護理安全不良事件管理

關(guān)于護理安全不良事件管理第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容1，安全（不良）事件概述2，護理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日全球都面臨患者安全問題國外病人安全事件3.7%-16.6%之間，平均10.21%每10個入院病人有1個受醫(yī)療不良事件所影響第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日等級醫(yī)院評審主題：——質(zhì)量、安全、服務、管理、績效第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)院評審標準第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三章患者安全第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事的制度與可執(zhí)行的

工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解

3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、

運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重

大不安全事件要有根本原因分析。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測--手術(shù)室護理管理5.5.1按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配備合理第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測--手術(shù)室護理管理5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查，安全用藥~手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項措施落實到位。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日什么是不良事件(AdverseEvent）？不良事件對病人造成損害后果與醫(yī)療處置相關(guān)（不論對錯）與疾病的自身轉(zhuǎn)歸無關(guān)可預防的不良事件：由醫(yī)療差錯或設(shè)備故障造成的傷害不可預防的不良事件：正確的醫(yī)療行為造成不可預防的傷害無不良后果有不良后果安全事件第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理安全（不良）事件護理安全（不良）事件：是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件。常見護理安全（不良）事件包括病人身份識別錯誤、跌倒／墜床、用藥錯誤、手術(shù)器械遺留、手術(shù)部位錯誤、走失、誤吸／窒息、燙傷，以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日由于僥幸或及時發(fā)現(xiàn)而未導致不良事件的醫(yī)療差錯，具有導致不良事件的潛在可能性一又叫“潛在不良事件”隱患險于明火第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)不良事件嚴重程度分類警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件：在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾，病本身造成的病人機體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

一中國醫(yī)院協(xié)會第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日差錯不等于傷害醫(yī)療差錯難以避免，但可降到最低發(fā)生率和傷害程度可預防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷，或個人執(zhí)行有問題第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理安全事件分級NPSA將患者安全性事件分級為：1無2輕度3中度4嚴重5死亡沒有傷害任何需要額外的觀察或者監(jiān)視治療患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但是沒有永久性順海任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件任何直接導致患者死亡的安全事件第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日醫(yī)療事故分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，分為四級：

一級四級三級二級造成患者死亡、重度殘疾的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的造成患者明顯人身損害的其他后果的--（醫(yī)療事故處理條例）第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理不良事件分級標準0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失Ⅵ級：死亡。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法藥品不良反應J是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應。嚴重藥品不良反應，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：

1．導致死亡：

2．危及生命；

3．致癌、致畸、致出生缺陷：

4．導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷

5．導致住院或者住院時間延長：

6．導致其他重要醫(yī)學事件J如不進行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見護理不良事件的分類

管路脫落壓瘡跌倒墜床輸液相關(guān)事件給藥錯誤手術(shù)相關(guān)不良事件分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷......第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分9級A綴差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進行檢測）E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊I級差錯：造成患者死亡。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日手術(shù)室常見不良事件類型員工職業(yè)暴露傷害患者安全事件發(fā)生銳器傷其他職業(yè)暴露其他問題手術(shù)器械遺留患者識別錯誤其他問題第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日常見不良事件類型病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷。因診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥、嚴重功能障礙、住院時間延長或費用增加、非正常死亡等事件發(fā)生一嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。嚴重院內(nèi)感染門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？1、誰干的？2、處理犯錯誤的人？3、問題改善了？不再發(fā)生了？第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日兩個神話懲罰神話（如果在出錯時懲罰責任者，他們就會少犯錯誤。)完美神話（如果足夠努力，我們就不會出錯）第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理安全（不良)事件管理查找隱患培訓能力防范發(fā)生

事前認真核對審慎操作終止傷害

事中總結(jié)分析制定對策持續(xù)改進

事后第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日鼓勵主動報告有報告無后果未報告有后果未報告無后果有報告有后果表揚處罰？處罰？重處報告后果第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日是否處罰？是否主動報告？是否是不改進而重復發(fā)生的事件？是否違紀違規(guī)和程度？是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項？造成影響和不良后果的程度？還有無其他應考慮的因素。。。。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日是否處罰？“人因失誤”應受懲罰魯莽行為蓄意破壞濫用藥物毀壞器物系統(tǒng)理論根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）不受懲罰系統(tǒng)引起過失系統(tǒng)造成違規(guī)偶爾疏忽失誤第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日根本原因分析法根本原因分析法(RCA)：是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責。為一種回顧性的失誤原因分析，在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA，是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日根本原因分析發(fā)生了什么事？什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生？為什么會發(fā)生？第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日進行根本原因分析法的優(yōu)點改變過去只針對具體事件，治標不治本的缺點；幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺陷，并采取正確行動；通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預防未來不安全事件的發(fā)生；有助于了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。