感染性休克的急診處理規(guī)范

關(guān)于感染性休克的急診處理規(guī)范第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日感染相關(guān)概念I(lǐng)nfection：感染

微生物引起炎性反應(yīng)或微生物侵犯正常無菌組織sepsis：敗血癥、全身感染、感染綜合征、膿毒癥感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS標(biāo)準(zhǔn)存在以下2個(gè)或以上情況：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率（脈速）超過90次/min；③呼吸頻率大于20次/min（或CO2分壓小于32mmHg）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)多于12109/L或少于4109/L，或未成熟細(xì)胞大于10％。severesepsis

：嚴(yán)重感染Sepsis(感染+SIRS)+器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓。包括：乳酸水平增加、少尿<30ml/h、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

septicshock：感染性休克

嚴(yán)重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴(yán)重感染誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。嚴(yán)重感染/感染性休克全球年發(fā)病3/1000,每年上升1.5%～8.0%的速度。病情兇險(xiǎn)，病死率高。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但病死率仍高達(dá)70%。在美國(guó),嚴(yán)重感染是第10位的致死原因，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。治療費(fèi)用高：在美國(guó)，平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。

高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis的全球行動(dòng)(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救嚴(yán)重感染運(yùn)動(dòng)),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。嚴(yán)重感染的危害與“拯救嚴(yán)重感染運(yùn)動(dòng)”第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日《巴塞羅那宣言》共分為3個(gè)階段第1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認(rèn)識(shí)和重視，力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。第2階段：制定嚴(yán)重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。2003年12月，來自歐美國(guó)家代表11個(gè)國(guó)際組織的危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共44位專家組成委員會(huì)，制訂了第1個(gè)指南。對(duì)嚴(yán)重感染和感染休克的治療起到了積極的指導(dǎo)和推動(dòng)作用。第3階段：將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù)，每年對(duì)指南進(jìn)行修訂?！栋腿_那宣言》第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC2008第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日推薦等級(jí)持反對(duì)意見者不超過20%1級(jí)：強(qiáng)烈推薦有益的效應(yīng)明顯優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)(治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用)，至少需要70%投票贊成2級(jí)：一般推薦有益的效應(yīng)可能優(yōu)于負(fù)面效應(yīng)，但對(duì)效益和風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡仍存在不確定因素證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)B

設(shè)計(jì)有欠缺的RCT或嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察研究C

一般的觀察研究D

系列病例或?qū)＜乙庖娊ㄗh的質(zhì)量第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日早期(6h內(nèi))復(fù)蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高≥4mmol/L時(shí)應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進(jìn)行。(1C)

“金時(shí)銀天（goldenhourandsilverday)”，“黃金6h，白銀24h”復(fù)蘇目標(biāo)，6h內(nèi)達(dá)到：(1C)中心靜脈壓：CVP8～12mmHg，機(jī)械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標(biāo)為12～15mmHg；平均動(dòng)脈壓：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%嚴(yán)重感染/感染性休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物，6小時(shí)內(nèi)CVP已達(dá)8～12mmHg,MAP已達(dá)65mmHg，而ScvO2或SvO2

仍未達(dá)到70%或65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(2C)第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識(shí)不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應(yīng)容量負(fù)荷和組織灌注傳統(tǒng)復(fù)蘇指征和目標(biāo)：不客觀、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDT2001年Rivers提出“具劃時(shí)代意義”根據(jù)乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定量地、連續(xù)地對(duì)擴(kuò)容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復(fù)蘇措施進(jìn)行指導(dǎo)，將治療逐步推向深入，整個(gè)治療過程要求在6h內(nèi)完成。

已為眾多權(quán)威機(jī)構(gòu)和指南所認(rèn)可，早期標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇策略，極大降級(jí)MOF和死亡第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusionAdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377In-hospitalmortality

0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日復(fù)蘇措施的優(yōu)先順序:(1)調(diào)節(jié)血容量

(2)調(diào)節(jié)血管活性藥物

(3)輸注紅細(xì)胞

(4)正性肌力藥物使用

(5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)雖然復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇措施可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，如致命的低血壓和貧血。要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管復(fù)蘇目標(biāo)的優(yōu)先順序:CVP-MAP-ScvO2前負(fù)荷后負(fù)荷氧載體氧輸送氧消耗第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達(dá)到8～12mmHg的CVP。注意監(jiān)測(cè)CVP變化趨勢(shì)，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25%～40%，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經(jīng)充分液體復(fù)蘇CVP達(dá)標(biāo)后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP≥65mmHg，（如果MAP>90mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予升壓藥物。如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都達(dá)標(biāo)后，ScvO2

仍然<70%，則給予多巴酚丁胺。為減少氧耗，血流動(dòng)力學(xué)尚不能達(dá)標(biāo)者，考慮機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。EGDT操作方案第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日EGDT流程圖第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.病原學(xué)診斷在不耽誤抗生素應(yīng)用的前提下，使用抗生素前應(yīng)留取合格的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)。(1C)使用抗生素前至少應(yīng)留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本。如果導(dǎo)管放置時(shí)間大于48小時(shí)，則其中一份應(yīng)經(jīng)放置的導(dǎo)管留取。如果懷疑局部的感染，在抗生素使用之前也應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，同時(shí)不能延誤抗生素的使用。對(duì)懷疑的感染部位推薦及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，然而有些患者病情極其不穩(wěn)定，以至于不能耐受侵入性檢查或在ICU外進(jìn)行檢查，在這種情況下可用床旁檢查，如超聲等。(1C)

所以檢查前應(yīng)對(duì)檢查的必要性、患者的病情以及可能中斷的治療進(jìn)行充分評(píng)估，分析風(fēng)險(xiǎn)和獲益之間的得失。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.抗生素應(yīng)用推薦應(yīng)盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素，最好在診斷感染性休克(1B)

和嚴(yán)重感染(1D)1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?？股貞?yīng)用每延誤1h，存活率降低7.6%!

建議選擇能夠快速輸入的抗生素，而有些抗生素需要延長(zhǎng)輸入時(shí)間第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療：一種或多種的廣譜抗生素，能夠覆蓋所有可能病原體，并具有一定的穿透力以保證在感染部位中達(dá)到足夠的藥物濃度。(1B)應(yīng)避免最近使用過的抗生素

G-桿菌25%～30%，G+菌30%～50%，多種微生物感染25%，多重耐藥菌和真菌感染25%，病毒和原蟲2%～4%。

每天評(píng)估治療效果，防止耐藥，減少毒性反應(yīng)和降低費(fèi)用。(1C)考慮聯(lián)合用藥：假單胞菌屬感染、中性粒細(xì)胞減少者。(2D)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素療程：3～5天，然后根據(jù)藥敏降階梯。(2D)一般抗生素療程：7～10天，對(duì)治療反應(yīng)緩慢、感染灶無法通暢引流、免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少的患者可延長(zhǎng)療程以獲得充分治療。(1D)

3.抗生素應(yīng)用第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.感染源的控制常見的感染部位：1963～1998年16項(xiàng)研究包括8667例社區(qū)或醫(yī)院的嚴(yán)重感染和感染性休克患者中，常見感染部位為肺(35%)、腹腔(21%)、尿道、(13%)、皮膚軟組織(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明確(16%)。65歲以上病人尿道是最常見的感染部位。應(yīng)盡快確定感染的解剖部位(1C)

，一般要求在6小時(shí)內(nèi)(1D)作出明確診斷，例如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等。評(píng)估病人感染灶的控制措施，如：膿腫的引流或感染灶的局限，感染壞死組織的清創(chuàng)，去除可能感染的體內(nèi)裝置，或明確控制正在發(fā)生微生物污染的部位。(1C)最好采用損傷最小的措施處理感染源，如經(jīng)皮穿刺引流膿腫。(1D)

當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管可能是嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí)，推薦建立新的血管通路后立即拔除。(1C)

第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日5.液體治療推薦應(yīng)用天然(人工)膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好。(1B)液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)：CVP至少8mmHg(機(jī)械通氣患者12mmHg),并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療。(1C)

推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善(動(dòng)脈壓、心率、尿量)就繼續(xù)補(bǔ)液。(1D)

對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開始時(shí)30分鐘以上輸入至少1000ml晶體液或300～500ml膠體液，對(duì)嚴(yán)重感染誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液。(1D)

必須明確補(bǔ)液試驗(yàn)與單純補(bǔ)液的區(qū)別,補(bǔ)液試驗(yàn)是在一定時(shí)間限制內(nèi)，密切監(jiān)護(hù)下給予大量液體的技術(shù)，應(yīng)密切評(píng)估患者的補(bǔ)液反應(yīng)，避免肺水腫。當(dāng)心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)升高而血流動(dòng)力學(xué)沒有同時(shí)改善或出現(xiàn)肺水腫征象時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度!第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日Figure2,page206,reproducedwithpermissionfromChoiPT,YipG,QuinonezL,CookDJ.Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed1999;27:200–210晶體vs膠體第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日擴(kuò)容效果差用量大，易導(dǎo)致水腫排泄快，無蓄積對(duì)腎臟功能無影響無抗原性凝血干擾小價(jià)格便宜

………擴(kuò)容效果好用量少，不易致水腫排泄慢，有蓄積對(duì)腎臟功能有影響有抗原性干擾凝血價(jià)格昂貴

……….晶體膠體

vs第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日人工膠體液的發(fā)展歷史藥名年代明膠1915右旋糖酐1945琥珀酰明膠(血定安)1965羥乙基淀粉40氯化鈉(706代血漿)1970羥乙基淀粉HES450/0.71974HES200/0.5(賀斯)1980HES130/0.4(萬汶、尚迪)2000

第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日HospitalMarketColloids-Germany

1984-200400.511.522.533.544.5519841986198819901992199419961998200020022004HESAlbuminGelatinDextran第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日6D-葡萄糖α-1,4-鍵直線聯(lián)接α-1,6-鍵發(fā)出側(cè)支基本單位與糖原結(jié)構(gòu)相似羥乙基淀粉的分子結(jié)構(gòu)羥已基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結(jié)合力增加HES滲透壓第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日羥乙基淀粉日臻優(yōu)化*第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日6.血管升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。(1C)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選一線升壓藥(盡量中心靜脈給藥)。(1C)沒有高質(zhì)量證據(jù)顯示那種兒茶酚胺更優(yōu)。多巴胺：5～20μg/kg/min，增加心臟指數(shù)，對(duì)血管阻力影響小。去甲腎上腺素：2～20μg/kg/min，增加血管阻力，對(duì)心臟指數(shù)影響小，有效避免了多巴胺引起的心動(dòng)過速，可在心率>120次時(shí)使用。去甲腎上腺素或多巴胺不佳時(shí)，建議首選腎上腺素1～10μg/min。(2B)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。(1A)三線血管升壓藥如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管(1D)

，以便提供更準(zhǔn)確而連續(xù)的動(dòng)脈壓力信息。動(dòng)脈穿刺置管部位常常選擇橈動(dòng)脈,必要時(shí)也可選擇股動(dòng)脈。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日7.正性肌力藥物治療在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦多巴酚丁胺。(1C)

盡管嚴(yán)重感染以高動(dòng)力循環(huán)為特點(diǎn)，但常存在心功能受損。如果CVP、MAP、Hct達(dá)標(biāo)后，ScvO2

仍低于70%，考慮應(yīng)用正性肌力藥增加CO和組織氧合。

多巴酚丁胺具有選擇性β1腎上腺素能效應(yīng)，在2～28μg/kg/min劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥。

初始劑量2.5μg/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2≥70%，或總量20μg/kg/min為止。兩項(xiàng)大樣本前瞻性臨床研究證實(shí)通過應(yīng)用多巴酚丁胺增加氧輸送達(dá)到或超過正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休克患者不推薦應(yīng)用正性肌力藥使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B)第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日8.糖皮質(zhì)激素僅在成年感染性休克患者對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(2C)在需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激試驗(yàn)。(2B)首選：氫化可的松，不選用地塞米松。(2B)氫化可的松劑量：≤300mg/d。(1A)停藥：不需要升壓藥維持血壓時(shí)。(2D)不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療沒有休克的嚴(yán)重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日9.重組人活化蛋白C(rhAPC)理論基礎(chǔ):嚴(yán)重感染時(shí)導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引發(fā)的促凝血活性增強(qiáng)，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。APC是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì),具有促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。2001年rhAPC：在1690例嚴(yán)重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究中,以24μg/kg/h連續(xù)96h靜脈注射rhAPC能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官功能不全患者的預(yù)后(28d病死率30.8%降到24.7%)。rhAPC的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，費(fèi)用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重組人活化蛋白C僅用于嚴(yán)重感染和感染性休克的最嚴(yán)重、死亡危險(xiǎn)性最高的病例，其他病例可能無法從中獲益。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecoginalfa(activated)(n=850)Mortality(%)6.1%absolutereductioninmortalityResults:28-DayAll-CauseMortality

Primaryanalysisresults2-sidedp-value 0.005Adjustedrelativeriskreduction 19.4%Increaseinoddsofsurvival 38.1%AdaptedfromTable4,page704,withpermissionfromBernardGR,VincentJL,LaterrePF,etal.EfficacyandsafetyofrecombinanthumanactivatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日MortalityandAPACHEIIQuartileAPACHEIIQuartile*NumbersabovebarsindicatetotaldeathsMortality(percent)26:3357:4958:48118:80AdaptedfromFigure2,pageS90,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S85-S90第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日MortalityandNumbersofOrgansFailingPercentMortality010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumberofOrgansFailingatEntryAdaptedfromFigure4,pageS91,withpermissionfromBernardGR.Drotrecoginalfa(activated)(recombinanthumanactivatedproteinC)forthetreatmentofseveresepsis.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S85-S90第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日推薦意見1：建議在成年嚴(yán)重感染患者引起器官功能不全，臨床評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，患者APACHEⅡ≥25并且出現(xiàn)多器官功能衰竭時(shí)，如果沒有禁忌，應(yīng)使用rhAPC(2B),(30天內(nèi)接受過外科手術(shù)時(shí)推薦級(jí)別為2C)。決定應(yīng)用時(shí)要考慮到相對(duì)禁忌證。推薦意見2：我們推薦在成年嚴(yán)重感染低死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者APACHEⅡ<20或只有1個(gè)器官出現(xiàn)功能衰竭時(shí)不使用rhAPC(1A)。對(duì)于1個(gè)以上器官功能衰竭而APACHEⅡ<25的患者，其效果尚不明確，這些患者需要臨床作出風(fēng)險(xiǎn)與收益的判斷,以及具體評(píng)估需要支持的衰竭器官的個(gè)數(shù)。委員會(huì)推薦應(yīng)用rhAPC時(shí)應(yīng)維持血小板≥30×109/L或更高rhAPC第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日10.血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染，HGB<7.0g/dl時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使HGB達(dá)7.0～9.0g/dl(1B)

。尤其在血流動(dòng)力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時(shí)更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。

7.0g/dl作為輸紅細(xì)胞的HGB閾值與最初6小時(shí)復(fù)蘇期間低ScvO2患者的血細(xì)胞比容目標(biāo)值為30%相對(duì)應(yīng)。促紅細(xì)胞生成素：不作為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴(yán)重感染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時(shí)，才可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(1B)。新鮮冰凍血漿：除非有活動(dòng)性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血功能異常(2D)

。抗凝血酶：不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(1B)

。輸注血小板:(2D)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5×109/L時(shí),無論有無明顯出血；血小板計(jì)數(shù)(5～30)×109/L，并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到較高水平：50×109/L。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日11.嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療潮氣量：ALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定為6ml/kg的保護(hù)性通氣策略。(1B)平臺(tái)壓：設(shè)定初始上限≤30cmH2O，評(píng)估氣道壓力時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。(1C)允許性高碳酸血癥(1C)：ALI/ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)需要控制最低程度的平臺(tái)壓和潮氣量,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于基線水平，究竟允許多高的PaCO2

尚無定論,常以pH≥7.25為酸堿平衡目標(biāo))設(shè)置PEEP：防止呼氣末肺泡塌陷。(1C)

推薦兩種PEEP的調(diào)節(jié)方法:①根據(jù)床邊胸肺順應(yīng)性參數(shù)調(diào)節(jié)PEEP(和潮氣量)獲得最好順應(yīng)性，反映肺復(fù)張和過度膨脹之間良好的平衡；②在缺氧嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上以維持適當(dāng)氧合所需FiO2

為指導(dǎo)。預(yù)防VAP：除非禁忌，推薦機(jī)械通氣患者保持床頭抬高，減少誤吸危險(xiǎn)(1B)。建議床頭抬高約30～45°(2C)

。床頭位0°時(shí)不要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無創(chuàng)機(jī)械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應(yīng)滿足下列條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動(dòng)保護(hù)/清潔氣道，預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)。(2B)第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用為使危重的機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者安靜,可使用鎮(zhèn)靜劑。(1B)推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度),并需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒。(1B)

由于肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須應(yīng)用，不論間斷注射還是連續(xù)滴注,應(yīng)以4個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)阻滯深度。(1B)

第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日13.血糖控制推薦嚴(yán)重感染合并高血糖的患者進(jìn)入ICU后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平。(1B)

建議應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于8.3mmol/L。(2C)對(duì)靜脈應(yīng)用胰島素的嚴(yán)重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每1～2h(平穩(wěn)時(shí)4h)監(jiān)測(cè)血糖變化。(1C)謹(jǐn)慎解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)結(jié)果，能高估動(dòng)脈血或血漿血糖值。(1B)第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日14.腎臟替代治療對(duì)于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療（