抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則

關(guān)于抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療2004年10月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)），包括：第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：

(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

革蘭陽性球菌

革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠 卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌

革蘭陰性桿菌破傷風(fēng)，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌 大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉?xiàng)U菌，李斯特菌 沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌其他棒桿菌 陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬 不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食 單胞菌，黃桿菌常見病原微生物第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

厭氧菌

消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬桿菌），梭桿菌真菌

念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他

衣原體，支原體第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物常見類型

青霉素類

頭孢菌素類

其它β內(nèi)酰胺類

氨基糖苷類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

林可霉素和克林霉素

多肽類

其它抗菌藥物第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日

藥敏試驗(yàn)測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長效力，稱“抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的抑菌試驗(yàn)”，或稱“細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性試驗(yàn)”。分為紙片法,瓊脂對(duì)倍稀釋法，E-test第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)的意義為臨床醫(yī)師合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，為預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥性提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥；為抗菌藥物的管理和新藥的開發(fā)研究提供參考；注意其需要與藥代結(jié)合，且并非絕對(duì)；第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日“敏感”當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度超過對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日“中度敏感（中介）”當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對(duì)該藥呈中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到平均血濃度，一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日“耐藥”藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度。有時(shí)細(xì)菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，仍應(yīng)判定該菌為耐藥。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

兩種治療經(jīng)驗(yàn)治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學(xué)資料之上，而非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，targettherapy)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；重癥社區(qū)感染、醫(yī)院感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果意義？第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對(duì)機(jī)體的作用（t1/2、MIC、AUC）

時(shí)間依賴型抗生素（％T>MIC）

濃度依賴型抗生素（AUC/MIC比率）

這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最佳藥效的給藥方案

第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示β-內(nèi)酰胺類

(青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)

克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類 紅霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗生素血藥濃度MIC

時(shí)間曲線下面積

另一類抗菌素：24－h(huán)rAUC/MIC決定預(yù)后

24-hrAUC/MIC

氟喹諾酮類氨基糖甙類第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗生素后效應(yīng)（PAE）概念：抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍受到抑制的效應(yīng)。意義：評(píng)價(jià)新抗生素藥效學(xué)的重要指標(biāo)；用于設(shè)計(jì)臨床給藥方案的參考依據(jù)。影響因素：細(xì)菌種類與接種量；抗生素種類；抗生素濃度；抗生素與細(xì)菌的接觸時(shí)間。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（三）給藥途徑：

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免

第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（四）給藥次數(shù)：

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（五）療程：

抗菌藥物療程因感染不同而異一般療程：體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列5種情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用5.

聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗生素合理使用的難點(diǎn)病原體檢測需要時(shí)間有些病原體常規(guī)方法難以檢測尚未認(rèn)識(shí)的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊狀況下應(yīng)用新生兒、老年孕婦和哺乳期婦女肝、腎功能損害免疫抑制患者第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗菌治療的策略序貫治療逐步升級(jí)與降階梯治療輪換用藥第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗感染藥物常見的不良反應(yīng)①毒性反應(yīng)最常見，多因劑量過大，用時(shí)過長，對(duì)人體各系統(tǒng)均可損害。氯霉素——血液病，氨基糖苷類——第8對(duì)顱神經(jīng)、肝、腎等。②過敏反應(yīng)幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈、先鋒、磺胺常見——藥物熱，皮疹，神經(jīng)血管性水腫，膠原性疾病等。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日③二重感染（菌交替癥）。反復(fù)長期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細(xì)菌感染。④細(xì)菌耐藥性改變——人體內(nèi)外細(xì)菌均可出現(xiàn)耐藥菌株。如結(jié)核桿菌耐藥致全球結(jié)核病死灰復(fù)燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日2009年3月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度；加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日38號(hào)文件提出：嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的管理；圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物；重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量；經(jīng)驗(yàn)治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日非限制使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。管理措施：由臨床醫(yī)師處方?？咕幬锓旨?jí)管理第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。管理措施：應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方后使用。

抗菌藥物分級(jí)管理第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。管理措施：須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方后使用。抗菌藥物分級(jí)管理第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日38號(hào)文件中規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）

第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

、比阿培南等多肽類