ICU氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及集束化護(hù)理對(duì)策

ICU氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及集束化護(hù)理對(duì)策

【摘要】目的：總結(jié)ICU氣管插管非計(jì)劃拔管（UEX）的原因，制定集束化護(hù)理對(duì)策，減少UEX的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。方法：回顧我科2018年1月至2020年12月收治的848例氣管插管的臨床病例，對(duì)13例發(fā)生的非計(jì)劃拔管的患者利用頭腦風(fēng)暴法、畫魚骨圖進(jìn)行根本原因分析，查閱近年來非計(jì)劃拔管預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)并制定出一系列有循證基礎(chǔ)的集束化護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：主要原因有患者自身因素和醫(yī)源性因素兩方面。患者舒適度的改變，缺乏有效的肢體約束，氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)，未能有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，護(hù)患溝通欠缺，計(jì)劃拔管指針掌握欠妥等均是造成UEX的主要原因。結(jié)論：總結(jié)UEX的原因并采取氣管插管集束化護(hù)理對(duì)策可有效減少UEX的發(fā)生。【Keys】ICU；氣管插管；非計(jì)劃拔管；原因；集束化護(hù)理前言氣管插管非計(jì)劃拔管（UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行將氣管插管拔除或不慎脫落，又稱意外拔管[1]。據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為3-14%[2]。非計(jì)劃拔管可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸紊亂，對(duì)患者造成危害，嚴(yán)重的甚至危及患者生命[3]。集束化干預(yù)是由美國健康研究所（theinstituteforhealthcareimprovement,IHI）首先提出的，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。集束化護(hù)理措施的實(shí)施具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的治療效果[4]。本文旨在分析UEX的主要原因并總結(jié)出相應(yīng)的集束化護(hù)理對(duì)策,為降低ICUUEX發(fā)生率提供參考。1資料與方法1.1一般資料本組選擇2018年1月至2020年12月期間，我科收治的848例氣管插管患者，均經(jīng)口氣管插管，治療3-14天，共發(fā)生UEX13例，其中腦出血6例，呼吸衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病2例，急性心肌梗死2例，支氣管擴(kuò)張1例，13例UEX均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有9例立即予簡易呼吸器輔助通氣后協(xié)助醫(yī)生重新置管，4例患者自行拔管后病情平穩(wěn)，血氧飽和度98%以上，未再重新置管，遵醫(yī)囑密切觀察病情變化。13例患者中無一例死亡。1.2方法本文采用回顧性分析方法，對(duì)我科2017年1月至2019年6月發(fā)生的13例UEX利用頭腦風(fēng)暴法、畫魚骨圖法進(jìn)行根本原因分析，制定集束化護(hù)理對(duì)策，預(yù)防UEX的發(fā)生。2原因分析2.1患者因素2.1.1舒適度的改變氣管插管作為異物存在于患者氣道，對(duì)咽喉壁局部刺激和壓迫[5]。口干痰多，吸痰過程中對(duì)咽喉刺激，導(dǎo)致患者惡心、嗆咳，不能耐受而自行拔管。晝夜燈光刺激及各種儀器報(bào)警音增加患者不適感，睡眠不足，易出現(xiàn)譫妄而拔管。本組1例患者因舒適度改變，不能耐受拔管。2.1.2缺乏有效的肢體約束意外拔管的患者多為清醒或者昏迷躁動(dòng)患者。對(duì)于清醒患者護(hù)士往往放松警惕，在患者拒絕約束并且同意配合護(hù)士不拔管的情況下未對(duì)患者肢體進(jìn)行約束?？苾?nèi)手腕約束帶質(zhì)量差，清洗多次后魔術(shù)貼粘性差，大多躁動(dòng)患者肢體約束不牢，且未使用手腕約束帶與波板約束帶交叉固定的方式進(jìn)行約束，導(dǎo)致患者掙脫約束帶而自行拔除氣管插管。本組清醒與昏迷患者各2例因未能有效約束拔管。2.1.3氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)目前科內(nèi)采用的是布膠帶纏繞導(dǎo)管加扁帶繞頭頸一圈打死結(jié)的方法進(jìn)行固定。但經(jīng)口插管的導(dǎo)管固定膠布易被病人的汗液，臉部油脂分泌、口腔分泌物污染而失去粘性，導(dǎo)致固定不牢；扁帶固定氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫[6]。翻身時(shí)呼吸機(jī)管路支架未調(diào)整，呼吸機(jī)管道與氣管導(dǎo)管沒有伸展度，病人躁動(dòng)、搖晃頭部導(dǎo)致管道被過度拽拉而脫管。本組2例患者由于膠布固定不牢而意外脫管。2.2醫(yī)源性因素2.2.1未能有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的疼痛程度及鎮(zhèn)靜深度評(píng)估不到位，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量泵入不足，特別是給予患者行吸痰、口腔護(hù)理、翻身（松開肢體約束）等刺激性操作，未加大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量的泵入，患者疼痛不適、煩躁不安，不能耐受而意外拔管。本組1例患者因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估不到位，藥物劑量不足而拔管。2.2.2護(hù)患溝通欠缺清醒患者行氣管插管后不能用言語表達(dá)自己的意愿，加上醫(yī)務(wù)人員忙于搶救或其它治療，忽略了患者需求，尤其是對(duì)一些治療和護(hù)理操作缺乏應(yīng)有和及時(shí)的解釋，或表現(xiàn)不耐煩，使患者失望和無助，導(dǎo)致自行拔管[7]。本組1例患者因護(hù)患溝通障礙而拔管。2.2.3護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任心缺乏科內(nèi)大多數(shù)都是低年資護(hù)士，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，觀察病情不及時(shí)，缺乏預(yù)見性及評(píng)判性思維。夜間護(hù)士疲勞，對(duì)患者病情觀察有所松懈。本組1例因未及時(shí)清除氣道及口腔嘔吐物，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流堵塞氣道，患者處于瀕死體驗(yàn)，出于求生欲望在約束狀態(tài)下拽拉管道而脫管。1例因護(hù)士在給病人做口腔護(hù)理，松解固定膠布時(shí)用剪刀不慎將氣囊剪斷而導(dǎo)致重新插管。2.2.4計(jì)劃拔管指針掌握欠妥本組2例因醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)拔管指針評(píng)估不到位，在患者各項(xiàng)生命體征、呼吸功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常的情況下，為避免拔管后再次插管，保守延遲1-2天拔管，且未與患者有效溝通，患者不能耐受而自行拔管。3集束化護(hù)理對(duì)策3.1機(jī)械通氣設(shè)備的評(píng)估每班動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸機(jī)管路連接是否正確，濕化器溫濕度是否達(dá)到理想效果，濕化器內(nèi)滅菌注射用水是否在正常水位線內(nèi)，呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置是否適合患者[4]。3.2氣囊內(nèi)壓力評(píng)估每4-6h動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力是否在正常范圍內(nèi)。機(jī)械通氣患者維持適當(dāng)?shù)娜斯獾罋饽曳忾]壓，對(duì)防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道。避免氣道黏膜損傷具有重要意義[5]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組發(fā)布了人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)，推薦氣囊充氣后壓力應(yīng)維持在25-30㎝H2O[6]。3.3妥善固定氣管插管與呼吸機(jī)管路根據(jù)患者身高選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管置入合適的深度，每班交接班及行口腔護(hù)理前仔細(xì)查看氣管插管距門齒刻度與記錄是否相符，且每小時(shí)記錄。用膠布固定氣管導(dǎo)管與固定器后，用扁帶環(huán)繞頸部一圈打死結(jié)再次固定導(dǎo)管與固定器，膠布被分泌物污染失去粘性及時(shí)更換，呼吸機(jī)管路集水杯處于最低位，并將呼吸機(jī)管路用扁帶固定于床欄，留有一定的活動(dòng)度，避免翻身時(shí)牽拉呼吸機(jī)管路而致脫管。3.4加強(qiáng)護(hù)患溝通與心理護(hù)理對(duì)于意識(shí)清醒患者做好宣教，講述留置氣管導(dǎo)管的必要性及自行拔管的危害性，盡可能教會(huì)患者一些非語言溝通方式，如：點(diǎn)頭、眨眼、體語、寫字、擠捏叫叫球等。鼓勵(lì)家屬探視期間多安慰患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病信心，主動(dòng)配合護(hù)理工作。3.5改善優(yōu)質(zhì)護(hù)理ICU患者病情危重，全身管道多，既限制患者的生理需求，又增加了患者的身心痛苦，促使非計(jì)劃拔管的發(fā)生?？苾?nèi)開展體驗(yàn)式教學(xué)，讓醫(yī)生護(hù)士扮演四肢被約束的患者，體驗(yàn)像對(duì)待犯人一樣不舒適的感覺；扮演患者隱私保護(hù)不注意，身體暴露較多時(shí)的感覺；扮演溝通障礙的患者不能表達(dá)自己意愿時(shí)的痛苦；扮演口渴患者得不到飲水需求時(shí)內(nèi)心的煩躁；體驗(yàn)基礎(chǔ)護(hù)理：如氣管插管患者口腔護(hù)理、翻身、拍背不到位時(shí)的不適感；通過角色轉(zhuǎn)換讓醫(yī)護(hù)人員從患者角度出發(fā)，體驗(yàn)患者的疾苦，以更好的改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。4小結(jié)人工氣道的建立在ICU危重?fù)尵冗^程中起著至關(guān)重要的作用，而氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生有時(shí)對(duì)患者的打擊是致命的。因此，分析原因并制定出集束化護(hù)理對(duì)策，將氣管插管非計(jì)劃拔管率降至最低尤為重要。集束化綜合護(hù)理預(yù)防作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比更有針對(duì)性和目的性，能有效減少氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生。參考文獻(xiàn)荊桃芬.ICU非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理預(yù)防措施[J].中國醫(yī)藥指南,2010,08（31）:26-26.[2]劉曉瑜,趙學(xué)霞.ICU患者發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,05（31）:203-204.[3]桂文芳.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25（19）:3322-3323.[4]胡瑤,王曉慧,張健,等.集束化護(hù)理策略在預(yù)防心臟外科術(shù)后氣管插管患者非計(jì)