腎病治療的哲學(xué)思考和醫(yī)案分析

腎病治療的哲學(xué)思考和醫(yī)案分析祁愛蓉;楊曙東;李順民【摘要】從腎病診治包含的哲學(xué)思想和臨床典型醫(yī)案著手，探討“脾腎相關(guān)論”的臨床指導(dǎo)作用。全文分二部分，分別從腎病診療中包含的哲學(xué)思想以及脾腎相關(guān)理論在腎病診治中的重要應(yīng)用兩方面進(jìn)行闡述。五臟相關(guān)論從理論到臨床均體現(xiàn)了中醫(yī)的哲學(xué)思想，對辨證治療各種慢性腎臟病如腎淀粉變性等具有顯著療效，其學(xué)術(shù)思想對提高中醫(yī)臨證水平具有深遠(yuǎn)的影響重要意義。%Todiscussthespleenandkidneycorrelationtheoryfromphilosophicalperspectiveandfromtheclinicalexperienceofnephropathydiagnosisandtreatment.Thepaperconsistsoftwoparts,onepartdescribedthephilosophicalthinkinginthediagno-sisandtreatmentofrenaldiseases,theotherpartreflecttheapplicationofspleenandkidneycorrelationinthediagnosisandtreatmentforkidneydisease.Thefivezangorgansisanexampleoftransformingphilosophicaltheorytoclinicalpractice,whichhasbeenappliedtotreatallsortsofchronickidneydisease,eg.renalamyloidosis,andcontinuestoexertprofoundinfluenceTCMaca-demicandclinicalaspects.【期刊名稱】《世界中醫(yī)藥》【年(卷)，期】2015(000)006【總頁數(shù)】4頁(P828-830,833)【關(guān)鍵詞】脾腎相關(guān);哲學(xué)觀;醫(yī)案;腎病診治【作者】祁愛蓉楊曙東;李順民【作者單位】廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳;廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳;廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳【正文語種】中文【中圖分類】R256;R249腎病的綜合防治理論健全，方法也較多，〃大腎病”的概念及邊緣學(xué)科的優(yōu)勢結(jié)合深得人心。李教授治療慢性腎臟病非常強(qiáng)調(diào)〃防治結(jié)合及整體平衡”。在鄧?yán)稀ㄎ迮K相關(guān)論”的影響下，臨床以脾腎相關(guān)理論診治多種疾病，獲得較好的臨床療效，其核心思想及運(yùn)用方法不僅體現(xiàn)了諸多哲學(xué)觀，也充分反映了脾腎相關(guān)論的重要特性?，F(xiàn)介紹如下。1.1中醫(yī)腎病是一個(gè)大系統(tǒng)，各臟腑功能密切相關(guān)腎為〃先天之本”功能復(fù)雜：1)藏精：《素問》〃六節(jié)藏象論”曰腎為〃封藏之本”，〃其華在發(fā)”且〃其充在骨”。2)主水：《素問?逆調(diào)論》將腎稱作〃水臟”，“主水”指腎主水液代謝。3)納氣：《類證治裁?喘咳》稱腎為“氣之根”，腎納氣正常能幫助人體順利完成呼吸功能。腎為先天之本，〃腎藏精”，且藏中有瀉，其所藏之精又可流溢臟腑、布散體表、充養(yǎng)骨髓腦髓、化生血液、溢瀉精氣等；藏精起亟，為生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，或應(yīng)急機(jī)體需求，發(fā)揮重要作用［1］?！澳I主外”其內(nèi)涵體現(xiàn)在以下三方面：腎藏精，主生殖，人體生命狀態(tài)表現(xiàn)在外；腎主骨，立其形體，其堅(jiān)表現(xiàn)在外；腎開竅于前后二陰，其糟粕排泄于外。是對整個(gè)腎藏精、主生殖功能的高度概括，具有重要的理論及臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。藏于腎中的真氣，是人體生命的原動(dòng)力，要適時(shí)輸布、運(yùn)行于五臟之中，以激發(fā)推動(dòng)全身臟腑生理功能活動(dòng)的正常進(jìn)行?！ㄕ鏆狻笔桥K氣的重要成分。臨床有〃五臟之病，窮必及腎”的病理演變規(guī)律，而這里〃腎”的含義，實(shí)際就包括了五臟中的真氣［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：〃腎”不但會(huì)對人體泌尿系統(tǒng)以及水分與電解質(zhì)平衡產(chǎn)生影響，還會(huì)對人身體生長和發(fā)育、消化、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)生理功能產(chǎn)生較大影響，它涵蓋了泌尿、生殖、內(nèi)分泌、代謝等多個(gè)范疇。各種其他系統(tǒng)疾病如：內(nèi)分泌、呼吸、風(fēng)濕免疫和生殖等都被認(rèn)為是中醫(yī)腎病的外延?；诖颂攸c(diǎn)，以中醫(yī)異病同治的方法，對于一些與腎并沒有直接關(guān)系的疾病，如自身免疫性疾病紅斑狼瘡、糖尿病、不孕不育、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈硬化心臟病或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以補(bǔ)腎和平衡腎之陰陽等方式進(jìn)行治療，可取得較好臨床療效［4］。以腎主骨生髓理論，從中醫(yī)藥補(bǔ)腎等途徑治療乳腺骨轉(zhuǎn)移獲得較好療效也是一有力佐證［5］。1.2腎病的四診體現(xiàn)了“整體全面”的哲學(xué)腎病的四診常包含以下內(nèi)容。望：面色發(fā)黑，皮膚枯燥，唇甲淡白；聞：口身氨氣；問：惡心欲吐，納呆，易感冒，夜尿增多，尿色發(fā)紅，泡沫尿；切：枕部、腰骶部、踝部、眼瞼水腫，尺脈弱。問診三要素：軀體、心理、社會(huì)因素。在問診中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，我們一般會(huì)充分運(yùn)用以下良好溝通的7項(xiàng)內(nèi)容：1）患了什么病；2）什么原因?qū)е碌模?）可能導(dǎo)致什么后果；4）需要做什么檢查；5）哪里檢查；6）開的藥治什么，怎么服用；7）注意事項(xiàng)等。此處問診于傳統(tǒng)的十問歌之外，包含了部分現(xiàn)代內(nèi)容，如體現(xiàn)問診的三要素及良好溝通的7項(xiàng)內(nèi)容。這是問診隨時(shí)代發(fā)展而增加的內(nèi)涵。體現(xiàn)了人文與其他學(xué)科的橫向聯(lián)系。〃普遍聯(lián)系”和〃永恒發(fā)展”是唯物辨證法的總特征聯(lián)系。1.3腎病的療效評估與時(shí)俱進(jìn)一般醫(yī)生治病有三種境界：一是治病救人，技師、工匠；二是人文關(guān)懷，身心同治，臨床醫(yī)學(xué)家；三是精神支柱，進(jìn)入患者的心里。而腎病作為慢性病，其對患者身心俱是長期折磨，檢查結(jié)果的波動(dòng)與機(jī)體免疫功能、勞累、感冒，甚至心情均有密切的關(guān)系，如何客觀地評估治療效果，顯得尤為重要。因此腎病療效可從以下6個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮，如：病證、中西、防治、身心、醫(yī)患、文理。相應(yīng)于境界及療效的變化，腎病治療的觀念也必需有相應(yīng)的改變，主要從:1）疾病向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變；2）重治療向重預(yù)防；3）對病原的對抗治療向整體治療；4）對病灶的改善向重視生態(tài)環(huán)境的改善；5）群體治療向個(gè)體治療；6）物理治療向身心治療；7）強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的作用向重視患者的自我保健作用；8）以疾病為中心向以全人為中心。以上幾點(diǎn)均充分體現(xiàn)了哲學(xué)永恒發(fā)展的特性。中醫(yī)治病內(nèi)涵與外延的有機(jī)結(jié)合，是腎病診治哲學(xué)思想的重要部分。1.4腎病治療的微觀辨證與宏觀結(jié)合，反映了〃聯(lián)系”的哲學(xué)特性微觀辨證與臨床表現(xiàn)的內(nèi)外卜關(guān)聯(lián)、中西醫(yī)合參，體現(xiàn)了〃聯(lián)系”的哲學(xué)特性。在腎病診治中的微觀辨證有：鏡下蛋白尿、血尿，血肌酐、胱抑素增高，血紅蛋白減少，B超雙腎萎縮，ECT腎小球?yàn)V過率下降，腎活檢病理改變等。上世紀(jì)70年代沈自尹教授提出辨病與辨證相結(jié)合，得到了普遍認(rèn)可。中醫(yī)腎病的診療模式充分體現(xiàn)了〃審病、辨證、治病”的有效結(jié)合?！▽彶　保杭匆浞诌\(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的檢測技術(shù)，明確疾病的診斷；〃辨證”：綜合運(yùn)用各種先進(jìn)檢測技術(shù)，有效地利用所獲得的客觀信息（微觀辨證依據(jù)）為臨床辨證所用?！爸尾　保阂罁?jù)辨證的結(jié)果，確立治法和處方遣藥。在選藥方面應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代對中藥藥理藥效學(xué)的研究結(jié)果，以提高用藥的針對性，同時(shí)也應(yīng)吸納現(xiàn)代先進(jìn)有效的治療方法，以進(jìn)一步提高臨床療效［6］。對IgA腎病而言，中醫(yī)證型從氣虛-氣陰兩虛-肝腎陰虛-脾腎陽虛的演變過程一定程度上反映了腎病病理進(jìn)行性加重的過程，與慢性腎小球腎炎病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律：傷氣-傷陰-陰陽兩虛一致。一方面強(qiáng)調(diào)宏觀辨證，即從病理分型腎病臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證特點(diǎn)為著眼點(diǎn)，研究病理分型腎病的發(fā)展分型（期）與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，另一方面強(qiáng)調(diào)微觀辨證，即從具體的病理環(huán)節(jié)入手，研究病理改變或表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系［7］。IgA腎病中相當(dāng)一部分患者是在上呼吸道感染或胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染后發(fā)病或復(fù)發(fā)，出現(xiàn)風(fēng)熱壅盛或腸胃、下焦?jié)駸岬茸C，繼而表現(xiàn)為熱傷血絡(luò)，迫血妄行，而見肉眼血尿，故有學(xué)者提出從熱毒論治IgA腎病，這也是微觀辨證與宏觀辨證，西醫(yī)病理診斷與中醫(yī)證侯相結(jié)合診治腎病的典范［8］。脾腎相關(guān)理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑栁迮K生成篇》云：〃腎之合骨也……其主脾也?！薄端貑柹瞎盘煺嬲摗吩唬骸I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！贝藶楹笫勒撌銎⑴c腎先后天辨證關(guān)系的依據(jù)。鄧?yán)贤瞥缰嗅t(yī)五行學(xué)說，從哲學(xué)的高度，肯定了中醫(yī)〃五行學(xué)說”樸素的辨證法因素，而五行學(xué)說的載體是〃藏象學(xué)說”，從臟腑配五行，將人體的功能歸納為五大系統(tǒng)（五臟），內(nèi)外環(huán)境都與這五大系統(tǒng)聯(lián)系起來，并用五行生克關(guān)系表達(dá)五大系統(tǒng)的互相依存，互相制約的關(guān)系，用以解釋生理、病理現(xiàn)象，指導(dǎo)診斷、治療與預(yù)防?！?lián)系”作為一般哲學(xué)范疇，通常是指事物或現(xiàn)象之間以及事物內(nèi)部要素之間相互連結(jié)、相互依賴、相互影響、相互作用、相互轉(zhuǎn)化等相互關(guān)系。由此而海生的中醫(yī)多靶點(diǎn)綜合治療及多因素考慮制定醫(yī)療方案，以及中醫(yī)三因制宜及天人相應(yīng)等理論也是出于萬事萬物復(fù)雜聯(lián)系的特點(diǎn)而生。著名的國醫(yī)大師任繼學(xué)先生曾提出〃喉腎相關(guān)論”，其核心是腎之本氣自病，腎臟體用俱損，因外感或內(nèi)傷致病。在外感中，感受外邪是喉腎相關(guān)的啟動(dòng)因子；經(jīng)絡(luò)連屬是喉腎相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎臟體用俱損是喉腎相關(guān)的病理結(jié)局［9］。不論是喉腎相關(guān)，還是脾腎相關(guān)，均說明了一個(gè)問題，即疾病的發(fā)生發(fā)展不是一個(gè)截面效應(yīng)，而是多因素相互作用的結(jié)果。因此在臨床靈活應(yīng)用“脾腎相關(guān)理論”，腎病從脾論治及脾腎同治是充分合理，行之有效的。脾腎相關(guān)醫(yī)案摘錄：淀粉樣變的中醫(yī)辨證治療?；颊吣?，男，52歲，2014年1月21日初診。主訴：尿檢異常伴腹泄，乏力間作3年余?，F(xiàn)病史：患者于2011年年初出現(xiàn)乏力、納差，咳嗽，抗炎及中藥治療效果不佳，于2011年7月13日在深圳市某醫(yī)院查尿檢示：PRO3+，BLD+，24h尿蛋白定量4.29，尿酸449mmol/L，泌尿系B超示：蹄鐵形腎，輕度脂肪肝，于2011年7月26日在某醫(yī)院腎活檢示：淀粉樣變性腎病。8月9日骨活檢多部位考慮漿細(xì)胞明顯增多，部分為不成熟性，伴骨髓淀粉樣變，建議全身檢查排除骨髓瘤及漿細(xì)胞增生性疾病。尿檢示：Lambda輕鏈26.2m/L，gKappa輕鏈133mg/L胃鏡示淺表性胃炎，心臟彩超示：左房增大，肺動(dòng)脈瓣口及瓣下位置帶狀漂浮物。請心內(nèi)會(huì)診考慮上述物質(zhì)為左冠狀動(dòng)脈出口。體感誘發(fā)電位示：雙下肢SEP異常，血常規(guī)HGB126g/L，ALB34.9g/L,尿酸459mmol/L，PRO3+，24h尿蛋白定量2.62g，血B-MG2.55mg/L,考慮腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，給予VDT（硼替佐米+地米+沙利度胺）化療方案2011年12月3日復(fù)查：24h尿蛋白定量2.9g,尿Lambda輕鏈26.2m/L,gKappa輕鏈下降，后自行停止上述治療，間斷服中藥治療。多次復(fù)查尿輕鏈陽性。于2014年1月21來我科門診治療，癥見：頭暈、神疲乏力、汗多，胃脘不適，指尖麻木，晨僵，大便溏瀉，日3行以上，夜寐一般，舌暗苔黃膩，脈弦滑。BP114/66mmHg,P71次/mino中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻）。西醫(yī)診斷：腎淀粉樣變性、慢性淺表性胃炎、骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，慢性腎炎綜合征、先天性馬蹄腎、脂肪肝、肝血管瘤。治法：健脾和胃、祛濕泄?jié)?。方藥：參苓白術(shù)散和香砂六君子湯加減。黃芪50g,白術(shù)20g,蓮子20g,山藥30g,薏苡仁30g，白扁豆20g，砂仁10g（后下），丹參20g,芡實(shí)30g,糯稻根30g，生地黃30g,桂枝5g,冬瓜皮30g,甘草5g。7劑，水煎服，每日2次。二診：2014年1月28日?；颊咴V大便日一行，胃脘不適感減輕，神疲乏力好轉(zhuǎn)，納一般，夜尿1~2次。舌暗苔黃膩，脈弦。原方去桂枝、冬瓜皮，加白花蛇舌草15g、白茅根30g以加強(qiáng)利濕之功。14劑，水煎服。每日2次。三診2014年2月11日。患者訴腹瀉日3次，疲勞，納差、夜寐不安。原方調(diào)整為：去糯稻根、蓮子、白扁豆、白花蛇舌草、白茅根，加黨參20g、茯神20g、木香10g（后下）、黃連3g以醒脾燥濕和胃。四診2014年2月18日?；颊咴V腹瀉好轉(zhuǎn)，小便不利。原方調(diào)整為：加桂枝5g、白茅根15g以通陽化氣，清熱滋陰利尿。以上方為基礎(chǔ)，根據(jù)寒濕腰痛、怕風(fēng)等后續(xù)癥狀給予雞血藤20g、防風(fēng)10g、制川烏6g等隨證加減鞏固治約2個(gè)月余，于2014年4月22日復(fù)查尿輕鏈正常。腹泄基本消失。尿檢陰性。尿微量白蛋白73.3mg/L、NAG26u/L、血ANA（+-）,24h尿蛋白定量0.22g、血&-MG2.84mg/L。按：參苓白術(shù)散是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、意苡仁、砂仁、桔梗而成。參苓白術(shù)散治脾胃氣虛，兼有滲濕行氣作用，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)〃培土生金”治法的常用方劑。方中以人參、白術(shù)、茯苓、甘草（即四君子湯）平補(bǔ)脾胃之氣，為主藥。以白扁豆、意苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術(shù)既可健脾，又可滲濕而止瀉，為輔藥。以砂仁芳香醒脾，為佐藥。桔梗為太陰肺經(jīng)的引經(jīng)藥，載藥上行，達(dá)上焦以益肺氣，諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉之功。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》。主治：脾胃氣虛，痰阻氣滯證。嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。用于治療氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者。在此取二方合而為治，充分體現(xiàn)了腎病治脾的思想。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響，相互依存，互為因果。腎的精氣有賴于水谷精微的充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微又須借助腎陽的溫煦。故有〃非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”的說法。《素問?陽應(yīng)象大論》云：〃精不足者，補(bǔ)之以味?！逼㈥柛谀I陽，善補(bǔ)腎者必脾腎同補(bǔ)。再者，在病理上，二者又常相互影響，互為因果。本例患者西醫(yī)診斷為腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，給予VDT化療方案后，長