靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用與維護(hù)課件

靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用與維護(hù)靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用與維護(hù)靜脈輸液工具的進(jìn)步20世紀(jì)80年代皮下埋藏式導(dǎo)管（PORT）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1964年外周靜脈留置針（PIV）1957年頭皮針靜脈輸液工具的進(jìn)步20世紀(jì)80年代皮下埋藏式導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管分類短期導(dǎo)管：頭皮針、外周靜脈留置針(PIV)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)中期導(dǎo)管：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）長期導(dǎo)管：隧道式導(dǎo)管(Tunneledcath)、輸液港(PORT)靜脈導(dǎo)管分類短期導(dǎo)管：頭皮針、外周靜脈留置針(PIV)、靜脈治療的使用原則保留外周靜脈，僅作為補(bǔ)充等滲液（短期）盡量使用外周靜脈留置針（短期）外周靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，每天更換部位使用高滲液，早期使用PICC/CVC靜脈治療的使用原則保留外周靜脈，僅作為補(bǔ)充等滲液（短期）頭皮針并發(fā)癥-滲漏頭皮針并發(fā)癥-滲漏

頭皮針的應(yīng)用（INS2006）僅限于短期或單次給藥治療穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和相應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估選擇穿刺部位應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位；再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位頭皮針的應(yīng)用（INS2006）僅限于短期或單次給藥治療頭皮針的應(yīng)用輸注易致滲漏損傷的藥物，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，尤其是老年人、糖尿病及動(dòng)脈硬化病人切勿在同一部位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，造成閉塞性靜脈炎；如果針眼尚未愈合，藥液易從損傷處滲漏頭皮針的應(yīng)用輸注易致滲漏損傷的藥物，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，頭皮針-靜脈選擇避免選用關(guān)節(jié)部位的靜脈，避開靜脈瓣滑動(dòng)、硬化、條索狀的靜脈不宜選盡量避免選擇偏癱肢體或廢用綜合癥的肢體穿刺有深靜脈栓塞肢體的血管不宜選頭皮針-靜脈選擇避免選用關(guān)節(jié)部位的靜脈，避開靜脈瓣頭皮針穿刺選擇合適的穿刺針，較短、較細(xì)，能滿足輸液要求扎止血帶時(shí)間<2min，不宜扎得過緊穿刺時(shí)繃緊皮膚扎止血帶后不宜拍打血管（疼痛、愛傷觀念）頭皮針穿刺選擇合適的穿刺針，較短、較細(xì)，能滿足輸液要求頭皮針固定法三條膠紙固定法第一條：固定針翼第二條：固定穿刺點(diǎn)第三條：固定鋼針軟管

有研究認(rèn)為，在3條膠紙上每增加1條膠紙，其輸液外滲的危險(xiǎn)就增加43.49%頭皮針固定法三條膠紙固定法頭皮針拔針法固定針翼，撕開固定軟管的膠紙撕開覆蓋于穿刺點(diǎn)上的輸液貼一手持針翼，一手輕放于穿刺點(diǎn)上方，縱向放置，當(dāng)針頭快速拔出，另一手縱行向下壓按壓點(diǎn)，兩點(diǎn)同時(shí)按壓，即穿刺皮膚點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)評(píng)估病人確認(rèn)輸液結(jié)束，方可拔針頭皮針拔針法固定針翼，撕開固定軟管的膠紙

拔針后避免藥液滲漏的方法平臥：舉手曲肘90°2~3min坐位及站立位：上舉超過頭頂2~3min按壓部位正確：進(jìn)皮膚點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)不宜馬上活動(dòng)拔針后避免藥液滲漏的方法平臥：舉手曲肘90°2~3mi外周靜脈留置針-適應(yīng)癥間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間72~96小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注等滲250~450mOsm/L正常的PH值7.35~7.45

外周靜脈留置針-適應(yīng)癥間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療靜脈選擇粗直、血流豐富的血管避開靜脈瓣靜脈選擇四肢靜脈、頭皮靜脈，首選頭靜脈上肢的主要靜脈分布：頭靜脈、肘靜脈、貴要靜脈導(dǎo)管選擇選擇最短、最小型號(hào)，能滿足輸液要求即可靜脈選擇粗直、血流豐富的血管固定方法

透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心固定，延長管與穿刺血管呈U字型固定（Y型接口勿壓迫穿刺的血管）固定方法透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心固定，延長管與穿刺血管呈封管的方法正壓封管：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖管后余0.5ml封管液邊推注邊拔針封管液種類：生理鹽水，用量5~10ml

稀釋肝素液（50U/ml），用量2~3ml稀釋方法：2ml/支肝素12500U加入250ml

生理鹽水；0.8ml肝素加100ml

生理鹽水封管的方法正壓封管：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖保留時(shí)間一般72~96小時(shí)，如血管通路有限，無靜脈炎與感染跡象可適當(dāng)延長留置時(shí)間，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥或中斷治療時(shí)應(yīng)立即拔除（IB）在緊急狀態(tài)下放置的導(dǎo)管應(yīng)盡早地更換懷疑污染時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)管

更換穿刺點(diǎn)時(shí)首選對(duì)側(cè)手臂或不同靜脈

保留時(shí)間一般72~96小時(shí)，如血管通路有限，無靜脈炎與感染中心靜脈導(dǎo)管（CVC）根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）1996年的定義-CVC是末端位于上腔或下腔靜脈的套管或者導(dǎo)管一般保留2~4周中心靜脈導(dǎo)管（CVC）根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）適應(yīng)癥需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物長期靜脈營養(yǎng)或抗生素治療急性透析治療/血漿置換血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測外周靜脈通路不佳適應(yīng)癥需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物禁忌癥穿刺部位皮膚破損、感染凝血功能障礙局部解剖結(jié)構(gòu)改變既往接受放療懷疑近端血管損傷禁忌癥穿刺部位皮膚破損、感染中心靜脈插管-管腔用途

遠(yuǎn)端最大腔

中間

近端 輸注血液制品快速輸液輸注膠體液用藥檢測CVP TPN或藥物 輸注藥物采血用藥 中心靜脈插管-管腔用途遠(yuǎn)端最大腔導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管功能的評(píng)估敷料更換沖管封管導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管功能的評(píng)估導(dǎo)管功能的評(píng)估局部穿刺點(diǎn)的觀察輸液速度的觀察每天檢查輸液重力滴速液體泄漏的觀察導(dǎo)管功能的評(píng)估局部穿刺點(diǎn)的觀察導(dǎo)管維護(hù)-去除敷料導(dǎo)管維護(hù)-去除敷料導(dǎo)管維護(hù)-手衛(wèi)生導(dǎo)管維護(hù)-手衛(wèi)生導(dǎo)管維護(hù)-清潔導(dǎo)管維護(hù)-清潔導(dǎo)管維護(hù)-消毒導(dǎo)管維護(hù)-消毒導(dǎo)管維護(hù)-貼膜導(dǎo)管維護(hù)-貼膜導(dǎo)管維護(hù)-沖管導(dǎo)管維護(hù)-沖管導(dǎo)管維護(hù)-封管導(dǎo)管維護(hù)-封管預(yù)防CRBSI的核心操作規(guī)范

（美國CDC2002

）手衛(wèi)生盡可能多地保護(hù)操作區(qū)域洗必泰消毒局部皮膚鎖骨下靜脈作為置管常用部位，特別是無隧道者每日評(píng)估保留置管的必要性，及時(shí)拔除非必須者預(yù)防CRBSI的核心操作規(guī)范

（美國CDC2002）手外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）定義：經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）定義：經(jīng)外周靜脈（貴要靜PICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)自然流率最大流率容積1.9F(24G)3F(22G)4F(20G)5F(18G)0ml/h22ml/h287ml/h350ml/h125ml/h400ml/h750ml/h>750ml/h0.23ml0.25ml0.33ml0.44mlPICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)自然流率最大流率容積1.9F(2

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尚未確定留置時(shí)間INS推薦為1年美國CDC2002

預(yù)計(jì)靜脈輸液會(huì)超過7天，PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短、中期的治療美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）2002

相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，PICC能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尚未確定留置時(shí)間置管禁忌癥患有嚴(yán)重出血性疾病的病人血管順應(yīng)性差的病人患者上腔靜脈綜合癥的病人乳癌術(shù)后患側(cè)手臂穿刺部位有感染、損傷、放射治療史置管禁忌癥患有嚴(yán)重出血性疾病的病人知情同意

簽署知情同意書知情同意簽評(píng)估患者情況一般情況病情、治療方案對(duì)導(dǎo)管材料有無過敏上腔靜脈疾病史預(yù)置導(dǎo)管部位情況患者配合情況有無置管禁忌癥評(píng)估患者情況一般情況充分準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備齊全簽訂知情同意書操作環(huán)境符合要求物品擺放有序使用最大屏障（帽子、口罩、無菌手套、隔離衣、最大化的無菌巾）充分準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備齊全插管過程-無菌操作嚴(yán)格遵守洗手和無菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的基本原則插管過程-無菌操作嚴(yán)格遵守洗手和無菌技術(shù)是

插管過程-選擇靜脈及穿刺點(diǎn)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈頭靜脈進(jìn)入無名靜脈時(shí)，在關(guān)節(jié)處角度小，導(dǎo)管易反折，不易送管穿刺點(diǎn)在肘窩下兩橫指插管過程-選擇靜脈及穿刺點(diǎn)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，為什么首選貴要靜脈解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，血管直、粗，靜脈瓣較少管徑：8mm當(dāng)手臂與軀干垂直，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈為什么首選貴要靜脈解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，插管過程-置管長度導(dǎo)管尖端位置最終應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一處插管過程-置管長度導(dǎo)管尖端位置最終應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一正確的送管當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)送管困難時(shí)，囑患者上臂抬高90度，以加大鎖骨下靜脈與無名靜脈角度；囑患者深吸氣配合送管，以加大回心血量據(jù)統(tǒng)計(jì)：美國75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士穿刺技術(shù)有關(guān)正確的送管當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)送管困難時(shí)，囑患者上臂插管過程-規(guī)范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，待干固定固定要求：使用透明大貼膜、透氣、牢固、易于觀察插管過程-規(guī)范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，待干穿管過程-影像學(xué)檢查常規(guī)X線拍片，確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈穿管過程-影像學(xué)檢查常規(guī)X線拍片，確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位于上護(hù)理檔案護(hù)理檔案落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)教育相關(guān)教育每日握拳4次每次3~5分鐘抬高置管側(cè)肢體日常生活指導(dǎo)落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)教育相關(guān)教育每日握拳4次抬高置管側(cè)日常生每日評(píng)估PICC穿刺點(diǎn)（有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)）輸液過程重力滴速上臂周長每日評(píng)估PICC穿刺點(diǎn)（有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)）PICC維護(hù)-敷料使用無菌紗布或透明半滲透性的聚氨酯敷料（IA）更換敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無菌的手套（IC）應(yīng)至少每周更換透明敷料一次（Ⅱ）透明敷料潮濕、松脫或污染時(shí)應(yīng)更換（IB）紗布較偏向使用于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物或盜汗的病人（Ⅱ）PICC維護(hù)-敷料使用無菌紗布或透明半滲透性的聚氨酯敷料（IPICC維護(hù)-敷料紗布敷料妨礙對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察，常規(guī)應(yīng)每48小時(shí)更換一次（INS）如將紗布敷料與透明敷料一起使用，則應(yīng)視同紗布敷料，每48小時(shí)更換一次（INS）敷料上的標(biāo)記需注明的內(nèi)容包括：導(dǎo)管的種類、規(guī)格、長度，日期和時(shí)間，更換敷料的護(hù)士簽名（INS）不要在置管部位局部使用抗生素軟膏（除了透析管以外)（IA）PICC維護(hù)-敷料紗布敷料妨礙對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察，常規(guī)應(yīng)每48小PICC維護(hù)-肝素帽至少每7天更換一次（INS）只要肝素帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄并更換新的（INS）肝素帽出現(xiàn)損壞或帽內(nèi)有血液殘留應(yīng)立即更換（INS）PICC維護(hù)-肝素帽至少每7天更換一次（INS）PICC維護(hù)-封管

封管液濃度（可根據(jù)醫(yī)院的條例有所不同）10u/ml稀釋肝素液（12500u肝素加入1250ml生理鹽水中）（多用于小兒）100u/ml稀釋肝素液（12500u肝素加入125ml生理鹽水中）（多用于成人）一般50u/ml稀釋肝素液（12500u肝素加入250ml生理鹽水中）PICC維護(hù)-封管封管液濃度（可根據(jù)醫(yī)院的條例有所不同PICC維護(hù)-封管

封管液量兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積通常成人1~2ml，小兒0.5~1ml

注射器嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大壓力，如遇導(dǎo)管堵塞可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂推薦使用10ml的注射器PICC維護(hù)-封管封管液量PICC維護(hù)-封管封管方式（SASH）S:生理鹽水→A:藥物注射→S:生理鹽水→H:肝素

沖管頻率：

每次靜脈給藥后、以及輸血、血制品或TPN等高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管；治療間歇期每7天脈沖式?jīng)_管、正壓封管一次PICC維護(hù)-封管封管方式（SASH）PICC維護(hù)流程-洗手PICC維護(hù)流程-洗手PICC維護(hù)流程-去除敷料

去除敷料手法：順導(dǎo)管穿刺方向,與皮膚呈180°撕除,以免導(dǎo)管移位PICC維護(hù)流程-去除敷料PICC維護(hù)流程-洗手PICC維護(hù)流程-洗手PICC維護(hù)流程-消毒

以穿刺點(diǎn)為中心，用75%酒精消毒皮膚（清潔、脫脂），由內(nèi)向外螺旋式，范圍10×10cm2PICC維護(hù)流程-消毒PICC維護(hù)流程-消毒

同法用含有效碘棉棒消毒3遍（消毒劑首選2%的洗必泰IA）PICC維護(hù)流程-消毒同法用含有效碘棉棒消毒3遍PICC維護(hù)流程-消毒

消毒劑自然待干。絡(luò)合碘在皮膚上至少保留2分鐘（1B）PICC維護(hù)流程-消毒消毒劑自然待干。絡(luò)合碘在皮膚上至PICC維護(hù)流程-洗手、戴手套

使用手套不能代替洗手（1A）PICC維護(hù)流程-洗手、戴手套PICC維護(hù)流程-固定PICC維護(hù)流程-固定PICC維護(hù)流程-更換肝素帽

取下肝素帽，用酒精棉片用力摩擦接口15~20秒PICC維護(hù)流程-更換肝素帽PICC維護(hù)流程-封管

脈沖式?jīng)_管、正壓封管PICC維護(hù)流程-封管PICC維護(hù)流程-固定肝素帽PICC維護(hù)流程-固定肝素帽

靜脈導(dǎo)管的正確應(yīng)用和維護(hù)，是降低靜脈輸液并發(fā)癥，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使病人在靜脈治療與花費(fèi)上得到有效地保證

我們共同努力靜脈導(dǎo)靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用與維護(hù)靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用與維護(hù)靜脈輸液工具的進(jìn)步20世紀(jì)80年代皮下埋藏式導(dǎo)管（PORT）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1964年外周靜脈留置針（PIV）1957年頭皮針靜脈輸液工具的進(jìn)步20世紀(jì)80年代皮下埋藏式導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管分類短期導(dǎo)管：頭皮針、外周靜脈留置針(PIV)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)中期導(dǎo)管：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）長期導(dǎo)管：隧道式導(dǎo)管(Tunneledcath)、輸液港(PORT)靜脈導(dǎo)管分類短期導(dǎo)管：頭皮針、外周靜脈留置針(PIV)、靜脈治療的使用原則保留外周靜脈，僅作為補(bǔ)充等滲液（短期）盡量使用外周靜脈留置針（短期）外周靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，每天更換部位使用高滲液，早期使用PICC/CVC靜脈治療的使用原則保留外周靜脈，僅作為補(bǔ)充等滲液（短期）頭皮針并發(fā)癥-滲漏頭皮針并發(fā)癥-滲漏

頭皮針的應(yīng)用（INS2006）僅限于短期或單次給藥治療穿刺部位的選擇應(yīng)包括對(duì)既往靜脈穿刺和相應(yīng)的靜脈損傷的評(píng)估選擇穿刺部位應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位；再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端下肢靜脈不作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位頭皮針的應(yīng)用（INS2006）僅限于短期或單次給藥治療頭皮針的應(yīng)用輸注易致滲漏損傷的藥物，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，尤其是老年人、糖尿病及動(dòng)脈硬化病人切勿在同一部位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，造成閉塞性靜脈炎；如果針眼尚未愈合，藥液易從損傷處滲漏頭皮針的應(yīng)用輸注易致滲漏損傷的藥物，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，頭皮針-靜脈選擇避免選用關(guān)節(jié)部位的靜脈，避開靜脈瓣滑動(dòng)、硬化、條索狀的靜脈不宜選盡量避免選擇偏癱肢體或廢用綜合癥的肢體穿刺有深靜脈栓塞肢體的血管不宜選頭皮針-靜脈選擇避免選用關(guān)節(jié)部位的靜脈，避開靜脈瓣頭皮針穿刺選擇合適的穿刺針，較短、較細(xì)，能滿足輸液要求扎止血帶時(shí)間<2min，不宜扎得過緊穿刺時(shí)繃緊皮膚扎止血帶后不宜拍打血管（疼痛、愛傷觀念）頭皮針穿刺選擇合適的穿刺針，較短、較細(xì)，能滿足輸液要求頭皮針固定法三條膠紙固定法第一條：固定針翼第二條：固定穿刺點(diǎn)第三條：固定鋼針軟管

有研究認(rèn)為，在3條膠紙上每增加1條膠紙，其輸液外滲的危險(xiǎn)就增加43.49%頭皮針固定法三條膠紙固定法頭皮針拔針法固定針翼，撕開固定軟管的膠紙撕開覆蓋于穿刺點(diǎn)上的輸液貼一手持針翼，一手輕放于穿刺點(diǎn)上方，縱向放置，當(dāng)針頭快速拔出，另一手縱行向下壓按壓點(diǎn)，兩點(diǎn)同時(shí)按壓，即穿刺皮膚點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)評(píng)估病人確認(rèn)輸液結(jié)束，方可拔針頭皮針拔針法固定針翼，撕開固定軟管的膠紙

拔針后避免藥液滲漏的方法平臥：舉手曲肘90°2~3min坐位及站立位：上舉超過頭頂2~3min按壓部位正確：進(jìn)皮膚點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)不宜馬上活動(dòng)拔針后避免藥液滲漏的方法平臥：舉手曲肘90°2~3mi外周靜脈留置針-適應(yīng)癥間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間72~96小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注等滲250~450mOsm/L正常的PH值7.35~7.45

外周靜脈留置針-適應(yīng)癥間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療靜脈選擇粗直、血流豐富的血管避開靜脈瓣靜脈選擇四肢靜脈、頭皮靜脈，首選頭靜脈上肢的主要靜脈分布：頭靜脈、肘靜脈、貴要靜脈導(dǎo)管選擇選擇最短、最小型號(hào)，能滿足輸液要求即可靜脈選擇粗直、血流豐富的血管固定方法

透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心固定，延長管與穿刺血管呈U字型固定（Y型接口勿壓迫穿刺的血管）固定方法透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心固定，延長管與穿刺血管呈封管的方法正壓封管：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖管后余0.5ml封管液邊推注邊拔針封管液種類：生理鹽水，用量5~10ml

稀釋肝素液（50U/ml），用量2~3ml稀釋方法：2ml/支肝素12500U加入250ml

生理鹽水；0.8ml肝素加100ml

生理鹽水封管的方法正壓封管：將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，沖保留時(shí)間一般72~96小時(shí)，如血管通路有限，無靜脈炎與感染跡象可適當(dāng)延長留置時(shí)間，如疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥或中斷治療時(shí)應(yīng)立即拔除（IB）在緊急狀態(tài)下放置的導(dǎo)管應(yīng)盡早地更換懷疑污染時(shí)應(yīng)更換導(dǎo)管

更換穿刺點(diǎn)時(shí)首選對(duì)側(cè)手臂或不同靜脈

保留時(shí)間一般72~96小時(shí)，如血管通路有限，無靜脈炎與感染中心靜脈導(dǎo)管（CVC）根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）1996年的定義-CVC是末端位于上腔或下腔靜脈的套管或者導(dǎo)管一般保留2~4周中心靜脈導(dǎo)管（CVC）根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）適應(yīng)癥需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物長期靜脈營養(yǎng)或抗生素治療急性透析治療/血漿置換血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測外周靜脈通路不佳適應(yīng)癥需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物禁忌癥穿刺部位皮膚破損、感染凝血功能障礙局部解剖結(jié)構(gòu)改變既往接受放療懷疑近端血管損傷禁忌癥穿刺部位皮膚破損、感染中心靜脈插管-管腔用途

遠(yuǎn)端最大腔

中間

近端 輸注血液制品快速輸液輸注膠體液用藥檢測CVP TPN或藥物 輸注藥物采血用藥 中心靜脈插管-管腔用途遠(yuǎn)端最大腔導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管功能的評(píng)估敷料更換沖管封管導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管功能的評(píng)估導(dǎo)管功能的評(píng)估局部穿刺點(diǎn)的觀察輸液速度的觀察每天檢查輸液重力滴速液體泄漏的觀察導(dǎo)管功能的評(píng)估局部穿刺點(diǎn)的觀察導(dǎo)管維護(hù)-去除敷料導(dǎo)管維護(hù)-去除敷料導(dǎo)管維護(hù)-手衛(wèi)生導(dǎo)管維護(hù)-手衛(wèi)生導(dǎo)管維護(hù)-清潔導(dǎo)管維護(hù)-清潔導(dǎo)管維護(hù)-消毒導(dǎo)管維護(hù)-消毒導(dǎo)管維護(hù)-貼膜導(dǎo)管維護(hù)-貼膜導(dǎo)管維護(hù)-沖管導(dǎo)管維護(hù)-沖管導(dǎo)管維護(hù)-封管導(dǎo)管維護(hù)-封管預(yù)防CRBSI的核心操作規(guī)范

（美國CDC2002

）手衛(wèi)生盡可能多地保護(hù)操作區(qū)域洗必泰消毒局部皮膚鎖骨下靜脈作為置管常用部位，特別是無隧道者每日評(píng)估保留置管的必要性，及時(shí)拔除非必須者預(yù)防CRBSI的核心操作規(guī)范

（美國CDC2002）手外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）定義：經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）定義：經(jīng)外周靜脈（貴要靜PICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)自然流率最大流率容積1.9F(24G)3F(22G)4F(20G)5F(18G)0ml/h22ml/h287ml/h350ml/h125ml/h400ml/h750ml/h>750ml/h0.23ml0.25ml0.33ml0.44mlPICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)自然流率最大流率容積1.9F(2

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尚未確定留置時(shí)間INS推薦為1年美國CDC2002

預(yù)計(jì)靜脈輸液會(huì)超過7天，PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短、中期的治療美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）2002

相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，PICC能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尚未確定留置時(shí)間置管禁忌癥患有嚴(yán)重出血性疾病的病人血管順應(yīng)性差的病人患者上腔靜脈綜合癥的病人乳癌術(shù)后患側(cè)手臂穿刺部位有感染、損傷、放射治療史置管禁忌癥患有嚴(yán)重出血性疾病的病人知情同意

簽署知情同意書知情同意簽評(píng)估患者情況一般情況病情、治療方案對(duì)導(dǎo)管材料有無過敏上腔靜脈疾病史預(yù)置導(dǎo)管部位情況患者配合情況有無置管禁忌癥評(píng)估患者情況一般情況充分準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備齊全簽訂知情同意書操作環(huán)境符合要求物品擺放有序使用最大屏障（帽子、口罩、無菌手套、隔離衣、最大化的無菌巾）充分準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備齊全插管過程-無菌操作嚴(yán)格遵守洗手和無菌技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的基本原則插管過程-無菌操作嚴(yán)格遵守洗手和無菌技術(shù)是

插管過程-選擇靜脈及穿刺點(diǎn)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選頭靜脈頭靜脈進(jìn)入無名靜脈時(shí)，在關(guān)節(jié)處角度小，導(dǎo)管易反折，不易送管穿刺點(diǎn)在肘窩下兩橫指插管過程-選擇靜脈及穿刺點(diǎn)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，為什么首選貴要靜脈解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，血管直、粗，靜脈瓣較少管徑：8mm當(dāng)手臂與軀干垂直，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈為什么首選貴要靜脈解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，插管過程-置管長度導(dǎo)管尖端位置最終應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一處插管過程-置管長度導(dǎo)管尖端位置最終應(yīng)位于上腔靜脈中下三分之一正確的送管當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)送管困難時(shí)，囑患者上臂抬高90度，以加大鎖骨下靜脈與無名靜脈角度；囑患者深吸氣配合送管，以加大回心血量據(jù)統(tǒng)計(jì)：美國75%的靜脈炎的發(fā)生與護(hù)士穿刺技術(shù)有關(guān)正確的送管當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)送管困難時(shí)，囑患者上臂插管過程-規(guī)范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，待干固定固定要求：使用透明大貼膜、透氣、牢固、易于觀察插管過程-規(guī)范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，待干穿管過程-影像學(xué)檢查常規(guī)X線拍片，確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈穿管過程-影像學(xué)檢查常規(guī)X線拍片，確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位于上護(hù)理檔案護(hù)理檔案落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)教育相關(guān)教育每日握拳4次每次3~5分鐘抬高置管側(cè)肢體日常生活指導(dǎo)落實(shí)PICC維護(hù)相關(guān)教育相關(guān)教育每日握拳4次抬高置管側(cè)日常生每日評(píng)估PICC穿刺點(diǎn)（有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)）輸液過程重力滴速上臂周長每日評(píng)估PICC穿刺點(diǎn)（有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)）PICC維護(hù)-敷料使用無菌紗布或透明半滲透性的聚氨酯敷料（IA）更換敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無菌的手套（IC）應(yīng)至少每周更換透明敷料一次（Ⅱ）透明敷料潮濕、松脫或污染時(shí)應(yīng)更換（IB）紗布較偏向使用于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物或盜汗的病人（Ⅱ）PICC維護(hù)-敷料使用無菌紗布或透明半滲透性的聚氨酯敷料（IPICC維護(hù)-敷料紗布敷料妨礙對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察，常規(guī)應(yīng)每48小時(shí)更換一次（INS）如將紗布敷料與透明敷料一起使用，則應(yīng)視同紗布敷料，每48小時(shí)更換一次（INS）敷料上的標(biāo)記需注明的內(nèi)容包括：導(dǎo)管的種類、規(guī)格、長度，日期和時(shí)間，更換敷料的護(hù)士簽名（INS）不要在置管部位局部使用抗生素軟膏（除了透析管以外)（IA）PICC維護(hù)-敷料紗布敷料妨礙對(duì)穿刺點(diǎn)的觀察，常規(guī)應(yīng)每48小PICC維護(hù)-肝素帽至少每7天更換一次（INS）只要肝素帽從導(dǎo)管上取下，就應(yīng)丟棄并更換新的（INS）肝素帽出現(xiàn)損壞或帽內(nèi)有血液殘留應(yīng)立即更換（INS）PICC維護(hù)-肝素帽至少每7天更換一次（INS）PICC維護(hù)-封管

封管液濃度（可根據(jù)醫(yī)院的條例有所不同