急性非淋巴細(xì)胞白血病課件

急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋML）張瑩石急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋML）張瑩石起病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容起病發(fā)熱和感染出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)腫大及肝、脾腫大骨及關(guān)節(jié)疼痛高熱、貧血、出血傾向、關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀；進(jìn)行性乏力、虛弱、蒼白、活動(dòng)后氣短、體重下降、食欲不振。發(fā)熱的主要原因是感染，體溫較高；口腔炎、肺炎、腸炎、肛周等；白血病本身發(fā)熱低熱，38度左右。齒齦出血、鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、女性月經(jīng)過(guò)多；顱內(nèi)出血、消化道或呼吸道大出血。多種化療藥物不能通過(guò)血腦屏障腦膜白主要為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，嚴(yán)重的出現(xiàn)抽搐、昏迷；腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)壓力增高、細(xì)胞數(shù)增加、蛋白增加；腦神經(jīng)直接浸潤(rùn)可出現(xiàn)面癱。AML不常見(jiàn)胸骨壓痛；關(guān)節(jié)酸痛、隱痛。起病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容起病高熱、貧血、出血傾向、關(guān)節(jié)疼痛AML的診斷步驟AML的診斷步驟AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M1M2M3M7急性未分化型白血病急性粒細(xì)胞白血病部分分化型急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病巨核細(xì)胞白血病骨髓中原粒細(xì)胞（I+Ⅱ型）≥90％（非紅系細(xì)胞），早幼粒細(xì)胞很少，中性中幼粒細(xì)胞以下階段不見(jiàn)或罕見(jiàn)。①M(fèi)2A:骨髓中原粒細(xì)胞（I+Ⅱ型）＞30～＜90％（非紅系細(xì)胞），單核細(xì)胞＜20％，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10％；②M2b:骨髓中異常原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類(lèi)細(xì)胞＞30％。骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，＞30％（非紅系細(xì)胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒?？煞謨蓚€(gè)亞型，①粗顆粒型（M3A）：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚或融合；②細(xì)顆粒型（M3b）：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞＞30％。原巨核細(xì)胞有組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)；骨髓造血細(xì)胞少時(shí)往往"干抽"，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M1急性未分化型白血病骨髓中原AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M4M5M6急性粒-單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病紅白血病依原粒和單核細(xì)胞系形態(tài)不同，可包括下列四種亞型：①M(fèi)4A:原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單和單核細(xì)胞＞20％（非紅系細(xì)胞）；②M4b:原、幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞＞20％（非紅系細(xì)胞）；③M4c:原始細(xì)胞既具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征者＞30％；④M4ED：除上述特點(diǎn)外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細(xì)胞，占5～30%未分化型（M5A）：骨髓中原始單核細(xì)胞（I+Ⅱ型）（非紅系細(xì)胞）≥80％；②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚細(xì)胞＞30％（非紅系細(xì)胞）；原單核細(xì)胞（I+Ⅱ型）＜80％。骨髓中紅細(xì)胞系＞50％，且常有形態(tài)學(xué)異常的原始粒細(xì)胞（I+Ⅱ型），（或原始十幼單核細(xì)胞）＞30％；血片中原粒（I+Ⅱ型）（或原單）細(xì)胞＞5％，骨髓非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞（或原始十幼單核細(xì)胞）＞20％。AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M4急性粒-單核細(xì)胞白血病依原AML的治療總則白血病的化療支持治療心理教育并發(fā)癥的防治髓外白血病的防治（1）目的：最大限度地殺傷白血病細(xì)胞，使病人盡快達(dá)到完全緩解。（2）方法：①聯(lián)合化療是白血病的主要手段和方法；②維甲酸誘導(dǎo)分化治療；③細(xì)胞因子等生物治療；④造血干細(xì)胞移植（3）治療原則：早期、足量、聯(lián)合、強(qiáng)化、髓外白血病的預(yù)防和治療。（4）化療步驟：①誘導(dǎo)化療；②緩解后治療（鞏固、強(qiáng)化、維持治療）；

③根治性治療（造血干細(xì)胞移植）。（5）完全緩解后：AML需強(qiáng)烈的鞏固，強(qiáng)化治療至少6個(gè)療程，或者之后逐漸延長(zhǎng)間歇期，第二年1次/2~4個(gè)月，第三年1次/3~6個(gè)月，治療2~3年。①足夠的營(yíng)養(yǎng)、能量、白蛋白；②輸血糾正貧血；③口腔、肛門(mén)、皮膚的清潔殺菌，預(yù)防及治療感染；④預(yù)防及治療出血，輸注血小板。耐心細(xì)致，教育病人配合醫(yī)護(hù)，預(yù)防精神異常。高尿酸血癥（大量白血病細(xì)胞破壞引起高尿酸血癥）、出血、感染、貧血、電解質(zhì)失衡。①中樞系統(tǒng)白血病的防治，鞘內(nèi)注射MTX/Ara—C，頭顱及脊髓放射線治療；②睪丸白血病的防治，其他部位的白血病侵潤(rùn)的治療。AML的治療總則白血病的化療（1）目的：最大限度地殺傷白血病AML化療誘導(dǎo)化療選擇數(shù)種作用機(jī)理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量以達(dá)到使骨髓輕度抑制為度。爭(zhēng)取用藥1－2個(gè)療程達(dá)到完全緩解，即需殺滅2－3個(gè)數(shù)量級(jí)白血病細(xì)胞使骨髓中白血病細(xì)胞減少至5％以下，造血功能恢復(fù)。但此時(shí)患者體內(nèi)仍殘存10^9－10個(gè)白血病細(xì)胞.緩解后治療緩解后治療一般于第一次取得完全緩解之后兩周開(kāi)始，化療方案除誘導(dǎo)緩解時(shí)使用的原方案外，另選擇4個(gè)新方案，其中包括兩個(gè)大劑量強(qiáng)化方案穿插于其中，共進(jìn)行6個(gè)療程的鞏固強(qiáng)化治療，各方案宜輪換交替，每個(gè)療程間隔2－3周。以后選用若干個(gè)不同之化療方案，序貫治療每月一次，持續(xù)3年，第4年改為每2月1次，第5年改為每3月1次，5年后停止治療AML化療誘導(dǎo)化療選擇數(shù)種作用機(jī)理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAHADATIAMA柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）6—硫唑嘌呤（6—TG）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）40~45mg/m^2150~200mg/m^24~6mg/d150~200mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^2100~150mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~3天第1~7天AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DA柔紅霉素（DNRAML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAEHADHOAP柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）三尖杉酯堿（Har）長(zhǎng)春新堿（VCR）阿糖胞苷（Ara—C）潑尼松（Pred）40~45mg/m^2150~200mg/m^275mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^24mg/d4~6mg/d1.4mg/m^2150~200mg/m^240~60mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1天第1~7天第1~7天AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAE柔紅霉素（DNAML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間ID-Ara-C+DNAID-Ara-C+HarID-Ara-C+MitID-Ara-C+m-AMSAID-Ara-C+IDADAE柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）胺吖啶（m-AMSA）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）40~45mg/m^21~2g/d4~6mg/d1~2g/m^28~10mg/m^21~2g/d1~2g/d100mg/d5~10mg/m^21~2g/d40~45mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5/7天第1~7天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天第1~5天第1~3天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間ID-Ara-C柔紅AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間MAEIAEID-Ara-CHd-Ara-C米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）8~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^28~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^20.5~1.0g/m^21/12h3g/m^21/12h靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5天第1~5天第1~3天第1~5天第1~5天第1~5/7天第1~3/6天AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間MAE米托蒽醌（MiAML的療效標(biāo)準(zhǔn)療效內(nèi)容完全緩解（CR）部分緩解（PR）持續(xù)完全緩解長(zhǎng)期存活臨床治愈(1)臨床無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏！＃?）血象：Hb≧100g/L(男)，或≧90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)（3）骨髓象：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）≦5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。（4）急性淋巴細(xì)胞白血?。涸馨图?xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞）≦5%。原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）>5%而≦20%；或臨床、血象項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。指從治療后完全緩解之日起計(jì)算，期間無(wú)白血病復(fù)發(fā)達(dá)3~5年以上者。急性白血病自確診之日起，存活時(shí)間達(dá)5年或5年以上者。停止化學(xué)治療或無(wú)病生存達(dá)10年者。AML的療效標(biāo)準(zhǔn)療效內(nèi)容完全緩解（CR）(1)臨床無(wú)白血病細(xì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)烷化劑藥物不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺①主要為骨髓抑制，常在第9~14天出現(xiàn)，易恢復(fù)；②可引起惡心、嘔吐、脫發(fā)；③出血性膀胱炎；④偶致黃疸、凝血酶原減少；⑤久用可致閉經(jīng)或精子減少?？勾x藥甲氨蝶呤6—巰嘌呤（6—MP）阿糖胞苷（Ara—C）①主要有口腔炎、口腔潰瘍、胃炎、腹瀉、嚴(yán)重時(shí)有便血；②骨髓抑制、嚴(yán)重時(shí)可有全血細(xì)胞下降，可用亞葉酸鈣解救；③長(zhǎng)期用藥對(duì)肝功能有損害；④脫發(fā)、瘙癢、皮疹、色素沉著、頭痛、發(fā)熱、藥物性肺炎等；⑤抽搐、月經(jīng)遲緩及生殖功能減退。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞、血小板減少，并伴有出血傾向。嚴(yán)重者全血細(xì)胞下降。②胃腸道反應(yīng)、口腔炎、口腔潰瘍等。③肝功能損傷、黃疸、血尿酸過(guò)高、尿酸結(jié)晶、腎功能障礙。①消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、結(jié)腸炎、胃腸道出血、口腔炎；②骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生再生障礙性貧血；③可影響肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶升高（停藥后恢復(fù)）、高尿酸血癥；④頭痛、發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、局部血栓靜脈炎等。常見(jiàn)的不良反應(yīng)烷化劑藥物不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺①主要為骨髓抑制，常常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)柔紅霉素（DNR）①主要為骨髓抑制，較嚴(yán)重且發(fā)生率高，可引起白細(xì)胞、血小板減少及貧血；②心臟毒性表現(xiàn)為心電圖改變、心律失常和心力衰竭，用量過(guò)大或滴注過(guò)快容易出現(xiàn)；③惡心、嘔吐、腹痛、口腔潰瘍等，脫發(fā)、皮膚色素沉著，肝功能損害等。抗癌抗生素長(zhǎng)春新堿（VCR）三尖杉酯堿（Har）足葉乙甙（VP—16）①骨髓抑制輕微，對(duì)外周神經(jīng)毒性較大，表現(xiàn)為四肢麻木、腱反射減弱或消失、麻痹性腸梗阻等；②局部刺激作用：可致靜脈炎，漏血管外可造成局部組織壞死，持續(xù)性疼痛；③大劑量或長(zhǎng)期給藥常引發(fā)脫發(fā)、口腔炎、便秘等。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞數(shù)量下降，多數(shù)病人可恢復(fù)。②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、口干等。③心臟毒性：有心房撲動(dòng)，部分病人可見(jiàn)心肌損害、心衰等。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞減少，約半數(shù)病人出現(xiàn)貧血，停藥后可恢復(fù)；②胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、體位性低血壓等；③少數(shù)病人可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、偶可致中毒性肝炎。常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)柔紅霉素①主要為骨髓抑制，較嚴(yán)重且常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)環(huán)磷酰胺甲氨喋呤監(jiān)護(hù)患者有無(wú)少尿、血尿的發(fā)生；以及口腔有無(wú)炎癥。監(jiān)護(hù)患者有無(wú)肌酐清除率升高、黃疸發(fā)生、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等有無(wú)增高；鞘內(nèi)注射可能引起頭暈、意識(shí)障礙、抽搐等癥狀，警惕癥狀發(fā)生并給對(duì)應(yīng)藥物。骨髓抑制等，文獻(xiàn)報(bào)道相比于其他藥物更加安全。化療開(kāi)始后保證3d足量的水化、堿化，使尿量維持在(80～100)ml／h，并隨時(shí)檢測(cè)尿pH值。使其保持在7．0以上。若不良反應(yīng)明顯或MTX血藥濃度下降緩慢可增加水化、堿化的量和持續(xù)時(shí)間，并予支持治療；為減輕或避免黏膜損害，除常規(guī)的治療外，局部治療也相當(dāng)重要。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)環(huán)磷酰胺監(jiān)護(hù)患者有無(wú)少尿、血常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)阿糖胞苷阿糖胞苷的治療可導(dǎo)致的細(xì)胞廣泛、迅速破壞會(huì)出現(xiàn)大量的嘌呤代謝產(chǎn)物，也會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清尿酸水平，必要時(shí)合用別嘌呤醇減輕高尿酸血癥；高劑量應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)病變。Ara-C常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制，次為皮膚、眼部、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的表現(xiàn)，這些不良反應(yīng)與使用劑量、滴注時(shí)間及用藥次數(shù)等密切相關(guān)。尤其CNS，因?yàn)锳ra-C可透過(guò)血腦屏障，且腦脊液中的胞苷脫氨酶濃度低，使Ara-C不易分解?？赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的CNS毒性，主要表現(xiàn)為小腦功能紊亂，如眼球震顫、輪替運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)及大腦癥狀如頭痛、嗜睡、淡漠和注意力不集中等。因此，選擇適宜的劑量，及時(shí)作出診斷是防止嚴(yán)重Ara-C毒副反應(yīng)的關(guān)鍵。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)阿糖胞苷的治療可導(dǎo)致的細(xì)胞廣常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)長(zhǎng)春新堿三尖杉酯堿患者可能出現(xiàn)外周神經(jīng)毒性，主要見(jiàn)于40歲以上的患者;注意監(jiān)測(cè)患者末梢神經(jīng)活動(dòng)情況，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。除骨髓抑制外還具有心臟毒性，可能引起房顫，密切關(guān)注患者有無(wú)胸悶、胸痛的癥狀，必要時(shí)給予對(duì)應(yīng)藥物。神經(jīng)毒性為本藥劑量限制性毒性，也是主要不良反應(yīng)，常持續(xù)很久，發(fā)生率與單劑量及總劑量有關(guān)?？谇粷儼l(fā)生率較高，需清潔口腔。不良反應(yīng)仍主要為骨髓抑制，較常規(guī)劑量影響較小，隨著用藥劑量的積累而增加，治療期間及治療后中性粒細(xì)胞低于0.5×10^9／L的時(shí)間在平均用藥第2l天，并持續(xù)于此低值7天左右，以后逐漸回生，血小板平均第21天達(dá)最低值，但仍波動(dòng)于20×109／L以上，停藥后迅速回生。少數(shù)出現(xiàn)惡心、食欲降低，但基本無(wú)需用止吐藥物。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)患者可能出現(xiàn)外周神經(jīng)毒性，主常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)足葉乙甙主要不良反應(yīng)為較顯著和持久的骨髓抑制作用，患者的白細(xì)胞均在化療后第4~9天，平均6.5d降到最低，血小板在化療后第5~14天降到最低，平均7.5d降到最低值，所有病人未出現(xiàn)心肌酶譜&腎功能及心電圖異常。監(jiān)護(hù)患者外周神經(jīng)炎的癥狀以及胃腸道反應(yīng)，也有可能引起皮疹。肝腎功能不良的患者慎用。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)主要不良反應(yīng)為較顯著和持久的Case1診斷化療方案及劑量方案評(píng)價(jià)不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白血病M5b型患者男性，22歲，身高1.8米，體重110千克，面積2.3平方米；給予DA方案化療，具體為：柔紅霉素80mgd1-4，阿糖胞苷300mgd1-7。柔紅霉素（DNR）使用劑量應(yīng)為40~45mg/m^2，d1~d3，患者面積2.3平方米，是否不足量？惡心、食欲不振，無(wú)嚴(yán)重肝、腎損傷?；熜Ч颊呋熜Ч患眩腋邿嗳?，是否化療方案選擇不當(dāng)？Case1診斷化療方案及劑量方案評(píng)價(jià)不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白Case2診斷化療方案及劑量方案評(píng)價(jià)不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白血病M5b型患者女性，39歲，身高1.58米，體重52千克，面積為1.50平方米，首次給予DA方案化療，此次入院給予HDA方案化療，具體為高三尖杉酯堿3mgd1-7、柔紅霉素80mgd1-3、阿糖胞苷100mg2次/日d1-7化療效果為何出現(xiàn)方案變化？阿糖胞苷分兩次滴注合理嗎，時(shí)間間隔有影響嗎？較小，輕微惡心、食欲不振，無(wú)嚴(yán)重肝、腎損傷。病情緩解，提示化療有效；休息2~3周后進(jìn)行下個(gè)療程化療。Case2診斷化療方案及劑量方案評(píng)價(jià)不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白Case3診斷化療方案及劑量不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白血病M5b型，自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后近5月男性，23歲(1)2012.5確診，給予DA方案化療；（2）2012.9.21，MA方案；（3）2012.10.25，MAE方案；（4）2012.12.9,MA方案2013.1.24自體造血干細(xì)胞移植，2013.6.2復(fù)發(fā)按復(fù)發(fā)白血病給予CAG方案化療，患者身高1.71米，體重78千克，面積1.9平方米；具體為：粒細(xì)胞刺激因子300ugd0開(kāi)始，白細(xì)胞高于30×109/L后停用，阿克拉霉素20mgd-7，阿糖胞苷40mg1次/12hd1-14；惡心、食欲不振，無(wú)嚴(yán)重肝、腎損傷。Case3診斷化療方案及劑量不良反應(yīng)急性非淋巴細(xì)胞白血病M5Case3不良反應(yīng)方案評(píng)價(jià)惡心、食欲不振，無(wú)嚴(yán)重肝、腎損傷。病情緩解，化療有效，但是患者家屬放棄治療，中途停止化療。Case3不良反應(yīng)方案評(píng)價(jià)惡心、食欲不振，無(wú)嚴(yán)重肝、腎損傷。藥物劑量信息柔紅霉素阿糖胞苷三尖山酯堿20mg/瓶100mg/支1mg/1ml/支藥物劑量信息柔紅霉素阿糖胞苷三尖山酯堿20mg/瓶100m謝謝！謝謝！AML的診斷步驟AML的診斷步驟急性非淋巴細(xì)胞白血病（AML）張瑩石急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋML）張瑩石起病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容起病發(fā)熱和感染出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)腫大及肝、脾腫大骨及關(guān)節(jié)疼痛高熱、貧血、出血傾向、關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀；進(jìn)行性乏力、虛弱、蒼白、活動(dòng)后氣短、體重下降、食欲不振。發(fā)熱的主要原因是感染，體溫較高；口腔炎、肺炎、腸炎、肛周等；白血病本身發(fā)熱低熱，38度左右。齒齦出血、鼻出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、女性月經(jīng)過(guò)多；顱內(nèi)出血、消化道或呼吸道大出血。多種化療藥物不能通過(guò)血腦屏障腦膜白主要為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，嚴(yán)重的出現(xiàn)抽搐、昏迷；腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)壓力增高、細(xì)胞數(shù)增加、蛋白增加；腦神經(jīng)直接浸潤(rùn)可出現(xiàn)面癱。AML不常見(jiàn)胸骨壓痛；關(guān)節(jié)酸痛、隱痛。起病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容起病高熱、貧血、出血傾向、關(guān)節(jié)疼痛AML的診斷步驟AML的診斷步驟AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M1M2M3M7急性未分化型白血病急性粒細(xì)胞白血病部分分化型急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病巨核細(xì)胞白血病骨髓中原粒細(xì)胞（I+Ⅱ型）≥90％（非紅系細(xì)胞），早幼粒細(xì)胞很少，中性中幼粒細(xì)胞以下階段不見(jiàn)或罕見(jiàn)。①M(fèi)2A:骨髓中原粒細(xì)胞（I+Ⅱ型）＞30～＜90％（非紅系細(xì)胞），單核細(xì)胞＜20％，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10％；②M2b:骨髓中異常原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類(lèi)細(xì)胞＞30％。骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，＞30％（非紅系細(xì)胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒?？煞謨蓚€(gè)亞型，①粗顆粒型（M3A）：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚或融合；②細(xì)顆粒型（M3b）：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞＞30％。原巨核細(xì)胞有組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)；骨髓造血細(xì)胞少時(shí)往往"干抽"，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M1急性未分化型白血病骨髓中原AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M4M5M6急性粒-單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病紅白血病依原粒和單核細(xì)胞系形態(tài)不同，可包括下列四種亞型：①M(fèi)4A:原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原幼單和單核細(xì)胞＞20％（非紅系細(xì)胞）；②M4b:原、幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞＞20％（非紅系細(xì)胞）；③M4c:原始細(xì)胞既具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征者＞30％；④M4ED：除上述特點(diǎn)外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細(xì)胞，占5～30%未分化型（M5A）：骨髓中原始單核細(xì)胞（I+Ⅱ型）（非紅系細(xì)胞）≥80％；②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚細(xì)胞＞30％（非紅系細(xì)胞）；原單核細(xì)胞（I+Ⅱ型）＜80％。骨髓中紅細(xì)胞系＞50％，且常有形態(tài)學(xué)異常的原始粒細(xì)胞（I+Ⅱ型），（或原始十幼單核細(xì)胞）＞30％；血片中原粒（I+Ⅱ型）（或原單）細(xì)胞＞5％，骨髓非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞（或原始十幼單核細(xì)胞）＞20％。AML的FAB分型分型內(nèi)容名稱(chēng)M4急性粒-單核細(xì)胞白血病依原AML的治療總則白血病的化療支持治療心理教育并發(fā)癥的防治髓外白血病的防治（1）目的：最大限度地殺傷白血病細(xì)胞，使病人盡快達(dá)到完全緩解。（2）方法：①聯(lián)合化療是白血病的主要手段和方法；②維甲酸誘導(dǎo)分化治療；③細(xì)胞因子等生物治療；④造血干細(xì)胞移植（3）治療原則：早期、足量、聯(lián)合、強(qiáng)化、髓外白血病的預(yù)防和治療。（4）化療步驟：①誘導(dǎo)化療；②緩解后治療（鞏固、強(qiáng)化、維持治療）；

③根治性治療（造血干細(xì)胞移植）。（5）完全緩解后：AML需強(qiáng)烈的鞏固，強(qiáng)化治療至少6個(gè)療程，或者之后逐漸延長(zhǎng)間歇期，第二年1次/2~4個(gè)月，第三年1次/3~6個(gè)月，治療2~3年。①足夠的營(yíng)養(yǎng)、能量、白蛋白；②輸血糾正貧血；③口腔、肛門(mén)、皮膚的清潔殺菌，預(yù)防及治療感染；④預(yù)防及治療出血，輸注血小板。耐心細(xì)致，教育病人配合醫(yī)護(hù)，預(yù)防精神異常。高尿酸血癥（大量白血病細(xì)胞破壞引起高尿酸血癥）、出血、感染、貧血、電解質(zhì)失衡。①中樞系統(tǒng)白血病的防治，鞘內(nèi)注射MTX/Ara—C，頭顱及脊髓放射線治療；②睪丸白血病的防治，其他部位的白血病侵潤(rùn)的治療。AML的治療總則白血病的化療（1）目的：最大限度地殺傷白血病AML化療誘導(dǎo)化療選擇數(shù)種作用機(jī)理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量以達(dá)到使骨髓輕度抑制為度。爭(zhēng)取用藥1－2個(gè)療程達(dá)到完全緩解，即需殺滅2－3個(gè)數(shù)量級(jí)白血病細(xì)胞使骨髓中白血病細(xì)胞減少至5％以下，造血功能恢復(fù)。但此時(shí)患者體內(nèi)仍殘存10^9－10個(gè)白血病細(xì)胞.緩解后治療緩解后治療一般于第一次取得完全緩解之后兩周開(kāi)始，化療方案除誘導(dǎo)緩解時(shí)使用的原方案外，另選擇4個(gè)新方案，其中包括兩個(gè)大劑量強(qiáng)化方案穿插于其中，共進(jìn)行6個(gè)療程的鞏固強(qiáng)化治療，各方案宜輪換交替，每個(gè)療程間隔2－3周。以后選用若干個(gè)不同之化療方案，序貫治療每月一次，持續(xù)3年，第4年改為每2月1次，第5年改為每3月1次，5年后停止治療AML化療誘導(dǎo)化療選擇數(shù)種作用機(jī)理不同藥物聯(lián)合組成方案，劑量AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAHADATIAMA柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）6—硫唑嘌呤（6—TG）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）40~45mg/m^2150~200mg/m^24~6mg/d150~200mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^2100~150mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^28~10mg/m^2150~200mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~3天第1~7天AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DA柔紅霉素（DNRAML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAEHADHOAP柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）三尖杉酯堿（Har）長(zhǎng)春新堿（VCR）阿糖胞苷（Ara—C）潑尼松（Pred）40~45mg/m^2150~200mg/m^275mg/m^240~45mg/m^2150~200mg/m^24mg/d4~6mg/d1.4mg/m^2150~200mg/m^240~60mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴口服第1~3天第1~7天第1~7天第1~3天第1~7天第1~7天第1~7天第1天第1~7天第1~7天AML的誘導(dǎo)化療方案方案藥物劑量用法時(shí)間DAE柔紅霉素（DNAML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間ID-Ara-C+DNAID-Ara-C+HarID-Ara-C+MitID-Ara-C+m-AMSAID-Ara-C+IDADAE柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）三尖杉酯堿（Har）阿糖胞苷（Ara—C）米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）胺吖啶（m-AMSA）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）柔紅霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）40~45mg/m^21~2g/d4~6mg/d1~2g/m^28~10mg/m^21~2g/d1~2g/d100mg/d5~10mg/m^21~2g/d40~45mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^2靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5/7天第1~7天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天第1~5天第1~3天第1~5/7天第1~3天第1~5/7天第1~5/7天AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間ID-Ara-C柔紅AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間MAEIAEID-Ara-CHd-Ara-C米托蒽醌（Mit）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）去甲氧柔紅霉素（IDA）阿糖胞苷（Ara—C）足葉乙甙（VP—16）阿糖胞苷（Ara—C）阿糖胞苷（Ara—C）8~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^28~10mg/m^20.25~0.5g/d75mg/m^20.5~1.0g/m^21/12h3g/m^21/12h靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴靜滴第1~3天第1~5天第1~5天第1~3天第1~5天第1~5天第1~5/7天第1~3/6天AML鞏固和強(qiáng)化方案方案藥物劑量用法時(shí)間MAE米托蒽醌（MiAML的療效標(biāo)準(zhǔn)療效內(nèi)容完全緩解（CR）部分緩解（PR）持續(xù)完全緩解長(zhǎng)期存活臨床治愈(1)臨床無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正常或接近正常。（2）血象：Hb≧100g/L(男)，或≧90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)（3）骨髓象：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）≦5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。（4）急性淋巴細(xì)胞白血?。涸馨图?xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞）≦5%。原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）>5%而≦20%；或臨床、血象項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。指從治療后完全緩解之日起計(jì)算，期間無(wú)白血病復(fù)發(fā)達(dá)3~5年以上者。急性白血病自確診之日起，存活時(shí)間達(dá)5年或5年以上者。停止化學(xué)治療或無(wú)病生存達(dá)10年者。AML的療效標(biāo)準(zhǔn)療效內(nèi)容完全緩解（CR）(1)臨床無(wú)白血病細(xì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)烷化劑藥物不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺①主要為骨髓抑制，常在第9~14天出現(xiàn)，易恢復(fù)；②可引起惡心、嘔吐、脫發(fā)；③出血性膀胱炎；④偶致黃疸、凝血酶原減少；⑤久用可致閉經(jīng)或精子減少?？勾x藥甲氨蝶呤6—巰嘌呤（6—MP）阿糖胞苷（Ara—C）①主要有口腔炎、口腔潰瘍、胃炎、腹瀉、嚴(yán)重時(shí)有便血；②骨髓抑制、嚴(yán)重時(shí)可有全血細(xì)胞下降，可用亞葉酸鈣解救；③長(zhǎng)期用藥對(duì)肝功能有損害；④脫發(fā)、瘙癢、皮疹、色素沉著、頭痛、發(fā)熱、藥物性肺炎等；⑤抽搐、月經(jīng)遲緩及生殖功能減退。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞、血小板減少，并伴有出血傾向。嚴(yán)重者全血細(xì)胞下降。②胃腸道反應(yīng)、口腔炎、口腔潰瘍等。③肝功能損傷、黃疸、血尿酸過(guò)高、尿酸結(jié)晶、腎功能障礙。①消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、結(jié)腸炎、胃腸道出血、口腔炎；②骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生再生障礙性貧血；③可影響肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶升高（停藥后恢復(fù)）、高尿酸血癥；④頭痛、發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、局部血栓靜脈炎等。常見(jiàn)的不良反應(yīng)烷化劑藥物不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺①主要為骨髓抑制，常常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)柔紅霉素（DNR）①主要為骨髓抑制，較嚴(yán)重且發(fā)生率高，可引起白細(xì)胞、血小板減少及貧血；②心臟毒性表現(xiàn)為心電圖改變、心律失常和心力衰竭，用量過(guò)大或滴注過(guò)快容易出現(xiàn)；③惡心、嘔吐、腹痛、口腔潰瘍等，脫發(fā)、皮膚色素沉著，肝功能損害等。抗癌抗生素長(zhǎng)春新堿（VCR）三尖杉酯堿（Har）足葉乙甙（VP—16）①骨髓抑制輕微，對(duì)外周神經(jīng)毒性較大，表現(xiàn)為四肢麻木、腱反射減弱或消失、麻痹性腸梗阻等；②局部刺激作用：可致靜脈炎，漏血管外可造成局部組織壞死，持續(xù)性疼痛；③大劑量或長(zhǎng)期給藥常引發(fā)脫發(fā)、口腔炎、便秘等。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞數(shù)量下降，多數(shù)病人可恢復(fù)。②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、口干等。③心臟毒性：有心房撲動(dòng)，部分病人可見(jiàn)心肌損害、心衰等。①骨髓抑制：主要為白細(xì)胞減少，約半數(shù)病人出現(xiàn)貧血，停藥后可恢復(fù)；②胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、體位性低血壓等；③少數(shù)病人可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、偶可致中毒性肝炎。常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)柔紅霉素①主要為骨髓抑制，較嚴(yán)重且常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)環(huán)磷酰胺甲氨喋呤監(jiān)護(hù)患者有無(wú)少尿、血尿的發(fā)生；以及口腔有無(wú)炎癥。監(jiān)護(hù)患者有無(wú)肌酐清除率升高、黃疸發(fā)生、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等有無(wú)增高；鞘內(nèi)注射可能引起頭暈、意識(shí)障礙、抽搐等癥狀，警惕癥狀發(fā)生并給對(duì)應(yīng)藥物。骨髓抑制等，文獻(xiàn)報(bào)道相比于其他藥物更加安全?；熼_(kāi)始后保證3d足量的水化、堿化，使尿量維持在(80～100)ml／h，并隨時(shí)檢測(cè)尿pH值。使其保持在7．0以上。若不良反應(yīng)明顯或MTX血藥濃度下降緩慢可增加水化、堿化的量和持續(xù)時(shí)間，并予支持治療；為減輕或避免黏膜損害，除常規(guī)的治療外，局部治療也相當(dāng)重要。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)環(huán)磷酰胺監(jiān)護(hù)患者有無(wú)少尿、血常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)阿糖胞苷阿糖胞苷的治療可導(dǎo)致的細(xì)胞廣泛、迅速破壞會(huì)出現(xiàn)大量的嘌呤代謝產(chǎn)物，也會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清尿酸水平，必要時(shí)合用別嘌呤醇減輕高尿酸血癥；高劑量應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)病變。Ara-C常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制，次為皮膚、眼部、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的表現(xiàn)，這些不良反應(yīng)與使用劑量、滴注時(shí)間及用藥次數(shù)等密切相關(guān)。尤其CNS，因?yàn)锳ra-C可透過(guò)血腦屏障，且腦脊液中的胞苷脫氨酶濃度低，使Ara-C不易分解?？赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的CNS毒性，主要表現(xiàn)為小腦功能紊亂，如眼球震顫、輪替運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)及大腦癥狀如頭痛、嗜睡、淡漠和注意力不集中等。因此，選擇適宜的劑量，及時(shí)作出診斷是防止嚴(yán)重Ara-C毒副反應(yīng)的關(guān)鍵。常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)阿糖胞苷的治療可導(dǎo)致的細(xì)胞廣常用藥物的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)說(shuō)明書(shū)文獻(xiàn)長(zhǎng)春新堿三尖杉酯堿患者可能出現(xiàn)外周神經(jīng)毒性，主要見(jiàn)于40歲以上的患者;注意監(jiān)測(cè)患者末梢神經(jīng)活動(dòng)情況，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。除骨髓抑制外還具有心臟毒性，可能引起房顫，密切關(guān)注患者有無(wú)胸悶、胸痛的癥狀，必要時(shí)給予對(duì)應(yīng)藥物。