急診氣管插管方法的研究進(jìn)展

急診氣管插管方法的研究進(jìn)展氣管插管術(shù)是急診呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效、最快捷的手段之一，它可保證患者呼吸道通暢，保證充分供氧，在危重患者搶救、復(fù)蘇及治療中發(fā)揮重要作用。在搶救中，氣管插管是急診科醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重要搶救技術(shù)。然而，由于患者病情不同，個(gè)體差異大，插管困難的現(xiàn)象也很常見。為進(jìn)一步提高急診患者氣管插管的成功率，近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)氣管插管方法和應(yīng)用進(jìn)行了大量的探索，本文現(xiàn)綜述如下。1急診插管時(shí)機(jī)的選擇1.1院前急救氣管插管的時(shí)機(jī)劉瑞華對(duì)院前緊急氣管插管搶救的臨床資料分析認(rèn)為，在條件允許的情況下，氣管插管物品及人工通氣設(shè)備齊全，實(shí)施氣管插管宜早不宜晚。對(duì)危重患者的氣管插管救治，應(yīng)盡量爭(zhēng)取在呼吸和心跳停止前進(jìn)行，插管患者越早插管成功率越高，插管所需的時(shí)間也越短。楊新疆對(duì)216例急危重患者采取緊急性氣管內(nèi)插管后發(fā)現(xiàn)，院前急救中呼吸道的管理是急救的最基本環(huán)節(jié)，也是關(guān)鍵的，有時(shí)甚至是決定性的。因此，對(duì)于院前需要立即氣管插管的嚴(yán)重呼衰和呼吸停止患者，最好由院前醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行氣管插管，可明顯提高搶救成功率。1.2急診搶救時(shí)氣管插管的時(shí)機(jī)急診危重患者搶救的過程中，及時(shí)有效的氣管插管可以明顯提高患者的存活率。如心肺復(fù)蘇的患者及早行氣管插管，不僅可以吸除氣管內(nèi)的異物，而且可以防止胃內(nèi)容物返流到氣管內(nèi)。也可以經(jīng)氣管盡早地給藥，有利復(fù)蘇。張建鵬等選擇162例呼吸循環(huán)衰竭的患者隨機(jī)分為緊急氣管插管組和心跳呼吸停止后即刻插管組，對(duì)比研究后兩組的復(fù)蘇成功率分別為91.46%和23.75%，可以認(rèn)為適時(shí)選擇氣管插管對(duì)心肺復(fù)蘇有利，可以大大提高復(fù)蘇的成功率。對(duì)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，于有貴、陳文廣等認(rèn)為預(yù)防性氣道開放在洗胃之前予以氣管插管，首先可以清除呼吸道分泌物，暢通氣道，其次防止洗胃管誤插入氣管，最后插入洗胃管后可以防止毒物等胃內(nèi)容物誤吸入肺引起吸入性肺炎、ARDS等。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，傾向于早期即行氣管插管?？姶呵?、張峻峰等認(rèn)為氣管插管的時(shí)機(jī)選擇是提高搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者成功率的關(guān)鍵。一旦患者有插管指征時(shí),醫(yī)生應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行氣管插管,不要等到呼吸、心跳停止后才插管，否則，大腦缺氧時(shí)間過久將造成不可逆的損害。在呼吸功能不全早期進(jìn)行氣管插管比在呼吸衰竭時(shí)插管的搶救成功率明顯提高。2急診氣管插管方法2.1體位的選擇2.1.1常規(guī)體位一般情況下，患者去枕仰臥，頭向后仰,使口、咽、氣管基本呈一條軸線,此為插管操作的標(biāo)準(zhǔn)頭位。2.1.2斜型體位位蘭玲等嘗試將患者上身向同側(cè)床邊傾斜30°，使患者的頭頸部置于床邊框處，頭下垂與脊柱成45°的斜型體位氣管插管，與常規(guī)體位插管對(duì)比，觀察組準(zhǔn)備時(shí)間需要40~160s，對(duì)比組需要80~300s，兩組準(zhǔn)備時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，對(duì)比組的準(zhǔn)備時(shí)間明顯比觀察組的準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)。采用斜型體位氣管插管，省時(shí)省力，操作簡(jiǎn)單方便，一步到位，既不影響插管成功率，而且縮短了插管的時(shí)間，為搶救贏得了時(shí)間，提高了搶救成功率，降低了腦損傷的程度和致殘率。2.1.3可變頭位李信明等通過對(duì)180例患者在簡(jiǎn)單頭過伸體位下和可變頭位的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，可變頭位下能尋找到最佳的聲門顯露角度，從而明顯提高聲門顯露質(zhì)量，提高一次插管成功率。可變頭位下插管的優(yōu)點(diǎn)是克服了簡(jiǎn)單過伸位和嗅物位下頭的墊升高度固定不變的缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的體形，頸的長(zhǎng)短及見到的會(huì)厭和聲門暴露情況來調(diào)整喉鏡和頭的位置，以顯著提高CormackandLehane分級(jí)評(píng)分。其缺點(diǎn)是插管時(shí)需要兩人才能完成。2.2喉鏡的選擇急救時(shí)患者往往處于嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，生命體征不穩(wěn)定，部分患者口腔內(nèi)分泌物多，視野不清，尤其是聲門顯露不清的患者。因此，在急診插管過程中除了普通喉鏡之外，還有視頻喉鏡，光導(dǎo)喉鏡，纖維支氣管鏡等。2.2.1GlideScope視頻喉鏡連靖娉對(duì)應(yīng)用GlideScope視頻喉鏡經(jīng)口氣管插管，與普通喉鏡的操作情況進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)采用GlideScope視頻喉鏡氣管插管，總體上所需時(shí)間短于普通喉鏡組。這可能與下列原因有關(guān)：①在急救插管中，一般只要顯露聲門，插管基本能成功。面對(duì)急救中眾多復(fù)雜的因素時(shí)，可充分利用視頻喉鏡其獨(dú)特結(jié)構(gòu)更容易暴露聲門的特點(diǎn)，通過縮短暴露患者聲門的時(shí)間、降低暴露聲門的難度來減少插管所需時(shí)間，提高插管成功率。而不像普通喉鏡因咽喉部結(jié)構(gòu)暴露不清，為取得良好暴露效果而花費(fèi)較多時(shí)間。②應(yīng)用視頻喉鏡插管困難時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)者可直接通過顯示屏在旁邊指導(dǎo)操作者，大大節(jié)約重新插管時(shí)間。王冬青對(duì)27例氣管插管困難的患者采用視頻喉鏡插管，研究結(jié)果也顯示：視頻喉鏡可以改善插管條件，許多直接用喉鏡無法完成插管的病例，改用視頻喉鏡能獲得成功。2.2.2Shikani喉鏡Shikani喉鏡是適用于成人和兒童的良好氣管插管輔助工具，它不僅具備光導(dǎo)內(nèi)窺鏡和傳統(tǒng)喉鏡許多優(yōu)點(diǎn)，且其鏡端的光源可作為光棒使用，因而可方便地處理各種氣管插管問題。張益國(guó)等將40例行氣管插管的患者，隨機(jī)分為兩組，研究后發(fā)現(xiàn)Shikani喉鏡插管時(shí)無需暴露聲門，故對(duì)聲門刺激較小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，明顯減少了插管時(shí)及插管后并發(fā)癥。2.2.3纖維支氣管鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管插管需要一定的條件、設(shè)備，搶救時(shí)不如喉鏡明視下經(jīng)口插管快捷方便，故在急診搶救的應(yīng)用也受到了一定的限制。然而在急診困難插管中，纖支鏡引導(dǎo)氣管插管因其準(zhǔn)確性和成功率高、安全性好、并發(fā)癥少，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。陶國(guó)弟等對(duì)21例急診困難氣管插管患者的研究中發(fā)現(xiàn)，插管時(shí)間最短為30s，最長(zhǎng)5min，較喉鏡下插管時(shí)間明顯縮短。纖支鏡經(jīng)鼻在直視下氣管插管，具有清晰、快速、損傷小、痛苦輕的特點(diǎn)。適用于各種患者的搶救，尤其在困難氣管插管中，具備不可替代的優(yōu)勢(shì)。2.3插管途徑插管途徑為經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種，均可根據(jù)情況選用明視插管或盲探插管。經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管各有優(yōu)缺點(diǎn)，在急診搶救中應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸道分泌物、病情嚴(yán)重度以及有否緊急情況等綜合判斷分析，選擇適合患者的最佳插管方式。2.3.1經(jīng)口插管譚志雄等對(duì)38例患者行經(jīng)口插管，2min內(nèi)完成氣管插管32例，成功率84.21%，大大提高了危重患者的搶救成功率。用喉鏡經(jīng)口直視下作緊急氣管插管具有易操作、快速、成功率高的特點(diǎn)，劉延英等對(duì)106例急危重患者實(shí)施緊急經(jīng)口明視下氣管插管，為搶救患者贏得了時(shí)間，對(duì)提高急危重患者搶救成功率有重要意義。因其較快捷，可選擇管徑較粗導(dǎo)管，易于吸痰或供氧，而多被急救醫(yī)護(hù)人員采用。但經(jīng)口明視插管存在一定局限性，插管時(shí)患者需平臥在合適高度臺(tái)面，頭盡量后仰，并有足夠的張口度，患者意識(shí)和反射未完全消失時(shí)置入喉鏡不易耐受，心血管反應(yīng)強(qiáng)烈。2.3.2經(jīng)鼻插管林金表通過對(duì)80例急救插管病例分析認(rèn)為明視經(jīng)鼻插管與經(jīng)口插管相比較，經(jīng)鼻插管插管用時(shí)長(zhǎng)，留置時(shí)間長(zhǎng)，口腔護(hù)理時(shí)間短，口腔潰瘍發(fā)生率下降。由于經(jīng)鼻插管為柔軟的硅膠管，而且不要求充分暴露，所以熟練后并發(fā)癥減少，耐受性好，更利于搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)患者。但是經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管相對(duì)較長(zhǎng)，管腔細(xì)，容易形成痰痂堵塞管口。2.4導(dǎo)管潤(rùn)滑劑的選擇韓君花對(duì)38例行氣管插管的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組將石蠟油作潤(rùn)滑劑，實(shí)驗(yàn)組將利多卡因膠漿作潤(rùn)滑劑。發(fā)現(xiàn)利多卡因膠漿作氣管插管潤(rùn)滑劑后可減輕刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，解決患者的痛苦，提高一次性插管成功率。龐亞平等將100例氣管插管的患者隨機(jī)分成兩組，石蠟組和膠漿組分別用石蠟油和丁卡因膠漿均勻涂于氣管插管的套囊及前端，研究后發(fā)現(xiàn)丁卡因膠漿用于咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉可顯著減少全麻患者氣管插管術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。同時(shí)丁卡因膠漿為油劑，它的直接潤(rùn)滑作用也可以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的機(jī)械損傷。2.5導(dǎo)管位置判定傳統(tǒng)的聽診器聽診兩肺呼吸音，聽診的準(zhǔn)確性與操作人員的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測(cè)是一種無創(chuàng)性可連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單和反應(yīng)快等優(yōu)點(diǎn)，在麻醉中和危重患者搶救中的使用已日益廣泛。劉荊應(yīng)用PetCO2監(jiān)測(cè)68例氣管插管患者后發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)PetCO2能快速地判斷氣管插管的位置，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確進(jìn)行急診氣管插管。2.6氣管導(dǎo)管的固定方法氣管插管的固定是一個(gè)很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，其固定的牢固程度會(huì)直接影響呼吸機(jī)的治療效果及搶救成功率。如果固定失敗，反復(fù)插管會(huì)造成機(jī)械性損傷。因此，應(yīng)選擇較理想的固定方法，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止意外脫管等并發(fā)癥的發(fā)生。2.6.1氣管插管固定器甄文將65例經(jīng)口氣管插管患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)口氣管插管固定器固定，對(duì)照組采用一次性醫(yī)用牙墊寸帶加膠布固定。實(shí)驗(yàn)組氣管插管發(fā)生意外拔管、移位、預(yù)防壓瘡等方面較對(duì)照組明顯降低。采用氣管插管固定器可有效降低意外拔管發(fā)生率，預(yù)防氣管導(dǎo)管移位，降低顏面部壓瘡發(fā)生率，且安全美觀，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。2.6.2口導(dǎo)管保護(hù)套于美等認(rèn)為使用口導(dǎo)管保護(hù)套固定，能有效減少氣管導(dǎo)管移位，減輕皮膚和口腔黏膜損傷，是一種安全可靠的固定方法。具體做法：將氣管導(dǎo)管置入口導(dǎo)管