醫(yī)療保障制度課件

第十一章醫(yī)療保障制度第十一章醫(yī)療保障制度1

醫(yī)生心里話：最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)思考：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最難的到底是什么？醫(yī)生心里話：最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)思考：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最難的到底2

案例討論：頭疼的患者欠費(fèi)案例討論：頭疼的患者欠費(fèi)3全國醫(yī)院一年“三無”病人（無家屬、無身份、無錢）的欠費(fèi)達(dá)30-40億元常年存在“死賬”，多數(shù)醫(yī)院自行承擔(dān)“患者欠費(fèi)，醫(yī)生埋單”“舊聞”：大年初一，寧波一家三甲醫(yī)院的十幾位產(chǎn)科醫(yī)生連夜救治一名高危產(chǎn)婦，四個多小時手術(shù)坐下來成功保住了大人和孩子;結(jié)果5天之后病人跑了，欠下了2萬多的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，欠費(fèi)的20

要由科室承擔(dān)，所以幾位醫(yī)生就只能平攤了4000多塊錢的醫(yī)藥費(fèi)。全國醫(yī)院一年“三無”病人（無家屬、無身份、無錢）的欠費(fèi)達(dá)34教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的基本理論熟悉我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀了解部分國家醫(yī)療保障制度的模式教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的基本理論5基本概念

社會保障：國家為公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失業(yè)、災(zāi)害及喪失勞動能力等情況下，從國家和社會獲得現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫?。第一?jié)醫(yī)療保障制度基本理論基本概念第一節(jié)醫(yī)療保障制度基本理論6

醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實施的各種制度的總和。醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞7醫(yī)療保障體系社會醫(yī)療保險制度：由國家立法強(qiáng)制全部或部分居民參與，國家、單位和個人（或國家和個人）共同籌資的，當(dāng)人們因疾病、受傷或生育需要治療時，由國家或社會專門機(jī)構(gòu)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險形式。所有居民享有的基本權(quán)利不以營利為目的互助共濟(jì)公平性醫(yī)療保障體系不以營利為目的公平性8醫(yī)療保障體系補(bǔ)充醫(yī)療保險制度：指國家和社會建立的基本醫(yī)療保險之外的各種醫(yī)療保險形式的總稱。職工個人參加的商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)行業(yè)為單位職工建立的其他醫(yī)療保險形式工會組織承辦的職工醫(yī)療互助保險效率醫(yī)療保障體系9醫(yī)療保障體系醫(yī)療救助制度：國家和社會向低收入人群或因患重病無力支付醫(yī)療費(fèi)用陷入困境的人群提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，也是一種特殊的社會救助行為資金籌集來自兩個方面，財政通過民政部門主辦的救助體系對救助對象進(jìn)行救助。慈善性機(jī)構(gòu)進(jìn)行募集和捐贈資金。醫(yī)療保障體系10醫(yī)療保險籌資與支付方式醫(yī)療保險籌資：醫(yī)療保險資金的來源渠道、水平和籌集方式等。（廣義：分配、使用和保值增值）籌資方式現(xiàn)收現(xiàn)付制完全積累式部分積累式醫(yī)療保險籌資與支付方式11現(xiàn)收現(xiàn)付制：非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為依據(jù)，不考慮資金儲備，以同一時期正在工作的所有人的繳費(fèi)，來支付現(xiàn)在保險收益人的開支制度。特點(diǎn)：以支定收，以收定支，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付現(xiàn)收現(xiàn)付制：非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為依據(jù)，12完全積累制：基金式，是以遠(yuǎn)期縱向平衡為原則，要求參保者在整個就業(yè)期間，采取儲蓄方式籌集保險基金，建立個人賬戶，作為長期儲存及保值增值積累的基金，所有權(quán)歸個人，達(dá)到領(lǐng)取條件一次性或按月領(lǐng)取。特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)長期平衡基金能有積累完全積累制：基金式，是以遠(yuǎn)期縱向平衡為原則，要求參保者在整13部分積累制：部分基金式將一個較長的時期分為幾個階段，根據(jù)以支定收、略有結(jié)余的原則確定各個階段的費(fèi)率水平；將保險基金分社會統(tǒng)籌和個人賬戶兩部分特點(diǎn)：兼具兩種模式的優(yōu)點(diǎn)部分積累制：部分基金式14醫(yī)療保險支付方式：醫(yī)療保險的費(fèi)用支付指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后對其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全部或部分補(bǔ)償。按服務(wù)項目付費(fèi)總額預(yù)算付費(fèi)按人頭付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按病種付費(fèi)醫(yī)療保險支付方式：醫(yī)療保險的費(fèi)用支付指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在被保險15按服務(wù)項目付費(fèi)：是指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向病人或服務(wù)提供者支付費(fèi)用特點(diǎn)：方便實行，容易調(diào)動醫(yī)方積極性，被保險方及時獲得服務(wù)。缺陷：容易產(chǎn)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，費(fèi)用控制力度較弱。按服務(wù)項目付費(fèi)：是指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格16總額預(yù)算付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定的以年度預(yù)算總額為最高限度的支付方式。特點(diǎn)：費(fèi)用高度控制，且供方參與控費(fèi)保險機(jī)構(gòu)管理簡單，成本低缺陷：確定科學(xué)合理的預(yù)算額度較困難，供方可能阻礙患者住院治療，或減少服務(wù)項目。總額預(yù)算付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定的以年度17按人頭付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所服務(wù)的參保人數(shù)，定期向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)。特點(diǎn)：服務(wù)和費(fèi)用的控制力度較高缺陷：可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉疑難重癥按人頭付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所服務(wù)的參保人數(shù)18按服務(wù)單元付費(fèi)：屬于預(yù)付制，按預(yù)先規(guī)定的次均門診費(fèi)用或住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。特點(diǎn)：鼓勵醫(yī)生降低成本缺陷：可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解服務(wù)人次，延長住院時間，或拒收危重病人按服務(wù)單元付費(fèi)：屬于預(yù)付制，按預(yù)先規(guī)定的次均門診費(fèi)用或住院19按病種付費(fèi)：屬于預(yù)付制，根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這一價格向醫(yī)院一次性支付。特點(diǎn)：重視成本，節(jié)儉處方，合理檢查缺陷：診斷界限不確定時，供方使診斷升級；縮短住院日，增加住院次數(shù)等，測算各類各級疾病的診療費(fèi)用難度大按病種付費(fèi)：屬于預(yù)付制，根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病20我國醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評價，但隨著經(jīng)濟(jì)、政治體制改革，計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療保障制度逐漸成為阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，必須完善我國的醫(yī)療保障制度。第二節(jié)

中國醫(yī)療保障制度我國醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評價，但隨著經(jīng)濟(jì)21我國醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療（集資形式）自費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療救助我國醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：22公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，自此，全國各地實施國家干部公費(fèi)醫(yī)療制度。對象：各級政府機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體及文教衛(wèi)生事業(yè)單位的工作人員，二等以上的革命傷殘軍人和高校在校學(xué)生?；I資方式：各級政府預(yù)算安排，按每年人均定額支付。服務(wù)提供范圍：預(yù)防、治療、計劃生育公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派23勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了我國勞保醫(yī)療制度。企業(yè)職工本人患病時享受免費(fèi)醫(yī)療。企業(yè)職工所供養(yǎng)的直系親屬在指定醫(yī)療單位就診可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。經(jīng)費(fèi)由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例24主要弊端一是“多”，即國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，職工缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是“快”，即對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長快，浪費(fèi)嚴(yán)重；三是“低”，單位自我保障為主，醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)程度低；四是“窄”，醫(yī)療保障覆蓋面窄，外資企業(yè)、私人企業(yè)、個體工商戶等基本未納入。主要弊端一是“多”，即國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，職25改革的實際狀況公費(fèi)勞保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（公務(wù)員有補(bǔ)充醫(yī)療）農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年開始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一些地方已將農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

改革的實際狀況公費(fèi)勞保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險農(nóng)村合作醫(yī)療 新型26目前我國的醫(yī)療保障制度層 面基本形式補(bǔ)充層個人、組織、社會補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（大病保險）托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助目前我國的醫(yī)療保障制度層 面基本形式補(bǔ)充層補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)27城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》?；驹瓌t：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。保障對象：城鎮(zhèn)所有用人單位的職工。籌資標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌層次：原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。典型的社會保險模式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工28我國醫(yī)療保險籌資個人繳納2％單位繳納6％個人醫(yī)療賬戶個人醫(yī)療賬戶（30％）社會統(tǒng)籌基金（70％）用途：主要用于參保職工的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中的個人支付。用途：主要用于參保職工的住院費(fèi)用，具體范圍與各地的保險模式有關(guān)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶我國醫(yī)療保險籌資個人繳納單位繳納個人醫(yī)療賬戶個人醫(yī)療賬29大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保（年平均工資4倍）住院特殊醫(yī)療服務(wù)共付統(tǒng)籌賬戶6％X70%（年平均工資10％）住院醫(yī)療服務(wù)共付自付個人賬戶2％＋6％X30%門診醫(yī)療

購藥慢性病特殊疾病賬戶服務(wù)范圍支付自付與共付起付線封頂線統(tǒng)籌基金和個人賬戶的劃分管理大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保住院統(tǒng)籌賬戶自付個人賬戶門診醫(yī)療購30城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度服務(wù)項目：“三個目錄”基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)管理：若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算管理：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度服務(wù)項目：“三個目錄”31城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題政府責(zé)任不到位個人賬戶

“兩級分化”互助共濟(jì)程度仍然較低醫(yī)療保險立法滯后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題政府責(zé)任不到位32城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民——學(xué)生、兒童、老人、殘疾人、不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民?；I資：個人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助，自愿參保支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌。主要分散個人和家庭難以承受的風(fēng)險。管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實施定點(diǎn)協(xié)議管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式。33籌資水平2007年試點(diǎn)，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年380元以上?；I資水平2007年試點(diǎn)，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助34新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)，以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)支付：政府補(bǔ)助資金重點(diǎn)保障住院和大病，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例力爭達(dá)到約70％管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦服務(wù)：鼓勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民35整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策一統(tǒng)一覆蓋范圍。除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。三統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四統(tǒng)一醫(yī)保目錄。制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。五統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

六統(tǒng)一基金管理。 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策一統(tǒng)一覆蓋范圍。除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)36城鄉(xiāng)居民大病保險制度籌資：城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度保障對象：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員保障范圍：參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時，對個人負(fù)擔(dān)部分給予保障保障水平：不低于50%，分段制定支付比例承辦方式：向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險城鄉(xiāng)居民大病保險制度籌資：城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃37

2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》。救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來源：政府補(bǔ)貼、社會籌集、慈善機(jī)構(gòu)捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等。貧困人口醫(yī)療救助制度 2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》。38全國農(nóng)村醫(yī)療救助2002年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出：《要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度》對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時在農(nóng)村建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會捐助籌集資金。全國農(nóng)村醫(yī)療救助39商業(yè)醫(yī)療保險是一種以盈利為目的的醫(yī)療保險。被保險人向商業(yè)性保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種保險模式。商業(yè)醫(yī)療保險40區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險目標(biāo)不同穩(wěn)定社會，基本生活需求盈利為目的，滿足多層次需求對象不同法律規(guī)定的應(yīng)投保的勞動者個人自愿參加關(guān)系不同法律關(guān)系契約關(guān)系費(fèi)用負(fù)擔(dān)不同保費(fèi)三方負(fù)擔(dān)保費(fèi)個人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)不同“保障”“償還”社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險目標(biāo)不同穩(wěn)定社會，基本生活需求41國家醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式第三節(jié) 國外醫(yī)療保障制度的主要模式國家醫(yī)療保險模式第三節(jié) 國外醫(yī)療保障制度的主要模式42國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險（免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保障）通過國家稅收形式籌集衛(wèi)生費(fèi)用，采用國家預(yù)算撥款的形式將資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對全體公民一律提供免費(fèi)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)屬于政府。以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度為代表，澳大利亞、加拿大、大部分歐洲國家。國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險（免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保障）以英43國家醫(yī)療保險模式特點(diǎn)醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于國家所有，醫(yī)務(wù)人員的工資由國家支付優(yōu)點(diǎn)：具有很高的福利性，覆蓋面廣，公平性好缺點(diǎn)：醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏積極性病人等候時間長醫(yī)院和醫(yī)生工作效率低國家醫(yī)療保險模式特點(diǎn)醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款44“英國牙醫(yī)”的故事64歲的瓦萊麗·哈爾斯沃思是英國的一名清潔工，患有嚴(yán)重的齒齦疾病，掏不出錢找私人牙醫(yī)看病，只能指望英國的國民醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但英國的牙醫(yī)“奇缺”，預(yù)約的人經(jīng)常幾年之后才能看上病。瓦萊麗“一咬牙、一跺腳”，用一把老虎鉗給自己拔了7顆牙。然后，瓦萊麗氣急敗壞地找到布萊爾首相討說法，布萊爾首相無可奈何地對瓦萊麗說：“我對此表示很遺憾，但英國牙醫(yī)十分缺乏，我不可能馬上制造出很多牙醫(yī)?！薄坝泪t(yī)”的故事64歲的瓦萊麗·哈爾斯沃思是英國的一名清45公民納稅資金再分配醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式圖：政府財政撥款簽訂購買合同為覆蓋人群提供免費(fèi)或低價格的醫(yī)療服務(wù)計劃配制本國全體國民公民納稅資金再醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式圖：政府財政撥款簽訂購買46社會醫(yī)療保險模式包括：

社會統(tǒng)籌型，

社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合型由國家通過立法形式強(qiáng)制實施相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。其籌資方式大多依據(jù)法律或行政規(guī)章規(guī)定，

由雇主和雇員交納一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療保險費(fèi)。以德國的社會健康保障制度為代表，日本、法國、巴西、韓國，奧地利等。社會醫(yī)療保險模式包括：社會統(tǒng)籌型以德國的社會健康保障制度47社會醫(yī)療保險模式特點(diǎn)基金籌集得到法律保證；資金管理以

“以支定收、以收定付，收支平衡”，實行現(xiàn)收現(xiàn)付；可以直接提供免費(fèi)服務(wù)也可以病人墊付再由保險機(jī)構(gòu)報銷；醫(yī)患雙方缺乏費(fèi)用意識，難以控制。社會醫(yī)療保險模式特點(diǎn)基金籌集得到法律保證；48醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費(fèi)模式圖：

政府財政資金醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費(fèi)為被保險人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的服務(wù)資金補(bǔ)償部分免費(fèi)提供基本門診服務(wù)、大多數(shù)病種住院服務(wù)、基本藥品服務(wù)強(qiáng)制參加醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費(fèi)模式圖：政府財政資金醫(yī)49商業(yè)醫(yī)療保險模式由商業(yè)保險公司把疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會，由雇主為雇員購買，或私人自愿購買，疾病風(fēng)險程度與繳費(fèi)多少掛鉤。商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)籌集資金，向符合賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。代表國：美國。商業(yè)醫(yī)療保險模式由商業(yè)保險公司把疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)50商業(yè)醫(yī)療保險模式的主要特征社會人群自由選擇、自愿投保，共同分擔(dān)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失。由保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，各自履行權(quán)利與義務(wù)。不公平性嚴(yán)重，費(fèi)用增長過快。商業(yè)醫(yī)療保險模式的主要特征社會人群自由選擇、自愿投保，共同分51商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)模式圖：個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費(fèi)為被保險人提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的服務(wù)資金補(bǔ)償以滿足消費(fèi)者不同層次醫(yī)療服務(wù)需求而設(shè)定的多種多樣的服務(wù)項目自愿參加商業(yè)模式圖：個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險人利用52儲蓄醫(yī)療保險模式按收入的一定比例，強(qiáng)制性要求雇主或雇員共同進(jìn)行醫(yī)療基金的存儲（稱為

“公積金”

），逐步積累。用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。代表國：新加坡。儲蓄醫(yī)療保險模式按收入的一定比例，強(qiáng)制性要求雇主或雇員共同53儲蓄醫(yī)療保險模式特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任避免過度利用衛(wèi)生服務(wù)有效解決醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題公平性差社會互助共濟(jì)、共同分擔(dān)風(fēng)險的實現(xiàn)程度低儲蓄醫(yī)療保險模式特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任54個人（家庭）醫(yī)療保險金賬戶模式圖：每一個有工作的人醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)政府適當(dāng)補(bǔ)貼支付費(fèi)用一定比例工資強(qiáng)制儲蓄個人（家庭）醫(yī)療保險金賬戶模式圖：每一個有工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)服55國家保障型社會保障型商業(yè)保險型儲蓄保障型籌資方式依法納稅法定參保繳費(fèi)自由選購強(qiáng)制儲蓄運(yùn)營機(jī)制財政二次分配橫向統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付縱向積累自保為主辦醫(yī)模式國立為主預(yù)算撥款公私并立合同結(jié)算私立為主合同結(jié)算公私并立合同結(jié)算服務(wù)費(fèi)用免費(fèi)服務(wù)約定價格費(fèi)用共付市場定價費(fèi)用共付約定價格自付為主主要醫(yī)療保障制度模式的比較國家保障型社會保障型商業(yè)保險型儲蓄保障型籌資方式依法56第十一章-醫(yī)療保障制度課件57第十一章醫(yī)療保障制度第十一章醫(yī)療保障制度58

醫(yī)生心里話：最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)思考：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最難的到底是什么？醫(yī)生心里話：最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)思考：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最難的到底59

案例討論：頭疼的患者欠費(fèi)案例討論：頭疼的患者欠費(fèi)60全國醫(yī)院一年“三無”病人（無家屬、無身份、無錢）的欠費(fèi)達(dá)30-40億元常年存在“死賬”，多數(shù)醫(yī)院自行承擔(dān)“患者欠費(fèi)，醫(yī)生埋單”“舊聞”：大年初一，寧波一家三甲醫(yī)院的十幾位產(chǎn)科醫(yī)生連夜救治一名高危產(chǎn)婦，四個多小時手術(shù)坐下來成功保住了大人和孩子;結(jié)果5天之后病人跑了，欠下了2萬多的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，欠費(fèi)的20

要由科室承擔(dān)，所以幾位醫(yī)生就只能平攤了4000多塊錢的醫(yī)藥費(fèi)。全國醫(yī)院一年“三無”病人（無家屬、無身份、無錢）的欠費(fèi)達(dá)361教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的基本理論熟悉我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀了解部分國家醫(yī)療保障制度的模式教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的基本理論62基本概念

社會保障：國家為公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失業(yè)、災(zāi)害及喪失勞動能力等情況下，從國家和社會獲得現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫?。第一?jié)醫(yī)療保障制度基本理論基本概念第一節(jié)醫(yī)療保障制度基本理論63

醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實施的各種制度的總和。醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞64醫(yī)療保障體系社會醫(yī)療保險制度：由國家立法強(qiáng)制全部或部分居民參與，國家、單位和個人（或國家和個人）共同籌資的，當(dāng)人們因疾病、受傷或生育需要治療時，由國家或社會專門機(jī)構(gòu)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險形式。所有居民享有的基本權(quán)利不以營利為目的互助共濟(jì)公平性醫(yī)療保障體系不以營利為目的公平性65醫(yī)療保障體系補(bǔ)充醫(yī)療保險制度：指國家和社會建立的基本醫(yī)療保險之外的各種醫(yī)療保險形式的總稱。職工個人參加的商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)行業(yè)為單位職工建立的其他醫(yī)療保險形式工會組織承辦的職工醫(yī)療互助保險效率醫(yī)療保障體系66醫(yī)療保障體系醫(yī)療救助制度：國家和社會向低收入人群或因患重病無力支付醫(yī)療費(fèi)用陷入困境的人群提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，也是一種特殊的社會救助行為資金籌集來自兩個方面，財政通過民政部門主辦的救助體系對救助對象進(jìn)行救助。慈善性機(jī)構(gòu)進(jìn)行募集和捐贈資金。醫(yī)療保障體系67醫(yī)療保險籌資與支付方式醫(yī)療保險籌資：醫(yī)療保險資金的來源渠道、水平和籌集方式等。（廣義：分配、使用和保值增值）籌資方式現(xiàn)收現(xiàn)付制完全積累式部分積累式醫(yī)療保險籌資與支付方式68現(xiàn)收現(xiàn)付制：非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為依據(jù)，不考慮資金儲備，以同一時期正在工作的所有人的繳費(fèi)，來支付現(xiàn)在保險收益人的開支制度。特點(diǎn)：以支定收，以收定支，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付現(xiàn)收現(xiàn)付制：非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為依據(jù)，69完全積累制：基金式，是以遠(yuǎn)期縱向平衡為原則，要求參保者在整個就業(yè)期間，采取儲蓄方式籌集保險基金，建立個人賬戶，作為長期儲存及保值增值積累的基金，所有權(quán)歸個人，達(dá)到領(lǐng)取條件一次性或按月領(lǐng)取。特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)長期平衡基金能有積累完全積累制：基金式，是以遠(yuǎn)期縱向平衡為原則，要求參保者在整70部分積累制：部分基金式將一個較長的時期分為幾個階段，根據(jù)以支定收、略有結(jié)余的原則確定各個階段的費(fèi)率水平；將保險基金分社會統(tǒng)籌和個人賬戶兩部分特點(diǎn)：兼具兩種模式的優(yōu)點(diǎn)部分積累制：部分基金式71醫(yī)療保險支付方式：醫(yī)療保險的費(fèi)用支付指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后對其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全部或部分補(bǔ)償。按服務(wù)項目付費(fèi)總額預(yù)算付費(fèi)按人頭付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按病種付費(fèi)醫(yī)療保險支付方式：醫(yī)療保險的費(fèi)用支付指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在被保險72按服務(wù)項目付費(fèi)：是指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向病人或服務(wù)提供者支付費(fèi)用特點(diǎn)：方便實行，容易調(diào)動醫(yī)方積極性，被保險方及時獲得服務(wù)。缺陷：容易產(chǎn)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，費(fèi)用控制力度較弱。按服務(wù)項目付費(fèi)：是指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格73總額預(yù)算付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定的以年度預(yù)算總額為最高限度的支付方式。特點(diǎn)：費(fèi)用高度控制，且供方參與控費(fèi)保險機(jī)構(gòu)管理簡單，成本低缺陷：確定科學(xué)合理的預(yù)算額度較困難，供方可能阻礙患者住院治療，或減少服務(wù)項目?？傤~預(yù)算付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定的以年度74按人頭付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所服務(wù)的參保人數(shù)，定期向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)。特點(diǎn)：服務(wù)和費(fèi)用的控制力度較高缺陷：可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉疑難重癥按人頭付費(fèi)：屬于預(yù)付制，指保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院所服務(wù)的參保人數(shù)75按服務(wù)單元付費(fèi)：屬于預(yù)付制，按預(yù)先規(guī)定的次均門診費(fèi)用或住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。特點(diǎn)：鼓勵醫(yī)生降低成本缺陷：可能誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解服務(wù)人次，延長住院時間，或拒收危重病人按服務(wù)單元付費(fèi)：屬于預(yù)付制，按預(yù)先規(guī)定的次均門診費(fèi)用或住院76按病種付費(fèi)：屬于預(yù)付制，根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這一價格向醫(yī)院一次性支付。特點(diǎn)：重視成本，節(jié)儉處方，合理檢查缺陷：診斷界限不確定時，供方使診斷升級；縮短住院日，增加住院次數(shù)等，測算各類各級疾病的診療費(fèi)用難度大按病種付費(fèi)：屬于預(yù)付制，根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病77我國醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評價，但隨著經(jīng)濟(jì)、政治體制改革，計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療保障制度逐漸成為阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，必須完善我國的醫(yī)療保障制度。第二節(jié)

中國醫(yī)療保障制度我國醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評價，但隨著經(jīng)濟(jì)78我國醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療（集資形式）自費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療救助我國醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：79公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，自此，全國各地實施國家干部公費(fèi)醫(yī)療制度。對象：各級政府機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體及文教衛(wèi)生事業(yè)單位的工作人員，二等以上的革命傷殘軍人和高校在校學(xué)生?；I資方式：各級政府預(yù)算安排，按每年人均定額支付。服務(wù)提供范圍：預(yù)防、治療、計劃生育公費(fèi)醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派80勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了我國勞保醫(yī)療制度。企業(yè)職工本人患病時享受免費(fèi)醫(yī)療。企業(yè)職工所供養(yǎng)的直系親屬在指定醫(yī)療單位就診可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇。經(jīng)費(fèi)由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例81主要弊端一是“多”，即國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，職工缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是“快”，即對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長快，浪費(fèi)嚴(yán)重；三是“低”，單位自我保障為主，醫(yī)療費(fèi)用社會互濟(jì)程度低；四是“窄”，醫(yī)療保障覆蓋面窄，外資企業(yè)、私人企業(yè)、個體工商戶等基本未納入。主要弊端一是“多”，即國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，職82改革的實際狀況公費(fèi)勞保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（公務(wù)員有補(bǔ)充醫(yī)療）農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年開始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一些地方已將農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

改革的實際狀況公費(fèi)勞保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險農(nóng)村合作醫(yī)療 新型83目前我國的醫(yī)療保障制度層 面基本形式補(bǔ)充層個人、組織、社會補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（大病保險）托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助目前我國的醫(yī)療保障制度層 面基本形式補(bǔ)充層補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)84城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》?；驹瓌t：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。保障對象：城鎮(zhèn)所有用人單位的職工。籌資標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌層次：原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。典型的社會保險模式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工85我國醫(yī)療保險籌資個人繳納2％單位繳納6％個人醫(yī)療賬戶個人醫(yī)療賬戶（30％）社會統(tǒng)籌基金（70％）用途：主要用于參保職工的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中的個人支付。用途：主要用于參保職工的住院費(fèi)用，具體范圍與各地的保險模式有關(guān)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶我國醫(yī)療保險籌資個人繳納單位繳納個人醫(yī)療賬戶個人醫(yī)療賬86大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保（年平均工資4倍）住院特殊醫(yī)療服務(wù)共付統(tǒng)籌賬戶6％X70%（年平均工資10％）住院醫(yī)療服務(wù)共付自付個人賬戶2％＋6％X30%門診醫(yī)療

購藥慢性病特殊疾病賬戶服務(wù)范圍支付自付與共付起付線封頂線統(tǒng)籌基金和個人賬戶的劃分管理大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保住院統(tǒng)籌賬戶自付個人賬戶門診醫(yī)療購87城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度服務(wù)項目：“三個目錄”基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)管理：若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算管理：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度服務(wù)項目：“三個目錄”88城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題政府責(zé)任不到位個人賬戶

“兩級分化”互助共濟(jì)程度仍然較低醫(yī)療保險立法滯后城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題政府責(zé)任不到位89城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民——學(xué)生、兒童、老人、殘疾人、不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民?；I資：個人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助，自愿參保支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌。主要分散個人和家庭難以承受的風(fēng)險。管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實施定點(diǎn)協(xié)議管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式。90籌資水平2007年試點(diǎn)，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年380元以上。籌資水平2007年試點(diǎn)，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助91新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)，以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)支付：政府補(bǔ)助資金重點(diǎn)保障住院和大病，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例力爭達(dá)到約70％管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦服務(wù)：鼓勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民92整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策一統(tǒng)一覆蓋范圍。除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。三統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四統(tǒng)一醫(yī)保目錄。制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。五統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

六統(tǒng)一基金管理。 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策一統(tǒng)一覆蓋范圍。除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)93城鄉(xiāng)居民大病保險制度籌資：城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度保障對象：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員保障范圍：參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時，對個人負(fù)擔(dān)部分給予保障保障水平：不低于50%，分段制定支付比例承辦方式：向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險城鄉(xiāng)居民大病保險制度籌資：城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃94

2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》。救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來源：政府補(bǔ)貼、社會籌集、慈善機(jī)構(gòu)捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等。貧困人口醫(yī)療救助制度 2005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》。95全國農(nóng)村醫(yī)療救助2002年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出：《要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度》對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時在農(nóng)村建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會捐助籌集資金。全國農(nóng)村醫(yī)療救助96商業(yè)醫(yī)療保險是一種以盈利為目的的醫(yī)療保險。被保險人向商業(yè)性保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種保險模式。商業(yè)醫(yī)療保險97區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險目標(biāo)不同穩(wěn)定社會，基本生活需求盈利為目的，滿足多層次需求對象不同法律規(guī)定的應(yīng)投保的勞動者個人自愿參加關(guān)系不同法律關(guān)系契約關(guān)系費(fèi)用負(fù)擔(dān)不同保費(fèi)三方負(fù)擔(dān)保費(fèi)個人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)不同“保障”“償還”社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險目標(biāo)不同穩(wěn)定社會，基本生活需求98國家醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式第三節(jié) 國外醫(yī)療保障制度的主要模式國家醫(yī)療保險模式第三節(jié) 國外醫(yī)療保障制度的主要模式99國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險（免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保障）通過國家稅收形式籌集衛(wèi)生費(fèi)用，采用國家預(yù)算撥款的形式將資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對全體公民一律提供免費(fèi)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)屬于政府。以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度為代表，澳大利亞、加拿大、大部分歐洲國家。國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險（免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保障）以英100國家醫(yī)療保險模式特點(diǎn)醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于國家所有，醫(yī)務(wù)人員的工資由國家支付優(yōu)點(diǎn)：具有很高的福利性，覆蓋面廣，公平性好缺點(diǎn)：醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏積極性病人等候時間長醫(yī)院和醫(yī)生工作效率低國家醫(yī)療保險模式特點(diǎn)醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款101“英國牙醫(yī)”的故事64歲的瓦萊麗·哈爾斯沃思是英國的一名清潔工，患有嚴(yán)重的齒齦疾病，掏不出錢找私人牙醫(yī)看病，只能指望英國的國民醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但英國的牙醫(yī)“奇缺”，預(yù)約的人經(jīng)常幾年之后才能看上病。瓦萊麗“一咬牙、一跺腳”，用一把老虎鉗給自己拔了7顆牙。然后，瓦萊麗氣急敗壞地找到布萊爾首相討說法，布萊爾首相無可奈何地對瓦萊麗說：“我對此表示很