護(hù)理程序課件

第七章

護(hù)理程序主講人：李勤第七章

護(hù)理程序主講人：李勤1第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述2護(hù)理程序的概念護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng).護(hù)理程序的概念護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方3護(hù)理程序的特征目標(biāo)性個體性系統(tǒng)性科學(xué)性動態(tài)性互動性普遍性護(hù)理程序的特征目標(biāo)性4護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。1965年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗膫€步驟，即評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價。1973年美國護(hù)士學(xué)會成立了“全國護(hù)理診斷分類小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個步驟，即評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價。護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提5護(hù)理程序的步驟護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評價護(hù)理程序的步驟護(hù)理評估6護(hù)理程序

評估

評診斷

價計(jì)劃實(shí)施護(hù)理程序7護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)(一)系統(tǒng)論（核心框架）8評估診斷、計(jì)劃、實(shí)施

輸入護(hù)理系統(tǒng)輸出評價達(dá)標(biāo)

反饋反饋未達(dá)標(biāo)護(hù)理程序示意圖評估診斷、計(jì)劃、實(shí)施9信息論概念信息論的類型信息論與護(hù)理程序信息論概念10控制論概念控制論的含義控制論的方法其他控制論概念11第二節(jié)

護(hù)理評估

第二節(jié)

護(hù)理評估

12護(hù)理評估護(hù)理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。護(hù)理評估護(hù)理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分13護(hù)理評估的過程收集資料整理資料（記錄資料）分析資料護(hù)理評估的過程收集資料14評估的內(nèi)容

收集的資料不僅涉及護(hù)理對象的身體情況，還應(yīng)包括心理、社會、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。一般資料生活狀況及自理程度健康檢查心理社會方面的資料評估的內(nèi)容收集的資料不僅涉及護(hù)理對象的身體情況，還應(yīng)包括心15評估的方法交談觀察體格檢查閱讀評估的方法交談16資料的分類主觀資料：來源于護(hù)理對象，是其主訴，是病人對其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說?？陀^資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。按需要層次分類資料的分類主觀資料：來源于護(hù)理對象，是其主訴，是病人對其所經(jīng)17資料收集的途徑

護(hù)理對象本人是資料的主要來源。病人的家庭成員或與護(hù)理對象關(guān)系密切的人其他健康保健人員既往的病歷、檢查記錄文獻(xiàn)資料資料收集的途徑護(hù)理對象本人是資料的主要來源。18收集資料的目的為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料收集資料的目的為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)19整理和分析資料資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清含糊的資料資料的分類按馬斯洛的需要層次分類按戈登的功能性健康型態(tài)分類按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類資料的記錄整理和分析資料資料的核實(shí)20按馬斯洛的需要層次分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要按馬斯洛的需要層次分類生理需要21按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運(yùn)動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)；自我認(rèn)識-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)認(rèn)知-感知型22按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類交換溝通關(guān)系賦予價值選擇移動感知認(rèn)識感覺/情感按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類23第三節(jié)

護(hù)理診斷第三節(jié)

護(hù)理診斷24護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷：是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到（NANDA）。護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷：是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛25護(hù)理診斷的命名意義1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3.引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化護(hù)理診斷的命名意義1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展26護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國護(hù)士學(xué)會將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷（29個領(lǐng)域，100個診斷）北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個護(hù)理診斷）護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先27護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.潛在的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷28護(hù)理診斷的組成NANDA的每個護(hù)理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成NANDA的每個護(hù)理診斷均由4部分組成：29定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷的特殊性的闡述。定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用30定義舉例便秘：個體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指個體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。定義舉例便秘：個體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢31診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。分為二種：主要依據(jù)次要依據(jù)診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。32診斷依據(jù)舉例營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量主要依據(jù)：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動的生活方式。診斷依據(jù)舉例營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量33相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險的護(hù)理診斷主要指其危險因素。相關(guān)因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長與發(fā)展等各方面。相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險的護(hù)理診斷主34相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動時攝入水量不足等。成長發(fā)展因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效。相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高35舉例1護(hù)理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會也可能不會導(dǎo)致嘔吐。診斷依據(jù)：通常會發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動過速，常伴有吞咽動作。自述“惡心”或“胃難受”。相關(guān)因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）舉例136護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描述按需要將資料進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描37護(hù)理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）護(hù)理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）38護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。二部分陳述只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而無臨床表現(xiàn)，即PE公式，多用于危險的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即39護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題(collaborativeproblem)是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對于合作性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：……或PC（potentialcomplication）：……護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題(collaborative40醫(yī)護(hù)合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內(nèi)膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸—肝—膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：β—腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療的副作用醫(yī)護(hù)合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎41醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別

使用人員不同研究重點(diǎn)不同診斷數(shù)目不同解決問題的方法不同適用對象不同醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別使用人員不同42書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范診斷與措施相對應(yīng)診斷與問題相對應(yīng)必須列出原因應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)避免使用可能引起法律糾紛的語句。避免價值判斷書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范43我國護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷知識缺乏（具體的）疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險我國護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷知識缺乏（具體的）清理呼吸道44《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》常涉及的護(hù)理診斷焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無效急性/慢性疼痛有受傷的危險排便失禁腹瀉便秘尿潴留有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量組織完整性受損自理缺陷活動無耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏（特定的）急性/慢性意識障礙語言溝通障礙《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》常涉及的護(hù)理診斷焦慮有感染的危險45第四節(jié)

護(hù)理計(jì)劃第四節(jié)

護(hù)理計(jì)劃46護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評估及診斷的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理對象的健康問題，為達(dá)到一定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施的過程。護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評估及診斷的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理對象的47護(hù)理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動實(shí)現(xiàn)個體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評價的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力護(hù)理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動48護(hù)理計(jì)劃的種類入院時護(hù)理計(jì)劃住院時護(hù)理計(jì)劃出院時護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃的種類入院時護(hù)理計(jì)劃49制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序50排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮。排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要51排序時應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理診斷順序的可變性危險的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個護(hù)理診斷完全解決才進(jìn)行下一個護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可以同時解決幾個護(hù)理問題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先解決的問題上。排序時應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序52護(hù)理目標(biāo)的概念是指病人在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。護(hù)理目標(biāo)的概念是指病人在接受53護(hù)理目標(biāo)的種類長期目標(biāo)：是指需要相對較長的時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。短期目標(biāo)：是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)的種類長期目標(biāo)：是指需要相對較長的時間才能實(shí)現(xiàn)的54護(hù)理目標(biāo)的陳述方式主語：指護(hù)理對象，也可以是護(hù)理對象的生理功能或護(hù)理對象機(jī)體的一部分。謂語：行為動詞，指護(hù)理對象將完成的內(nèi)容。行為標(biāo)準(zhǔn)：即護(hù)理對象行動要達(dá)到的程度。條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件。時間狀語：是指護(hù)理對象在何時達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。舉例一：4日后

病人

能借助雙拐

行走

100米。

時間狀語主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)舉例二：出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡。時間狀語主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)的陳述方式主語：指護(hù)理對象，也可以是護(hù)理對象的生55制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)

目標(biāo)以服務(wù)對象為中心目標(biāo)有明確的針對性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)有時間限制目標(biāo)必須有據(jù)可依關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)目標(biāo)以服務(wù)對象為中心56護(hù)理措施的分類獨(dú)立的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)理措施。合作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。依賴性護(hù)理措施：即來自醫(yī)囑的護(hù)理措施。護(hù)理措施的分類獨(dú)立的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士57制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)措施必須必須具有一定的理論依據(jù)護(hù)理措施應(yīng)有針對性護(hù)理措施切實(shí)可行護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對象的安全護(hù)理措施要具體細(xì)致鼓勵服務(wù)對象參與制訂護(hù)理措施制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)措施必須必須具有一定的理論依據(jù)58日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價護(hù)理計(jì)劃單

姓名：病室：床號：住院號：

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價護(hù)理計(jì)劃單

姓名：59第七章護(hù)理程序課件60第五節(jié)

護(hù)理實(shí)施

第五節(jié)

護(hù)理實(shí)施

61護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵綜合運(yùn)用專業(yè)理論知識、操作技術(shù)、病情觀察能力、語言表達(dá)能力、溝通技巧、協(xié)調(diào)管理能力及應(yīng)變能力等執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。解決病人的護(hù)理問題，也同時培養(yǎng)和提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力。是評估和評價的過程。護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵綜合運(yùn)用專業(yè)理論知識、操作技術(shù)、病情觀察能力62實(shí)施的過程實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后記錄實(shí)施的過程實(shí)施前思考63實(shí)施前思考1．做什么（what）2．誰去做（who）3．怎么做（how）4．何時做（when）5．何地做（where）實(shí)施前思考1．做什么（what）64實(shí)施前準(zhǔn)備重新評估驗(yàn)證和修改護(hù)理計(jì)劃護(hù)士自身的準(zhǔn)備組織資源（人、物、環(huán)境等）實(shí)施前準(zhǔn)備重新評估65實(shí)施后記錄的意義意義作為護(hù)理工作的階段性的總結(jié)；利于其他醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的全過程；為今后的護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)性資料；可以作為護(hù)理質(zhì)量評價的內(nèi)容；護(hù)士辛勤工作的證明。實(shí)施后記錄的意義意義66護(hù)理記錄的方法以問題為中心的記錄S：主觀資料O：客觀資料A：評估P：計(jì)劃I：干預(yù)E：評價要點(diǎn)記錄表格D：資料A：措施R：反應(yīng)問題、干預(yù)、評價系統(tǒng)記錄表格A：評估P：問題I：干預(yù)E：評價護(hù)理記錄的方法以問題為中心的記錄67實(shí)施的常用方法操作管理咨詢教育指導(dǎo)溝通記錄報告實(shí)施的常用方法操作68第六節(jié)

護(hù)理評價

第六節(jié)

護(hù)理評價

69護(hù)理評價的目的及意義1.了解服務(wù)對象對健康的反應(yīng)2.驗(yàn)證護(hù)理效果3.調(diào)控護(hù)理質(zhì)量4.積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)理評價的目的及意義70護(hù)理評價內(nèi)容

1．護(hù)理全過程的評價 包括收集資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等的評價。2．護(hù)理效果評價 評價病人目前的健康狀況是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。3．組織管理的評價與護(hù)理質(zhì)量評價護(hù)理評價內(nèi)容1．護(hù)理全過程的評價71目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度

目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)72護(hù)理評價的步驟收集資料評價目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)分析原因重審護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評價的步驟收集資料73重審護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容停止——對既已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理診斷。修訂——對部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理診斷。刪除——對根本不存在、危險的護(hù)理診斷未發(fā)生或判斷錯誤的護(hù)理診斷。增加——對未發(fā)現(xiàn)或新近出現(xiàn)的護(hù)理問題。繼續(xù)——問題仍然存在，目標(biāo)與措施正確，計(jì)劃將繼續(xù)進(jìn)行。重審護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容停止——對既已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理診斷。74護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評估收集資料整理資料分析資料診斷提出護(hù)理診斷計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施評價目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評估診斷計(jì)劃評價實(shí)施75第七章

護(hù)理程序主講人：李勤第七章

護(hù)理程序主講人：李勤76第一節(jié)

概述第一節(jié)

概述77護(hù)理程序的概念護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng).護(hù)理程序的概念護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方78護(hù)理程序的特征目標(biāo)性個體性系統(tǒng)性科學(xué)性動態(tài)性互動性普遍性護(hù)理程序的特征目標(biāo)性79護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。1965年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗膫€步驟，即評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價。1973年美國護(hù)士學(xué)會成立了“全國護(hù)理診斷分類小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個步驟，即評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價。護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提80護(hù)理程序的步驟護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評價護(hù)理程序的步驟護(hù)理評估81護(hù)理程序

評估

評診斷

價計(jì)劃實(shí)施護(hù)理程序82護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)(一)系統(tǒng)論（核心框架）83評估診斷、計(jì)劃、實(shí)施

輸入護(hù)理系統(tǒng)輸出評價達(dá)標(biāo)

反饋反饋未達(dá)標(biāo)護(hù)理程序示意圖評估診斷、計(jì)劃、實(shí)施84信息論概念信息論的類型信息論與護(hù)理程序信息論概念85控制論概念控制論的含義控制論的方法其他控制論概念86第二節(jié)

護(hù)理評估

第二節(jié)

護(hù)理評估

87護(hù)理評估護(hù)理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。護(hù)理評估護(hù)理評估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分88護(hù)理評估的過程收集資料整理資料（記錄資料）分析資料護(hù)理評估的過程收集資料89評估的內(nèi)容

收集的資料不僅涉及護(hù)理對象的身體情況，還應(yīng)包括心理、社會、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。一般資料生活狀況及自理程度健康檢查心理社會方面的資料評估的內(nèi)容收集的資料不僅涉及護(hù)理對象的身體情況，還應(yīng)包括心90評估的方法交談觀察體格檢查閱讀評估的方法交談91資料的分類主觀資料：來源于護(hù)理對象，是其主訴，是病人對其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說?？陀^資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。按需要層次分類資料的分類主觀資料：來源于護(hù)理對象，是其主訴，是病人對其所經(jīng)92資料收集的途徑

護(hù)理對象本人是資料的主要來源。病人的家庭成員或與護(hù)理對象關(guān)系密切的人其他健康保健人員既往的病歷、檢查記錄文獻(xiàn)資料資料收集的途徑護(hù)理對象本人是資料的主要來源。93收集資料的目的為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料收集資料的目的為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù)94整理和分析資料資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清含糊的資料資料的分類按馬斯洛的需要層次分類按戈登的功能性健康型態(tài)分類按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類資料的記錄整理和分析資料資料的核實(shí)95按馬斯洛的需要層次分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要按馬斯洛的需要層次分類生理需要96按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運(yùn)動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)；自我認(rèn)識-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)按戈登的功能性健康

型態(tài)分類11個功能性健康型態(tài)認(rèn)知-感知型97按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類交換溝通關(guān)系賦予價值選擇移動感知認(rèn)識感覺/情感按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類98第三節(jié)

護(hù)理診斷第三節(jié)

護(hù)理診斷99護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷：是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到（NANDA）。護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷：是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛100護(hù)理診斷的命名意義1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3.引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化護(hù)理診斷的命名意義1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展101護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國護(hù)士學(xué)會將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷（29個領(lǐng)域，100個診斷）北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個護(hù)理診斷）護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先102護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.潛在的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合的護(hù)理診斷護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷103護(hù)理診斷的組成NANDA的每個護(hù)理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成NANDA的每個護(hù)理診斷均由4部分組成：104定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷的特殊性的闡述。定義是對護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用105定義舉例便秘：個體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指個體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。定義舉例便秘：個體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢106診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。分為二種：主要依據(jù)次要依據(jù)診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。107診斷依據(jù)舉例營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量主要依據(jù)：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動的生活方式。診斷依據(jù)舉例營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量108相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險的護(hù)理診斷主要指其危險因素。相關(guān)因素可以來自疾病、治療、心理、情境、成長與發(fā)展等各方面。相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險的護(hù)理診斷主109相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動時攝入水量不足等。成長發(fā)展因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效。相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高110舉例1護(hù)理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會也可能不會導(dǎo)致嘔吐。診斷依據(jù)：通常會發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動過速，常伴有吞咽動作。自述“惡心”或“胃難受”。相關(guān)因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）舉例1111護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描述按需要將資料進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析材料分析問題形成診斷的描112護(hù)理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）護(hù)理診斷陳述的三個要素問題（Problem，P）113護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。二部分陳述只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而無臨床表現(xiàn)，即PE公式，多用于危險的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個部分，即114護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題(collaborativeproblem)是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對于合作性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：……或PC（potentialcomplication）：……護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題(collaborative115醫(yī)護(hù)合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內(nèi)膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸—肝—膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：β—腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療的副作用醫(yī)護(hù)合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎116醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別

使用人員不同研究重點(diǎn)不同診斷數(shù)目不同解決問題的方法不同適用對象不同醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別使用人員不同117書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范診斷與措施相對應(yīng)診斷與問題相對應(yīng)必須列出原因應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)避免使用可能引起法律糾紛的語句。避免價值判斷書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范118我國護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷知識缺乏（具體的）疼痛焦慮活動無耐力有感染的危險恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙皮膚完整性受損有受傷的危險我國護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷知識缺乏（具體的）清理呼吸道119《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》常涉及的護(hù)理診斷焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無效急性/慢性疼痛有受傷的危險排便失禁腹瀉便秘尿潴留有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量組織完整性受損自理缺陷活動無耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏（特定的）急性/慢性意識障礙語言溝通障礙《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》常涉及的護(hù)理診斷焦慮有感染的危險120第四節(jié)

護(hù)理計(jì)劃第四節(jié)

護(hù)理計(jì)劃121護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評估及診斷的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理對象的健康問題，為達(dá)到一定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施的過程。護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評估及診斷的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理對象的122護(hù)理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動實(shí)現(xiàn)個體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評價的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力護(hù)理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動123護(hù)理計(jì)劃的種類入院時護(hù)理計(jì)劃住院時護(hù)理計(jì)劃出院時護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃的種類入院時護(hù)理計(jì)劃124制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序125排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要及時行動解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護(hù)理工作時可以稍后考慮。排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要126排序時應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理診斷順序的可變性危險的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個護(hù)理診斷完全解決才進(jìn)行下一個護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可以同時解決幾個護(hù)理問題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先解決的問題上。排序時應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序127護(hù)理目標(biāo)的概念是指病人在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。護(hù)理目標(biāo)的概念是指病人在接受128護(hù)理目標(biāo)的種類長期目標(biāo)：是指需要相對較長的時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。短期目標(biāo)：是指在相對較短的時間內(nèi)（幾小時或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)的種類長期目標(biāo)：是指需要相對較長的時間才能實(shí)現(xiàn)的129護(hù)理目標(biāo)的陳述方式主語：指護(hù)理對象，也可以是護(hù)理對象的生理功能或護(hù)理對象機(jī)體的一部分。謂語：行為動詞，指護(hù)理對象將完成的內(nèi)容。行為標(biāo)準(zhǔn)：即護(hù)理對象行動要達(dá)到的程度。條件狀語：指主語完成某行動時所處的條件。時間狀語：是指護(hù)理對象在何時達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。舉例一：4日后

病人

能借助雙拐

行走

100米。

時間狀語主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)舉例二：出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡。時間狀語主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)的陳述方式主語：指護(hù)理對象，也可以是護(hù)理對象的生130制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)

目標(biāo)以服務(wù)對象為中心目標(biāo)有明確的針對性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)有時間限制目標(biāo)必須有據(jù)可依關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)目標(biāo)以服務(wù)對象為中心131護(hù)理措施的分類獨(dú)立的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)理措施。合作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動。依賴性護(hù)理措施：即來自醫(yī)囑的護(hù)理措施。護(hù)理措施的分類獨(dú)立的護(hù)理