上消化道出血護理查房

上消化道出血

護理查房

二、疾病相關知識介紹

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；失血量估計提綱簡要病史與護理病程疾病相關知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點）護理計劃4.健康教育上消化道出血一、簡要病史與護理病程

簡要病史：

患者，趙宏順，男，56歲，因“”解黑便3天”于2020年2月9日入院。

既往史：頸椎病

體格檢查：T36.5℃P78次/分R19次/分BP88/60mmHg

神清，精神欠佳，貧血貌，輔助檢查:血常規(guī):白細

胞:12.8×10^9/L,中性粒細胞百分比:83.0%,淋巴細胞比率:14.1%，紅細胞:3.2x10^12/L，血紅蛋白98.0g/L，大便隱血實驗：弱陽性

中醫(yī)診斷:血癥(便血）——脾胃虛寒證

西醫(yī)診斷：上消化道出血

消化性潰瘍？

頸椎病

癥見黑便，面色不華，神倦懶言，舌淡，脈細。辨病當屬中醫(yī)“便血”范疇，結合舌脈，四診合參。辨證為脾胃虛寒證。患者平素飲食不節(jié)，嗜食醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃衰竭，血失統(tǒng)攝而引起便血。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.積極完善相關檢查，暫禁食，病重通知2.西醫(yī)給予制酸、止血、補液、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治療3.中藥予以健脾溫中，養(yǎng)血止血之劑，可予黃土湯加減，擬方如下：

灶心土15g白術10g甘草6g熟地黃10g

阿膠10g黃芩10g艾葉10g白芨10gx3一日一劑

診療計劃：三、護理診斷及護理措施護理診斷排便異常活動無耐力組織灌流量的改變有體液不足的危險焦慮知識缺乏P：排便異常：（與消化道大量出血、進食減少有關）I：1.暫禁食水，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡無刺激的溫涼流質(zhì)2.觀察病人出血量3.觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)4.保持肛周皮膚衛(wèi)生O：2.10解黑便一次2.12解黑便一次2.13解褐色軟便一次2.14大便正常P：活動無耐力（與血容量減少有關）I：1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化，告知患者可進食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚湯等。

2.經(jīng)常巡視病人，及時了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動

3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵病人逐漸增加活動O：2.11患者可自行變換體位2.14患者能完成日常生活料理P：組織灌流量的改變（與消化道出血有關）I:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰2.建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度

3.遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應

4.觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5.密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP隨時測量記錄O：1.2.11患者生命體征平穩(wěn)2.2.13患者為發(fā)生酸堿平衡失調(diào)P:有液體不足的危險：(與消化道出血有關)I:1.遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復和維持血容量。2.監(jiān)測心率、呼吸、面色、血壓等情況3.加強觀察頭暈，乏力，心悸暈厥等失血性周圍循壞衰竭癥狀4.嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈O:2.10患者營養(yǎng)差，指導其加強營養(yǎng)2.14患者未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)P:焦慮(與病情反復、擔心疾病預后有關)I:1.熱情接待患者進入病房2.盡量主動滿足患者心理、生理需求，讓患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感3.針對患者的顧慮給予確認，解釋或指導4.做好解釋工作，減輕患者緊張，心理不安和恐懼O:2.11焦慮改善2.13焦慮好轉(zhuǎn)2.14精神良好P:知識缺乏：病人缺乏合理飲食，規(guī)律生活及服藥等知識I：1.解釋疾病有關危險因素2.針對疾病的程度，建議病人合理的飲食3.解釋各項檢查前后的注意事項4.輔導病人的工作、活動、休息、定期復查O：2.11解釋疾病的相關注意事項，家屬了解，患者不了解2.13再次講解時患者能夠理解2.14與患者及家屬交談中發(fā)現(xiàn)患者對疾病的相關知識了解健康教育1.上消化道出血的臨床過程及預后因引起出血的病因而異，應幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。

2.注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲