缺血性卒中臨床評估、診斷和治療課件

急性缺血性卒中

－臨床評估、診斷和治療Lancet2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）GBD2010研究提示：

卒中是我國第一位的死亡原因和致殘原因Lancet2013;381:1987-2015按年齡調(diào)整后的DALY（/100,000）腦血管疾?。ㄈ毖宰渲?、出血性卒中和其他原因造成的卒中）2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6

DALY：殘疾調(diào)整生命年死亡原因疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率（/100,000）卒中126.9（107.9-135.8）缺血性心臟病70.1（57.2-76.0）COPD70.6（64.0-78.1）GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病縣級醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量

刻不容緩!中國心血管病報告2012.1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市缺血性卒中是異質(zhì)性強的綜合征基于發(fā)病時間的缺血性卒中患者診療管理關(guān)鍵救治時間點牢記：時間就是大腦！缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價豆?fàn)詈四：?/p>

MCA高密度征腦溝消失島帶征腦梗死超早期CT表現(xiàn)缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價腦梗死超早期CT表現(xiàn)缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時后復(fù)查缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價腦梗死超早期MRI表現(xiàn)：靜脈溶栓治療的適應(yīng)證年齡≥18歲發(fā)病時間癥狀出現(xiàn)在開始治療前4.5小時患者情況診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價是否能夠靜脈溶栓？發(fā)病3-4.5小時內(nèi)溶栓適應(yīng)證和禁忌證年齡>80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）口服抗凝劑，不考慮INR同時具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需補充排除標(biāo)準(zhǔn)中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153缺血性卒中超急性期（0-4.5h）評價是否能夠靜脈溶栓？缺血性卒中超急性期（0-4.5h）治療缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，A）適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I，A）（新建議）卒中3-4.5小時的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，B）卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa，C）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013靜脈溶栓靜脈溶栓：一般注意事項密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑靜脈溶栓：癥狀惡化的處理評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血象：纖維蛋白原,PT,PTT,FBC必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)急性期（4.5H-9H內(nèi)）的評價與治療核心問題：擴大再灌注策略評價使用mMRI或mCT進行梗死核心/半暗帶評估治療靜脈溶栓動脈溶栓血管內(nèi)治療缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415缺血性卒中急性期評價多模式MRITTPMTTCBVCBF缺血性卒中急性期治療靜脈溶栓：4.5-9小時（多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴時間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯配區(qū)＞1.2

）動脈溶栓：6小時內(nèi)機械取栓：8小時內(nèi)螺旋取栓器（Merci、Penumbra系統(tǒng)）支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入術(shù)：8小時內(nèi)平衡的科學(xué)與藝術(shù)風(fēng)險與獲益（出血、側(cè)枝）時間與組織（病理生理狀態(tài)與時間成本）循證與個體化亞急性期（9H-1W內(nèi)）的評價與治療核心問題：病因和發(fā)病機制評價臨床心臟、血管、神經(jīng)評價腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評價腦供血動脈評價其它血管床評價心臟相關(guān)檢查常見危險因素篩查內(nèi)科并發(fā)癥評價卒中預(yù)防治療急性期并發(fā)癥治療依據(jù)病因、發(fā)病機制的二級預(yù)防二級預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練缺血性卒中亞急性期評估（12h-1W）臨床心臟、血管、神經(jīng)評價腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評價腦供血動脈評價其它血管床評價心臟相關(guān)檢查常見危險因素篩查內(nèi)科并發(fā)癥評價卒中預(yù)防：復(fù)發(fā)風(fēng)險評價卒中結(jié)局預(yù)測缺血性卒中亞急性期評估臨床心臟、血管、神經(jīng)評價病史雙上肢血壓測量頸部血管觸診、聽診周圍動脈檢查心臟聽診NIHSS缺血性卒中亞急性期評估腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評價（推測發(fā)病機制）低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機制？缺血性卒中亞急性期評估腦供血動脈評價：狹窄程度斑塊穩(wěn)定性缺血性卒中亞急性期評估其它血管床評價：頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性缺血性卒中亞急性期評估心臟相關(guān)檢查：是否存在房顫心臟結(jié)構(gòu)提示心源性卒中的臨床和影像STAF評分STAF評分Stroke.2009Aug;40(8):2866-8STAF≥5分診斷為心源性卒中敏感性=89%特異性=88%項目分?jǐn)?shù)年齡>622≤620NIHSS基線分?jǐn)?shù)≥81<80左心房肥大是2否0血管性病因是0否3總計0~8心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗缺血性卒中亞急性期評估常見危險因素篩查人群歸因風(fēng)險比(%)O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.缺血性卒中亞急性期評估內(nèi)科并發(fā)癥評價卒中后肺炎卒中后消化道出血卒中后DVT缺血性腦水腫出血轉(zhuǎn)化癇性發(fā)作卒中后抑郁缺血性卒中二級預(yù)防評價：Essen評分高危卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％極高危CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分。”2011中國CISS分型缺血性卒中大動脈粥樣硬化(LAA)心源性(CS)穿支動脈病變(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主動脈弓顱內(nèi)/外動脈載體動脈（狹窄或血栓）堵塞穿支動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除減少混合機制載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶動脈-動脈栓塞右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）低灌注/栓子清除下降左側(cè)大腦中動脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。混合機制

左側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。隱源性缺血性卒中(cryptogenicstroke)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)檢查程序仍然不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT)腦血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動圖實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C2023/1/2國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心隱源性卒中的原因（1）：心源性常見PFO房間隔缺損房間隔瘤（ASA)房顫心瓣膜病局灶性心肌運動障礙左房擴大不常見右房希阿里氏網(wǎng)優(yōu)勢腔靜脈瓣（血液從腔靜脈直接進入右心房）右心房自發(fā)回波收縮心室血栓左房附壁血栓擴張性心肌病縮窄性心肌病Takotsubo綜合癥左室過度小梁形成心內(nèi)膜纖維化心房異常索左房黏液瘤2023/1/2隱源性卒中的原因（2）：肺和血管肺Rendu-Osler遺傳性毛細(xì)血管擴張（肺動靜脈短路引起的異常栓塞）血管動脈粥樣硬化大動脈（主動脈），小動脈Fabry病主動脈夾層主動脈夾層的附壁血栓2023/1/2隱源性卒中的原因（3）：凝血性疾病動脈高凝狀態(tài)抗磷脂抗體綜合征Lp(a)升高組織因子突變高同型半胱氨酸血癥靜脈高凝狀態(tài)遺傳性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突變活化蛋白C（APC)抵抗纖溶系統(tǒng)異常(纖溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遺傳性高同型半胱氨酸血癥因子XIIII多態(tài)性獲得性獲得性高同型半胱氨酸血癥腫瘤2023/1/2隱源性卒中診斷流程Stroke.2014;45:00-00DWI類型DWI分布Flair像不同流域既往卒中可能病因診斷性檢查大，皮層小，散在深部單一流域多個流域多個流域單一流域不同流域不同流域陣發(fā)性房顫遠(yuǎn)程心電監(jiān)測癌癥相關(guān)凝血病D二聚體／癌癥篩查反常／主動脈栓塞TTE/CCTA/PFO檢查動脈源性栓塞先進血管檢查穿支閉塞先進血管檢查2023/1/2基于病因和發(fā)病機制的干預(yù)病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化血栓形成性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol啟用他汀強化他汀降壓達標(biāo)首選CCB動脈到動脈栓塞