護(hù)理文書書寫常見問題分析

關(guān)于護(hù)理文書書寫常見問題分析第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日1一、護(hù)理文書的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單

手術(shù)患者護(hù)理記錄單(輸液記錄)第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日2醫(yī)療病歷與護(hù)理病歷關(guān)系護(hù)理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)記錄的一致性醫(yī)生可以參考護(hù)士的記錄，因護(hù)士與病人接觸多護(hù)士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日3二、護(hù)理文書的重要性既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日4舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時(shí)就可能敗訴第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日5值得思考的幾句話??！

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日6因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí)。第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日7記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日81、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)

如：體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日91、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果

如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日102、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日11四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請(qǐng)假外出的時(shí)間，返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情與情境第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日12五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日13六、護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護(hù)理記錄常見問題第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日14（一）體溫單常見問題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，甚至測(cè)幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，修改診斷不及時(shí)，24h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日15（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。點(diǎn)線繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線直，筆水顏色不合）。第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日16（一）體溫單常見問題漏項(xiàng)如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日17（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日18（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日19（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日20（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日21（二）醫(yī)囑單常見問題護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日22（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字

例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。

第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日23（三）輸液卡常見問題存在有涂改現(xiàn)象

失去了病歷的真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日24（四）護(hù)理記錄常見問題一般患者護(hù)理記錄（二級(jí)、三級(jí)護(hù)理）危重患者護(hù)理記錄（特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理）

新信息：《分級(jí)護(hù)理制度》的升級(jí)第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日251982版的《分級(jí)護(hù)理制度》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（自2009年7月1日實(shí)施）第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日261、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護(hù)理級(jí)別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；

重要的告知項(xiàng)目、效果。第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日272、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日283、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡(jiǎn)單?

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容

第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日294、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…”。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日304、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。

第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日314、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對(duì)頭的。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日325、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次（應(yīng)記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識(shí)障礙的程度）在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日335、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日346、語言表述不恰當(dāng)

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日356、語言表述不恰當(dāng)易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日367、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日377、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化

如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日387、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日398、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日40

8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日418、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日429、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀?？陀^資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日439、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日449、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日45

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告××醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日4610、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日4710、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日4811、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日4911、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日5012、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)；

（√）告知家屬需留陪護(hù)人員；第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日5113、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引號(hào)。兒科很多是家長(zhǎng)提供的資料，在寫患兒病情前可以加上“家長(zhǎng)訴”。凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主訴……”如第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日5214、健康教育如何記錄?對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡(jiǎn)單記錄；對(duì)有不安全