慢性腎病礦物質(zhì)及骨代謝異常

關于慢性腎病礦物質(zhì)及骨代謝異常第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日什么是CKD-MBD曾用語：腎性骨病、腎性骨營養(yǎng)不良（ROD）2005：慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）

----KDIGO

是CRF時由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進，酸堿平衡紊亂等因素而引起的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭（GFR減少至30-50ml/min）腎排泄功能腎內(nèi)分泌功能高磷血癥骨外鈣化1，25（OH）2D3合成腸鈣吸收低鈣血癥甲狀旁腺激素（PTH）分泌鈣調(diào)定點上移繼發(fā)性甲旁亢骨吸收腎性骨營養(yǎng)不良CKD-MBDCKD-MBD發(fā)病機制第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要CKD-MBD的概念及機制CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療建議骨化三醇的治療價值分析小結第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日CKD-MBD----臨床表現(xiàn)是全身性疾病，通常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。SHPT皮質(zhì)下骨吸收顱骨板障異常血管鈣化第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥CKD-MBD----SHPT顏面部畸形骨盆畸形第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要CKD-MBD的概念及機制CKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療建議骨化三醇的治療價值分析小結第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化

K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

很少早期監(jiān)測與治療大多在嚴重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴密的監(jiān)測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD（無動力骨病）隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX（甲狀旁腺全切除）未得到普及CKD-MBD----我國的治療現(xiàn)狀：第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日CKD-MBD治療的目的控制血清磷的水平將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷抑制甲狀旁腺過度增生抑制繼發(fā)性甲旁亢防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止維生素D引起－鈣增高－磷潴留早期治療，避免嚴重繼發(fā)甲旁亢掌握合適劑量的活性維生素D3避免PTH過度抑制引起無動力骨病第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要CKD-MBD的概念及機制CKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療建議骨化三醇的治療價值分析小結第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日活性最高的維生素D3制劑普通維生素Ｄ25羥化酶1a羥化酶活性維生素Ｄ３25羥化酶活性維生素Ｄ３活性維生素Ｄ３阿法骨化醇蓋三淳蓋三淳無需肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D3第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日蓋三淳治療CKD-MBD作用機理直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺增殖，直接抑制PTH的合成與分泌；增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復鈣調(diào)定點正常。間接作用促進鈣吸收，糾正低鈣血癥，間接抑制PTH的分泌對骨作用調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,

0.5－1.5ug，每周2次（1－3ug/w）PTH600-1000pg/ml,1－4ug，每周2次（2－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2次（6－14ug/w）第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日III、劑量調(diào)整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍.若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，并避免不良反應。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日V、監(jiān)測CKD分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標值變化大時，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日繼發(fā)性甲旁亢對活性維生素D3低反應原因?qū)钚跃S生素D有反應，通常在用藥后的6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無反應高磷血癥伴有甲狀旁腺結節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日早期，監(jiān)測要早，治療要早。適當，活性維生素D劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對小的劑量維持在治療目標。治療前，治療中，PTH不要抑制過度，Ca，P之值不要維持過高。部分病人沖擊時間可達1年，要堅持治療,達標后也要追蹤.蓋三淳的應用注意事項第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要CKD-MBD的概念及機制CKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療建議骨化三醇的治療價值分析小結第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292ug/d）20人，對照組（碳酸鈣組5.8-18g/d）11人，10月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平骨化三醇小劑量持續(xù)治療3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時，骨化三醇組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異臨床療效－小劑量持續(xù)療法(1)第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日骨化三醇治療慢性腎功能不全腎性骨病療效觀察患者除基礎治療、補充鈣劑外,同時口服骨化三醇0.25μg/d,根據(jù)血清鈣、磷監(jiān)測調(diào)整藥量，共治療3個月。p<0.05p<0.05p<0.05臨床療效－小劑量持續(xù)療法(2)第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日患者除基礎治療、補充鈣劑外,同時口服骨化三醇0.25-1μg/d,根據(jù)血清鈣、磷監(jiān)測調(diào)整藥量，共治療3年。骨化三醇治療腎性骨病療效觀察p<0.05臨床療效－小劑量持續(xù)療法(3)第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日蓋三淳治療腎性骨病的沖擊療法蓋三淳使增生的甲狀旁腺明顯縮小第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日血液透析繼發(fā)甲旁亢患者骨化三醇沖擊治療與常規(guī)治療效果臨床觀察

目的:評價骨化三醇沖擊治療與常規(guī)治療對血液透析患者繼發(fā)甲旁亢的安全性和有效性。方法:選擇63例維持血透患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平>300pg/ml,隨機分為沖擊組和每日組,分別采用骨化三醇2ug,每周2到3次口服和0.5ug每日一次口服?？偣灿^察周期為12周。并比較治療前后血iPTH水平及鈣磷代謝等指標,對不良反應進行檢測。結果:①沖擊組治療4周達標率明顯高于每日組。治療終點時兩組達標率比較無明顯差異。②兩組患者不良反應均輕微。結論:骨化三醇沖擊和每日口服均能有效控制透析患者繼發(fā)甲旁亢,安全性好,對于中重度繼發(fā)甲旁亢患者早期沖擊治療更有效。

山西省運城市中心醫(yī)院腎內(nèi)科第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

經(jīng)齊魯醫(yī)院驗證，蓋三淳單劑給藥人體生物利用度為99.14%±11.25%.即蓋三淳和進口參比制劑羅蓋全具有生物等效性，為生物等效制劑。蓋三淳----生物等效性T蓋三淳R羅蓋全第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要CKD-MBD的概念及機制CKD-MBD的分類及臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療建議骨化三醇的治療價值分析小結第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日蓋三淳治療腎性骨病的最佳選擇2個羥基，最高活性低劑量有效、安全無須肝腎代謝劑量容易控制，使用方便半衰期短體內(nèi)不易蓄積，安全口服膠囊病人順從性增加直接抑制甲狀旁腺素分泌迅速改善癥狀，保證療效調(diào)節(jié)骨代謝改善骨痛，增加骨密度第三