疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析課件

免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析蘇州大學附屬第二醫(yī)院余勇1醫(yī)學ppt免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析蘇州大學附屬第二醫(yī)院1.免疫缺陷病的簡介2.獲得性免疫缺陷患者感染的病因及病原譜5.如何針對病原規(guī)范抗感染治療6.典型病例分享主要內(nèi)容3.獲得性免疫缺陷患者肺部感染的特點4.獲得性免疫缺陷患者感染的診斷及臨床表現(xiàn)2醫(yī)學ppt1.免疫缺陷病的簡介2.獲得性免疫缺陷患者感染的病因及病免疫缺陷病基本概念：免疫缺陷病(immunodeficiencydisease，IDD)：免疫系統(tǒng)因先天發(fā)育不全或后天因素所致的免疫功能低下或缺乏，臨床上表現(xiàn)為以感染為主的一組綜合征3醫(yī)學ppt免疫缺陷病基本概念：3醫(yī)學ppt分類：原發(fā)性免疫缺陷?。ㄏ忍煨裕㏄rimaryImmunoDeficiencyDisease,PIDD獲得性免疫缺陷?。ɡ^發(fā)性）AcquiredImmunoDeficiencyDisease,AIDD4醫(yī)學ppt分類：原發(fā)性免疫缺陷?。ㄏ忍煨裕?醫(yī)學pptIDD的共同特點易發(fā)生感染易患惡性腫瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病多系統(tǒng)受累且癥狀多樣

常有遺傳傾向（原發(fā)性免疫缺陷?。?醫(yī)學pptIDD的共同特點易發(fā)生感染易患惡性腫瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病多原發(fā)性免疫缺陷病6醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病6醫(yī)學ppt

1.性聯(lián)低丙種球蛋白血癥(X-linkedagamma-globulinemia,XLA):又稱Bruton病，為最常見的先天性B細胞缺陷病

2.選擇性免疫球蛋白缺陷：為常染色體顯性或隱性遺傳病原發(fā)性B細胞缺陷7醫(yī)學ppt1.性聯(lián)低丙種球蛋白血癥(X-linkedagamma原發(fā)性T細胞缺陷

1.DiGeorge綜合征(先天性胸腺發(fā)育不全):因先天性胸腺發(fā)育不良，T細胞不能成熟而致細胞免疫缺陷

2.T細胞的功能缺陷8醫(yī)學ppt原發(fā)性T細胞缺陷1.DiGeorge綜合征(先天性胸腺發(fā)T細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷1.重癥聯(lián)合免疫缺陷病(severecombined-immunodeficiencydisease，SCID)

(1)腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase,ADA)缺陷引起的SCID

(2)MHC-Ⅰ類分子/MHC-Ⅱ類分子缺陷引起的SCID9醫(yī)學pptT細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷1.重癥聯(lián)合免疫缺陷病(1)腺2.毛細血管擴張性共劑失調(diào)綜合征(ataxiatelangiectasiasyndrome,AT)為常染色體隱性遺傳病3.伴濕疹血小板減少的免疫缺陷病(Wiskott-Aldrichsyndrome,WAS)為性連鎖隱性遺傳病T細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷10醫(yī)學ppt2.毛細血管擴張性共劑失調(diào)綜合征(ataxiatelang

1.慢性肉芽腫病2.白細胞粘附缺陷3.Chediak-Higashi綜合征(吞噬細胞功能缺陷)4.PMN數(shù)量減少

按PMN數(shù)量減少的程度，臨床上可分為粒細胞減少癥和粒細胞缺乏癥。髓樣干細胞分化發(fā)育障礙是引起此病的主要原因吞噬細胞缺陷11醫(yī)學ppt4.PMN數(shù)量減少

按PMN數(shù)量減少的程度，臨床上可分為髓樣祖細胞吞噬細胞缺陷淋巴樣祖細胞前B細胞前T細胞成熟B細胞成熟T細胞漿細胞效應T細胞X性聯(lián)無丙球血癥德喬治綜合征補體補體系統(tǒng)缺陷感染腫瘤自身免疫病遺傳傾向X性聯(lián)高IgM綜合征選擇性IgA缺陷T細胞活化和功能缺陷重癥聯(lián)合免疫缺陷原發(fā)性免疫缺陷病12醫(yī)學ppt髓樣祖細胞吞噬細胞缺陷淋巴樣祖細胞前B細胞前T細胞成熟B細胞原發(fā)性免疫缺陷病13醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病13醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病14醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病14醫(yī)學ppt

誘發(fā)獲得性免疫缺陷病的因素1.非感染性因素

①惡性腫瘤：霍奇金病、骨髓瘤等免疫系統(tǒng)腫瘤②營養(yǎng)不良③醫(yī)源性免疫缺陷：放、化療、免疫抑制藥物、皮質(zhì)激素治療、脾切除、實體器官移植、造血干細胞移植、老人④慢性基礎(chǔ)疾患：如腎功能不全、糖尿病、血液病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、腫瘤和結(jié)核病等2.感染

某些病毒、細菌或寄生蟲感染均可不同程度地影響機體免疫系統(tǒng)，導致獲得性免疫缺陷病。其中對人類危害最大的是感染HIV后繼發(fā)的獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)。獲得性免疫缺陷病15醫(yī)學ppt誘發(fā)獲得性免疫缺陷病的因素獲得性免疫缺陷病15醫(yī)學pp免疫缺陷者感染正常人具有物理的和化學的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫防御功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱免疫缺陷者感染16醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染正常人具有物理的和化學的屏障、非特異性免疫和特正常人體的免疫防御系統(tǒng)非特異性免疫防御系統(tǒng)包括機械的屏障結(jié)構(gòu)、細胞因素和體液因素三類機械的屏障結(jié)構(gòu)

如完整的皮膚和粘膜屏障、血腦屏障、血胎盤屏障等，包括皮膚分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有來自唾液、眼淚、前列腺液中對細菌有殺滅能力的溶菌酶等細胞吞噬作用血液中性粒細胞、單核細胞、許多組織中的吞噬細胞均有吞噬病原體的作用體液因素血清中的補體系統(tǒng)、體液中的溶菌酶、干擾素等17醫(yī)學ppt正常人體的免疫防御系統(tǒng)非特異性免疫防御系統(tǒng)包括機械的屏障結(jié)特異性免疫防御系統(tǒng)免疫球蛋白血清中的免疫球蛋白，具有抑制細菌對宿主的粘附、促進吞噬作用、激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用細胞免疫致敏T淋巴細胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物。主要作用于細胞內(nèi)的病原微生物。正常人體的免疫防御系統(tǒng)18醫(yī)學ppt特異性免疫防御系統(tǒng)正常人體的免疫防御系統(tǒng)18醫(yī)學ppt巨噬細胞中性粒細胞樹突細胞NK細胞補體溶菌酶干擾素T淋巴細胞B淋巴細胞抗體細胞免疫體液免疫天然免疫(非特異性免疫)獲得性免疫(特異性免疫)正常人體的免疫防御系統(tǒng)19醫(yī)學ppt巨噬細胞中性粒細胞樹突細胞NK細胞補體溶菌酶干擾素T淋巴細胞獲得性免疫缺陷感染的原因皮膚粘膜的完整性受損

吞噬作用受損

細胞免疫缺陷

體液免疫缺陷20醫(yī)學ppt獲得性免疫缺陷感染的原因皮膚粘膜的吞噬作用細胞免疫體液免疫2皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、導管的放置、人工心臟瓣膜的置換損傷皮膚、粘膜，有利于病原體的入侵實體瘤所致的空腔器官阻塞損傷局部防御功能，易感染放置靜脈導管48～72小時后，導管插入處可有大量葡萄球菌生長，可致菌血癥或敗血癥。腦室內(nèi)導管留置、保留導尿管、氣管插管、氣管切開等可導致管道鄰近部位的寄殖菌（如寄殖于皮膚的葡萄球菌）或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸桿菌等）入侵引起感染。心瓣膜置換術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者約1％～3％。支氣管肺癌患者易于發(fā)生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)壓迫膽道時易致膽道感染。21醫(yī)學ppt皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、導管的放置、人工心臟瓣膜的吞噬作用受損

由中性粒細胞減少或缺乏及吞噬細胞功能障礙所致中性粒細胞減少癥見于再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等；中性粒細胞功能不良見于蛋白缺乏所致的營養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者感染的發(fā)生率和嚴重程度與中性粒細胞減少的程度和速度有關(guān)，粒細胞計數(shù)愈低，下降速度愈快，感染的發(fā)生率愈高，病情亦愈嚴重吞噬作用受損患者易發(fā)生條件致病菌感染，常見的細菌有革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有莢膜的細菌、念珠菌、曲霉等22醫(yī)學ppt吞噬作用受損由中性粒細胞減少或缺乏及吞噬細胞功能障礙所致中中性粒細胞減少與感染23醫(yī)學ppt中性粒細胞減少與感染23醫(yī)學ppt細胞免疫缺陷

原發(fā)性細胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時代，常在成年之前死于條件致病菌感染。臨床所見者多為繼發(fā)性者器官移植、淋巴瘤、腫瘤接受化療者以及應用免疫抑制劑者均可導致細胞免疫缺陷的發(fā)生。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者亦屬此類細胞免疫缺陷者易于發(fā)生細胞內(nèi)細菌感染、病毒、真菌、原蟲等感染寄居于細胞內(nèi)的細菌如：李斯特菌、布魯氏菌、軍團菌、結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌等。病毒常見者有水痘皰疹病毒，巨細胞病毒和肝炎病毒等。皰疹病毒有單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒，以前者為常見。引起的真菌感染主要為念珠菌、新形隱球菌和曲霉等條件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大劑量激素治療或AIDS病人均易發(fā)生卡氏肺孢子蟲?。唤邮芷鞴僖浦残g(shù)后尚可發(fā)生弓形體感染。24醫(yī)學ppt細胞免疫缺陷原發(fā)性細胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時代，常在成年之體液免疫缺陷

主要為免疫球蛋白和補體缺乏，后者多為先天性者體液免疫缺陷見于多發(fā)性骨髓瘤患者、脾切除術(shù)后、丙球蛋白缺乏癥、低丙球蛋白血癥、各種補體缺乏癥25醫(yī)學ppt體液免疫缺陷主要為免疫球蛋白和補體缺乏，后者多為先天性者體近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點革蘭陽性球菌感染增多，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、金葡菌和腸球菌為多見。增多的原因有：采用強化抗癌治療、留置靜脈導管的廣泛應用、粒細胞減低常伴有消化道粘膜破損以及廣泛采用抗生素預防等。革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌引起者有所減少，克雷伯菌屬、沙雷菌屬和綠膿桿菌以外的假單胞菌屬增加分支桿菌屬感染增多，除結(jié)核桿菌外尚有鳥分支桿菌、龜分支桿菌、溶血分支桿菌等。真菌感染增多，除念珠菌屬、隱球菌外，如球擬酵母菌、鐮刀菌屬、毛孢子菌屬等。26醫(yī)學ppt近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點革蘭陽性球菌感染增多，近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點病毒感染有所增多，尤其水痘皰疹病毒、巨細胞病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等原蟲如卡氏肺孢子蟲、弓形體，糞類園線蟲等感染增多耐藥菌和耐藥性病原微生物增加，如甲氧西林耐藥葡萄球菌、多重耐藥性腸球菌屬以及腸桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬中的耐藥株等。耐藥性結(jié)核桿菌、耐阿昔洛韋的皰疹病毒等27醫(yī)學ppt近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點病毒感染有所增多，尤其免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)28醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)28醫(yī)學pptAIDS合并感染常見的病原體真菌感染：卡氏肺孢子菌最常見，其他如新型隱球菌、而曲霉菌和白色念珠菌少見。分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌細菌感染CD4+淋巴細胞數(shù)目進行性減少是HIV感染者免疫力最好的指標。CD4+計數(shù)<200/mm3易感染卡氏肺孢子菌29醫(yī)學pptAIDS合并感染常見的病原體真菌感染：卡氏肺孢子菌最常見，其免疫缺陷者肺部感染的特點免疫受損宿主（theimmunocompromisedhost，ICH）肺部感染的發(fā)病率較高，其中急性白血病患者約為25%，腎移植患者為10%~20%，造血干細胞移植患者則高達50%肺部感染是導致ICH死亡的重要因素，其死亡率可高達50%30醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染的特點免疫受損宿主（theimmuno免疫缺陷者肺部感染的病原譜分布特點

免疫受損類型對感染病原體的影響中性粒細胞防御功能受損數(shù)量減少：常見于急性髓性細胞白血病、再生障礙性貧血、接受放療或化療患者。中性粒細胞少于1000/mm3時，患者的感染風險顯著增加，其數(shù)量越低，則感染風險越高。當中性粒細胞低于100/mm3時，患者感染的發(fā)病率和死亡率高達50%結(jié)構(gòu)和功能缺陷：包括遷移障礙、趨化反應、吞噬功能和殺菌力下降等肺部感染的病原譜：曲霉菌、金葡菌和革蘭陰性桿菌31醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染的病原譜分布特點免疫受損類型對感染病原體T細胞功能下降常見于淋巴瘤、接受皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療的患者、治療癌癥的單克隆抗體、治療類風濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的腫瘤壞死因子抗體也會影響T細胞功能肺部感染的病原譜：分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如皰疹病毒）和寄生蟲32醫(yī)學pptT細胞功能下降肺部感染的病原譜：分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子B細胞缺陷在成年人中見于多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病和接受化療的患者疾病治療過程中，常會出現(xiàn)多種免疫受損形式同時存在的情況。淋巴瘤主要引起T細胞功能下降，而接受化療后又會影響中性粒細胞和B細胞功能，接受皮質(zhì)激素治療則會進一步加重T細胞受損。再如HSCT，也會出現(xiàn)中性粒細胞減少、免疫球蛋白缺乏和T細胞功能下降等多種類型的免疫受損，增加了臨床上判斷肺部感染病原體的難度肺部感染的病原譜：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌33醫(yī)學pptB細胞缺陷疾病治療過程中，常會出現(xiàn)多種免疫受損形式同時存在的

免疫受損后不同時期對于感染病原譜的影響實體器官移植、造血干細胞移植后1個月，以細菌和真菌感染為主；1~3個月以巨細胞病毒和卡氏肺孢子菌感染為主；3個月后則以卡氏肺孢子菌、分枝桿菌、奴卡菌和巨細胞病毒感染為主。接受化療的患者，在化療開始后短期內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染以革蘭陽性菌（如金葡菌、肺炎鏈球菌）為主，化療后2~3周由于中性粒細胞減少，使革蘭陰性菌感染發(fā)生率增加。肺部病變的進展速度也可以幫助判斷感染病原體：24小時內(nèi)出現(xiàn)肺部病變?yōu)榧毙赃M展，提示細菌感染；數(shù)天至1周出現(xiàn)的為亞急性進展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨細胞病毒感染；而經(jīng)歷數(shù)周才出現(xiàn)的則為慢性進展，往往為分枝桿菌和奴卡菌所致。34醫(yī)學ppt免疫受損后不同時期對于感染病原譜的影響實體器官移植、造血干免疫缺陷者感染細菌性肺炎的病原譜化療患者：最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌，最常見的革蘭陰性菌為大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌脾切除患者：有莢膜的細菌（如肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、奈瑟氏菌霍奇金病：引起T細胞功能障礙可導致細胞內(nèi)病原體感染的危險性增加，如沙門氏菌屬、隱球菌和結(jié)核桿菌在造血干細胞移植和中性粒細胞減少的患者中，可發(fā)生革蘭陰性菌、呼吸道病毒或侵襲性真菌的混合感染。因此，在臨床和影像學表現(xiàn)不典型或抗菌藥物治療無效時，應考慮混合感染的可能。注意35醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染細菌性肺炎的病原譜化療患者：最常見的革蘭陽性菌免疫缺陷者侵襲性肺部真菌感染的病原譜曲霉菌：常見于白血病、HSCT或SOT。在免疫缺陷患者中，侵襲性肺曲霉病發(fā)病率0.7%~11%，病死率高達63%~100%。曲霉菌感染的主要危險因素為中性粒細胞減少、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素治療卡氏肺孢子菌：常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植、接受皮質(zhì)激素治療、接受化療的患者念珠菌：常見于肺移植患者、長期使用免疫抑制劑及廣譜抗生素患者組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、鐮刀菌、結(jié)合菌等其它真菌感染相對少見36醫(yī)學ppt免疫缺陷者侵襲性肺部真菌感染的病原譜曲霉菌：常見于白血病、H免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原譜巨細胞病毒：是免疫缺陷者中導致機會性感染最常見的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高達90%呼吸道合胞病毒和流感病毒：常見于SOT患者，不僅直接導致死亡率增加，同時還增加了SOT患者發(fā)生排異反應的幾率。流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、腎移植者副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、鼻病毒和腺病毒在免疫缺陷者感染中相對少見37醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原譜巨細胞病毒：是免疫缺陷者中導免疫缺陷者肺部感染分枝桿菌的特點分枝桿菌感染的發(fā)病率與導致免疫受損的基礎(chǔ)疾病有關(guān)SOT患者（尤其是腎移植）中肺分枝桿菌感染的發(fā)病率明顯增加急性白血病或造血干細胞移植患者中較為少見，發(fā)病率為0.23%~0.79%結(jié)核分枝桿菌感染最常見，非典型分枝桿菌感染風險也會增加，如鳥-胞內(nèi)型分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌分枝桿菌感染是免疫缺陷者中遇到的嚴重問題，在淋巴組織增生異常的患者中死亡率較高38醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染分枝桿菌的特點分枝桿菌感染的發(fā)病率與導致免病情兇險，病死率高感染易擴散，肺炎、敗血癥、腦膜炎等的發(fā)生率高感染的臨床表現(xiàn)常不典型發(fā)生復數(shù)菌感染的機會較多抗菌藥物的療效較差免疫缺陷者合并感染的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)39醫(yī)學ppt病情兇險，病死率高感染易擴散，肺炎、敗血癥、腦膜炎感染的臨床免疫缺陷者感染的診斷感染的部位可能的病原微生物患者的免疫狀態(tài)需考慮40醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷感染的部位可能的病原微生物患者的免疫狀態(tài)免疫缺陷者感染的診斷免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型常有多系統(tǒng)功能紊亂，限制了某些檢查的進行致病微生物常對正常人不致病或很少致病，病原學診斷常較困難混合感染機會多，常難以確定病原體不易及時診斷41醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在常有多系統(tǒng)功能紊

K細胞病原微生物抗原遞呈細胞抗原B細胞殺傷性T細胞粒細胞巨噬細胞NK細胞細胞因子細胞因子輔助性T細胞識別激活效應感染后獲得性免疫過程42醫(yī)學pptK細胞病原微生物抗原遞呈細胞抗原B細胞殺傷性粒細胞巨噬細意義指標主要檢測方法感染情況下的改變識別病原體鑒定陽性率ELISA/PCR法特定抗體滴度或表達升高抗原遞呈MHC,TCR,BCR,B7等流式細胞術(shù)重癥及慢性感染許多標記物表達密度下降激活增殖能力刺激指數(shù)(SI)3H-TdR法,MTT法重癥感染下降T細胞亞群CD4+/CD8+值流式細胞術(shù)感染降低，病毒感染更明顯效應體液免疫IgG,IgA,IgM,IgE免疫比濁法,ELISA法反復感染IgA降低，IgG亞類改變，急慢性肝炎IgE升高吞噬功能吞噬率白念菌/金葡菌法，化學發(fā)光法急性感染升高，慢性感染降低殺菌功能NBT陽性率硝基四氮唑藍法細菌感染升高，病毒感染不升高補體水平CH50,C3,C4血清免疫擴散法急性感染升高，慢性肝炎降低綜合免疫調(diào)節(jié)IL-2,4,6,8,10,12,IFN等ELISA法一般IL-2,12,IFN降低,IL-4,6,8,10升高感染后相關(guān)免疫檢測指標43醫(yī)學ppt意義指標主要檢測方法感染情況下的改變識別病原體鑒定陽性率EL導管血液、體液尿液拭子采樣（采樣部位）呼吸道標本組織塊病原學檢查病原學檢查44醫(yī)學ppt導管血液、體液尿液拭子采樣（采樣部位）呼吸道標本組織塊病原學侵襲性真菌感染的實驗室檢查真菌學檢查：培養(yǎng)+涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測（?-葡聚糖、甘露聚糖）PCR45醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的實驗室檢查真菌學檢查：培養(yǎng)+涂片鏡檢45醫(yī)學侵襲性真菌感染的擬診標準46醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的擬診標準46醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的臨床診斷標準47醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的臨床診斷標準47醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的確診標準48醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的確診標準48醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷臨床醫(yī)師面臨的困難與對策診斷困難—“猜”（影像、病原）治療困難—“賭”（細菌、真菌…）預后不佳—“慘”（經(jīng)濟、精神…）對策—學習移植和免疫理論—提高影像診斷水平—努力獲得病原病理—掌握經(jīng)驗性治療的技巧—其他49醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷臨床醫(yī)師面臨的困難與對策診斷困難對策49針對病原規(guī)范抗感染治療針對細菌：

抗生素使用原則充分參考本病區(qū)細菌耐藥情況，初期經(jīng)驗性抗生素治療應該及時迅速、選用的抗生素應能覆蓋所有可能的病原體。不適當治療（病原菌對所用藥物不敏感）是增加病死率和延長住院時間的主要危險因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素經(jīng)驗性治療應遵循PK/PD原則，以保證最大療效應該采用抗生素的降階梯療法，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇窄譜抗生素。一旦確定病原學，應由經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)向目標性治療50醫(yī)學ppt針對病原規(guī)范抗感染治療針對細菌：

抗生素使用原則如果患者近期用過抗生素，經(jīng)驗治療方案必須包括與患者近期接受的抗菌藥物不同的類別。應盡可能糾正同時存在的免疫缺陷。3R原則：Righttime恰當?shù)臅r機Rightpatient合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物51醫(yī)學ppt抗生素使用原則5

共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%G＋G-2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果52醫(yī)學ppt共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌3327853醫(yī)學ppt53醫(yī)學ppt54醫(yī)學ppt54醫(yī)學ppt55醫(yī)學ppt55醫(yī)學ppt56醫(yī)學ppt56醫(yī)學ppt57醫(yī)學ppt57醫(yī)學ppt58醫(yī)學ppt58醫(yī)學ppt59醫(yī)學ppt59醫(yī)學ppt60醫(yī)學ppt60醫(yī)學ppt61醫(yī)學ppt61醫(yī)學pptG＋G-我院2009年檢出細菌及分布62醫(yī)學pptG＋G-我院2009年檢出細菌及分布62醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素抗生素耐藥導致的臨床問題63醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐細菌耐藥機制耐藥性肺炎克雷白菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯抗生素耐藥導致的臨床問題

革蘭陰性桿菌64醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性肺炎克雷白菌產(chǎn)ESBLs1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥

青霉素類：青霉素G，青霉素V

氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，

氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，

磺胺類：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）

二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素類：林可霉素，克林霉素

3）抗G+陽性厭氧菌的藥物糖肽類：萬古霉素，去甲基萬古霉素，替考拉寧青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，

2）廣譜具有良好抗G+陽性菌作用抗菌藥甲硝唑，替硝唑廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林

難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬古霉素頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素桿菌肽（口服）碳青霉烯類：亞胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放線菌藥物

青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，治療G+菌感染可選用的藥物65醫(yī)學ppt1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥加酶抑制劑的復合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇頭霉素類：頭孢美唑，頭孢米諾嚴重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南

頭孢吡肟和頭孢他啶體外顯示敏感，國外證明頭孢吡肟臨床療效和細菌清除率>80%。喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類：阿米卡星

產(chǎn)ESBL菌株的治療建議66醫(yī)學ppt加酶抑制劑的復合藥：頭孢哌酮/舒巴坦產(chǎn)ESBL菌株的治療

產(chǎn)AmpC酶菌株的治療建議對三代頭孢菌素不敏感馬斯平及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復合制劑67醫(yī)學ppt產(chǎn)AmpC酶菌株的治療建議對三代頭孢菌素不敏感67醫(yī)學pp非發(fā)酵G-桿菌經(jīng)驗治療建議不動桿菌：耐藥率居高不下，敏感率>70%的只有泰能（85%），舒普深（69%）嗜麥芽窄食單胞菌：具有多種耐藥機制，產(chǎn)生L1金屬β-內(nèi)酰胺酶,對泰能天然耐藥。敏感性高的藥物—替卡西林（10%），舒普深（87%）頭孢他啶（85.7%），環(huán)丙沙星（35.7%），阿米卡星（21.4%）銅綠假單胞菌：頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、環(huán)丙沙星，左氧氟沙星68醫(yī)學ppt非發(fā)酵G-桿菌經(jīng)驗治療建議不動桿菌：耐藥率居高不下，敏感率>產(chǎn)誘導型AmpC酶：頭孢吡肟,頭孢哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類.氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)ESBL：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟（CTX-M），氟喹諾酮

對腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議69醫(yī)學ppt產(chǎn)誘導型AmpC酶：頭孢吡肟,頭孢哌酮-舒巴坦,哌拉-他針對病原規(guī)范抗感染治療針對真菌：70醫(yī)學ppt針對病原規(guī)范抗感染治療針對真菌：70醫(yī)學ppt預防性治療目的最大限度的減少IFD的可能對象（應謹慎評估）高危但無真菌感染證據(jù)的人群（如長期嚴重粒細胞減少，有潛在發(fā)生侵襲性真菌感染的危險）內(nèi)容降低對真菌感染的暴露程度（保護環(huán)境）提高宿主自身抵抗力預防使用抗真菌藥物71醫(yī)學ppt預防性治療目的71醫(yī)學ppt擬診治療——早期經(jīng)驗性治療經(jīng)驗治療的重要性IFI診斷困難、需要時間長治療越及時，越能改善預后，反之則增加死亡率有下列因素者常需開始經(jīng)驗治療長期，明顯的粒細胞減少癥持續(xù)的不明原因的發(fā)熱，光譜抗生素治療效果差不能排除侵入性真菌感染治療用藥綜合考慮光譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物72醫(yī)學ppt擬診治療——早期經(jīng)驗性治療經(jīng)驗治療的重要性72醫(yī)學ppt按臨床診斷治療——先發(fā)治療預激治療或先發(fā)治療（pre-emptivetherapy)在高?；颊哌M行系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測每周2次胸片或胸部CT，或真菌檢查，或真菌抗原檢測如果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療73醫(yī)學ppt按臨床診斷治療——先發(fā)治療預激治療或先發(fā)治療（pre-emp按確診治療——靶向治療靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療綜合考慮藥物的特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性選擇藥物74醫(yī)學ppt按確診治療——靶向治療靶向治療74醫(yī)學ppt抗真菌藥物的化學分類75醫(yī)學ppt抗真菌藥物的化學分類75醫(yī)學pptPCZ；普沙康唑RCZ:拉夫康唑AF:阿尼芬凈各種藥物的抗真菌譜比較76醫(yī)學pptPCZ；普沙康唑RCZ:拉夫康唑AF:阿尼芬凈各種藥物AIDS合并PCP77醫(yī)學pptAIDS合并PCP77醫(yī)學ppt預防：CD4+計數(shù)<200/mm3，SMZ/TMP（磺胺甲惡唑/甲氧芐啶）預防治療至CD4+計數(shù)>200/mm3以上至少3-6個月。卡氏肺孢子菌治療：SMZ/TMP靜脈或口服，療程3周。噴他脒（戊烷脒）克林霉素聯(lián)合伯氨喹卡伯芬凈也有一定作用78醫(yī)學ppt預防：CD4+計數(shù)<200/mm3，SMZ/TMP（磺胺甲惡針對病原規(guī)范抗感染治療針對病毒：免疫缺陷患者易感病毒：巨細胞病毒、皰疹病毒、呼吸道病毒等藥物選擇：巨細胞病毒——更昔洛韋皰疹病毒——阿昔洛韋、伐昔洛韋、碘苷呼吸道病毒——金剛烷胺、利巴韋林、奧司他韋抗病毒藥物作用靶點79醫(yī)學ppt針對病原規(guī)范抗感染治療針對病毒：免疫缺陷患者易感病毒：巨細胞免疫缺陷患者必須積極預防感染所有能損傷防御功能的診治措施皆應嚴格掌握，只在有絕對指征時才使用。各種導管（尤其是導尿管）應盡量少用，必須應用者應經(jīng)常調(diào)換。各種內(nèi)鏡檢查、血管造影、逆行膽管造影、牙科操作等皆應嚴格掌握，必須進行者應在操作前數(shù)小時和操作后1～2天內(nèi)予以適當抗菌藥物患者周圍環(huán)境的消毒隔離：免疫缺陷者，尤其是中性粒細胞嚴重減少者（＜1000／mm3）應予隔離措施，所有病人用水、飲食、醫(yī)療器械等皆須經(jīng)過消毒，空氣層流也可采用。有關(guān)醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度預防性抗菌藥物的應用改善機體防御功能：免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等的應用、中性粒細胞的輸入、菌苗注射等80醫(yī)學ppt免疫缺陷患者必須積極預防感染所有能損傷防御功能的診治措施皆應典型病例分享男性，64歲，擬診“慢性腎炎”收治入院，入院后經(jīng)腎穿刺活檢確診為“局灶性節(jié)段性腎小球硬化”，予以CTX0.8/次+甲強龍40mg/日沖擊治療3次，一周后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣急。既往有“甲亢”病史，長期服用他巴唑血氣分析提示Ⅰ型呼衰血常規(guī)白細胞：1.9×109/L、中性粒細胞:0.8×109/L淋巴細胞分型提示B淋巴細胞顯著降低患者一般資料81醫(yī)學ppt典型病例分享男性，64歲，擬診“慢性腎炎”收治入院，入院后經(jīng)X-CT肺掃描（2009-07-24）82醫(yī)學pptX-CT肺掃描（2009-07-24）82醫(yī)學ppt診斷真菌性肺炎？細菌性肺炎？CMV肺炎？混合感染？真菌鏡檢陰性、GM實驗陰性痰培養(yǎng)提示流感嗜血桿菌+++，銅綠假單胞菌+++并有假絲酵母菌生長CMVIgM陽性83醫(yī)學ppt診斷真菌性肺炎？真菌鏡檢陰性、GM實驗陰性83醫(yī)學ppt治療特治新伏立康唑更昔洛韋增強免疫治療（胸腺肽）無創(chuàng)通氣84醫(yī)學ppt治療特治新84醫(yī)學pptX-CT肺掃描（2009-07-31）85醫(yī)學pptX-CT肺掃描（2009-07-31）85醫(yī)學pptX-CT肺掃描（2009-08-17）86醫(yī)學pptX-CT肺掃描（2009-08-17）86醫(yī)學ppt謝謝！87醫(yī)學ppt謝謝！87醫(yī)學ppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析蘇州大學附屬第二醫(yī)院余勇89醫(yī)學ppt免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析蘇州大學附屬第二醫(yī)院1.免疫缺陷病的簡介2.獲得性免疫缺陷患者感染的病因及病原譜5.如何針對病原規(guī)范抗感染治療6.典型病例分享主要內(nèi)容3.獲得性免疫缺陷患者肺部感染的特點4.獲得性免疫缺陷患者感染的診斷及臨床表現(xiàn)90醫(yī)學ppt1.免疫缺陷病的簡介2.獲得性免疫缺陷患者感染的病因及病免疫缺陷病基本概念：免疫缺陷病(immunodeficiencydisease，IDD)：免疫系統(tǒng)因先天發(fā)育不全或后天因素所致的免疫功能低下或缺乏，臨床上表現(xiàn)為以感染為主的一組綜合征91醫(yī)學ppt免疫缺陷病基本概念：3醫(yī)學ppt分類：原發(fā)性免疫缺陷?。ㄏ忍煨裕㏄rimaryImmunoDeficiencyDisease,PIDD獲得性免疫缺陷病（繼發(fā)性）AcquiredImmunoDeficiencyDisease,AIDD92醫(yī)學ppt分類：原發(fā)性免疫缺陷病（先天性）4醫(yī)學pptIDD的共同特點易發(fā)生感染易患惡性腫瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病多系統(tǒng)受累且癥狀多樣

常有遺傳傾向（原發(fā)性免疫缺陷病）93醫(yī)學pptIDD的共同特點易發(fā)生感染易患惡性腫瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病多原發(fā)性免疫缺陷病94醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病6醫(yī)學ppt

1.性聯(lián)低丙種球蛋白血癥(X-linkedagamma-globulinemia,XLA):又稱Bruton病，為最常見的先天性B細胞缺陷病

2.選擇性免疫球蛋白缺陷：為常染色體顯性或隱性遺傳病原發(fā)性B細胞缺陷95醫(yī)學ppt1.性聯(lián)低丙種球蛋白血癥(X-linkedagamma原發(fā)性T細胞缺陷

1.DiGeorge綜合征(先天性胸腺發(fā)育不全):因先天性胸腺發(fā)育不良，T細胞不能成熟而致細胞免疫缺陷

2.T細胞的功能缺陷96醫(yī)學ppt原發(fā)性T細胞缺陷1.DiGeorge綜合征(先天性胸腺發(fā)T細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷1.重癥聯(lián)合免疫缺陷病(severecombined-immunodeficiencydisease，SCID)

(1)腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase,ADA)缺陷引起的SCID

(2)MHC-Ⅰ類分子/MHC-Ⅱ類分子缺陷引起的SCID97醫(yī)學pptT細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷1.重癥聯(lián)合免疫缺陷病(1)腺2.毛細血管擴張性共劑失調(diào)綜合征(ataxiatelangiectasiasyndrome,AT)為常染色體隱性遺傳病3.伴濕疹血小板減少的免疫缺陷病(Wiskott-Aldrichsyndrome,WAS)為性連鎖隱性遺傳病T細胞和B細胞聯(lián)合免疫缺陷98醫(yī)學ppt2.毛細血管擴張性共劑失調(diào)綜合征(ataxiatelang

1.慢性肉芽腫病2.白細胞粘附缺陷3.Chediak-Higashi綜合征(吞噬細胞功能缺陷)4.PMN數(shù)量減少

按PMN數(shù)量減少的程度，臨床上可分為粒細胞減少癥和粒細胞缺乏癥。髓樣干細胞分化發(fā)育障礙是引起此病的主要原因吞噬細胞缺陷99醫(yī)學ppt4.PMN數(shù)量減少

按PMN數(shù)量減少的程度，臨床上可分為髓樣祖細胞吞噬細胞缺陷淋巴樣祖細胞前B細胞前T細胞成熟B細胞成熟T細胞漿細胞效應T細胞X性聯(lián)無丙球血癥德喬治綜合征補體補體系統(tǒng)缺陷感染腫瘤自身免疫病遺傳傾向X性聯(lián)高IgM綜合征選擇性IgA缺陷T細胞活化和功能缺陷重癥聯(lián)合免疫缺陷原發(fā)性免疫缺陷病100醫(yī)學ppt髓樣祖細胞吞噬細胞缺陷淋巴樣祖細胞前B細胞前T細胞成熟B細胞原發(fā)性免疫缺陷病101醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病13醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病102醫(yī)學ppt原發(fā)性免疫缺陷病14醫(yī)學ppt

誘發(fā)獲得性免疫缺陷病的因素1.非感染性因素

①惡性腫瘤：霍奇金病、骨髓瘤等免疫系統(tǒng)腫瘤②營養(yǎng)不良③醫(yī)源性免疫缺陷：放、化療、免疫抑制藥物、皮質(zhì)激素治療、脾切除、實體器官移植、造血干細胞移植、老人④慢性基礎(chǔ)疾患：如腎功能不全、糖尿病、血液病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、腫瘤和結(jié)核病等2.感染

某些病毒、細菌或寄生蟲感染均可不同程度地影響機體免疫系統(tǒng)，導致獲得性免疫缺陷病。其中對人類危害最大的是感染HIV后繼發(fā)的獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)。獲得性免疫缺陷病103醫(yī)學ppt誘發(fā)獲得性免疫缺陷病的因素獲得性免疫缺陷病15醫(yī)學pp免疫缺陷者感染正常人具有物理的和化學的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫防御功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱免疫缺陷者感染104醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染正常人具有物理的和化學的屏障、非特異性免疫和特正常人體的免疫防御系統(tǒng)非特異性免疫防御系統(tǒng)包括機械的屏障結(jié)構(gòu)、細胞因素和體液因素三類機械的屏障結(jié)構(gòu)

如完整的皮膚和粘膜屏障、血腦屏障、血胎盤屏障等，包括皮膚分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有來自唾液、眼淚、前列腺液中對細菌有殺滅能力的溶菌酶等細胞吞噬作用血液中性粒細胞、單核細胞、許多組織中的吞噬細胞均有吞噬病原體的作用體液因素血清中的補體系統(tǒng)、體液中的溶菌酶、干擾素等105醫(yī)學ppt正常人體的免疫防御系統(tǒng)非特異性免疫防御系統(tǒng)包括機械的屏障結(jié)特異性免疫防御系統(tǒng)免疫球蛋白血清中的免疫球蛋白，具有抑制細菌對宿主的粘附、促進吞噬作用、激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用細胞免疫致敏T淋巴細胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物。主要作用于細胞內(nèi)的病原微生物。正常人體的免疫防御系統(tǒng)106醫(yī)學ppt特異性免疫防御系統(tǒng)正常人體的免疫防御系統(tǒng)18醫(yī)學ppt巨噬細胞中性粒細胞樹突細胞NK細胞補體溶菌酶干擾素T淋巴細胞B淋巴細胞抗體細胞免疫體液免疫天然免疫(非特異性免疫)獲得性免疫(特異性免疫)正常人體的免疫防御系統(tǒng)107醫(yī)學ppt巨噬細胞中性粒細胞樹突細胞NK細胞補體溶菌酶干擾素T淋巴細胞獲得性免疫缺陷感染的原因皮膚粘膜的完整性受損

吞噬作用受損

細胞免疫缺陷

體液免疫缺陷108醫(yī)學ppt獲得性免疫缺陷感染的原因皮膚粘膜的吞噬作用細胞免疫體液免疫2皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、導管的放置、人工心臟瓣膜的置換損傷皮膚、粘膜，有利于病原體的入侵實體瘤所致的空腔器官阻塞損傷局部防御功能，易感染放置靜脈導管48～72小時后，導管插入處可有大量葡萄球菌生長，可致菌血癥或敗血癥。腦室內(nèi)導管留置、保留導尿管、氣管插管、氣管切開等可導致管道鄰近部位的寄殖菌（如寄殖于皮膚的葡萄球菌）或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸桿菌等）入侵引起感染。心瓣膜置換術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者約1％～3％。支氣管肺癌患者易于發(fā)生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)壓迫膽道時易致膽道感染。109醫(yī)學ppt皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、導管的放置、人工心臟瓣膜的吞噬作用受損

由中性粒細胞減少或缺乏及吞噬細胞功能障礙所致中性粒細胞減少癥見于再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等；中性粒細胞功能不良見于蛋白缺乏所致的營養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者感染的發(fā)生率和嚴重程度與中性粒細胞減少的程度和速度有關(guān)，粒細胞計數(shù)愈低，下降速度愈快，感染的發(fā)生率愈高，病情亦愈嚴重吞噬作用受損患者易發(fā)生條件致病菌感染，常見的細菌有革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有莢膜的細菌、念珠菌、曲霉等110醫(yī)學ppt吞噬作用受損由中性粒細胞減少或缺乏及吞噬細胞功能障礙所致中中性粒細胞減少與感染111醫(yī)學ppt中性粒細胞減少與感染23醫(yī)學ppt細胞免疫缺陷

原發(fā)性細胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時代，常在成年之前死于條件致病菌感染。臨床所見者多為繼發(fā)性者器官移植、淋巴瘤、腫瘤接受化療者以及應用免疫抑制劑者均可導致細胞免疫缺陷的發(fā)生。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者亦屬此類細胞免疫缺陷者易于發(fā)生細胞內(nèi)細菌感染、病毒、真菌、原蟲等感染寄居于細胞內(nèi)的細菌如：李斯特菌、布魯氏菌、軍團菌、結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌等。病毒常見者有水痘皰疹病毒，巨細胞病毒和肝炎病毒等。皰疹病毒有單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒，以前者為常見。引起的真菌感染主要為念珠菌、新形隱球菌和曲霉等條件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大劑量激素治療或AIDS病人均易發(fā)生卡氏肺孢子蟲病；接受器官移植術(shù)后尚可發(fā)生弓形體感染。112醫(yī)學ppt細胞免疫缺陷原發(fā)性細胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時代，常在成年之體液免疫缺陷

主要為免疫球蛋白和補體缺乏，后者多為先天性者體液免疫缺陷見于多發(fā)性骨髓瘤患者、脾切除術(shù)后、丙球蛋白缺乏癥、低丙球蛋白血癥、各種補體缺乏癥113醫(yī)學ppt體液免疫缺陷主要為免疫球蛋白和補體缺乏，后者多為先天性者體近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點革蘭陽性球菌感染增多，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、金葡菌和腸球菌為多見。增多的原因有：采用強化抗癌治療、留置靜脈導管的廣泛應用、粒細胞減低常伴有消化道粘膜破損以及廣泛采用抗生素預防等。革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌引起者有所減少，克雷伯菌屬、沙雷菌屬和綠膿桿菌以外的假單胞菌屬增加分支桿菌屬感染增多，除結(jié)核桿菌外尚有鳥分支桿菌、龜分支桿菌、溶血分支桿菌等。真菌感染增多，除念珠菌屬、隱球菌外，如球擬酵母菌、鐮刀菌屬、毛孢子菌屬等。114醫(yī)學ppt近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點革蘭陽性球菌感染增多，近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點病毒感染有所增多，尤其水痘皰疹病毒、巨細胞病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等原蟲如卡氏肺孢子蟲、弓形體，糞類園線蟲等感染增多耐藥菌和耐藥性病原微生物增加，如甲氧西林耐藥葡萄球菌、多重耐藥性腸球菌屬以及腸桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬中的耐藥株等。耐藥性結(jié)核桿菌、耐阿昔洛韋的皰疹病毒等115醫(yī)學ppt近年來免疫缺陷者感染的微生物病原學特點病毒感染有所增多，尤其免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)116醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)28醫(yī)學pptAIDS合并感染常見的病原體真菌感染：卡氏肺孢子菌最常見，其他如新型隱球菌、而曲霉菌和白色念珠菌少見。分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌細菌感染CD4+淋巴細胞數(shù)目進行性減少是HIV感染者免疫力最好的指標。CD4+計數(shù)<200/mm3易感染卡氏肺孢子菌117醫(yī)學pptAIDS合并感染常見的病原體真菌感染：卡氏肺孢子菌最常見，其免疫缺陷者肺部感染的特點免疫受損宿主（theimmunocompromisedhost，ICH）肺部感染的發(fā)病率較高，其中急性白血病患者約為25%，腎移植患者為10%~20%，造血干細胞移植患者則高達50%肺部感染是導致ICH死亡的重要因素，其死亡率可高達50%118醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染的特點免疫受損宿主（theimmuno免疫缺陷者肺部感染的病原譜分布特點

免疫受損類型對感染病原體的影響中性粒細胞防御功能受損數(shù)量減少：常見于急性髓性細胞白血病、再生障礙性貧血、接受放療或化療患者。中性粒細胞少于1000/mm3時，患者的感染風險顯著增加，其數(shù)量越低，則感染風險越高。當中性粒細胞低于100/mm3時，患者感染的發(fā)病率和死亡率高達50%結(jié)構(gòu)和功能缺陷：包括遷移障礙、趨化反應、吞噬功能和殺菌力下降等肺部感染的病原譜：曲霉菌、金葡菌和革蘭陰性桿菌119醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染的病原譜分布特點免疫受損類型對感染病原體T細胞功能下降常見于淋巴瘤、接受皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療的患者、治療癌癥的單克隆抗體、治療類風濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的腫瘤壞死因子抗體也會影響T細胞功能肺部感染的病原譜：分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如皰疹病毒）和寄生蟲120醫(yī)學pptT細胞功能下降肺部感染的病原譜：分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子B細胞缺陷在成年人中見于多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病和接受化療的患者疾病治療過程中，常會出現(xiàn)多種免疫受損形式同時存在的情況。淋巴瘤主要引起T細胞功能下降，而接受化療后又會影響中性粒細胞和B細胞功能，接受皮質(zhì)激素治療則會進一步加重T細胞受損。再如HSCT，也會出現(xiàn)中性粒細胞減少、免疫球蛋白缺乏和T細胞功能下降等多種類型的免疫受損，增加了臨床上判斷肺部感染病原體的難度肺部感染的病原譜：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌121醫(yī)學pptB細胞缺陷疾病治療過程中，常會出現(xiàn)多種免疫受損形式同時存在的

免疫受損后不同時期對于感染病原譜的影響實體器官移植、造血干細胞移植后1個月，以細菌和真菌感染為主；1~3個月以巨細胞病毒和卡氏肺孢子菌感染為主；3個月后則以卡氏肺孢子菌、分枝桿菌、奴卡菌和巨細胞病毒感染為主。接受化療的患者，在化療開始后短期內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染以革蘭陽性菌（如金葡菌、肺炎鏈球菌）為主，化療后2~3周由于中性粒細胞減少，使革蘭陰性菌感染發(fā)生率增加。肺部病變的進展速度也可以幫助判斷感染病原體：24小時內(nèi)出現(xiàn)肺部病變?yōu)榧毙赃M展，提示細菌感染；數(shù)天至1周出現(xiàn)的為亞急性進展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨細胞病毒感染；而經(jīng)歷數(shù)周才出現(xiàn)的則為慢性進展，往往為分枝桿菌和奴卡菌所致。122醫(yī)學ppt免疫受損后不同時期對于感染病原譜的影響實體器官移植、造血干免疫缺陷者感染細菌性肺炎的病原譜化療患者：最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌，最常見的革蘭陰性菌為大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌脾切除患者：有莢膜的細菌（如肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、奈瑟氏菌霍奇金?。阂餞細胞功能障礙可導致細胞內(nèi)病原體感染的危險性增加，如沙門氏菌屬、隱球菌和結(jié)核桿菌在造血干細胞移植和中性粒細胞減少的患者中，可發(fā)生革蘭陰性菌、呼吸道病毒或侵襲性真菌的混合感染。因此，在臨床和影像學表現(xiàn)不典型或抗菌藥物治療無效時，應考慮混合感染的可能。注意123醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染細菌性肺炎的病原譜化療患者：最常見的革蘭陽性菌免疫缺陷者侵襲性肺部真菌感染的病原譜曲霉菌：常見于白血病、HSCT或SOT。在免疫缺陷患者中，侵襲性肺曲霉病發(fā)病率0.7%~11%，病死率高達63%~100%。曲霉菌感染的主要危險因素為中性粒細胞減少、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素治療卡氏肺孢子菌：常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植、接受皮質(zhì)激素治療、接受化療的患者念珠菌：常見于肺移植患者、長期使用免疫抑制劑及廣譜抗生素患者組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、鐮刀菌、結(jié)合菌等其它真菌感染相對少見124醫(yī)學ppt免疫缺陷者侵襲性肺部真菌感染的病原譜曲霉菌：常見于白血病、H免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原譜巨細胞病毒：是免疫缺陷者中導致機會性感染最常見的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高達90%呼吸道合胞病毒和流感病毒：常見于SOT患者，不僅直接導致死亡率增加，同時還增加了SOT患者發(fā)生排異反應的幾率。流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、腎移植者副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、鼻病毒和腺病毒在免疫缺陷者感染中相對少見125醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原譜巨細胞病毒：是免疫缺陷者中導免疫缺陷者肺部感染分枝桿菌的特點分枝桿菌感染的發(fā)病率與導致免疫受損的基礎(chǔ)疾病有關(guān)SOT患者（尤其是腎移植）中肺分枝桿菌感染的發(fā)病率明顯增加急性白血病或造血干細胞移植患者中較為少見，發(fā)病率為0.23%~0.79%結(jié)核分枝桿菌感染最常見，非典型分枝桿菌感染風險也會增加，如鳥-胞內(nèi)型分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌分枝桿菌感染是免疫缺陷者中遇到的嚴重問題，在淋巴組織增生異常的患者中死亡率較高126醫(yī)學ppt免疫缺陷者肺部感染分枝桿菌的特點分枝桿菌感染的發(fā)病率與導致免病情兇險，病死率高感染易擴散，肺炎、敗血癥、腦膜炎等的發(fā)生率高感染的臨床表現(xiàn)常不典型發(fā)生復數(shù)菌感染的機會較多抗菌藥物的療效較差免疫缺陷者合并感染的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)127醫(yī)學ppt病情兇險，病死率高感染易擴散，肺炎、敗血癥、腦膜炎感染的臨床免疫缺陷者感染的診斷感染的部位可能的病原微生物患者的免疫狀態(tài)需考慮128醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷感染的部位可能的病原微生物患者的免疫狀態(tài)免疫缺陷者感染的診斷免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型常有多系統(tǒng)功能紊亂，限制了某些檢查的進行致病微生物常對正常人不致病或很少致病，病原學診斷常較困難混合感染機會多，常難以確定病原體不易及時診斷129醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在常有多系統(tǒng)功能紊

K細胞病原微生物抗原遞呈細胞抗原B細胞殺傷性T細胞粒細胞巨噬細胞NK細胞細胞因子細胞因子輔助性T細胞識別激活效應感染后獲得性免疫過程130醫(yī)學pptK細胞病原微生物抗原遞呈細胞抗原B細胞殺傷性粒細胞巨噬細意義指標主要檢測方法感染情況下的改變識別病原體鑒定陽性率ELISA/PCR法特定抗體滴度或表達升高抗原遞呈MHC,TCR,BCR,B7等流式細胞術(shù)重癥及慢性感染許多標記物表達密度下降激活增殖能力刺激指數(shù)(SI)3H-TdR法,MTT法重癥感染下降T細胞亞群CD4+/CD8+值流式細胞術(shù)感染降低，病毒感染更明顯效應體液免疫IgG,IgA,IgM,IgE免疫比濁法,ELISA法反復感染IgA降低，IgG亞類改變，急慢性肝炎IgE升高吞噬功能吞噬率白念菌/金葡菌法，化學發(fā)光法急性感染升高，慢性感染降低殺菌功能NBT陽性率硝基四氮唑藍法細菌感染升高，病毒感染不升高補體水平CH50,C3,C4血清免疫擴散法急性感染升高，慢性肝炎降低綜合免疫調(diào)節(jié)IL-2,4,6,8,10,12,IFN等ELISA法一般IL-2,12,IFN降低,IL-4,6,8,10升高感染后相關(guān)免疫檢測指標131醫(yī)學ppt意義指標主要檢測方法感染情況下的改變識別病原體鑒定陽性率EL導管血液、體液尿液拭子采樣（采樣部位）呼吸道標本組織塊病原學檢查病原學檢查132醫(yī)學ppt導管血液、體液尿液拭子采樣（采樣部位）呼吸道標本組織塊病原學侵襲性真菌感染的實驗室檢查真菌學檢查：培養(yǎng)+涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測（?-葡聚糖、甘露聚糖）PCR133醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的實驗室檢查真菌學檢查：培養(yǎng)+涂片鏡檢45醫(yī)學侵襲性真菌感染的擬診標準134醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的擬診標準46醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的臨床診斷標準135醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的臨床診斷標準47醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的確診標準136醫(yī)學ppt侵襲性真菌感染的確診標準48醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷臨床醫(yī)師面臨的困難與對策診斷困難—“猜”（影像、病原）治療困難—“賭”（細菌、真菌…）預后不佳—“慘”（經(jīng)濟、精神…）對策—學習移植和免疫理論—提高影像診斷水平—努力獲得病原病理—掌握經(jīng)驗性治療的技巧—其他137醫(yī)學ppt免疫缺陷者感染的診斷臨床醫(yī)師面臨的困難與對策診斷困難對策49針對病原規(guī)范抗感染治療針對細菌：

抗生素使用原則充分參考本病區(qū)細菌耐藥情況，初期經(jīng)驗性抗生素治療應該及時迅速、選用的抗生素應能覆蓋所有可能的病原體。不適當治療（病原菌對所用藥物不敏感）是增加病死率和延長住院時間的主要危險因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素經(jīng)驗性治療應遵循PK/PD原則，以保證最大療效應該采用抗生素的降階梯療法，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇窄譜抗生素。一旦確定病原學，應由經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)向目標性治療138醫(yī)學ppt針對病原規(guī)范抗感染治療針對細菌：

抗生素使用原則如果患者近期用過抗生素，經(jīng)驗治療方案必須包括與患者近期接受的抗菌藥物不同的類別。應盡可能糾正同時存在的免疫缺陷。3R原則：Righttime恰當?shù)臅r機Rightpatient合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物139醫(yī)學ppt抗生素使用原則5

共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%G＋G-2006-2007年度

衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果140醫(yī)學ppt共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌33278141醫(yī)學ppt53醫(yī)學ppt142醫(yī)學ppt54醫(yī)學ppt143醫(yī)學ppt55醫(yī)學ppt144醫(yī)學ppt56醫(yī)學ppt145醫(yī)學ppt57醫(yī)學ppt146醫(yī)學ppt58醫(yī)學ppt147醫(yī)學ppt59醫(yī)學ppt148醫(yī)學ppt60醫(yī)學ppt149醫(yī)學ppt61醫(yī)學pptG＋G-我院2009年檢出細菌及分布150醫(yī)學pptG＋G-我院2009年檢出細菌及分布62醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐萬古霉素VRSA/VISA耐萬古霉素抗生素耐藥導致的臨床問題151醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐細菌耐藥機制耐藥性肺炎克雷白菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯抗生素耐藥導致的臨床問題

革蘭陰性桿菌152醫(yī)學ppt細菌耐藥機制耐藥性肺炎克雷白菌產(chǎn)ESBLs1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥

青霉素類：青霉素G，青霉素V

氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，

氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，

磺胺類：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）

二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素類：林可霉素，克林霉素

3）抗G+陽性厭氧菌的藥物糖肽類：萬古霉素，去甲基萬古霉素，替考拉寧青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，

2）廣譜具有良好抗G+陽性菌作用抗菌藥甲硝唑，替硝唑廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林

難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬古霉素頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素桿菌肽（口服）碳青霉烯類：亞胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放線菌藥物

青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，治療G+菌感染可選用的藥物153醫(yī)學ppt1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥加酶抑制劑的復合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇頭霉素類：頭孢美唑，頭孢米諾嚴重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南

頭孢吡肟和頭孢他啶體外顯示敏感，國外證明頭孢吡肟臨床療效和細菌清除率>80%。喹諾酮類：環(huán)丙沙星