利尿藥和脫水藥課件

第13章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants

1第13章利尿藥和脫水藥DiureticsandDe第一節(jié)利尿藥

利尿藥的分類和作用部位2第一節(jié)利尿藥

利尿藥的分類和作用部位2類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

3類別 藥物利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

腎小球?yàn)V過Glomerularfiltration

強(qiáng)心苷(Cardiacglycoside),氨茶堿(Aminophyline)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)

4利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasi利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgent60-70%CA等滲高滲低滲濃縮尿乙酰唑胺甘露醇呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯ADH拮抗劑5利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasi1.近曲小管(Proximaltubule)

1)Na+重吸收(60-65%)

*Na+/H+

交換子(exchanger):

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，換Na＋

*管腔pH降低，啟動(dòng)Cl-/堿交換子Cl-/base-exchanger),最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 帶水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及維生素等其他無機(jī)鹽外，均重吸收。61.近曲小管(Proximaltubule)

11) Na+重吸收。(30-35%)呋塞米(Furosemide)抑制該過程。

由Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驅(qū)動(dòng)

Na+和2CI-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由鉀通道回管腔 管腔正電位↑驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+重吸收2) 此段不吸收水3.髓袢升支(Ascendinglimb)

71) Na+重吸收。(30-35%)呋塞米(Furos

Na+重吸收Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter)----噻嗪類(thiazide)（抑制）Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)該過程----螺內(nèi)酯(spironolactone)（抑制）2)水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進(jìn)行）4.遠(yuǎn)曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)5-10%8Na+重吸收4.遠(yuǎn)曲小管和集合管(Distala60%-65%20%-30%10%960%-65%20%-30%10%9

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）呋塞米 furosemide 速尿1.使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強(qiáng)大。2.袢利尿藥通過對(duì)血管床的直接擴(kuò)張作用影響血流動(dòng)力學(xué)。擴(kuò)張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。10高效能利尿藥

（Highefficacydiur利尿作用機(jī)制: 抑制髓袢升支

Na+/K+/2CI-Cotransporter

Na+、K+、CI-重吸收減少髓質(zhì)間液NaCl減少滲透壓降低集合管重吸收水減少。尿排Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。

*K+重吸收減少，管腔液正電位下降，

Ca2+、Mg2+重吸收減少。

11利尿作用機(jī)制:11應(yīng)用：1.急性肺水腫和腦水腫2.其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）3.急慢性腎功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血鈣、高血鉀等6.高血壓12應(yīng)用：12不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂。耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥本類其他藥物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）13不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂。13中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。14中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 14 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用機(jī)制

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管Na+

/Cl－cotransporter

抑制NaCl重吸收 尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠(yuǎn)曲小管Na+

集Na+-K+交換15 氫氯噻嗪 hydroch

2.抗利尿（機(jī)制不清）3.降壓早期：利尿血容量減少長(zhǎng)期：排Na＋血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少

Na+-Ca2+交換減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低 血管擴(kuò)張，血壓下降。16 2.抗利尿（機(jī)制不清）161.各種原因引起的輕、中度水腫2.高血壓3.尿崩癥4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者(促進(jìn)PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的重吸收抑制尿鈣的排出)。應(yīng)用171.各種原因引起的輕、中度水腫應(yīng)用17不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)平衡紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應(yīng)18不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)平衡紊亂18弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時(shí)，作用明顯。

19弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(作用機(jī)制

本藥與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮受體抑制醛固酮－受體復(fù)合物的形成產(chǎn)生醛固酮相反的作用排Na+、水，保K+。

是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。20作用機(jī)制 本藥與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮應(yīng)用

各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）; 充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：

高血鉀，是保鉀利尿藥。

性激素樣副作用。

21應(yīng)用 各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;21

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但作用相似，二藥的作用并非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮，它們對(duì)腎上腺切除的動(dòng)物仍有保鉀利尿作用。鈉通道阻滯劑

均作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時(shí)由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換（antiporters)。22氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amilor乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)本藥是現(xiàn)代利尿藥發(fā)展的先驅(qū)，是磺胺的衍生物。作用和作用機(jī)制1. 作用于近曲小管上皮細(xì)胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管可與HCO3-結(jié)合排出，近曲小管Na+重吸收會(huì)減少，水的重吸收減少。但集合管Na+重吸收會(huì)大大增加，使K+的分泌相應(yīng)增多（Na+-K+交換增多）。因而碳酸酐酶抑制藥主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。

23乙酰唑胺

acetazolamide(diamo應(yīng)用：

1.青光眼

2.急性高山病

3.癲癇等2. 抑制眼睫狀體上皮向房水中分泌HCO3-以及脈絡(luò)叢向腦脊液分泌HCO3-。雖然這些過程HCO3-的轉(zhuǎn)移方向與在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制藥所抑制，并改變液體的生成量和pH。從而抑制房水和腦脊液的產(chǎn)生。24應(yīng)用：

1.青光眼

2.急性高山病

3.癲癇等高效利尿藥中效利尿藥低效利尿藥藥物呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯喋啶藥理作用在髓袢升枝粗段皮,髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)在髓袢升枝粗段皮質(zhì)部抑制Na+和Cl-的重吸收競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮，抑制Na+-K+交換排Na+保K+抑制遠(yuǎn)曲和集合管對(duì)Na+的重吸收臨床應(yīng)用水腫,急性腎衰,中毒水腫,降壓尿崩癥高醛固酮水腫輔助治療水腫不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥胃腸道反應(yīng)耳毒性電解質(zhì)紊亂高血糖高血脂高血鉀性激素樣副作用高鉀25高效利尿藥中效利尿藥低效利尿藥藥物呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯喋啶第二節(jié)脫水藥（dehydrants）

脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。 靜脈注射給藥后，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)這些藥物通過腎臟時(shí)，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。一般具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過；③不易被腎小管再吸收。26第二節(jié)脫水藥（dehydrants） 脫水藥又稱滲透甘露醇（mannitol）

1．脫水作用。靜脈注射后，能迅速提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓?？诜盟帲瑒t造成滲透性腹瀉，用于從胃腸道消除毒性物質(zhì)。 Mannitol是治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓安全而有效的藥物。也可于青光眼的急性發(fā)作和術(shù)前應(yīng)用。2. 利尿作用。靜脈注射后，血容量增加，血液粘滯度降低。該藥在腎小球?yàn)V過后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收減少。以上導(dǎo)致腎排水增加。 用于預(yù)防急性腎衰竭。27甘露醇（mannitol）1．脫水作用。靜脈注射后，能迅第13章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants

28第13章利尿藥和脫水藥DiureticsandDe第一節(jié)利尿藥

利尿藥的分類和作用部位29第一節(jié)利尿藥

利尿藥的分類和作用部位2類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

30類別 藥物利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

腎小球?yàn)V過Glomerularfiltration

強(qiáng)心苷(Cardiacglycoside),氨茶堿(Aminophyline)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)

31利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasi利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgent60-70%CA等滲高滲低滲濃縮尿乙酰唑胺甘露醇呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯ADH拮抗劑32利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasi1.近曲小管(Proximaltubule)

1)Na+重吸收(60-65%)

*Na+/H+

交換子(exchanger):

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，換Na＋

*管腔pH降低，啟動(dòng)Cl-/堿交換子Cl-/base-exchanger),最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 帶水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及維生素等其他無機(jī)鹽外，均重吸收。331.近曲小管(Proximaltubule)

11) Na+重吸收。(30-35%)呋塞米(Furosemide)抑制該過程。

由Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驅(qū)動(dòng)

Na+和2CI-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由鉀通道回管腔 管腔正電位↑驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+重吸收2) 此段不吸收水3.髓袢升支(Ascendinglimb)

341) Na+重吸收。(30-35%)呋塞米(Furos

Na+重吸收Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter)----噻嗪類(thiazide)（抑制）Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)該過程----螺內(nèi)酯(spironolactone)（抑制）2)水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進(jìn)行）4.遠(yuǎn)曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)5-10%35Na+重吸收4.遠(yuǎn)曲小管和集合管(Distala60%-65%20%-30%10%3660%-65%20%-30%10%9

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）呋塞米 furosemide 速尿1.使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強(qiáng)大。2.袢利尿藥通過對(duì)血管床的直接擴(kuò)張作用影響血流動(dòng)力學(xué)。擴(kuò)張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。37高效能利尿藥

（Highefficacydiur利尿作用機(jī)制: 抑制髓袢升支

Na+/K+/2CI-Cotransporter

Na+、K+、CI-重吸收減少髓質(zhì)間液NaCl減少滲透壓降低集合管重吸收水減少。尿排Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。

*K+重吸收減少，管腔液正電位下降，

Ca2+、Mg2+重吸收減少。

38利尿作用機(jī)制:11應(yīng)用：1.急性肺水腫和腦水腫2.其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）3.急慢性腎功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血鈣、高血鉀等6.高血壓39應(yīng)用：12不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂。耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥本類其他藥物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）40不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂。13中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。41中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 14 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用機(jī)制

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管Na+

/Cl－cotransporter

抑制NaCl重吸收 尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠(yuǎn)曲小管Na+

集Na+-K+交換42 氫氯噻嗪 hydroch

2.抗利尿（機(jī)制不清）3.降壓早期：利尿血容量減少長(zhǎng)期：排Na＋血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少

Na+-Ca2+交換減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低 血管擴(kuò)張，血壓下降。43 2.抗利尿（機(jī)制不清）161.各種原因引起的輕、中度水腫2.高血壓3.尿崩癥4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者(促進(jìn)PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的重吸收抑制尿鈣的排出)。應(yīng)用441.各種原因引起的輕、中度水腫應(yīng)用17不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)平衡紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應(yīng)45不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)平衡紊亂18弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時(shí)，作用明顯。

46弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(作用機(jī)制

本藥與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮受體抑制醛固酮－受體復(fù)合物的形成產(chǎn)生醛固酮相反的作用排Na+、水，保K+。

是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。47作用機(jī)制 本藥與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)醛固酮應(yīng)用

各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）; 充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：

高血鉀，是保鉀利尿藥。

性激素樣副作用。

48應(yīng)用 各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;21

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但作用相似，二藥的作用并非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮，它們對(duì)腎上腺切除的動(dòng)物仍有保鉀利尿作用。鈉通道阻滯劑

均作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時(shí)由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換（antiporters)。49氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amilor乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)本藥是現(xiàn)代利尿藥發(fā)展的先驅(qū)，是磺胺的衍生物。作用和作用機(jī)制1. 作用于近曲小管上皮細(xì)胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管可與HCO3-結(jié)合排出，近曲小管Na+重吸收會(huì)減少，水的重吸收減少。但集合管Na+