護(hù)理不良事件培訓(xùn)

關(guān)于護(hù)理不良事件培訓(xùn)第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的分級Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布特點(diǎn)第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日2012年度我院護(hù)理不良事件發(fā)生上報(bào)情況

2012年度護(hù)理不良事件分類匯總情況類型

季度用藥錯(cuò)誤非計(jì)劃拔管

漏做治療針刺傷檢查延誤標(biāo)本采集錯(cuò)誤跌倒墜床總計(jì)第一季度514111114第二季度623321017第三季度415232017第四季度514212116小計(jì)20516876264第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日2012年度我院上報(bào)護(hù)理不良事件分類占比情況第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

護(hù)理不良事件報(bào)告制度1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理過失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長（組長或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長和護(hù)理部。向上級匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件報(bào)告制度4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7.科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新6、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰?。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理人員在護(hù)理不良事件防范中的重要性

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士的自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例一

病員,女，76歲?？人浴⒈餁饧鞍l(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例一

護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例一又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人員乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例一后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為：一級醫(yī)療責(zé)任事故第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例二

患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為：一級醫(yī)療責(zé)任事故第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日發(fā)生在我院的嚴(yán)重護(hù)理不良事件

2012年發(fā)生一起重大護(hù)理不良事件，我院產(chǎn)科病區(qū)一新生兒意外窒息死亡，此事件的具體經(jīng)過：2012年12月25號6：30分產(chǎn)科護(hù)士XX在給213床，住院號：99828，王莉產(chǎn)婦的新生兒測量體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)新生兒體溫不升，復(fù)測仍為不升。因新生兒與產(chǎn)婦同睡在一張床上，隨即觀察新生兒發(fā)現(xiàn)其無反應(yīng)、立即抱起新生兒至產(chǎn)房并通知產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)生進(jìn)行搶救，經(jīng)全力搶救仍無效，宣布患兒因發(fā)生窒息意外，搶救無效于7：00時(shí)死亡。

此事件患者雖未與醫(yī)院打官司，選擇與醫(yī)院協(xié)商解決，但醫(yī)院為此付出巨大經(jīng)濟(jì)損失。第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日發(fā)生在我院的護(hù)理不良事件原因分析

新生兒意外窒息死亡原因其他原因管理因素行為因素認(rèn)知因素安全防范意識差責(zé)任心缺失思想上未引起重視安全警示教育不足重點(diǎn)時(shí)段關(guān)注不夠工作制度不健全未按分級護(hù)理要求巡視病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)新生兒睡產(chǎn)婦身邊預(yù)見性不足宣教、告知不到位患者自身安全意識欠乏第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日此護(hù)理不良事件整改措施

整改措施：一、從管理層面：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全警示教育與培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的安全防范意識，健全工作制度，各病區(qū)修訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字，（產(chǎn)科入院告知書中增加內(nèi)容：請讓嬰兒睡在單獨(dú)的嬰兒床上，不要與產(chǎn)婦同睡一張床，以防發(fā)生窒息等意外）。2、經(jīng)護(hù)士長會議討論決定，制定病房巡視卡，掛在每個(gè)病房的門后，從2013年01月01日起實(shí)施，各班根據(jù)級別護(hù)理要求做好巡視并簽名。3、各病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日此護(hù)理不良事件整改措施

二、從行為和認(rèn)知方面：1、提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理工作制度，按患者護(hù)理級別要求做好巡視工作。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生緊急意外情況時(shí)能沉著、冷靜處理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知，明確告知產(chǎn)婦喂奶后必須把嬰兒放在嬰兒床上，以防發(fā)生窒息等意外事件，巡視過程中如發(fā)現(xiàn)嬰兒和產(chǎn)婦同床必須予以分開。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日此護(hù)理不良事件整改措施

三、其他方面：對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行安全告知，提升產(chǎn)婦和家屬的安全防范意識，提高其依從性，使其自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，執(zhí)行入院告知中的內(nèi)容。對此事件在全院范圍內(nèi)通報(bào)，起警示作用，對當(dāng)事人扣發(fā)獎(jiǎng)金并書面檢討，科室護(hù)士長扣發(fā)獎(jiǎng)金。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

1330床病人月經(jīng)期，護(hù)士未及時(shí)通知手術(shù)室取消手術(shù)，導(dǎo)致病人入手術(shù)室麻醉師發(fā)現(xiàn)才終止手術(shù)。（2013-03-07）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

0級：事件在發(fā)生前被制止發(fā)生的原因是：入院評估不到位，與其他部門未及時(shí)溝通第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

痔科一患者術(shù)后復(fù)查血脂、血糖，值班護(hù)士使用抗凝管去抽血，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理（患者重復(fù)穿刺痛苦）發(fā)生的原因是：年輕護(hù)士業(yè)務(wù)技能低下第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

主班護(hù)士在抄寫1010床醫(yī)囑5%GS250ml+疏血通8支，將疏血通錯(cuò)抄成銀杏葉，中班擺藥護(hù)士、第二天治療班加藥護(hù)士加藥、更換補(bǔ)液實(shí)習(xí)護(hù)士均未查對出藥液加錯(cuò)，導(dǎo)致給病人更換了錯(cuò)誤的補(bǔ)液。（2013-3-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理發(fā)生的原因是：三查七對制度執(zhí)行不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行工作流程。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

1311床乳房癌術(shù)后全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢癱瘓，夜班護(hù)士未及時(shí)翻身，導(dǎo)致交班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部發(fā)后壓瘡。（2013-06-11）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

III級：中度傷害，部分生命體征改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理（清創(chuàng)、換藥、光子理療）發(fā)生的原因是：責(zé)任心缺失，缺乏慎獨(dú)精神，未按病情要求進(jìn)行翻身第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

210床病人早晨抽取血標(biāo)本后，抗凝管血液凝固不能及時(shí)檢測，給患者重新抽取血標(biāo)本。（2013-06-26）215床孕婦下午入院時(shí)抽取血標(biāo)本后未及時(shí)送檢，導(dǎo)致第二天重新給病人抽取血標(biāo)本。（2013-4-25）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變（重復(fù)穿刺痛苦）發(fā)生的原因是：業(yè)務(wù)技能低下，責(zé)任心不強(qiáng)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

1342床病人預(yù)約腸鏡后床位護(hù)士未告知醫(yī)生，導(dǎo)致病人未做腸道準(zhǔn)備，腸鏡檢查未能如期進(jìn)行（2013-05-02）1028床病人醫(yī)囑明日胃鏡檢查，主班護(hù)士未將“明日胃鏡登記在黑板上”夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人胃鏡檢查未能按期進(jìn)行。（2013-05-24）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害發(fā)生的原因是：溝通不良、未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、告知不到位第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

1518床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨5：00時(shí)意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（2013-04-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

II級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理發(fā)生的原因是：護(hù)士預(yù)見性差，防范措施不到位第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理不良事件案例

1518床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨5：00時(shí)意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（2013-04-13）此事件按不良事件分級屬于幾級？發(fā)生的原因是？

II級：輕