護理管理與質量持續(xù)改進

關于護理管理與質量持續(xù)改進第一頁，共六十頁，2022年，8月28日

PDCA循環(huán)管理方法是一個科學的工作程序。在推行標準化目標管理中，PDCA循環(huán)轉動過程(計劃→執(zhí)行→檢查→總結)就是目標管理活動展開和提高的過程。這是PDCA循環(huán)管理方法可以應用于護理質量管理的理論基礎。這個過程是通過四個階段來實現(xiàn)的。

第二頁，共六十頁，2022年，8月28日什么是PDCA循環(huán)?P(計劃):從問題的定義到行動計劃D(實施):實施行動計劃C(檢查):評估結果AA(處理):標準化和進一步推廣第三頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循環(huán)及其特點第四頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步APCDCDPA原有水平新的水平PDCA循環(huán)及其特點第五頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的特點3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.4、推動PDCA循環(huán)的關鍵是“處理”階段第六頁，共六十頁，2022年，8月28日

PDCA循環(huán)的八個步驟步驟1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題

1.1

確認問題

1.2

收集和組織數(shù)據(jù)

1.3

設定目標和測量方法步驟2.分析產生質量問題的各種原因或影響因素

2.1尋找可能的影響因素并驗證步驟3. 找出影響質量的主要因素

3.1

比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟4. 針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃

4.1

尋找可能的解決方法

4.2

測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源PDCA循環(huán)及其特點第七頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的八個步驟步驟5.實施行動計劃

5.1按照既定的計劃執(zhí)行措施(協(xié)調和跟進)

5.2收集數(shù)據(jù)PDCA循環(huán)及其特點第八頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的八個步驟步驟6.評估結果(分析數(shù)據(jù))

6.1

結果同目標相符嗎?

6.2

每項措施的有效性如何?

6.3

哪里還存在著距離?

6.4

我們學到了什么?

確認措施的標準化 確認新的操作標準PDCA循環(huán)及其特點第九頁，共六十頁，2022年，8月28日PDCA循環(huán)的八個步驟步驟7.標準化和進一步推廣

7.1

采取措施以保證長期的有效性

7.2

將新規(guī)則文件化：設定程序和衡量方法

7.3

分享成果

7.4

重復解決方法(交流好的經驗)步驟8.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉到下一個

PDCA循環(huán)

8.1總結這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉到下一個PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)及其特點第十頁，共六十頁，2022年，8月28日

7鞏固成果8處理遺留問題1找問題2找原因3確定目標4改進計劃6檢查5實施如何將PDCA循環(huán)原理應用在護理管理工作中基本程序四個階段八大步驟CDAP第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日一、確立護理管理組織體系第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。解析;護士長要有考核標準，每年業(yè)務一次，管理一次。[C]1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確.[B]符合"C",并落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核.[A]符合"B",并護理管理體系有效運行.第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃,年度計劃和年度總結.解析：護士長手冊要體現(xiàn)，有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，年度總結中要體現(xiàn)計劃，并對未完成部分有原因分析及改進措施，做為下一年計劃中的一部分。[C]1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。[B]符合"C",并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃度有總結。[A]符合"B",并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理工作。執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。[C]有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。[B]符合"C",并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。[A]符合"B",并1、與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。2、對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理體系。第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。[C]1、按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2、依法執(zhí)行護士準入管理。[B]符合"C",并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。[A]符合"B",并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。解析：1、各科室要有自己的崗位職責，實行分級管理，把護士從N0-N5分開，從級別、任職條件、工作能力、考核條件等要詳細說明，有據(jù)可查，可考核，有客觀標準。2、有本科室的人員分級管理檔案。3、護士長手冊上質量檢查要有詳細記錄。[C]1、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2、護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3、有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。[B]符合"C",并1、有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。[A]符合"B",并1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。[C]1、有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2、相關人員知曉上述內容并履行職責。[B]符合"C",并1、科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2、護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。[A]符合"B",并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。解析：1、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂，要求每年3月份要對科室自己的東西進行一次修訂，上內網。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核記錄，要求：最少1次/年。3、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。要求：護士長每季度檢查一次，有書面記錄。[C]1、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核。3、相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。[B]符合"C",并1、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2、護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋有改進措施。[A]符合"B",并1、護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2、對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。解析：科室要有?？谱o理質控措施。[C]1、各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2、護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3、有?？谱o理質控措施。[B]符合"C",并1、在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2、相關人員均知嘵，執(zhí)行到位。[A]符合"B",并1、?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質控措施落實有分析有評價。2、對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。[C]1、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2、修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。[B]符合"C",并1、相關護理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2、護士知曉修訂后的相關制度。[A]符合"B",并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。解析：主要是針對護士長培訓及考試。[C]1、有護理管理制度培訓計劃并落實。2、護士掌握相關護理管理制度。[B]符合"C",并護理部對培訓落實情況有檢查和督促。[A]符合"B",并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日二、護理人力資源管理第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日有護士管理制度、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。[C]1、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2、相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。[B]符合"C",并1、各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2、職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容。[A]符合"B",并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日對各級護士資質進行嚴格審核。[C]1、有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2、相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。[B]符合"C",并1、相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2、職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。[A]符合"B",并對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）解析：要求各科室有自己的績效制度，一科一份。[C]1、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2、有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。[B]符合"C",并1、有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2、聘用護士符合相關聘用的要求。[A]符合"B",并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日有全院護士花名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。[C]1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2、護士每年的離職率≤10%。[B]符合"C",并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。[A]符合"B",并1、護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2、護士每年離職率≤5%。第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。解析：要求科室有崗位職業(yè)防護制度，特殊科室如放化療科、導管室、手術室、供應室、血透室等必須有，參考針刺傷處理流程。[C]1、有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3、護士均知曉。[B]符合"C",并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。[A]符合"B",并對上述制度落實情況存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。解析：護理部有護士人力調配方案，有應急人員儲備，要求人員資質好、能力強，能夠勝任不同崗位的工作。[C]1、護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2、護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配。3、護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4、每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。[B]符合"C",并1、科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2、每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。[A]符合"B",并1、每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。2、能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。解析：科室要有人力資源調配預案與記錄，應急人員管理。[C]1、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。[B]符合"C",并1、有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2、對儲備人員有培訓、考核。[A]符合"B",并1、有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。2、機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。[C]1、根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：⑴臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%⑵全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4：1.⑶ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5-3：1.⑷手術室護士與手術床之比不低于3：1.⑸母嬰同室、新生兒護士與床位之比不低于1：0.6⑹NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到：1.2、有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3、護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。[B]符合"C",并1、當年度（全院）床位使用率≥93%，平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1：0.5.2、當年度（全院）床位使用率≥96%，平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)不低于1：0.6.3、醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。[A]符合"B",并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日對護理人力資源實行彈性調配。[C]1、有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2、有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。[B]符合"C",并1、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性珍力資源調配。[A]符合"B",并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核制度與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調動護士積極性。建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。解析：科室有自己的績效考核方案，并制定與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤的制度。[C]1、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2、績效考核方案制定應充分征求護士意見。[B]符合"C",并1、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知嘵率≥80%。2、績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。[A]符合"B",并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日有護士在職培訓計劃，保障措施到位，并有實施記錄。有護士在職培訓和考評。解析：1、科室培訓、考核內容要有記錄，有課件。附簽到表，技能考核有標準。2、外出培訓有記錄。[C]1、有護士在職培訓與考評制度。2、有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3、有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。[B]符合"C",并1、培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2、常規(guī)培訓經費列入年度預算。[A]符合"B",并制度完善、內容詳實，效果明顯。第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。解析：科室要有?？谱o士培訓計劃。[C]1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2、有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3、按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃。[B]符合"C",并1、根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2、有培訓效果的追蹤和評價機制。3、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。[A]符合"B",并1、有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。2、根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日三、臨床護理質量管理與改進第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。解析：科室對分級護理中發(fā)現(xiàn)的各種問題措施要詳細記錄有護士長手冊上。[C]1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2、護士掌握分級護理的內容。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。[B]符合"C",并1、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2、職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。[A]符合"B",并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。C]1、依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。[B]符合"C",并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。[A]符合"B",并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為過程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日開展優(yōu)質護理服務試點工作。優(yōu)質護理服務落實到位。（★）解析：1、要有優(yōu)質護理服務質量標準。2、要有相應的考評激勵機制。3、要有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。[C]1、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2、醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3、醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4、有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5、對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉≥80%，護士知曉率100%。第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日

優(yōu)質護理服務落實到位。（★）[B]符合"C",并1、改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2、落實責任制整體護理工作職責。3、責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4、每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5、考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6、優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。[A]符合"B",并1、實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2、患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。[C]1、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2、依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。[B]符合"C",并1、依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2、科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3、職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。[A]符合"B",并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。解析：1、各科室制定本科室危重患者病情變化的應急預案，每科5項，包括風險評估表及安全防范措施。2、重癥技能培訓、考核評價機制由重癥組負責。[C]1、護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2、護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3、有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4、護士掌握上述相關的理論與技能。[B]符合"C",并1、由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2、職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。[A]符合"B",并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日有危重患者是常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。解析：各科護士長要寫出來。[C]1、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案。2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3、護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。[B]符合"C",并1、密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2、根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3、職能部門對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。[A]符合"B",并應用質量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質量。第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。解析：有手術的科室必須有，包括心內科、腦內科等。[C]1、有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2、對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。[B]符合"C",并1、執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2、職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。[A]符合"B",并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。解析：各科室一定要寫出自己的醫(yī)囑核對流程及制度，并附在醫(yī)囑核對本上，規(guī)范醫(yī)囑查對。[C]1、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2、有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。[B]符合"C",并1、科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2、對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。[A]符合"B",并1、職能部門有監(jiān)督與評價機制。2、對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。解析：1、輸血寫記錄在護理記錄上。2、凡是有輸血反應的，一律按不良事件上報。[C]1、在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2、按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。[B]符合"C",并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。[A]符合"B",并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。解析：1、科室有保障常用儀器、設備的搶救物品的使用制度及流程。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有應急預案。[C]1、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2、護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。[B]符合"C",并1、護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。[A]符合"B",并1、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2、意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。[C]1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2、護士知曉主要內容。3、通過多種方式將上述內容提供給患者。[B]符合"C",并1、對指導內容及時更新。2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3、對指導效果進行分析評價，有記錄。[A]符合"B",并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價。解析：護理記錄要記錄有意義的問題。[C]1、有護理文件書寫標準及質量考核標準。2、護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3、護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。[B]符合"C",并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。[A]符合"B",并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。定期進行護理查房，護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診。解析：1、什么樣的情況查，什么樣的病人查，什么人來主持，要不要需要醫(yī)院出面來解決？2、明確護理會診人員的資質要求。[C]1、有定期護理查房、病例討論制度。2、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。[B]符合"C",并1、落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2、明確護理會診人員的資質要求。[A]符合"B",并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日四、護理安全管理第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。解析：各組組長要制定出年度護理質量（本組）工作計劃。[C]1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理，職責明確。2、有年度護理質量工作計劃。[B]符合"C",并1、護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2、護理質量工作計劃落實到位。3、設專職