胸壁結(jié)核的外科治療

胸壁結(jié)核的外科治療作者：廖勇，陳修、邕，許建榮，韋鳴，唐際富，黃喜峰【摘要】目的總結(jié)胸壁結(jié)核的外科治療經(jīng)驗(yàn)，提高胸壁結(jié)核的外科治療水平。方法對(duì)26例胸壁結(jié)核患者規(guī)則抗結(jié)核治療2周以上后施行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6?12個(gè)月，合并耐藥肺結(jié)核患者治療18?24個(gè)月。結(jié)果24例治愈，占92.31%；2例術(shù)后原切口位復(fù)發(fā)，占7.69%。復(fù)發(fā)者中1例為耐多藥肺結(jié)核患者，經(jīng)更改化療方案后并每日予紗布引流，5個(gè)月后傷口愈合；另1例經(jīng)鏈霉素紗布換藥2周后自動(dòng)出院失訪。結(jié)論術(shù)前、術(shù)后規(guī)則抗結(jié)核治療，徹底清除病灶，充分引流及術(shù)后加壓包扎是外科治療胸壁結(jié)核成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】胸壁；結(jié)核；外科手術(shù)；抗結(jié)核藥胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，手術(shù)配合化療是治療胸壁結(jié)核的重要手段。我們于2000年1月?2006年2月對(duì)26例胸壁結(jié)核施行病灶清除術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：資料與方法一般資料本組26例中，男15例，女11例；年齡最小1.5歲，最大69歲，平均36.5歲。病灶部位：前胸壁13例，側(cè)胸壁8例，后胸壁5例。局部表現(xiàn)：寒性膿腫16例，膿腫直徑為3?16cm，平均6.2cm。胸部皮膚竇道形成10例。20例術(shù)前行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)啞鈴狀病灶18例。合并肺結(jié)核21例（其中耐藥肺結(jié)核2例），結(jié)核性膿胸3例，肺門(mén)淋巴結(jié)核2例；病程為1?7個(gè)月。手術(shù)方法術(shù)前規(guī)則抗結(jié)核治療2周以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)核中毒癥狀改善后行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)。因考慮可能切除肋骨及竇道走向復(fù)雜問(wèn)題，全部采用全身麻醉方法。本組單純病灶清除術(shù)15例，病灶清除加肋骨切除11例。術(shù)中根據(jù)局部情況采取不同手術(shù)方式：如表現(xiàn)為單純冷膿腫，在膿腫正中沿肋骨走向切開(kāi)膿腫壁；如表現(xiàn)為胸部皮膚竇道形成則應(yīng)沿竇道走向切開(kāi)病灶；如合并有結(jié)核性膿胸，應(yīng)先開(kāi)胸行纖維板剝脫術(shù)后再切開(kāi)胸壁病灶行病灶清除術(shù)。當(dāng)切開(kāi)胸壁病灶后，要排盡膿液，刮除膿苔，術(shù)中探查如有肋骨受侵蝕破壞，應(yīng)切除被破壞的肋骨，長(zhǎng)度一般超過(guò)病變肋骨1cm以上，認(rèn)真查找胸壁內(nèi)部竇道并追蹤至盲端，徹底清除竇道及啞鈴型膿腫，根據(jù)創(chuàng)面大小放置引流管或引流條。術(shù)中應(yīng)小心避免胸膜破裂污染胸腔。術(shù)后處理術(shù)后棉墊或紗布球加壓包扎2周；2周拆除縫線。術(shù)后3天后每日拔除引流管（條）1cm，直至完全拔除。術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前制定方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。結(jié)果術(shù)后治愈24例，占92.31%；2例術(shù)后原切口位復(fù)發(fā)，占7.69%，其中1例為耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺肺結(jié)核患者，除每日換藥予紗布引流外，根據(jù)痰結(jié)核菌藥敏結(jié)果予力克肺疾、丙硫異煙胺、左氧氟沙星抗結(jié)核治療5個(gè)月后傷口逐漸愈合，另1例每日予鏈霉素紗布換藥2周無(wú)效自動(dòng)出院失訪。討論發(fā)病機(jī)理目前結(jié)核病發(fā)病例數(shù)在全球范圍內(nèi)以每年2%的速度增長(zhǎng)，95%病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家［1］。我國(guó)分別在1979、1984?1985、1990和2000年進(jìn)行了4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，全國(guó)有近半的人口，約5.5億曾受到結(jié)核菌感染［2］，因而我國(guó)目前也有了大宗胸壁結(jié)核的外科診治報(bào)道［3］。胸壁結(jié)核的發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①肺結(jié)核或胸膜結(jié)核通過(guò)胸膜粘連的淋巴管，累及胸骨旁，胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，引起干酪樣病變，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫，這是發(fā)生胸壁結(jié)核最多見(jiàn)的1條路徑；②靜止或活動(dòng)期的結(jié)核病灶中的結(jié)核菌隨血液循環(huán)播散至胸壁】4］；③由表淺的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核病灶，通過(guò)胸膜的粘連部，直接擴(kuò)散至胸壁。臨床病理學(xué)表現(xiàn)胸壁結(jié)核的病理學(xué)表現(xiàn)為：胸壁結(jié)核膿腫多起源于胸壁深處的淋巴結(jié)，經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌里外層各有一膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀；有的膿腫向外穿破皮膚形成竇道；還有的膿腔經(jīng)數(shù)條不規(guī)則的竇道向各方；有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一小膿腔內(nèi)；有的竇道可在2?3條肋骨下面，潛行至較遠(yuǎn)端部位。治療原則胸壁結(jié)核術(shù)前必須進(jìn)行完善的抗結(jié)核治療，有學(xué)者指出［5］:如果術(shù)前未進(jìn)行有效抗結(jié)核治療，是術(shù)后胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)進(jìn)行第2次手術(shù)的主要原因。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，一般使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺2周以上，使結(jié)核中毒癥狀消失，血沉正常。如為耐藥肺結(jié)核患者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用2?3種敏感或未曾使用過(guò)的抗結(jié)核藥物。術(shù)前最好按強(qiáng)化期由5種藥物組成】2］。術(shù)中必須注意是否有肋骨受病變侵蝕，有受侵蝕肋骨殘留是胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次手術(shù)的另一重要原因】5］。一些病例病灶不侵犯肋骨，但在肋骨后方形成病灶，只通過(guò)很小的竇道與肋骨外病灶相連，術(shù)中要用探針仔細(xì)尋找，如發(fā)現(xiàn)肋骨后方病灶較大，除刮除病變組織外，也要切除肋骨，長(zhǎng)度與肋骨后病灶長(zhǎng)度相同，使病灶完全敞開(kāi)，以利壓迫。一些胸壁結(jié)核范圍較廣，病灶清除范圍大，還需游離切取附近的帶蒂肌瓣，充填平鋪在創(chuàng)腔內(nèi)，用細(xì)絲線縫合固定。術(shù)后對(duì)傷口的加壓包扎，其力度等同于胸廓成形術(shù)，每日檢查傷口1次，發(fā)現(xiàn)彈力繃帶或胸帶松弛后再重新加壓包扎，時(shí)間均為2周。因加壓包扎影響創(chuàng)口血運(yùn)，拆除縫線時(shí)間以2周為宜。關(guān)于引流物的使用，有學(xué)者認(rèn)為［3］:引流物留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則引起混合感染，除少數(shù)滲液較多外，以24?72h為宜。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為胸壁結(jié)核是由于特殊細(xì)菌導(dǎo)致的感染，傷口愈合難，除了應(yīng)徹底進(jìn)行病灶清除外，其引流物的保留宜長(zhǎng)于一般的化膿性感染手術(shù)，做法是引流膠片或引流管保留72h后，每日向外拔除引流物約1cm直至最后拔除。我們的做法與Kuzucu等［4］報(bào)道保留引流物時(shí)間為3?7天，平均5天相似。術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者合并肺結(jié)核或其他部位結(jié)核情況決定抗癆時(shí)間的長(zhǎng)短，一般要求6個(gè)月以上［3,4,6］，如為合并耐藥肺結(jié)核患者，則應(yīng)抗結(jié)核治療18?24個(gè)月】1］。術(shù)后復(fù)發(fā)率胸壁結(jié)核術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率，本組復(fù)發(fā)率為7.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］的7.8%相接近。要認(rèn)真研究圍手術(shù)期處理，尤其是注意對(duì)耐藥肺結(jié)核患者選擇合理、有效的化療方案，術(shù)中注意尋找并清除細(xì)小不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)核竇道，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。總之，術(shù)前、術(shù)后充分規(guī)則抗結(jié)核治療，手術(shù)徹底清除胸壁病變，充分引流及術(shù)后加壓包扎，是外科治療胸壁結(jié)核成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］LoddenkemperR，SagebielD，BrendelA.Strategiesagainstmultidrug-resistanttuberculosis［J］.EurRespirJSuppl，2002，20(36):66s-77s.［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.39-56.［3］杜好信，黃立功，王毅，等.胸壁結(jié)核的外科診治［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2003，38(10):45-46.［4］KuzucuA，SoysalO，GunenH.Theroleofsurgeryinchestwalltuberculosis[J].InteractiveCardiovascularandThoracicSurgery,2004,3(1):99-103.ChoKD,ChoDG,JoMS,etal.Currentsurgicaltherapyforpatientswithtuberculousabscessofthechestwa