大五課件-耳鼻喉3-解剖學(xué)

鼻的應(yīng)用解剖與生理

鄭大一附院鼻科趙玉林ZhaoyulinofFirstAffiliatedHospitalofZZU鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分成外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。外鼻位于面部正中間，后方為鼻腔，鼻腔的上方、上后方和兩側(cè)共有4對鼻竇，分別為上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。鼻的應(yīng)用解剖與生理鼻有外鼻（externalnose)、鼻腔（nasalcavity)、鼻竇（accessorynasalsinuses)三部分構(gòu)成。一、外鼻解剖1.外鼻表面標(biāo)志：形似一基底于下方的三棱錐體，有鼻根、鼻尖、鼻梁、鼻背、鼻底、前鼻孔、鼻小柱及鼻唇溝。2.外鼻骨性支架：由額骨的鼻部、鼻骨、上頜骨額突和腭突構(gòu)成。鼻骨：上端連接額骨鼻部，外側(cè)緣連接上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側(cè)軟骨連接，鼻骨上部厚窄、下部寬薄，易受外傷而骨折。人中，唇珠，唇峰？？？“鼻子到嘴”（alaenasi-philtrum）3.外鼻軟骨支架：鼻中隔軟骨、鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨。4.外鼻皮膚：骨部皮膚薄而松弛

軟骨部皮膚較厚且與軟骨膜粘著較緊

富于汗腺及皮脂腺，為痤瘡、酒渣鼻和鼻癤的好發(fā)部位。

梨狀孔:鼻骨下緣、上頜骨額突內(nèi)緣及腭突的游離緣圍成5.外鼻靜脈回流：（1）內(nèi)眥靜脈面靜脈—頸內(nèi)靜脈（2）內(nèi)眥靜脈眼上、下靜脈

海綿竇面部靜脈無瓣膜，故當(dāng)鼻及上唇（危險三角區(qū)）患癤時，若擠壓或治療不當(dāng)，則有引起海綿竇血栓性靜脈炎可能。鼻的應(yīng)用解剖與生理二、鼻腔解剖1.鼻前庭：位于鼻腔前部，前界即前鼻孔，后界為鼻閾。

富有皮脂腺，汗腺，布有鼻毛，皮膚與軟骨粘合緊密。

鼻前庭最狹窄之處，亦稱鼻內(nèi)孔（鼻閾-分界，skin,mucosa）。2.固有鼻腔：（本節(jié)重點(diǎn)，必須掌握）簡稱鼻腔，前起鼻內(nèi)孔，后止于鼻后孔，有內(nèi)、外、頂和底四個壁。（1）內(nèi)側(cè)壁：即鼻中隔，由鼻中隔軟骨，篩骨正中板（又稱篩骨垂直板）和犁骨組成。前下方的粘膜內(nèi)動脈匯聚成叢稱利特氏區(qū)（littlearea），又稱“易出血區(qū)”。（2）外側(cè)壁：突出鼻腔的三個骨質(zhì)即鼻甲，外覆粘膜，呈梯形排列，三個鼻道。下鼻甲：獨(dú)立骨片，呈水平狀卷曲的簿骨。后端距咽鼓管咽口約1~1.5CM。中鼻甲：屬篩骨一部分。分前后二部分，分別為垂直部和水平部。鼻丘或鼻堤，位于中鼻甲前端外上方的鼻腔外側(cè)壁上，呈一小丘狀隆起，內(nèi)含1~4個氣房，鼻堤氣房是前組篩房的一部分。中鼻甲后端附著處的后上方，離后鼻孔上緣的上、后方約12mm處為蝶腭孔所在處，有蝶腭動脈和蝶腭神經(jīng)出入鼻腔之處，局麻下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時阻滯該處神經(jīng)和血管，能有效地減少出血和緩解疼痛。中鼻甲是內(nèi)窺鏡篩竇手術(shù)的重要解剖標(biāo)志。上鼻甲：屬篩骨一部分。位置最高，其內(nèi)后上方有一凹陷—蝶篩隱窩—蝶竇開口。三個鼻甲從下向上依次縮小1/3，并依次后退1/3。三個鼻甲的外下方均有一裂隙樣空間，稱為鼻道，因此有上、中、下三鼻道，各鼻道與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道(另：嗅裂)。下鼻道：鼻淚管開口，距前鼻孔約3~3.5cm;上頜竇穿刺部位(距離下鼻甲前端約1~2cm處骨質(zhì)較簿）。中鼻道：為前組鼻竇竇口開口引流之處。也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路最重要的區(qū)域。中鼻道外側(cè)壁上有兩個隆起：前下為鉤突，后上為篩泡，二者之間的半月狀裂隙為半月裂；半月裂向前下和后上擴(kuò)大呈漏斗狀，名篩漏斗；篩漏斗以鉤突為內(nèi)界，篩泡為外界，向內(nèi)經(jīng)半月裂、中鼻道與鼻腔相同，前界為盲端，其上端為額隱窩，額竇引流口開放于此，其后為前組篩竇開口，最后為上頜竇開口。竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatalcomplex,OMC)

中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的異常和病理改變與鼻竇炎的發(fā)病最為密切，這一區(qū)域稱之為竇口鼻道復(fù)合體。

它是以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括：篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前組篩房、額竇口及上頜竇自然口等一系列結(jié)構(gòu)。這一區(qū)域的解剖發(fā)生異常，均會影響前組鼻竇的通氣和引流，導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。中鼻甲游離緣水平以下，鼻甲與鼻中隔之間的不規(guī)則間隙，稱總鼻道，中鼻甲游離緣平面以上的部分稱嗅溝或嗅裂。上鼻道：后組篩竇開口鼻腔解剖示意圖右側(cè)鼻腔內(nèi)側(cè)壁鼻竇解剖示意圖鼻竇解剖（CT）示意圖鼻竇及其毗鄰關(guān)系鼻竇及其毗鄰關(guān)系上頜竇后鼻孔息肉鼻息肉鼻竇炎鼻竇冠位CT上圖所示鼻竇竇口鼻道復(fù)合體CT1顱前窩2.額骨眶突3眼眶4.顴骨眶突

5額隱寓

6眶下管7顴顳管

8.顴面管9.上頜竇10.顴上頜縫11.上頜竇內(nèi)壁12.牙槽突

13額竇14雞冠15篩顴骨交界處16.篩板17前組篩竇

18中鼻甲19總鼻道20中鼻遭

21下鼻道

22下鼻甲

23鼻中隔

24硬腭擴(kuò)大的篩泡泡狀鼻甲正常鉤突額隱窩解剖鉤突解剖圖鼻的應(yīng)用解剖與生理（3）頂壁：很窄，呈穹隆狀。前段傾斜上升，由鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成。后段傾斜向下，即蝶竇前壁。中段水平，為分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板，又稱篩板，其上有篩孔，是嗅神經(jīng)所經(jīng)之途，此處骨板薄而脆，外傷時易發(fā)生骨折，是鼻腔手術(shù)的危險區(qū)。（4）下壁：即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。3.鼻腔粘膜鼻腔粘膜與鼻淚管、鼻竇和鼻咽粘膜連續(xù)，分為嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜。（1）嗅區(qū)粘膜（2）呼吸區(qū)粘膜（1）嗅區(qū)（olfactoryregion)粘膜分布在鼻腔頂中部，向下至鼻中隔上部和鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。由假復(fù)層無纖毛柱狀上皮構(gòu)成，其由支持細(xì)胞、基底細(xì)胞和嗅細(xì)胞組成，嗅細(xì)胞為具有嗅毛的雙極神經(jīng)細(xì)胞，其細(xì)長的軸突，形成無髓鞘神經(jīng)纖維，通過篩骨水平板進(jìn)入顱內(nèi)，止于嗅球。（2）呼吸區(qū)粘膜鼻腔前1/3：鱗狀上皮、移形上皮、假復(fù)層柱狀上皮；鼻腔后2/3:假復(fù)層纖毛柱狀上皮。鼻腔粘膜的纖毛向鼻咽部擺動；鼻竇內(nèi)的纖毛向鼻竇自然開口擺動。鼻分泌物在粘膜表面形成隨纖毛運(yùn)動而向后移動的粘液毯—鼻粘膜重要的保護(hù)機(jī)制之一。鼻的應(yīng)用解剖與生理4.鼻腔血管篩前動脈頸內(nèi)動脈眼動脈篩后動脈眶下動脈頸外動脈上頜動脈腭大動脈蝶腭動脈利特氏動脈叢：篩前，篩后動脈，蝶腭動脈，腭大動

脈，上唇動脈鼻腔的動脈：

鼻腔的動脈：（1）頸內(nèi)動脈的眼動脈和（2）頸外動脈的上頜動脈（頜內(nèi)動脈）。1眼動脈伴視神經(jīng)經(jīng)由視神經(jīng)孔入眶后，有分支經(jīng)篩前孔和篩后孔入鼻腔，即為：(1)篩前動脈（anteriorethmoidartery）：入篩前孔后，經(jīng)眶顱管迂回顱內(nèi)，再經(jīng)雞冠前端兩旁小孔進(jìn)入鼻腔。供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的前上部、鼻中隔的前上部、額竇及前組篩竇。(2)篩后動脈（posteriorethmoidartery）：經(jīng)篩后孔入鼻腔，供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的后上部、鼻中隔的后上部、后組篩竇并與蝶腭動脈吻合成叢。2.上頜動脈的分支：其是頸外動脈較粗的終支。其到達(dá)翼腭窩后，分出下列各終支：(1)蝶腭動脈（sphenopalatineartery）：為供應(yīng)鼻腔血運(yùn)的主要動脈，經(jīng)蝶腭孔入鼻腔后分為：1)鼻后外側(cè)動脈：供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的大部分（后部和下部）、鼻腔底、額竇、篩竇和上頜竇。有分支和篩后動脈吻合。另有較粗分支隱行于下鼻道外側(cè)壁上，在下鼻甲手術(shù)和上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)中如被損傷，則出血較劇。也往往是某些所謂“出血位置不明”或“鼻腔后段出血”的來源處。2)鼻后中隔動脈（鼻后內(nèi)側(cè)動脈）：橫過蝶竇前下壁交界處到達(dá)鼻中隔，供應(yīng)鼻中隔的大部分（后部和下部）。在鼻中隔前下部與篩前動脈和篩后動脈鼻中隔支、上唇動脈中隔支和腭大動脈吻合，在黏膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，動脈叢稱利特爾區(qū)（littlearea），靜脈叢稱克氏叢（Kiesselbachplexus），為鼻出血最常見的發(fā)生部位。（2）上頜牙槽后動脈：行經(jīng)上頜骨后外壁上的牙槽管，有小分支入上頜竇。（3）眶下動脈：經(jīng)眶下管出眶下孔，有分支供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁前段和上頜竇。（4）腭大動脈：從翼腭管內(nèi)的腭降動脈分出，出腭大孔后，向前進(jìn)入牙管，在鼻中隔前下部分與鼻后中隔動脈吻合。此外，由頸外動脈直接分出咽升動脈其咽支供應(yīng)蝶竇前壁、底壁及鼻腔后上一小部分；頸外動脈的面動脈分出的上唇動脈，也有分支供應(yīng)鼻前庭及鼻中隔前下部分。5.鼻腔淋巴鼻腔前1/3淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前，腮腺及頜下淋巴結(jié)。鼻腔后2/3淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)上群。鼻的應(yīng)用解剖與生理6鼻腔（含鼻竇）的神經(jīng)包括嗅神經(jīng)、感覺神經(jīng)和植物神經(jīng)一嗅神經(jīng)（olfactorynerves）：二感覺神經(jīng)：主要來自三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）和第二支（上頜神經(jīng)）1來自眼神經(jīng)者：(1)鼻睫神經(jīng)分支：1）篩前神經(jīng)；2）篩后神經(jīng)。(2)額神經(jīng)。鼻的應(yīng)用解剖與生理2來自上頜神經(jīng)者：(1)蝶腭神經(jīng)：其感覺神經(jīng)纖維穿過或繞過蝶腭神經(jīng)節(jié)，通過蝶腭孔入鼻腔后又分為：1)鼻后上外側(cè)支；2)鼻后上內(nèi)側(cè)支；3)腭前神經(jīng)（腭大神經(jīng)）4)眶支：分布于后組篩竇及蝶竇。(2)上頜牙槽后支：分布于上頜竇。(3)眶下神經(jīng)。鼻的應(yīng)用解剖與生理三自主神經(jīng)（autonomicnerves）主要司理鼻黏膜的血管舒縮和腺體分泌。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的纖維，均經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)（sphenopalatineganglion或MECKEL'GANGLION）入鼻腔。在正常情況下，分布于鼻腔的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的作用保持平衡；交感神經(jīng)興奮時，鼻黏膜血管收縮；副交感神經(jīng)興奮時鼻黏膜血管擴(kuò)張，腺體分泌增多。鼻的應(yīng)用解剖與生理三、鼻竇解剖

（重中之重）

一般左右成對，共有四對，各鼻竇均有竇口與鼻腔相通，依其位置分為兩組：前組：額竇、前組篩竇、上頜竇，開口于中鼻道。后組：后組篩竇、蝶竇，前者開口于上鼻道，后者開口

于蝶篩隱窩。1.上頜竇

居上頜骨體內(nèi)，最大，平均容積13毫升。

前壁：眶下孔，尖牙窩，上頜竇手術(shù)途徑。

頂壁：即眶底壁，眼眶及上頜竇病變可相互影響。

后外側(cè)壁：與翼腭窩和顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌，上頜竇惡性腫瘤破壞此壁累及此肌可致張口困難。鼻的應(yīng)用解剖與生理

底壁：即牙槽突，與第二雙尖牙及第一、二磨牙關(guān)系密切，牙根感染可引起牙源性上頜竇炎

。內(nèi)側(cè)壁：即鼻腔外側(cè)壁，上頜竇開口于中鼻道，此竇口位置較高，不易引流，是上頜竇易患炎癥之原因。2.篩竇

位于鼻腔外側(cè)壁上部，介于鼻腔和眼眶之間，蝶竇之前和顱前窩之下，呈蜂房狀，每側(cè)均有10個左右不規(guī)則小氣房，以中鼻甲基板為界分為前后兩組。外側(cè)壁：即眼眶，由淚骨和紙樣板組成。

頂壁：借薄骨板與顱前窩相隔。

內(nèi)壁：即中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，如篩泡，鉤突，篩漏斗等。

前壁：與上頜骨額突和額竇相連。

后壁：即蝶篩板，與蝶竇毗鄰。鼻的應(yīng)用解剖與生理3.額竇

位于額骨內(nèi)，左右各一，其發(fā)育程度因人而異，可終身無發(fā)育。

前(外)壁：額竇外骨板，較厚，含骨髓。

后(內(nèi))壁：額竇內(nèi)骨板，較薄，與顱前窩毗鄰，靜脈穿此壁通硬腦膜下腔。

底壁：相當(dāng)于眶頂內(nèi)上角，甚薄，額竇急性炎癥時此處有明顯壓痛。

內(nèi)側(cè)壁：額竇之中隔，多偏向一側(cè)。4.蝶竇

居蝶骨體，蝶竇中隔將其分為左右兩個，大小和形態(tài)多不對稱，有六個壁。鼻的應(yīng)用解剖與生理鼻的應(yīng)用解剖與生理鼻的應(yīng)用解剖與生理鼻的應(yīng)用解剖與生理四、鼻的生理主要有呼吸、嗅覺、共鳴和反射作用，除此之外還有腺體分泌、吸收和排泄淚液作用。1.呼吸功能：溫度調(diào)節(jié)作用濕度調(diào)節(jié)作用（24小時呼吸期間分泌約1000ml液體）過濾和清潔作用2.嗅覺3.共鳴：通過鼻腔的共鳴使聲音洪亮、悅耳、鼻塞

時出現(xiàn)“閉塞性鼻音”，軟腭麻痹時出現(xiàn)“開

放性鼻音”。Nasalcycle鼻甲充血狀態(tài)-鼻阻力-2~7h-意義4.反射作用：鼻肺反射

鼻心反射鼻睫反射