拖帶及其在臨床心律失常的應(yīng)用

關(guān)于拖帶及其在臨床心律失常的應(yīng)用第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日問題PPI很接近TCL，說明刺激拖帶在折返環(huán)上嗎？一定是隱匿性拖帶嗎？隱匿性拖帶時(shí)PPI一定接近TCL嗎？顯性拖帶時(shí),PPI一定大于TCL30ms嗎？關(guān)鍵峽部拖帶，一定是隱匿性拖帶嗎？如何判斷某部位拖帶是否成功？關(guān)鍵峽部拖帶，為什么不產(chǎn)生融合波？第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日拖帶(entrainment)拖帶現(xiàn)象由WALDO醫(yī)師于上世紀(jì)七十年代在研究心臟外科術(shù)后房撲時(shí)發(fā)現(xiàn)，即表現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動過速不被終止，又恢復(fù)到原有的頻率。認(rèn)為這一現(xiàn)象與心動過速的折返機(jī)制（大折返）有關(guān)，不管是房性或室性心動過速。由于起搏部位與折返環(huán)的位置關(guān)系，可以產(chǎn)生兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶。目前對大折返心動過速，是重要的、有效的診斷及標(biāo)測手段。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日顯性拖帶顯性拖帶:拖帶現(xiàn)象時(shí)，起搏的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖形、心房激動順序、或心室激動順序不一致，起搏終止后恢復(fù)的第一個(gè)心動周期（PPI）長于原有心動周期。用比心動過速較短周長(一般少于20ms)起搏，體表心電圖P波發(fā)生進(jìn)行性融合

PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms---起搏部位不在或遠(yuǎn)離折返環(huán)的關(guān)鍵峽部

PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms---起搏部位在或靠近折返環(huán)第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日隱匿性拖帶(concealedentrainment)心房起搏不終止心動過速，使心動過速加快但不出現(xiàn)體表心電圖P波形態(tài)和心房內(nèi)激動順序的改變，并且起搏終止后自發(fā)性心動過速立即恢復(fù)。起搏終止后恢復(fù)的第一個(gè)心動周期（PPI）等于原有心動周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。無P波融合證據(jù)----起搏部位位于或靠近折返環(huán)的關(guān)鍵峽部第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日在外環(huán)的附近刺激，逆向激動與心動過速激動發(fā)生碰撞，產(chǎn)生融合波—顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，無融合波—隱匿性拖帶第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日起搏后間隙(PPI)：在起搏部位最后一個(gè)刺激脈沖(起搏導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極記錄的)到第一個(gè)心動過速電圖時(shí)間(從起搏部位到折返環(huán),并經(jīng)折返環(huán)回到起搏部位所需的時(shí)間)此局部電位,最后一個(gè)起搏信號的順向激動波沿折返環(huán)激動心臟,使心動過速繼續(xù)所產(chǎn)生的電位第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日刺激時(shí)間(ST)：從起搏脈沖到表現(xiàn)隱匿性拖帶部位所記錄下一個(gè)P波開始的時(shí)間激動時(shí)間(AT)：從起搏部位記錄的電圖到自發(fā)性(未拖帶)心動過速時(shí)的一個(gè)P波開始的時(shí)間第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日關(guān)鍵峽部區(qū)(Criticalisthmussites):

出現(xiàn)隱匿性拖帶和PPI-TCL與ST-AT＜30ms區(qū)域分為3個(gè)部位：傳入處：AT/TCL＞60％傳出處：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％關(guān)鍵峽部區(qū)為消融靶點(diǎn)部位第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日旁觀者部位(BystanderSites)：發(fā)生隱匿性拖帶部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外環(huán)部位(OuterloopSites)：表現(xiàn)為顯性拖帶，但PPI-TCL＜30ms。碎裂電位(SplitPotentials)：并不是合適的消融部位，僅在伴有隱性拖帶時(shí)可指示為消融靶點(diǎn)。碎裂電位能夠出現(xiàn)在阻滯線和疤痕附近(無關(guān)的旁觀者部位)。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日瘢痕性房速的拖帶標(biāo)測大動脈轉(zhuǎn)位矯正術(shù)后房速TA2點(diǎn)處拖帶顯示顯性拖帶刺激處為外環(huán)TA9,10為碰撞處TA6點(diǎn)處拖帶顯示隱匿拖帶刺激處為內(nèi)環(huán)出口第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日瘢痕性房速的拖帶標(biāo)測ASD修補(bǔ)術(shù)后房速手術(shù)在右房前側(cè)行切口A,在TA下側(cè)壁刺激ST=75%TCL,入口B,在TA上側(cè)壁刺激ST=47%TCL,中央第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日瘢痕性房速的拖帶標(biāo)測在刺激點(diǎn)（前壁中部，右房頂部）記錄的第一個(gè)起搏后間期-心動過速周長<20ms，則可認(rèn)為該刺激點(diǎn)是在SMRAT折返環(huán)上第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日瘢痕性房速的拖帶標(biāo)測在刺激點(diǎn)（CTI，右房低位間隔部）記錄的第一個(gè)起搏后間期-心動過速周長>20ms，則可認(rèn)為該刺激點(diǎn)不在SMRAT折返環(huán)上，則可則排除典型房撲第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日Carto系統(tǒng)標(biāo)測與消融IAT(雙環(huán))IVC插管處切口TA右房外側(cè)壁圍繞切口順鐘向折返,圍繞TA逆鐘向折返,呈”8”字型第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日Carto系統(tǒng)標(biāo)測與消融IAT(雙環(huán))切口與IVC之間呈隱匿性拖帶(關(guān)鍵峽部)(CS1-10為RA側(cè)壁電極)第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日Carto系統(tǒng)標(biāo)測與消融IAT(雙環(huán))切口與IVC之間放電后,心動過速順序改變(CS1-10為RA側(cè)壁電極)第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日Carto系統(tǒng)標(biāo)測與消融IAT(雙環(huán))TA-IVC之間呈隱匿性拖帶,圍繞TA逆鐘向型房撲,消融成功第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日Carto系統(tǒng)標(biāo)測與消融IAT(雙環(huán))第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日慢性房顫術(shù)后房撲第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日心動過速腔內(nèi)電圖第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日左房頂壁拖帶第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日CS遠(yuǎn)、近端拖帶第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日MI拖帶第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日二尖瓣環(huán)-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日房撲終止第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日消融線驗(yàn)證雙向阻滯CS34起搏：1.起搏至ABL傳導(dǎo)時(shí)間達(dá)到120ms2.ABL的激動順序由近端傳向遠(yuǎn)端第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日消融線驗(yàn)證雙向阻滯ABL起搏：1.起搏至CS12傳導(dǎo)時(shí)間達(dá)到144ms2.CS上的傳導(dǎo)順序由近端傳向遠(yuǎn)端第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日局灶性房速，靠近房速起源點(diǎn)，PPI小LA頂部CS近、遠(yuǎn)端右房峽部外科迷宮術(shù)后房速第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日心外膜激動、基質(zhì)標(biāo)測電壓圖：折返位于低電壓區(qū)域激動圖：最早、最晚激動位于左室外側(cè)壁第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日拖帶標(biāo)測第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日問題PPI很接近TCL，說明刺激拖