ISC2016會(huì)議速遞重大研究篇課件

ISC2016會(huì)議速遞——重大研究篇

SACN.CLO.16.03.1005ISC2016會(huì)議速遞——重大研究篇

SACN.CLO.11國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2016）在美國(guó)洛杉磯召開(kāi)會(huì)議時(shí)間：2016.2.17-19參會(huì)專家：全球60個(gè)國(guó)家4,400位腦血管病專家專題報(bào)告：超過(guò)1,500項(xiàng)報(bào)告，涉及21個(gè)領(lǐng)域，包括基礎(chǔ)、臨床、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等美國(guó)洛杉磯會(huì)議中心國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2016）在美國(guó)洛杉磯召開(kāi)會(huì)議時(shí)間：22天使之城，卒中饕餮——多項(xiàng)重磅研究結(jié)果公布IRISACTIMR

WITNESS……PISTECLEARICTuS-2GAMESRP急性期診療降糖藥物在卒中二級(jí)預(yù)防ARTSS-2NeuSTARTEVRESTARUBAACTION二級(jí)預(yù)防相關(guān)、其他ISC2016天使之城，卒中饕餮——多項(xiàng)重磅研究結(jié)果公布IRISACTI3目錄急性期診療新進(jìn)展THRACE研究終期結(jié)果簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的AIS*患者的初步研究MRWITNESS研究緩解期二級(jí)預(yù)防新進(jìn)展CREST研究10年結(jié)果ACT1研究初始及5年結(jié)果IRIS研究Find-AFrandomised研究*AIS：急性缺血性卒中目錄急性期診療新進(jìn)展*AIS：急性缺血性卒中4SergeBracard,UniversityofLorriaine,Nancy,France研究一

THRACE研究終期結(jié)果：急性缺血性卒中溶栓+機(jī)械血栓切除術(shù)優(yōu)于單獨(dú)溶栓治療MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCATTHERAPYTHRACE2143567THRACE是第七項(xiàng)血管內(nèi)治療陽(yáng)性證據(jù)的研究，曾在2015ESOC大會(huì)上公布了中期研究結(jié)果，此次公布的是終期結(jié)果ISC2016;THRACE:SeventhEndovascularTrialShowsBenefitinStroke.Medscape.April20,2015SergeBracard,研究一MRCLEANESC5研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：卒中患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)IVT組IVT+MT組溶栓NIHSS改善≥4NIHSS改善<4血管造影TICI≥2TICI<2停止同樣的治療和隨訪年齡18-80歲顱內(nèi)ICA，基底動(dòng)脈上段和M1段閉塞中重度卒中（NIHSS10-25）4h內(nèi)進(jìn)行溶栓隨機(jī)血栓切除術(shù)IVT組：?jiǎn)渭內(nèi)芩ńMIVT+MT組：溶栓+血栓切除術(shù)ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈rtPA0.9mg/kg研究介紹：一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究，共納入法國(guó)26個(gè)中心414例患者，最終完成研究402例。研究目的是評(píng)估對(duì)于大動(dòng)脈阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在發(fā)病4h內(nèi)給予IVT/MT是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)IVT治療。主要終點(diǎn)是3個(gè)月的預(yù)后良好發(fā)生率（mRs0-2）。總?cè)巳夯€NIHSS平均17.4，M1阻塞發(fā)生率為83.1%，兩組基線水平相當(dāng)（高血壓、高血脂和糖尿病發(fā)生率存在顯著性差異，但并未發(fā)現(xiàn)對(duì)研究結(jié)果有顯著的相關(guān)作用），所有患者均達(dá)到發(fā)病4h內(nèi)溶栓，5h內(nèi)啟動(dòng)血栓切除術(shù)，6h內(nèi)完成血栓切除術(shù)。ISC2016研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：卒中患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)IVT組IVT+MT6研究結(jié)果：IVT+MT組神經(jīng)功能較IVT組獲更顯著改善NIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)P=0.001P=0.01P=0.04mRS(0-2)所占比例P=0.027EQ-5D評(píng)分

P=0.38ISC2016研究結(jié)果：IVT+MT組神經(jīng)功能較IVT組獲更顯著改善NIH7研究結(jié)果：IVT+MT組與IV組不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)P=0.70P=0.33P=0.71P=0.1430天24hISC2016研究結(jié)果：IVT+MT組與IV組不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)P=0.8Logistic回歸分析：各亞組結(jié)果與主要結(jié)果一致，

IVT+MT較IVT增加患者獲益OR值ISC2016Logistic回歸分析：各亞組結(jié)果與主要結(jié)果一致，

IVT9結(jié)論同時(shí)滿足下列三個(gè)條件的患者中進(jìn)行橋接治療（溶栓+機(jī)械血栓切除術(shù)）優(yōu)于單獨(dú)溶栓治療：在卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)完成因前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致中重度卒中患者(NIHSS評(píng)分10-25）Prof.SergeBracardISC2016結(jié)論同時(shí)滿足下列三個(gè)條件的患者中進(jìn)行橋接治療（溶栓+機(jī)械血栓10JelleDemeestereJohnHunterHospital,Newcastle,Australia研究二

簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者：初步研究研究介紹：一項(xiàng)回顧性分析，2012/12-2015/8共納入235例發(fā)病在4.5h內(nèi)的急性卒中患者（平均年齡74歲，51%為女性）。所有患者均使用簡(jiǎn)化的NIHSS8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)血管專家確定是否存在大動(dòng)脈閉塞。計(jì)算靈敏度，特異度，陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)值，并采用標(biāo)準(zhǔn)2*2列表法評(píng)估NIHSS8項(xiàng)評(píng)分的截點(diǎn)。ISC2016JelleDemeestere研究二研究介紹：11研究目的：簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分是為幫助急救者第一時(shí)間

評(píng)估患者是否可能是大動(dòng)脈閉塞，為患者贏得寶貴的治療時(shí)間既往研究提示：血管內(nèi)治療獲益顯著（包括大動(dòng)脈閉塞的患者）血管內(nèi)治療越及時(shí)，患者臨床獲益越大ISC2016PrabhakaranJAMA2015研究目的：簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分是為幫助急救者第一時(shí)間

評(píng)估患者12簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)水平0清醒1輕微刺激能喚醒2疼痛刺激才能喚醒3

僅有反射性活動(dòng)或完全無(wú)反應(yīng)2.意識(shí)水平提問(wèn)——月份，年齡0均正確1一項(xiàng)正確或構(gòu)音困難，語(yǔ)言聽(tīng)不懂2

均不正確3.指令——睜眼/閉眼，非癱瘓側(cè)握拳松開(kāi)（其他一步性的相似指令也OK）0均正確1

一項(xiàng)正確2均不正確4.凝視——只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)0正常1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常）2被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）5.面癱——示齒，緊閉眼，皺眉.

如果昏迷，檢查對(duì)疼痛反應(yīng)的對(duì)稱性0正常1輕微面癱(微笑時(shí)鼻唇溝變平，不對(duì)稱）2部分面癱（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3完全面癱（上、下面部完全或幾乎完全癱瘓）NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.上肢運(yùn)動(dòng)——坐位時(shí)上肢平舉90°或仰臥位抬高45°，堅(jiān)持10秒；鼓勵(lì)患者，對(duì)左側(cè)、右側(cè)上肢分別評(píng)分0

無(wú)下落，堅(jiān)持10s1下落時(shí)不撞擊床或其他支持物試圖抵抗重力，但不能維持坐位上肢平舉90°或仰臥位抬高45°不能抵抗重力，肢體快速下落無(wú)運(yùn)動(dòng)X不能評(píng)估截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋________7.語(yǔ)言——閱讀或重復(fù)單詞0正常1輕中度，有些發(fā)音不清，但能被理解2言語(yǔ)不清，不能被理解X氣管插管或其他物理障礙，解釋_____8.忽視——閉眼時(shí)自發(fā)摸雙手、雙腳，在雙側(cè)視野看手指0正常，未查到異常1對(duì)一種感覺(jué)或視野的雙側(cè)同時(shí)刺激忽視或單側(cè)忽視2感覺(jué)和視野同時(shí)忽視總分依據(jù)簡(jiǎn)化8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表（IntJStroke.2010Dec;5(6):506-13）用于篩選大動(dòng)脈閉塞的患者。當(dāng)NIHSS評(píng)分≥6時(shí)，NIHSS8項(xiàng)評(píng)分與專家評(píng)估高度一致性（Kappa系數(shù)為0.74）ISC2016簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)13研究結(jié)果：簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分準(zhǔn)確度為0.79AUC=0.83評(píng)價(jià)指標(biāo)值靈敏度（SE）0.74特異度（SP）0.84陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）0.82陰性預(yù)測(cè)值（NPV）0.77準(zhǔn)確度0.79共納入235例發(fā)病4.5h以內(nèi)的急性卒中患者，進(jìn)行簡(jiǎn)化的NIHSS評(píng)分。簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)ROC曲線研究結(jié)論：簡(jiǎn)化的NIHSS評(píng)分是可行的、快速的可篩選大動(dòng)脈閉塞急性卒中患者的評(píng)分系統(tǒng)ISC2016研究結(jié)果：簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分準(zhǔn)確度為0.79AUC=014未來(lái)研究方向和局限性局限性依賴于地區(qū)的卒中救治系統(tǒng)溶栓治療的實(shí)施情況執(zhí)行力Prof.JelleDemeestere未來(lái)研究方向

需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分進(jìn)一步確認(rèn)患者可以受益明確可以評(píng)估的最佳時(shí)間和距離目前作為對(duì)小部分特殊人群血管內(nèi)治療的評(píng)估方法，是否可以擴(kuò)大使用目的ISC2016未來(lái)研究方向和局限性局限性Prof.JelleDemee15OnaWuMassachusettsGeneralHospital,Boston,MALeeHSchwammMasschusetteGeneralHospital,Boston,MA研究三：MRWITNESS研究（2期研究）不能明確卒中發(fā)生時(shí)間的患者使用基于MRI的篩選進(jìn)行溶栓治療安全可行ISC2016OnaWuLeeHSchwamm研究三：MRWITN16研究介紹研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心，開(kāi)放標(biāo)簽，單臂的2期安全性研究。納入患者：共納入2011-2015年10個(gè)中心80例患者，71%為覺(jué)醒型卒中*患者，平均年齡67歲，所有患者均符合MRI確定的早期卒中指征，最終接受溶栓治療距“Lastknownwell”平均時(shí)間為11.3h，距癥狀被發(fā)現(xiàn)時(shí)間：3.85h。研究目的：根據(jù)MRI的DPFN+ROI**方法是否可增加卒中早期患者篩查靈敏度根據(jù)此方法篩選的覺(jué)醒時(shí)卒中或不能明確卒中發(fā)生時(shí)間的患者，接受溶栓治療的安全性和有效性研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：癥狀性顱內(nèi)出血***（sICH）的發(fā)生率低于ECASS3研究****95%CI的上限次要終點(diǎn)：癥狀性腦水腫，無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血和預(yù)后良好（mRs0-1）發(fā)生率*覺(jué)醒型卒中：是指睡覺(jué)時(shí)無(wú)新發(fā)卒中癥狀,但覺(jué)醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者；但因發(fā)病時(shí)間不確切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外**DPFN：MRI檢查DWI陽(yáng)性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析***癥狀性顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血導(dǎo)致NIHSS評(píng)分增加4分及以上或?qū)е滤劳?***

ECASS3研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，共納入821例患者，研究提示發(fā)病后3-4.5h內(nèi)溶栓治療較安慰劑更顯著改善急性缺血性卒中患者的臨床預(yù)后。ISC2016WernerHackeetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.2008.359(13):1317-1329;研究介紹研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心，開(kāi)放標(biāo)簽，單臂的2期安全性研究17影像學(xué)評(píng)估流程及DPFN+ROI篩選方法SIR=損傷區(qū)域/正常區(qū)域DPFN+ROI篩選方法FLAIR檢查陰性陽(yáng)性SIR<1.5SIR≥1.5早期卒中（接受溶栓）非早期卒中符合臨床溶栓條件MRI（DPFN+ROI）篩查早期卒中患者癥狀被發(fā)現(xiàn)4.5h內(nèi)溶栓MRI≤6hCT20-36hMRI30±7天90天mRS評(píng)分影像學(xué)評(píng)估流程SIR評(píng)估SIR：計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度比DPFN：MRI檢查DWI陽(yáng)性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析ISC2016影像學(xué)評(píng)估流程及DPFN+ROI篩選方法SIR=損傷區(qū)域/正18研究結(jié)果一：對(duì)不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者進(jìn)行DPFN+ROI的MRI篩查方法較單純DPFN，早期卒中患者數(shù)量顯著增加FLAIR（-）和FLAIR（+）/SIR<1.5兩組基線數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異（除SIR以外）DPFN+ROI篩選的溶栓（早期卒中）患者數(shù)量是僅DPFN篩選的2倍DPFN+ROIDPFN所以，僅用DPFN篩選早期卒中患者進(jìn)行溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，應(yīng)用DPFN+ROI方法會(huì)使更多患者受益ISC2016研究結(jié)果一：對(duì)不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者進(jìn)行DPFN+ROI的M19研究結(jié)果二：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶栓治療，安全性良好MRWITNESS研究ECASS3研究*P值癥狀性顱內(nèi)出血#1.25%（0.03-6.80%）5.30%（3.30-7.80%）0.15無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血（24h）26.3%（17.0-37.3%）21.8%（17.9-26.0%）>0.05ISC2016主要終點(diǎn)：MRWITNESS研究中癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的發(fā)生率低于ECASS3研究*95%CI的上限備注-次要終點(diǎn)：MRWITNESS研究癥狀性顱內(nèi)水腫發(fā)生僅1例MRWITNESS研究與ECASS3研究顱內(nèi)出血發(fā)生率對(duì)比研究結(jié)果二：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶20研究結(jié)果三：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶栓治療，有效改善90天臨床預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)具體數(shù)值Barthel指數(shù)95（75-100）溶栓前mRS0-1的患者（69例，86%）90天預(yù)后良好（mRS0-1）發(fā)生率43.5%死亡率8.8%所有患者平均mRS評(píng)分獲顯著改善入院4（2-4），30d3（1-4），90d

2（1-3）Lancet2014JAMAeurology2013NEnglJMed2008均在癥狀發(fā)生后3-4.5h后溶栓距“Lastknownwell”平均時(shí)間11.3h溶栓90天臨床預(yù)后與其他相似研究的對(duì)比，預(yù)后良好發(fā)生率相當(dāng)mRS0-1mRS2-6ISC2016研究結(jié)果三：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶21Logistic回歸分析：

90天預(yù)后良好和24h無(wú)癥狀性出血的影響因素未校正的OR

（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值腔梗3.25（1.00-12.75）0.060.09（0.01-0.42）0.005目前吸煙狀態(tài)0.18（0.04-0.62）0.010.06（0.01-0.31）0.002NIHSS初始評(píng)分0.86（0.76-0.95）0.010.74（0.62-0.85)0.0002腔梗、吸煙和更嚴(yán)重的卒中降低90天預(yù)后良好率（mRS0-1）未校正的OR

（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值初始NIHSS1.28（1.15-1.46）<0.00011.27(1.12-1.50)0.0009“l(fā)astseenwell”到就診時(shí)間0.86（0.72-1.00）0.060.77（0.59-0.98）0.05癥狀發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間0.43（0.20-0.80）0.020.46（0.19-0.92）0.04早就診和更嚴(yán)重的卒中增加24h無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率ISC2016Logistic回歸分析：

90天預(yù)后良好和24h無(wú)癥狀性22研究結(jié)論對(duì)覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中發(fā)生時(shí)間的卒中患者使用MRIDPFN+ROI篩選早期卒中患者進(jìn)行溶栓治療是安全可行的在覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中癥狀發(fā)生后4.5h內(nèi)或者距“l(fā)astseenwell”時(shí)間>11h溶栓是安全有效的，預(yù)后良好發(fā)生率（mRS0-1）與其他在癥狀發(fā)生后3-4.5h內(nèi)溶栓的研究結(jié)果相當(dāng)腔梗、吸煙和卒中嚴(yán)重程度高的患者90天預(yù)后良好發(fā)生率更低無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高，但與臨床結(jié)局未發(fā)現(xiàn)存在顯著影響ISC2016研究結(jié)論對(duì)覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中發(fā)生時(shí)間的卒中患者使用M23ISC2016對(duì)AHA/ASA急性缺血性卒中

血管內(nèi)治療指南更新做了介紹符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮支架取栓血管內(nèi)治療

（I;A）。（同2013版指南）滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓血管內(nèi)治療（I;A，新建議）。（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）推薦在開(kāi)始任何急性卒中的特異性治療之前進(jìn)行緊急大腦影像學(xué)檢查（I;A）。在大多數(shù)情況下，非增強(qiáng)CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）AHA/ASA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2015部分推薦建議PowersWJetal.Stroke2015Oct;46(10):3020-35ISC2016對(duì)AHA/ASA急性缺血性卒中

血管內(nèi)治療24目錄急性期診療新進(jìn)展THRACE研究終期結(jié)果簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的AIS患者的初步研究MRWITNESS研究緩解期二級(jí)預(yù)防新進(jìn)展CREST研究10年結(jié)果ACT1研究初始及5年結(jié)果IRIS研究Find-AFrandomised研究目錄急性期診療新進(jìn)展25ThomasGBrottMayoClinicJacksonville,Jacksonville,FL研究一CREST研究：治療頸動(dòng)脈狹窄的10年研究結(jié)果頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架術(shù)ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.ThomasGBrott研究一CREST研究：26研究介紹一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、終點(diǎn)盲研究頸動(dòng)脈狹窄患者N=2502例CEA頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CAS支架成形術(shù)隨訪4年，主要終點(diǎn)*兩組無(wú)顯著性差異隨訪10年結(jié)果如何？癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：六個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或TIA，動(dòng)脈血管造影狹窄≥50%，或超聲檢查狹窄度≥70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度≥70%無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：近6個(gè)月無(wú)事件發(fā)生，動(dòng)脈血管造影狹窄≥60%，或超聲檢查狹窄度≥70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度≥80%共1607例患者完成隨訪，195例拒絕參加，700例愿意參加，但未能完成（退出，死亡或已發(fā)生終點(diǎn)事件）.主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期卒中、心梗或死亡以及隨訪期間后發(fā)生同側(cè)卒中事件

*圍手術(shù)期定義：隨機(jī)分組后30天內(nèi)完成治療者——隨機(jī)分組后30天；

隨機(jī)分組后30天以外完成治療者——隨機(jī)分組后36天。ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.研究介紹一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、終點(diǎn)盲研究頸動(dòng)脈狹窄患者N=22710年結(jié)果：支架成形術(shù)組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組兩組主要終點(diǎn)發(fā)生率相當(dāng)（圍手術(shù)期除外）圍手術(shù)期卒中或死亡及隨訪期間同側(cè)卒中事件HR1.10（95%CI0.83-1.44）P=0.51HR1.37（95%CI1.01-1.86）P=0.04HR0.99（95%CI0.64-1.52）P=0.96發(fā)生率注：癥狀性和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療結(jié)果無(wú)顯著性差異。

圍手術(shù)期定義：隨機(jī)分組后30天內(nèi)完成治療者——隨機(jī)分組后30天；

隨機(jī)分組后30天以外完成治療者——隨機(jī)分組后36天。研究結(jié)論：CREST10年結(jié)果提示支架成形術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效相當(dāng)，對(duì)合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病的老年人均適合；隨訪期卒中發(fā)生率兩種治療方法也相當(dāng)；圍手術(shù)期，支架成形術(shù)的卒中及死亡發(fā)生率更高。ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.10年結(jié)果：支架成形術(shù)組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組兩組主要終點(diǎn)發(fā)生28LawrenceRWechsierUniversityofPittsburghSchoolofMedicine,Pittsbugh,PA研究二ACT1研究初始及5年結(jié)果：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)vs.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究介紹：一項(xiàng)非劣性研究，以3:1納入患者，共納入無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄度≥70%）患者1453例，其中CAS（支架成形術(shù)組）為1089例，CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組）為364例，隨訪5年。本來(lái)計(jì)劃入組1658例，后因入組過(guò)慢而停止。兩組基線無(wú)顯著性差異。主要終點(diǎn)是30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時(shí)同側(cè)卒中發(fā)生率。ISC2016LawrenceRWechsier研究二ACT29研究結(jié)果：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者接受支架成形術(shù)不劣于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)P=0.01P=0.33P=0.51P=0.44發(fā)生率主要終點(diǎn)：30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時(shí)同側(cè)卒中發(fā)生非劣效：CAS較CEA事件發(fā)生率超過(guò)<3%ISC2016研究結(jié)果：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者接受支架成形術(shù)不劣于頸動(dòng)脈內(nèi)膜30CREST和ACT1研究者在新英格蘭雜志上發(fā)表聯(lián)合隨刊評(píng)論——研究結(jié)果一致：CREST和ACT1兩項(xiàng)研究均提示針對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，支架成形術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效相當(dāng)（圍手術(shù)期除外）研究展望：這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者在過(guò)去20年的時(shí)間發(fā)生率已經(jīng)顯著下降。作者提出現(xiàn)代的藥物治療的獲益具有很大的潛力但是，兩項(xiàng)研究并未對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者藥物治療獲益進(jìn)行專門(mén)的研究評(píng)價(jià)期待CREST-2研究對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者藥物治療獲益作出客觀評(píng)價(jià)CarotidRevascularizationandMedicalManagementforAsymptomaticCarotidStenosisTrial(CREST-2;ClinicalTnumber,NCT02089217)

J.DavidSpence，A.RossNaylor.NEnglJMed.2016Mar2.[Epubaheadofprint]CREST和ACT1研究者在新英格蘭雜志上發(fā)表聯(lián)合隨刊評(píng)論—31研究三卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗(yàn)（IRIS）:主要結(jié)果WalterNKernanYaleSchoolOfMedicine,NewHaven,CTWalterNKernanetal.NEnglJMed.2016Feb17.[Epubaheadofprint]；ISC2016研究三卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗(yàn)（IRIS）:主要結(jié)果32研究介紹研究背景：胰島素抵抗“幾乎普遍存在于”2型糖尿病患者中，但超過(guò)50%的卒中（非糖尿?。┗颊咭泊嬖谝葝u素抵抗胰島素抵抗可增加卒中、心梗和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)噻唑烷二酮類藥物，如吡格列酮可改善胰島素抵抗研究介紹：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究N=3876（納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性卒中或TIA發(fā)生6個(gè)月以內(nèi)，年齡≥40歲，有胰島素抵抗，無(wú)糖尿病，無(wú)心衰，無(wú)膀胱癌）安慰劑組吡格列酮組（起始劑量為15mg/d，在12周內(nèi)增加劑量至45mg）平均隨訪4.8年研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)是致死/非致死性卒中/心梗事件。次要終點(diǎn)是卒中，急性冠脈綜合征，復(fù)合終點(diǎn)（卒中、心?；?qū)е伦≡夯蛩劳龅男乃?、全因死亡、糖尿病和認(rèn)知功能下降）。安全性終點(diǎn)包括骨折、黃斑水腫和腫瘤等）N=1939N=1937WalterNKernanetal.NEnglJMed.2016Feb17.[Epubaheadofprint]；ISC2016研究介紹研究背景：N=3876安慰劑組吡格列酮組（起始劑量為33研究結(jié)果：吡格列酮較安慰劑顯著降低有胰島素抵抗卒中患者的

卒中/心梗、糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)N=1937N=1939P=0.007P<0.001P=0.52P=0.11P=0.19P=0.11發(fā)生率24%52%WalterNKernanetal.NEnglJMed.2016Feb17.[Epubaheadofprint]；ISC2016研究結(jié)果：吡格列酮較安慰劑顯著降低有胰島素抵抗卒中患者的

卒34與安慰劑相比，吡格列酮相關(guān)部分

藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高P<0.01P=0.35P<0.01P=0.03發(fā)生率P<0.01WalterNKernanetal.NEnglJMed.2016Feb17.[Epubaheadofprint]；ISC2016與安慰劑相比，吡格列酮相關(guān)部分

藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高P<35研究結(jié)論及討論該研究是首次針對(duì)不伴糖尿病的缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行胰島素抵抗治療的試驗(yàn)，其結(jié)果提示，如果關(guān)注胰島素抵抗，就有可能減少卒中后心血管病和腦血管病事件的發(fā)生。下一步的工作是：調(diào)整治療策略，盡可能降低吡格列酮體重增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)尋找其他可以改善胰島素抵抗的治療方法WalterNKernanetal.NEnglJMed.2016Feb17.[Epubaheadofprint]；ISC2016研究結(jié)論及討論該研究是首次針對(duì)不伴糖尿病的缺血性卒中或TIA36RolfWachterUniversityofGoettingen,G?ttingen,Germany研究四Find-AFrandomised研究：針對(duì)卒中患者延長(zhǎng)且強(qiáng)化Holter監(jiān)測(cè)，房顫?rùn)z出率更高研究介紹：一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽、終點(diǎn)盲研究，共納入398例60歲以上7天以內(nèi)發(fā)生卒中，竇性心律無(wú)房顫史的患者，分為強(qiáng)化延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)組和常規(guī)監(jiān)測(cè)組。兩組基線無(wú)顯著性差異。主要終點(diǎn)是6個(gè)月之內(nèi)以及卒中復(fù)發(fā)之前新發(fā)現(xiàn)的房顫或房撲（≥30s）和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；次要終點(diǎn)是12個(gè)月的新發(fā)現(xiàn)房顫和卒中復(fù)發(fā)率。ISC2016RolfWachter研究四Find-AFrando37強(qiáng)化延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)顯著提高房顫/房撲檢出率P=0.002P=0.02P=0.45P=0.28P=0.48發(fā)生率強(qiáng)化延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)：?？菩碾妶D室分析ECG；3×10dHolter-ECG：0,3,6個(gè)月（若患者不愿意進(jìn)行第3,6個(gè)月的Holter監(jiān)測(cè)，則使用拇指?jìng)鞲械谋O(jiān)測(cè)儀，每天監(jiān)測(cè)2次，每次30s，連續(xù)10天）常規(guī)監(jiān)測(cè)：≥24hECG監(jiān)測(cè)研究結(jié)論：房顫/房撲患者要使用抗凝治療，所以考慮到治療相關(guān)性，強(qiáng)化延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)ECG應(yīng)推薦應(yīng)用于所有卒中患者。ISC2016強(qiáng)化延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)顯著提高房顫/房撲檢出率P=0.002P=0.038總結(jié)CREST10年隨訪和ACTI研究提示：針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者，支架成形術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效相當(dāng)。期待CREST2研究對(duì)現(xiàn)代藥物治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)IRIS研究提示：吡格列酮較安慰劑顯著降低有胰島素抵抗卒中患者的

卒中/心梗、糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但需注意吡格列酮相關(guān)的不良反應(yīng)Find-AFrandomised研究提示：針對(duì)卒中患者延長(zhǎng)且強(qiáng)化Holter監(jiān)測(cè)，能使更多的房顫/房撲患者檢出，盡早使用抗凝治療，減少卒中復(fù)發(fā)ISC2016總結(jié)CREST10年隨訪和ACTI研究提示：針對(duì)頸動(dòng)脈狹39謝謝大家！謝謝大家！40演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！41ISC2016會(huì)議速遞——重大研究篇

SACN.CLO.16.03.1005ISC2016會(huì)議速遞——重大研究篇

SACN.CLO.142國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2016）在美國(guó)洛杉磯召開(kāi)會(huì)議時(shí)間：2016.2.17-19參會(huì)專家：全球60個(gè)國(guó)家4,400位腦血管病專家專題報(bào)告：超過(guò)1,500項(xiàng)報(bào)告，涉及21個(gè)領(lǐng)域，包括基礎(chǔ)、臨床、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等美國(guó)洛杉磯會(huì)議中心國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2016）在美國(guó)洛杉磯召開(kāi)會(huì)議時(shí)間：243天使之城，卒中饕餮——多項(xiàng)重磅研究結(jié)果公布IRISACTIMR

WITNESS……PISTECLEARICTuS-2GAMESRP急性期診療降糖藥物在卒中二級(jí)預(yù)防ARTSS-2NeuSTARTEVRESTARUBAACTION二級(jí)預(yù)防相關(guān)、其他ISC2016天使之城，卒中饕餮——多項(xiàng)重磅研究結(jié)果公布IRISACTI44目錄急性期診療新進(jìn)展THRACE研究終期結(jié)果簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的AIS*患者的初步研究MRWITNESS研究緩解期二級(jí)預(yù)防新進(jìn)展CREST研究10年結(jié)果ACT1研究初始及5年結(jié)果IRIS研究Find-AFrandomised研究*AIS：急性缺血性卒中目錄急性期診療新進(jìn)展*AIS：急性缺血性卒中45SergeBracard,UniversityofLorriaine,Nancy,France研究一

THRACE研究終期結(jié)果：急性缺血性卒中溶栓+機(jī)械血栓切除術(shù)優(yōu)于單獨(dú)溶栓治療MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCATTHERAPYTHRACE2143567THRACE是第七項(xiàng)血管內(nèi)治療陽(yáng)性證據(jù)的研究，曾在2015ESOC大會(huì)上公布了中期研究結(jié)果，此次公布的是終期結(jié)果ISC2016;THRACE:SeventhEndovascularTrialShowsBenefitinStroke.Medscape.April20,2015SergeBracard,研究一MRCLEANESC46研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：卒中患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)IVT組IVT+MT組溶栓NIHSS改善≥4NIHSS改善<4血管造影TICI≥2TICI<2停止同樣的治療和隨訪年齡18-80歲顱內(nèi)ICA，基底動(dòng)脈上段和M1段閉塞中重度卒中（NIHSS10-25）4h內(nèi)進(jìn)行溶栓隨機(jī)血栓切除術(shù)IVT組：?jiǎn)渭內(nèi)芩ńMIVT+MT組：溶栓+血栓切除術(shù)ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈rtPA0.9mg/kg研究介紹：一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究，共納入法國(guó)26個(gè)中心414例患者，最終完成研究402例。研究目的是評(píng)估對(duì)于大動(dòng)脈阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在發(fā)病4h內(nèi)給予IVT/MT是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)IVT治療。主要終點(diǎn)是3個(gè)月的預(yù)后良好發(fā)生率（mRs0-2）。總?cè)巳夯€NIHSS平均17.4，M1阻塞發(fā)生率為83.1%，兩組基線水平相當(dāng)（高血壓、高血脂和糖尿病發(fā)生率存在顯著性差異，但并未發(fā)現(xiàn)對(duì)研究結(jié)果有顯著的相關(guān)作用），所有患者均達(dá)到發(fā)病4h內(nèi)溶栓，5h內(nèi)啟動(dòng)血栓切除術(shù)，6h內(nèi)完成血栓切除術(shù)。ISC2016研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：卒中患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)IVT組IVT+MT47研究結(jié)果：IVT+MT組神經(jīng)功能較IVT組獲更顯著改善NIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)P=0.001P=0.01P=0.04mRS(0-2)所占比例P=0.027EQ-5D評(píng)分

P=0.38ISC2016研究結(jié)果：IVT+MT組神經(jīng)功能較IVT組獲更顯著改善NIH48研究結(jié)果：IVT+MT組與IV組不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)P=0.70P=0.33P=0.71P=0.1430天24hISC2016研究結(jié)果：IVT+MT組與IV組不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)P=0.49Logistic回歸分析：各亞組結(jié)果與主要結(jié)果一致，

IVT+MT較IVT增加患者獲益OR值ISC2016Logistic回歸分析：各亞組結(jié)果與主要結(jié)果一致，

IVT50結(jié)論同時(shí)滿足下列三個(gè)條件的患者中進(jìn)行橋接治療（溶栓+機(jī)械血栓切除術(shù)）優(yōu)于單獨(dú)溶栓治療：在卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)完成因前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致中重度卒中患者(NIHSS評(píng)分10-25）Prof.SergeBracardISC2016結(jié)論同時(shí)滿足下列三個(gè)條件的患者中進(jìn)行橋接治療（溶栓+機(jī)械血栓51JelleDemeestereJohnHunterHospital,Newcastle,Australia研究二

簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者：初步研究研究介紹：一項(xiàng)回顧性分析，2012/12-2015/8共納入235例發(fā)病在4.5h內(nèi)的急性卒中患者（平均年齡74歲，51%為女性）。所有患者均使用簡(jiǎn)化的NIHSS8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)血管專家確定是否存在大動(dòng)脈閉塞。計(jì)算靈敏度，特異度，陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)值，并采用標(biāo)準(zhǔn)2*2列表法評(píng)估NIHSS8項(xiàng)評(píng)分的截點(diǎn)。ISC2016JelleDemeestere研究二研究介紹：52研究目的：簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分是為幫助急救者第一時(shí)間

評(píng)估患者是否可能是大動(dòng)脈閉塞，為患者贏得寶貴的治療時(shí)間既往研究提示：血管內(nèi)治療獲益顯著（包括大動(dòng)脈閉塞的患者）血管內(nèi)治療越及時(shí)，患者臨床獲益越大ISC2016PrabhakaranJAMA2015研究目的：簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分是為幫助急救者第一時(shí)間

評(píng)估患者53簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)水平0清醒1輕微刺激能喚醒2疼痛刺激才能喚醒3

僅有反射性活動(dòng)或完全無(wú)反應(yīng)2.意識(shí)水平提問(wèn)——月份，年齡0均正確1一項(xiàng)正確或構(gòu)音困難，語(yǔ)言聽(tīng)不懂2

均不正確3.指令——睜眼/閉眼，非癱瘓側(cè)握拳松開(kāi)（其他一步性的相似指令也OK）0均正確1

一項(xiàng)正確2均不正確4.凝視——只測(cè)試水平眼球運(yùn)動(dòng)0正常1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常）2被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）5.面癱——示齒，緊閉眼，皺眉.

如果昏迷，檢查對(duì)疼痛反應(yīng)的對(duì)稱性0正常1輕微面癱(微笑時(shí)鼻唇溝變平，不對(duì)稱）2部分面癱（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3完全面癱（上、下面部完全或幾乎完全癱瘓）NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6.上肢運(yùn)動(dòng)——坐位時(shí)上肢平舉90°或仰臥位抬高45°，堅(jiān)持10秒；鼓勵(lì)患者，對(duì)左側(cè)、右側(cè)上肢分別評(píng)分0

無(wú)下落，堅(jiān)持10s1下落時(shí)不撞擊床或其他支持物試圖抵抗重力，但不能維持坐位上肢平舉90°或仰臥位抬高45°不能抵抗重力，肢體快速下落無(wú)運(yùn)動(dòng)X不能評(píng)估截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋________7.語(yǔ)言——閱讀或重復(fù)單詞0正常1輕中度，有些發(fā)音不清，但能被理解2言語(yǔ)不清，不能被理解X氣管插管或其他物理障礙，解釋_____8.忽視——閉眼時(shí)自發(fā)摸雙手、雙腳，在雙側(cè)視野看手指0正常，未查到異常1對(duì)一種感覺(jué)或視野的雙側(cè)同時(shí)刺激忽視或單側(cè)忽視2感覺(jué)和視野同時(shí)忽視總分依據(jù)簡(jiǎn)化8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表（IntJStroke.2010Dec;5(6):506-13）用于篩選大動(dòng)脈閉塞的患者。當(dāng)NIHSS評(píng)分≥6時(shí)，NIHSS8項(xiàng)評(píng)分與專家評(píng)估高度一致性（Kappa系數(shù)為0.74）ISC2016簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分表NIHSS8項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)54研究結(jié)果：簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分準(zhǔn)確度為0.79AUC=0.83評(píng)價(jià)指標(biāo)值靈敏度（SE）0.74特異度（SP）0.84陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）0.82陰性預(yù)測(cè)值（NPV）0.77準(zhǔn)確度0.79共納入235例發(fā)病4.5h以內(nèi)的急性卒中患者，進(jìn)行簡(jiǎn)化的NIHSS評(píng)分。簡(jiǎn)化NIHSS評(píng)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)ROC曲線研究結(jié)論：簡(jiǎn)化的NIHSS評(píng)分是可行的、快速的可篩選大動(dòng)脈閉塞急性卒中患者的評(píng)分系統(tǒng)ISC2016研究結(jié)果：簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分準(zhǔn)確度為0.79AUC=055未來(lái)研究方向和局限性局限性依賴于地區(qū)的卒中救治系統(tǒng)溶栓治療的實(shí)施情況執(zhí)行力Prof.JelleDemeestere未來(lái)研究方向

需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分進(jìn)一步確認(rèn)患者可以受益明確可以評(píng)估的最佳時(shí)間和距離目前作為對(duì)小部分特殊人群血管內(nèi)治療的評(píng)估方法，是否可以擴(kuò)大使用目的ISC2016未來(lái)研究方向和局限性局限性Prof.JelleDemee56OnaWuMassachusettsGeneralHospital,Boston,MALeeHSchwammMasschusetteGeneralHospital,Boston,MA研究三：MRWITNESS研究（2期研究）不能明確卒中發(fā)生時(shí)間的患者使用基于MRI的篩選進(jìn)行溶栓治療安全可行ISC2016OnaWuLeeHSchwamm研究三：MRWITN57研究介紹研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心，開(kāi)放標(biāo)簽，單臂的2期安全性研究。納入患者：共納入2011-2015年10個(gè)中心80例患者，71%為覺(jué)醒型卒中*患者，平均年齡67歲，所有患者均符合MRI確定的早期卒中指征，最終接受溶栓治療距“Lastknownwell”平均時(shí)間為11.3h，距癥狀被發(fā)現(xiàn)時(shí)間：3.85h。研究目的：根據(jù)MRI的DPFN+ROI**方法是否可增加卒中早期患者篩查靈敏度根據(jù)此方法篩選的覺(jué)醒時(shí)卒中或不能明確卒中發(fā)生時(shí)間的患者，接受溶栓治療的安全性和有效性研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：癥狀性顱內(nèi)出血***（sICH）的發(fā)生率低于ECASS3研究****95%CI的上限次要終點(diǎn)：癥狀性腦水腫，無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血和預(yù)后良好（mRs0-1）發(fā)生率*覺(jué)醒型卒中：是指睡覺(jué)時(shí)無(wú)新發(fā)卒中癥狀,但覺(jué)醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者；但因發(fā)病時(shí)間不確切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外**DPFN：MRI檢查DWI陽(yáng)性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析***癥狀性顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血導(dǎo)致NIHSS評(píng)分增加4分及以上或?qū)е滤劳?***

ECASS3研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，共納入821例患者，研究提示發(fā)病后3-4.5h內(nèi)溶栓治療較安慰劑更顯著改善急性缺血性卒中患者的臨床預(yù)后。ISC2016WernerHackeetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.2008.359(13):1317-1329;研究介紹研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心，開(kāi)放標(biāo)簽，單臂的2期安全性研究58影像學(xué)評(píng)估流程及DPFN+ROI篩選方法SIR=損傷區(qū)域/正常區(qū)域DPFN+ROI篩選方法FLAIR檢查陰性陽(yáng)性SIR<1.5SIR≥1.5早期卒中（接受溶栓）非早期卒中符合臨床溶栓條件MRI（DPFN+ROI）篩查早期卒中患者癥狀被發(fā)現(xiàn)4.5h內(nèi)溶栓MRI≤6hCT20-36hMRI30±7天90天mRS評(píng)分影像學(xué)評(píng)估流程SIR評(píng)估SIR：計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度比DPFN：MRI檢查DWI陽(yáng)性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析ISC2016影像學(xué)評(píng)估流程及DPFN+ROI篩選方法SIR=損傷區(qū)域/正59研究結(jié)果一：對(duì)不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者進(jìn)行DPFN+ROI的MRI篩查方法較單純DPFN，早期卒中患者數(shù)量顯著增加FLAIR（-）和FLAIR（+）/SIR<1.5兩組基線數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異（除SIR以外）DPFN+ROI篩選的溶栓（早期卒中）患者數(shù)量是僅DPFN篩選的2倍DPFN+ROIDPFN所以，僅用DPFN篩選早期卒中患者進(jìn)行溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，應(yīng)用DPFN+ROI方法會(huì)使更多患者受益ISC2016研究結(jié)果一：對(duì)不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者進(jìn)行DPFN+ROI的M60研究結(jié)果二：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶栓治療，安全性良好MRWITNESS研究ECASS3研究*P值癥狀性顱內(nèi)出血#1.25%（0.03-6.80%）5.30%（3.30-7.80%）0.15無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血（24h）26.3%（17.0-37.3%）21.8%（17.9-26.0%）>0.05ISC2016主要終點(diǎn)：MRWITNESS研究中癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的發(fā)生率低于ECASS3研究*95%CI的上限備注-次要終點(diǎn)：MRWITNESS研究癥狀性顱內(nèi)水腫發(fā)生僅1例MRWITNESS研究與ECASS3研究顱內(nèi)出血發(fā)生率對(duì)比研究結(jié)果二：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶61研究結(jié)果三：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶栓治療，有效改善90天臨床預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)具體數(shù)值Barthel指數(shù)95（75-100）溶栓前mRS0-1的患者（69例，86%）90天預(yù)后良好（mRS0-1）發(fā)生率43.5%死亡率8.8%所有患者平均mRS評(píng)分獲顯著改善入院4（2-4），30d3（1-4），90d

2（1-3）Lancet2014JAMAeurology2013NEnglJMed2008均在癥狀發(fā)生后3-4.5h后溶栓距“Lastknownwell”平均時(shí)間11.3h溶栓90天臨床預(yù)后與其他相似研究的對(duì)比，預(yù)后良好發(fā)生率相當(dāng)mRS0-1mRS2-6ISC2016研究結(jié)果三：對(duì)基于MRI篩選的不明發(fā)病時(shí)間的卒中患者

進(jìn)行溶62Logistic回歸分析：

90天預(yù)后良好和24h無(wú)癥狀性出血的影響因素未校正的OR

（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值腔梗3.25（1.00-12.75）0.060.09（0.01-0.42）0.005目前吸煙狀態(tài)0.18（0.04-0.62）0.010.06（0.01-0.31）0.002NIHSS初始評(píng)分0.86（0.76-0.95）0.010.74（0.62-0.85)0.0002腔梗、吸煙和更嚴(yán)重的卒中降低90天預(yù)后良好率（mRS0-1）未校正的OR

（95%CI）P值校正后的OR（95%CI）P值初始NIHSS1.28（1.15-1.46）<0.00011.27(1.12-1.50)0.0009“l(fā)astseenwell”到就診時(shí)間0.86（0.72-1.00）0.060.77（0.59-0.98）0.05癥狀發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間0.43（0.20-0.80）0.020.46（0.19-0.92）0.04早就診和更嚴(yán)重的卒中增加24h無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率ISC2016Logistic回歸分析：

90天預(yù)后良好和24h無(wú)癥狀性63研究結(jié)論對(duì)覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中發(fā)生時(shí)間的卒中患者使用MRIDPFN+ROI篩選早期卒中患者進(jìn)行溶栓治療是安全可行的在覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中癥狀發(fā)生后4.5h內(nèi)或者距“l(fā)astseenwell”時(shí)間>11h溶栓是安全有效的，預(yù)后良好發(fā)生率（mRS0-1）與其他在癥狀發(fā)生后3-4.5h內(nèi)溶栓的研究結(jié)果相當(dāng)腔梗、吸煙和卒中嚴(yán)重程度高的患者90天預(yù)后良好發(fā)生率更低無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高，但與臨床結(jié)局未發(fā)現(xiàn)存在顯著影響ISC2016研究結(jié)論對(duì)覺(jué)醒型卒中或其他不明確卒中發(fā)生時(shí)間的卒中患者使用M64ISC2016對(duì)AHA/ASA急性缺血性卒中

血管內(nèi)治療指南更新做了介紹符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮支架取栓血管內(nèi)治療

（I;A）。（同2013版指南）滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓血管內(nèi)治療（I;A，新建議）。（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）推薦在開(kāi)始任何急性卒中的特異性治療之前進(jìn)行緊急大腦影像學(xué)檢查（I;A）。在大多數(shù)情況下，非增強(qiáng)CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）AHA/ASA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2015部分推薦建議PowersWJetal.Stroke2015Oct;46(10):3020-35ISC2016對(duì)AHA/ASA急性缺血性卒中

血管內(nèi)治療65目錄急性期診療新進(jìn)展THRACE研究終期結(jié)果簡(jiǎn)化的8項(xiàng)NIHSS評(píng)分用于篩選大動(dòng)脈閉塞的AIS患者的初步研究MRWITNESS研究緩解期二級(jí)預(yù)防新進(jìn)展CREST研究10年結(jié)果ACT1研究初始及5年結(jié)果IRIS研究Find-AFrandomised研究目錄急性期診療新進(jìn)展66ThomasGBrottMayoClinicJacksonville,Jacksonville,FL研究一CREST研究：治療頸動(dòng)脈狹窄的10年研究結(jié)果頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)vs.支架術(shù)ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.ThomasGBrott研究一CREST研究：67研究介紹一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、終點(diǎn)盲研究頸動(dòng)脈狹窄患者N=2502例CEA頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CAS支架成形術(shù)隨訪4年，主要終點(diǎn)*兩組無(wú)顯著性差異隨訪10年結(jié)果如何？癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：六個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或TIA，動(dòng)脈血管造影狹窄≥50%，或超聲檢查狹窄度≥70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度≥70%無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：近6個(gè)月無(wú)事件發(fā)生，動(dòng)脈血管造影狹窄≥60%，或超聲檢查狹窄度≥70%，或超聲檢查狹窄度50-69%且CT或MRI檢查狹窄度≥80%共1607例患者完成隨訪，195例拒絕參加，700例愿意參加，但未能完成（退出，死亡或已發(fā)生終點(diǎn)事件）.主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期卒中、心?；蛩劳鲆约半S訪期間后發(fā)生同側(cè)卒中事件

*圍手術(shù)期定義：隨機(jī)分組后30天內(nèi)完成治療者——隨機(jī)分組后30天；

隨機(jī)分組后30天以外完成治療者——隨機(jī)分組后36天。ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.研究介紹一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、終點(diǎn)盲研究頸動(dòng)脈狹窄患者N=26810年結(jié)果：支架成形術(shù)組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組兩組主要終點(diǎn)發(fā)生率相當(dāng)（圍手術(shù)期除外）圍手術(shù)期卒中或死亡及隨訪期間同側(cè)卒中事件HR1.10（95%CI0.83-1.44）P=0.51HR1.37（95%CI1.01-1.86）P=0.04HR0.99（95%CI0.64-1.52）P=0.96發(fā)生率注：癥狀性和非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療結(jié)果無(wú)顯著性差異。

圍手術(shù)期定義：隨機(jī)分組后30天內(nèi)完成治療者——隨機(jī)分組后30天；

隨機(jī)分組后30天以外完成治療者——隨機(jī)分組后36天。研究結(jié)論：CREST10年結(jié)果提示支架成形術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效相當(dāng)，對(duì)合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病的老年人均適合；隨訪期卒中發(fā)生率兩種治療方法也相當(dāng)；圍手術(shù)期，支架成形術(shù)的卒中及死亡發(fā)生率更高。ISC2016；ThomasGBrott

etal.NEnglJMed.2016Feb16.10年結(jié)果：支架成形術(shù)組與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組兩組主要終點(diǎn)發(fā)生69LawrenceRWechsierUniversityofPittsburghSchoolofMedicine,Pittsbugh,PA研究二ACT1研究初始及5年結(jié)果：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)vs.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究介紹：一項(xiàng)非劣性研究，以3:1納入患者，共納入無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄度≥70%）患者1453例，其中CAS（支架成形術(shù)組）為1089例，CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組）為364例，隨訪5年。本來(lái)計(jì)劃入組1658例，后因入組過(guò)慢而停止。兩組基線無(wú)顯著性差異。主要終點(diǎn)是30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時(shí)同側(cè)卒中發(fā)生率。ISC2016LawrenceRWechsier研究二ACT70研究結(jié)果：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者接受支架成形術(shù)不劣于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)P=0.01P=0.33P=0.51P=0.44發(fā)生率主要終點(diǎn)：30天內(nèi)的卒中、心肌梗死和死亡，以及31天至1年時(shí)同側(cè)卒中發(fā)生非劣效：CAS較CEA事件發(fā)生率超過(guò)<3%ISC2016研究結(jié)果：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者接受支架成形術(shù)不劣于頸動(dòng)脈內(nèi)膜71CREST和ACT1研究者在新英格蘭雜志上發(fā)表聯(lián)合隨刊評(píng)論——研究結(jié)果一致：CREST和ACT1兩項(xiàng)研究均提示針對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，支架成形術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)療效相當(dāng)（圍手術(shù)期除外）研究展望：這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者在過(guò)去20年的時(shí)間發(fā)生率已經(jīng)顯著下降。作者提出現(xiàn)代的藥物治療的獲益具有很大的潛力但是，兩項(xiàng)研究并未對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者藥物治療獲益進(jìn)行專門(mén)的研究評(píng)價(jià)期待CREST-2研究對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者藥物治療獲益作出客觀評(píng)價(jià)CarotidRevascularizationandMedicalManagementforA