)重要。這才是個體化治療、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)必不可少的。隨著分子病理的發(fā)展，所能檢測的癌基因突變種類越來越多，能夠找到的靶向藥物就越多，個體治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就越有希望。為了病人的安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，應(yīng)該避免僅憑影像診斷就做手術(shù)切除肺陰影和腫塊的醫(yī)療行為。

SeriesSOFTTISSUE,iDo^e(3^*^:5SeriesSOFTTISSUE,iDo^e(3^*^:500mmL8知qr;63-.7S.Seri&為疝0061YF,0miTiContrsEt:土治rif-IrmA37E圖5A:CT示7x3cm晚期肺腫瘤圖5B:CT穿刺活檢為小細(xì)胞肺癌綜上所述，LDCT檢查是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌最敏感的方法。LDCT檢查若發(fā)現(xiàn)肺部陰影、結(jié)節(jié)或腫塊，一定要在CT或支氣管內(nèi)鏡下做穿刺活檢，進行準(zhǔn)確的病理診斷、分類和必要的分子病理檢測。因為大多數(shù)陰影、結(jié)節(jié)或腫塊并不是肺癌，不能盲目手術(shù)切除。由于早期肺癌病變小，穿刺時需要病理醫(yī)生提供現(xiàn)時現(xiàn)場快速評判（ROSE）。ROSE能夠確保穿刺部位準(zhǔn)確，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥；獲取適當(dāng)細(xì)胞組織用于精準(zhǔn)診斷和分子病理分析，為治療腫瘤尋找靶向藥物和提供預(yù)后；做正確的組織細(xì)胞分流，保證診斷可靠。為了增加肺癌存活率和降低死亡率，我國應(yīng)該盡快開展肺癌的早期診斷、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療。精準(zhǔn)醫(yī)療離不開多學(xué)科合作（MDT），精準(zhǔn)治療離不開準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)診斷離不開準(zhǔn)確活檢取材，精準(zhǔn)取材離不開ROSE。愿病理醫(yī)生在我國肺癌的早期和精準(zhǔn)診斷上以及精準(zhǔn)治療上，為病人和臨床醫(yī)生同行獻上馨香的玫瑰