ESC主動(dòng)脈疾病診療指南教學(xué)課件

主動(dòng)脈疾病診療指南解讀

ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases1主動(dòng)脈疾病診療指南解讀

ESCGuidelineson2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公布世界上首個(gè)有關(guān)主動(dòng)脈疾病的指南

《主動(dòng)脈夾層的診斷和治療》22014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體器官的理念。從急性主動(dòng)脈綜合征到慢性主動(dòng)脈疾病進(jìn)行了全面闡述3首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)4主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)4正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑

一般來說，男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張0.9mm，女性為0.7mm。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)5正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過40mm，且隨著下行逐漸變小。1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層常見）2.實(shí)驗(yàn)室檢查：確診急性主動(dòng)脈病變方面貢獻(xiàn)不大，可輔助影像學(xué)檢查3.影像學(xué)檢查：主要手段，包括胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE）、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)如何評(píng)估主動(dòng)脈病變61.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的

長處及不足7常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的

長處及不足7

推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動(dòng)脈直徑（Ⅰ/C）

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推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動(dòng)脈直徑（Ⅰ隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測出的臨床表現(xiàn)之一該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),臨床上通過脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10m/s。但是，臨床檢測中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度9隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動(dòng)10非手術(shù)治療原則10腔內(nèi)介入治療11腔內(nèi)介入治療11術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇Hybird技術(shù)，或者選擇支架開窗、分支支架或煙囪技術(shù)可選擇IVUS或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者血管控制在：收縮壓<80mmHg，以防止強(qiáng)力血流沖擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動(dòng)脈造影以明確有無內(nèi)漏存在，尤其是近端I型內(nèi)漏（支架與自身血管無法緊密帖合而形成）需立即處理腔內(nèi)介入治療術(shù)中應(yīng)注意的問題12術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇HyEVAR相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥：滲血、假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)漏：最常見偏癱/截癱：0.8–1.9%中風(fēng)：2.1–3.5%升主動(dòng)脈逆行撕裂：1.3%13EVAR相關(guān)并發(fā)癥13內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SeminIntervCardiol.2000;5:35–4614內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,Petrasek

手術(shù)治療（1）若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，B）（2）若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性

A

類

AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。（Ⅰ，C）15

手術(shù)治療15（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈根部置換術(shù)。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）（7）對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）16（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈瘤具體主動(dòng)脈疾病的診療推薦17急性主動(dòng)脈綜合征具體主動(dòng)脈疾病的診療推薦17AcuteaorticsyndromesaredefinedasemergencyconditionswithsimilarclinicalcharacteristicsinvolvingtheaortaAAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）和主動(dòng)脈夾層（AD）等一、急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）18Acuteaorticsyndromesaredef發(fā)病率為6/100000peryear男性患者多見，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀和診斷延誤有關(guān)最常見的危險(xiǎn)因素為高血壓流行病學(xué)19發(fā)病率為6/100000peryear流行病學(xué)19（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層。（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血病理（Pathology）20（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)2121分型22分型22CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE，而TOE操作簡單，可重復(fù)性高，針對(duì)病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動(dòng)脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)23CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面三重排除法也是近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行一次心電圖門控的64排CT檢查，同時(shí)對(duì)3個(gè)主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測率很高24三重排除法也是近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行一次心電圖影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)25影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)252626

Clinicaldatausefultoassesstheaprioriprobabilityofacuteaorticsyndrome

27

Clinicaldatausefultoasses在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（ⅡaB）

在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陽性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（ⅡaB）

在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查（ⅢC）D二聚體的臨床意義28在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層2929所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（IC）對(duì)A型夾層首選緊急手術(shù)治療（IB）AD的治療推薦30所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（IC）AD的治藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120mmHg，到底需在多長時(shí)間內(nèi)達(dá)到此目標(biāo)仍然沒有描述。31藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手術(shù)治療存在爭議A型主動(dòng)脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得公認(rèn)32針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手ComplicatedStanfordtype-BADTheterm‘complicated’means:persistentorrecurrentpainuncontrolledhypertensiondespitefullmedicationearlyaorticexpansionMalperfusionsignsofrupture33ComplicatedStanfordtype-BADuncomplicatedStanfordtype-BAD非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層首先推薦藥物治療34uncomplicatedStanfordtype-B目前為止，有較多針對(duì)沒有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和藥物治療對(duì)比研究，其中INSTEAD試驗(yàn)隨機(jī)入選了140例亞急性期（＞14天）主動(dòng)脈夾層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR較藥物治療相比對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無明顯臨床獲益（死亡率），之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動(dòng)脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢，但未能顯著降低總死亡率35目前為止，有較多針對(duì)沒有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）B型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測下初始藥物治療（IC）有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ⅡaC）36對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）36老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈增寬（≥50mm）和IMH厚度≥11mm37老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）38胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）38對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）如果解剖適合并有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)優(yōu)于外科開胸手術(shù)（IC）39對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷40創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷404141主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤42主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤42無論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣的情況（IC）腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行篩查周圍動(dòng)脈病和周圍動(dòng)脈瘤的超聲檢查（ⅡaC）主動(dòng)脈瘤的患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)考慮進(jìn)行心血管系統(tǒng)的常規(guī)預(yù)防（ⅡaC）總體治療要點(diǎn)

43無論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈瘤(TAA)44胸主動(dòng)脈瘤(TAA)44影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素1、家族性TAA、馬方綜合征2、降主動(dòng)脈瘤3、夾層、高血壓等等

主動(dòng)脈直徑顯著增寬（升主動(dòng)脈＞60mm；降主動(dòng)脈＞70mm）的患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層或者破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高45影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素45升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)指南對(duì)于馬凡綜合征建議主動(dòng)脈根部瘤需要外科干預(yù)的最大升主動(dòng)脈直徑為≥45~50mm（ⅡaC）對(duì)無彈性組織疾病的其它患者，建議最大升主動(dòng)脈直≥55mm時(shí)考慮外科干預(yù)（ⅡaC）而伴有主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患者，外科干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)≥50mm（ⅡaC）46升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)指南對(duì)于馬凡綜合征建議主動(dòng)脈根部瘤需要外降主動(dòng)脈瘤的治療推薦47降主動(dòng)脈瘤的治療推薦47腹主動(dòng)脈瘤（AAA）48腹主動(dòng)脈瘤（AAA）48腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之前大多數(shù)是無癥狀的隱匿存在，當(dāng)破裂時(shí)死亡率＞60-70%，而經(jīng)手術(shù)治療后生存率可＞95%，因此根據(jù)已有的4個(gè)臨床試驗(yàn)，對(duì)危險(xiǎn)人群無癥狀腹主動(dòng)脈瘤的篩查給出了建議：49腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂之前大多數(shù)是無癥狀的隱匿存在，當(dāng)破裂時(shí)死亡對(duì)無癥狀者治療建議1）腹主動(dòng)脈瘤直徑在25-29mm，建議4年后復(fù)查超聲（IIa,B）2）腹主動(dòng)脈瘤直徑在30-55mm之間的，須定期復(fù)查(IIa,B）50對(duì)無癥狀者治療建議50對(duì)無癥狀者治療建議1）腹主動(dòng)脈瘤直徑＞55mm或增長速度＞10mm/年，有指證進(jìn)行修復(fù)（IB）2）如果大的動(dòng)脈瘤解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，外科風(fēng)險(xiǎn)可以接受，可行開胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IA）51對(duì)無癥狀者治療建議51有癥狀者1）有癥狀但非破裂的腹主動(dòng)脈瘤，有指證緊急修復(fù)（IC），對(duì)破裂的就更有指證了（IC）。2）如果解剖適合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，推薦可行開胸外科手術(shù)或行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IA）。52有癥狀者52ESC2014

指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長期隨訪對(duì)于患者預(yù)后的重要作用，并著重介紹了影像學(xué)的隨訪意義慢性主動(dòng)脈夾層隨訪主動(dòng)脈疾病介入/外科手術(shù)治療后隨訪隨訪

follow-up53ESC2014

指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長期隨訪對(duì)于患者預(yù)后

慢性主動(dòng)脈夾層隨訪

ComplicatedtypeBADAorticdiameter>60mm,>10mm/yeargrowthMalperfusionRecurrentpain復(fù)雜

B

型

AD推薦手術(shù)或

TEVARI/C54

慢性主動(dòng)脈夾層隨訪

ComplicatedtypeB在患者接受

TEVAR

治療后，監(jiān)測時(shí)間宜選擇術(shù)后

1

個(gè)月、6

個(gè)月、12

個(gè)月，然后每年進(jìn)行。若出現(xiàn)異常狀況，應(yīng)縮短復(fù)查間期。（Ⅰ，C）TEVAR

術(shù)后首選

CT

作為影像學(xué)檢查手段。（Ⅰ，C）對(duì)胸主動(dòng)脈瘤＜45mm，建議每年進(jìn)行影像學(xué)檢查；對(duì)胸主動(dòng)脈瘤≥45mm而＜55mm，建議每6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，除非系列影像學(xué)檢查證實(shí)病變穩(wěn)定（I，C）主動(dòng)脈疾病介入治療后隨訪55主動(dòng)脈疾病介入治療后隨訪55主動(dòng)脈疾病診療指南解讀

ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases56主動(dòng)脈疾病診療指南解讀

ESCGuidelineson2014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公布世界上首個(gè)有關(guān)主動(dòng)脈疾病的指南

《主動(dòng)脈夾層的診斷和治療》572014ESC——主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2001年ESC公首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體器官的理念。從急性主動(dòng)脈綜合征到慢性主動(dòng)脈疾病進(jìn)行了全面闡述58首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主動(dòng)脈視為一個(gè)整體主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)59主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)4正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過40mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑

一般來說，男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張0.9mm，女性為0.7mm。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)60正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過40mm，且隨著下行逐漸變小。1.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層常見）2.實(shí)驗(yàn)室檢查：確診急性主動(dòng)脈病變方面貢獻(xiàn)不大，可輔助影像學(xué)檢查3.影像學(xué)檢查：主要手段，包括胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE）、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)如何評(píng)估主動(dòng)脈病變611.臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)劇常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的

長處及不足62常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的

長處及不足7

推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動(dòng)脈直徑（Ⅰ/C）

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推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測主動(dòng)脈直徑（Ⅰ隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測出的臨床表現(xiàn)之一該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),臨床上通過脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10m/s。但是，臨床檢測中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度64隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動(dòng)65非手術(shù)治療原則10腔內(nèi)介入治療66腔內(nèi)介入治療11術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇Hybird技術(shù)，或者選擇支架開窗、分支支架或煙囪技術(shù)可選擇IVUS或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者血管控制在：收縮壓<80mmHg，以防止強(qiáng)力血流沖擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動(dòng)脈造影以明確有無內(nèi)漏存在，尤其是近端I型內(nèi)漏（支架與自身血管無法緊密帖合而形成）需立即處理腔內(nèi)介入治療術(shù)中應(yīng)注意的問題67術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管（如左鎖骨下動(dòng)脈），可以選擇HyEVAR相關(guān)并發(fā)癥穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥：滲血、假性動(dòng)脈瘤等內(nèi)漏：最常見偏癱/截癱：0.8–1.9%中風(fēng)：2.1–3.5%升主動(dòng)脈逆行撕裂：1.3%68EVAR相關(guān)并發(fā)癥13內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,PetrasekP.SeminIntervCardiol.2000;5:35–4669內(nèi)漏的分型WhiteGH,MayJ,Petrasek

手術(shù)治療（1）若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，B）（2）若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）。（Ⅰ，C）（3）若患者罹患急性

A

類

AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。（Ⅰ，C）70

手術(shù)治療15（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈根部置換術(shù)。（Ⅰ，C）（5）對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）（6）對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）（7）對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）71（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈瘤具體主動(dòng)脈疾病的診療推薦72急性主動(dòng)脈綜合征具體主動(dòng)脈疾病的診療推薦17AcuteaorticsyndromesaredefinedasemergencyconditionswithsimilarclinicalcharacteristicsinvolvingtheaortaAAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）和主動(dòng)脈夾層（AD）等一、急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）73Acuteaorticsyndromesaredef發(fā)病率為6/100000peryear男性患者多見，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀和診斷延誤有關(guān)最常見的危險(xiǎn)因素為高血壓流行病學(xué)74發(fā)病率為6/100000peryear流行病學(xué)19（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層。（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血病理（Pathology）75（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)7621分型77分型22CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE，而TOE操作簡單，可重復(fù)性高，針對(duì)病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動(dòng)脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)78CT和MRI在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面三重排除法也是近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行一次心電圖門控的64排CT檢查，同時(shí)對(duì)3個(gè)主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測率很高79三重排除法也是近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行一次心電圖影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)80影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)258126

Clinicaldatausefultoassesstheaprioriprobabilityofacuteaorticsyndrome

82

Clinicaldatausefultoasses在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層（ⅡaB）

在臨床中度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陽性則應(yīng)該考慮行進(jìn)一步檢查（ⅡaB）

在臨床高度可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查（ⅢC）D二聚體的臨床意義83在臨床低可能的主動(dòng)脈夾層患者，D二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層8429所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（IC）對(duì)A型夾層首選緊急手術(shù)治療（IB）AD的治療推薦85所有夾層患者，藥物治療建議止痛和血壓控制（IC）AD的治藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120mmHg，到底需在多長時(shí)間內(nèi)達(dá)到此目標(biāo)仍然沒有描述。86藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手術(shù)治療存在爭議A型主動(dòng)脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得公認(rèn)87針對(duì)A型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手ComplicatedStanfordtype-BADTheterm‘complicated’means:persistentorrecurrentpainuncontrolledhypertensiondespitefullmedicationearlyaorticexpansionMalperfusionsignsofrupture88ComplicatedStanfordtype-BADuncomplicatedStanfordtype-BAD非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層首先推薦藥物治療89uncomplicatedStanfordtype-B目前為止，有較多針對(duì)沒有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和藥物治療對(duì)比研究，其中INSTEAD試驗(yàn)隨機(jī)入選了140例亞急性期（＞14天）主動(dòng)脈夾層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR較藥物治療相比對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無明顯臨床獲益（死亡率），之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動(dòng)脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢，但未能顯著降低總死亡率90目前為止，有較多針對(duì)沒有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)和對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）B型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測下初始藥物治療（IC）有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（ⅡaC）91對(duì)A型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)（IC）36老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈增寬（≥50mm）和IMH厚度≥11mm92老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）93胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）38對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）如果解剖適合并有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)優(yōu)于外科開胸手術(shù)（IC）94對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂（局限性）推薦緊急手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（IC）創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷95創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷409641主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤97主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤42無論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣的情況（IC）腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)考慮同時(shí)進(jìn)行篩查周圍動(dòng)脈病和周圍動(dòng)脈瘤的超聲檢查（ⅡaC）主動(dòng)脈瘤的患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)考慮進(jìn)行心血管系統(tǒng)的常規(guī)預(yù)防（ⅡaC）總體治療要點(diǎn)

98無論哪個(gè)部位的主動(dòng)脈瘤，在隨訪期間都應(yīng)評(píng)估整個(gè)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈瘤(TAA)99胸主動(dòng)脈瘤(TAA)44影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素1、家族性TAA、馬方綜合征2、降主動(dòng)脈瘤3、夾層、高血壓等等

主動(dòng)脈直徑顯著增寬（升主動(dòng)脈＞60mm；降主動(dòng)脈＞70mm）的患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層或者破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高100影響主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的因素45升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)指南對(duì)于馬凡綜合征建議主動(dòng)脈根部瘤需要外科干預(yù)的最大升主動(dòng)脈直徑