第25章抗高血壓藥課件

第25章抗高血壓藥antihypertensiveagents

第25章抗高血壓藥antihypertensivea1高血壓概述高血壓(primaryhypertention)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合癥。是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，并最終導致這些器官的功能衰竭高血壓概述高血壓(primaryhypertention2高血壓的分類與診斷標準(WHO,1999）類別收縮壓(SBP)

舒張壓(DBP)

靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110損傷的器官功能

（重度）已失代償中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）高血壓的分類與診斷標準(WHO,1999）類別31998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告：理想血壓：<120/80mmHg正常血壓：<130/85mmHg正常高限：<130～139/85～89mmHg高血壓：≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)1998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告4高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠高血壓病因高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病5原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素：多基因遺傳環(huán)境因素：（1）飲食：高鹽，低鉀，高蛋白，高飽和脂肪酸和飲酒為升壓因素（2）精神應(yīng)激其它因素：（1）體重：正常BMI20-24，腹型肥胖容易發(fā)生高血壓（2）避孕藥（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素：多基因遺傳6高血壓的癥狀一般常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸，呈輕度持續(xù)性，可自行緩解，在緊張或勞累后加??；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿高血壓的癥狀一般常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸，7高血壓并發(fā)癥高血壓腦病心絞痛、冠心病心力衰竭慢性腎衰高血壓并發(fā)癥高血壓腦病8形成動脈血壓的基本因素：

心輸出量

心功能回心血量血容量外周血管阻力血壓的調(diào)節(jié)①交感神經(jīng)系統(tǒng)②腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)治療高血壓的核心問題：控制血壓形成動脈血壓的基本因素：心輸出量心功能外周血管阻力血9中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴

莫索尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎10定義：是一類能夠降低血壓，減輕靶器官損傷的藥物。第一節(jié)抗高血壓藥物的分類定義：第一節(jié)抗高血壓藥物的分類11分類：根據(jù)作用部位和機制一.利尿藥

氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(CCB)

硝苯地平三.抑制RAAS藥物ACEI卡托普利AT1阻斷藥(ARB)氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林分類：根據(jù)作用部位和機制一.利尿藥氫氯噻嗪ACE12四.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明3.抗NA神經(jīng)末梢藥利血平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥哌唑嗪

β受體阻斷藥

普萘洛爾α、β受體阻斷藥拉貝洛爾四.交感神經(jīng)抑制藥13五.血管擴張藥1.直接擴張血管

肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥

二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥

酮色林五.血管擴張藥14利尿藥鈣拮抗藥β受體阻斷藥第一線抗高血壓藥物

常用抗高血壓藥物ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥利尿藥第一線抗高血壓藥物常用抗ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻15第二節(jié)常用抗高血壓藥物第二節(jié)常用抗高血壓藥物16一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazide

【降壓機制】1.用藥初期：排Na+利尿Na+-水負平衡細胞外液血容量BP

2.長期用藥（3-4周后）：小動脈壁細胞內(nèi)Na+—Na+-Ca2+雙向交換機制--細胞內(nèi)Ca2+

--血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性—血管擴張—后負荷

BP。一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazid17劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達效限制鈉鹽攝入1.單用作為輕度高血壓首選藥2.與其他藥物和用聯(lián)合治療各期高血壓3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全--高效利尿藥臨床應(yīng)用降壓作用溫和、持久

降低并發(fā)癥和死亡率劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達效1.單用作為輕度高血18吲達帕胺indapamide具有利尿和鈣拮抗作用，因利尿作用很弱，不作為利尿藥應(yīng)用，但其降壓作用強、持續(xù)時間長。直接舒張小動脈，血管壁張力↓，對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性↓，阻滯鈣內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣↓，鈣拮抗作用。促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO，抗心肌肥厚。吲達帕胺indapamide19二、鈣拮抗藥

BP機制：（-)心臟

（-)血管應(yīng)用：輕.中.重度高血壓均有效伴心絞痛.冠心病.外周血管痙攣性疾病.腎病.糖尿病.高脂血癥.哮喘及惡性高血壓二、鈣拮抗藥BP機制：（-)心臟（-)血管20鈣拮抗藥與開放態(tài)/失活態(tài)的親和力高，可降低通道開放的頻率，延長通道處于失活態(tài)的時間。L型鈣通道1亞單位上至少有三種不同種類鈣通道阻滯藥的結(jié)合位點。鈣拮抗藥與開放態(tài)/失活態(tài)的親和力高，可降低通21鈣通道阻滯藥作用特點1.電壓依賴性

膜極化程度愈高，藥物的阻滯作用愈強。2.頻率依賴性

作用于開放態(tài)的鈣通道，鈣通道單位時間內(nèi)開放的次數(shù)越多，藥物進入細胞越多，對通道的阻滯作用就越強，呈頻率依賴性。鈣通道阻滯藥作用特點1.電壓依賴性22舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力。二氫吡啶類藥nifedipine、nicardipine、nimodipine等擴張外周血管作用較強，用于控制嚴重高血壓。Verapamil和diltiazem可用于輕、中度高血壓。

抗高血壓作用特點擴血管作用強度依次為

nifedipine>verapamil>diltiazem舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力?？垢哐獕鹤饔锰攸c擴血管作23降壓優(yōu)點：作用溫和，同時降低收縮壓和舒張壓降壓時不減少腎血流量－腎病不引起脂質(zhì)和糖代謝異常－糖尿病高脂血癥長期服用無耐受性降壓優(yōu)點：24缺點：反射性交感活性增強，尤其短效制劑非二氫吡啶類抑制心臟，不宜用于心力衰竭，竇房結(jié)功能低下或心臟房室傳導阻滯缺點：25【降壓特點】1、口服吸收良好，起效快2、作用短暫，可致血壓劇烈波動3、可引起反射性心率↑—合用受體阻斷劑

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)【降壓特點】硝苯地平nifedipine(第一代26氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)【降壓特點】對血管平滑肌選擇性更強;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進降壓，療效維持久；3.反射性興奮交感神經(jīng)—心率↑—合用受體阻斷劑；腎素分泌↑—水鈉潴留—合用噻嗪類利尿藥；4.輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類27

尼群地平（nitrendipine）

對血管平滑肌選擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適于各型高血壓。

尼索地平（nisoldipine）

選擇性舒張冠狀血管硝苯地平4～10倍，增加冠脈側(cè)枝循環(huán)和冠脈流量，對心率及心肌收縮力的影響極小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。

尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選28三、β受體阻斷藥降壓機制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓三、β受體阻斷藥降壓機制：29β受體阻斷藥治療高血壓適用于：各種不同嚴重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對較差。長期應(yīng)用不引起水鈉潴留，也無明顯的耐受性β受體阻斷藥治療高血壓適用于：30分類：

非選擇性β受體阻斷藥:普萘洛爾

選擇性β1受體阻斷藥：吲哚洛爾、阿替洛爾

α、β－R阻斷藥：拉貝洛爾分類：31適用于各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用

對伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛、焦慮癥時，療效好普萘洛爾(propranolol)缺點:血脂↑非選擇性阻斷β1β2受體注意：個體差異大，小劑量開始，逐漸增量<300mg/d逐漸減量適用于各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用普萘洛爾(pr32選擇性β1受體阻斷藥:

對血管、支氣管影響較小

美托洛爾（貝他洛克）：吲哚洛爾：有ISA（內(nèi)在擬交感活性）,血脂影響小阿替洛爾:無ISA,作用時間長

選擇性β1受體阻斷藥:33卡維地洛阻斷α1、β1、β2－R阻斷β受體同時具有舒張血管的作用不影響血脂代謝用于治療輕、中度高血壓；伴腎功能不全/有糖尿病的高血壓卡維地洛阻斷α1、β1、β2－R344.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利（captopril）:開博通依那普利（enalapril）:悅寧定雷米普利（ramipril）:瑞泰賴諾普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施達4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconv35ACEI的降壓機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少ACEI的降壓機制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO緩激肽36ACEI作用的特點：1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎臟保護2.增強機體對胰島素的敏感性，對脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚、左心功能障礙、心梗ACEI作用的特點：1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎臟保37臨床應(yīng)用各型高血壓+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、腎病者腎小球損害不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)臨床應(yīng)用各型高血壓+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等38不良反應(yīng)低血壓：開始劑量過大咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積高血鉀胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用其他：血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、血鋅降低不良反應(yīng)低血壓：開始劑量過大39五、AT1受體阻斷藥AT1

AT2

血管緊張素Ⅱ受體氯沙坦(losartan)纈沙坦(valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)坎地沙坦(candesartan)強大持久替米沙坦(telmisaryan)五、AT1受體阻斷藥40與ACEI相比的優(yōu)點：在受體水平抑制RAAS1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2.對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有作用3.反饋性引起AngII生成(＋)，作用于AT2受體，拮抗

AT1受體4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫與ACEI相比的優(yōu)點：在受體水平抑制RAAS41氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用2.用于高血壓治療3.增加腎血流量，促進尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用42第三節(jié)其他抗高血壓藥（1）中樞性抗高血壓藥（2）血管平滑肌擴張藥（3）神經(jīng)節(jié)阻斷藥（4）α1受體阻斷藥（5）NE神經(jīng)末梢阻滯藥（6）鉀通道開放藥（7）其它第三節(jié)其他抗高血壓藥（1）中樞性抗高血壓藥43（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定44α受體唾液腺藍斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲基多巴莫索尼定口干嗜睡降血壓↓血管收縮↓交感N活性↓NA釋放α受體唾液腺藍斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲45作用特點：A.降壓中等偏強B.抑制胃腸分泌和運動C.CNS↓：嗜睡、幻覺D.停藥反應(yīng)E.不影響腎血量和腎小球濾過可樂定作用特點：可樂定46中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期治療,合用利尿藥治療重度高血壓戒毒治療，可消除戒斷癥狀開角型青光眼臨床應(yīng)用可樂定中度高血壓（尤其伴潰瘍者），可用于長期臨床應(yīng)用可樂定47（二）.血管平滑肌擴張藥擴張小A:肼屈嗪

擴張小A、小V:硝普鈉

（二）.血管平滑肌擴張藥擴張小A:肼屈嗪48血管舒張藥作用特點直接舒張血管藥直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力；不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低BP；激活交感神經(jīng)，心輸出量↑、心率↑、心肌耗氧↑，冠心病易引發(fā)心絞痛；反射性增加醛固酮分泌→水鈉潴留；可增加高血壓患者的心肌肥厚程度。

合用利尿藥及β受體阻斷藥加以糾正血管舒張藥作用特點直接舒張血管藥49硝普鈉

（soudiumnitoprusside）亞硝基鐵氰化鈉，水溶液遇光不穩(wěn)定，故需臨用前新鮮配置，避光。擴張小A、V，減輕心臟前后負荷，有利心衰恢復。用于高血壓危象，急慢性心功不全。作用機制：作用于血管內(nèi)皮細胞，釋放NO→激活血管平滑肌細胞鳥甘酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑肌舒張。硝普鈉（soudiumnitoprusside）亞硝基鐵50臨床應(yīng)用高血壓危象（首選）、急性心衰、急性心梗、麻醉時控制血壓

不良反應(yīng)及注意1.惡心、嘔吐、精神不安2.長期用可致氰化物中毒，甲狀腺功能↓。3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光!監(jiān)測血壓，控制滴速降壓作用特點：降壓迅速、強大、短暫臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意降壓作用特點：降壓迅速、強大、短暫51

（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥

機制：競爭N1受體降壓特點：過強、過快副作用多：便秘、擴瞳、口干、尿潴留臨床應(yīng)用：目前較少使用，僅用于特殊情況，代表藥：樟磺咪芬六甲溴銨美卡拉明如：高血壓危象、主A瘤、手術(shù)中控制血壓

（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥

機制：競爭N1受體52

機制：選擇性阻斷突觸后膜1受體

(-)α1>>(-)α2擴張小A、V

優(yōu)點：1.不引起反射性心率2.降低血脂TCTGLDL

HDL

臨床應(yīng)用：用于輕、中度高血壓

四、α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)不良反應(yīng)：首劑低血壓現(xiàn)象預(yù)防措施:首劑減半臥位或睡前機制：選擇性阻斷突觸后膜1受體四、α1受體阻斷藥——53

五、NE神經(jīng)末梢阻滯藥代表藥：利血平、胍乙啶機制：影響兒茶酚胺的儲存和釋放主要用于重癥高血壓，不良反應(yīng)多，目前較少使用

五、NE神經(jīng)末梢阻滯藥代表藥：利血平、胍乙啶機制：影響兒茶54米諾地爾(minoxidil)長壓定吡那地爾(pinacidil)尼可地爾(nicorandil)六.鉀通道開放藥米諾地爾(minoxidil)長壓定六.鉀通道開放藥55降壓機制:

促血管平滑肌ATP敏感性K+通道開放→膜超極化→電壓依賴性Ca2+通道難以激活→胞內(nèi)Ca2+濃度降低

→血管舒張→血壓下降缺點:反射性心動過速和心輸出量增加，水鈉潴留克服上述缺點:+利尿藥及β受體阻斷藥降壓機制:56前列環(huán)素合成促進藥沙克太寧腎素抑制藥依那克林5-HT受體阻斷藥酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦七、其它前列環(huán)素合成促進藥沙克太寧七、其它57第四節(jié)高血壓治療的新概念有效治療與終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓聯(lián)合用藥第四節(jié)高血壓治療的新概念有效治療與終生治療58ENDEND59第25章抗高血壓藥antihypertensiveagents

第25章抗高血壓藥antihypertensivea60高血壓概述高血壓(primaryhypertention)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合癥。是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，并最終導致這些器官的功能衰竭高血壓概述高血壓(primaryhypertention61高血壓的分類與診斷標準(WHO,1999）類別收縮壓(SBP)

舒張壓(DBP)

靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓140~15990~99尚無器官損傷2級高血壓160~179100~109已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓180110損傷的器官功能

（重度）已失代償中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）高血壓的分類與診斷標準(WHO,1999）類別621998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告：理想血壓：<120/80mmHg正常血壓：<130/85mmHg正常高限：<130～139/85～89mmHg高血壓：≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)1998年美國高血壓預(yù)防、評價和治療聯(lián)合委員會第六次會議報告63高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠高血壓病因高血壓原發(fā):90%繼發(fā):10%腎A狹窄、腎實質(zhì)病64原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素：多基因遺傳環(huán)境因素：（1）飲食：高鹽，低鉀，高蛋白，高飽和脂肪酸和飲酒為升壓因素（2）精神應(yīng)激其它因素：（1）體重：正常BMI20-24，腹型肥胖容易發(fā)生高血壓（2）避孕藥（3）睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥原發(fā)性高血壓的病因遺傳因素：多基因遺傳65高血壓的癥狀一般常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸，呈輕度持續(xù)性，可自行緩解，在緊張或勞累后加?。灰部沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿高血壓的癥狀一般常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸，66高血壓并發(fā)癥高血壓腦病心絞痛、冠心病心力衰竭慢性腎衰高血壓并發(fā)癥高血壓腦病67形成動脈血壓的基本因素：

心輸出量

心功能回心血量血容量外周血管阻力血壓的調(diào)節(jié)①交感神經(jīng)系統(tǒng)②腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)治療高血壓的核心問題：控制血壓形成動脈血壓的基本因素：心輸出量心功能外周血管阻力血68中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴

莫索尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎69定義：是一類能夠降低血壓，減輕靶器官損傷的藥物。第一節(jié)抗高血壓藥物的分類定義：第一節(jié)抗高血壓藥物的分類70分類：根據(jù)作用部位和機制一.利尿藥

氫氯噻嗪二.鈣拮抗藥(CCB)

硝苯地平三.抑制RAAS藥物ACEI卡托普利AT1阻斷藥(ARB)氯沙坦腎素抑制藥

雷米克林分類：根據(jù)作用部位和機制一.利尿藥氫氯噻嗪ACE71四.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美卡拉明3.抗NA神經(jīng)末梢藥利血平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥哌唑嗪

β受體阻斷藥

普萘洛爾α、β受體阻斷藥拉貝洛爾四.交感神經(jīng)抑制藥72五.血管擴張藥1.直接擴張血管

肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥

二氮嗪、米諾地爾3.其他擴血管藥

酮色林五.血管擴張藥73利尿藥鈣拮抗藥β受體阻斷藥第一線抗高血壓藥物

常用抗高血壓藥物ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥利尿藥第一線抗高血壓藥物常用抗ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻74第二節(jié)常用抗高血壓藥物第二節(jié)常用抗高血壓藥物75一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazide

【降壓機制】1.用藥初期：排Na+利尿Na+-水負平衡細胞外液血容量BP

2.長期用藥（3-4周后）：小動脈壁細胞內(nèi)Na+—Na+-Ca2+雙向交換機制--細胞內(nèi)Ca2+

--血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性—血管擴張—后負荷

BP。一、利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazid76劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達效限制鈉鹽攝入1.單用作為輕度高血壓首選藥2.與其他藥物和用聯(lián)合治療各期高血壓3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全--高效利尿藥臨床應(yīng)用降壓作用溫和、持久

降低并發(fā)癥和死亡率劑量應(yīng)盡量小<25mg2～4W達效1.單用作為輕度高血77吲達帕胺indapamide具有利尿和鈣拮抗作用，因利尿作用很弱，不作為利尿藥應(yīng)用，但其降壓作用強、持續(xù)時間長。直接舒張小動脈，血管壁張力↓，對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性↓，阻滯鈣內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣↓，鈣拮抗作用。促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO，抗心肌肥厚。吲達帕胺indapamide78二、鈣拮抗藥

BP機制：（-)心臟

（-)血管應(yīng)用：輕.中.重度高血壓均有效伴心絞痛.冠心病.外周血管痙攣性疾病.腎病.糖尿病.高脂血癥.哮喘及惡性高血壓二、鈣拮抗藥BP機制：（-)心臟（-)血管79鈣拮抗藥與開放態(tài)/失活態(tài)的親和力高，可降低通道開放的頻率，延長通道處于失活態(tài)的時間。L型鈣通道1亞單位上至少有三種不同種類鈣通道阻滯藥的結(jié)合位點。鈣拮抗藥與開放態(tài)/失活態(tài)的親和力高，可降低通80鈣通道阻滯藥作用特點1.電壓依賴性

膜極化程度愈高，藥物的阻滯作用愈強。2.頻率依賴性

作用于開放態(tài)的鈣通道，鈣通道單位時間內(nèi)開放的次數(shù)越多，藥物進入細胞越多，對通道的阻滯作用就越強，呈頻率依賴性。鈣通道阻滯藥作用特點1.電壓依賴性81舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力。二氫吡啶類藥nifedipine、nicardipine、nimodipine等擴張外周血管作用較強，用于控制嚴重高血壓。Verapamil和diltiazem可用于輕、中度高血壓。

抗高血壓作用特點擴血管作用強度依次為

nifedipine>verapamil>diltiazem舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力。抗高血壓作用特點擴血管作82降壓優(yōu)點：作用溫和，同時降低收縮壓和舒張壓降壓時不減少腎血流量－腎病不引起脂質(zhì)和糖代謝異常－糖尿病高脂血癥長期服用無耐受性降壓優(yōu)點：83缺點：反射性交感活性增強，尤其短效制劑非二氫吡啶類抑制心臟，不宜用于心力衰竭，竇房結(jié)功能低下或心臟房室傳導阻滯缺點：84【降壓特點】1、口服吸收良好，起效快2、作用短暫，可致血壓劇烈波動3、可引起反射性心率↑—合用受體阻斷劑

硝苯地平nifedipine(第一代二氫吡啶類，心痛定)【降壓特點】硝苯地平nifedipine(第一代85氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類)【降壓特點】對血管平滑肌選擇性更強;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和緩，漸進降壓，療效維持久；3.反射性興奮交感神經(jīng)—心率↑—合用受體阻斷劑；腎素分泌↑—水鈉潴留—合用噻嗪類利尿藥；4.輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。氨氯地平Amlodipine(絡(luò)活喜,第三代二氫吡啶類86

尼群地平（nitrendipine）

對血管平滑肌選擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適于各型高血壓。

尼索地平（nisoldipine）

選擇性舒張冠狀血管硝苯地平4～10倍，增加冠脈側(cè)枝循環(huán)和冠脈流量，對心率及心肌收縮力的影響極小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。

尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選87三、β受體阻斷藥降壓機制：（-）心臟β1--心率↓心力↓輸出量↓（-）腎臟β1--腎素分泌↓RAS↓（-）中樞β受體--外周交感張力↓三、β受體阻斷藥降壓機制：88β受體阻斷藥治療高血壓適用于：各種不同嚴重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對較差。長期應(yīng)用不引起水鈉潴留，也無明顯的耐受性β受體阻斷藥治療高血壓適用于：89分類：

非選擇性β受體阻斷藥:普萘洛爾

選擇性β1受體阻斷藥：吲哚洛爾、阿替洛爾

α、β－R阻斷藥：拉貝洛爾分類：90適用于各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用

對伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛、焦慮癥時，療效好普萘洛爾(propranolol)缺點:血脂↑非選擇性阻斷β1β2受體注意：個體差異大，小劑量開始，逐漸增量<300mg/d逐漸減量適用于各種程度原發(fā)性高血壓單用或合用普萘洛爾(pr91選擇性β1受體阻斷藥:

對血管、支氣管影響較小

美托洛爾（貝他洛克）：吲哚洛爾：有ISA（內(nèi)在擬交感活性）,血脂影響小阿替洛爾:無ISA,作用時間長

選擇性β1受體阻斷藥:92卡維地洛阻斷α1、β1、β2－R阻斷β受體同時具有舒張血管的作用不影響血脂代謝用于治療輕、中度高血壓；伴腎功能不全/有糖尿病的高血壓卡維地洛阻斷α1、β1、β2－R934.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利（captopril）:開博通依那普利（enalapril）:悅寧定雷米普利（ramipril）:瑞泰賴諾普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施達4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconv94ACEI的降壓機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少ACEI的降壓機制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO緩激肽95ACEI作用的特點：1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎臟保護2.增強機體對胰島素的敏感性，對脂質(zhì)代謝無明顯影響－糖尿病3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳4.抗心肌缺血與保護作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)－左室肥厚、左心功能障礙、心梗ACEI作用的特點：1.腎血管阻力降低、腎血流量增加－腎臟保96臨床應(yīng)用各型高血壓+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、腎病者腎小球損害不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)臨床應(yīng)用各型高血壓+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等97不良反應(yīng)低血壓：開始劑量過大咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積高血鉀胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用其他：血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、血鋅降低不良反應(yīng)低血壓：開始劑量過大98五、AT1受體阻斷藥AT1

AT2

血管緊張素Ⅱ受體氯沙坦(losartan)纈沙坦(valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)坎地沙坦(candesartan)強大持久替米沙坦(telmisaryan)五、AT1受體阻斷藥99與ACEI相比的優(yōu)點：在受體水平抑制RAAS1.選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)2.對AngⅡ拮抗更完全，對ACE途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的AngⅡ均有作用3.反饋性引起AngII生成(＋)，作用于AT2受體，拮抗

AT1受體4.不良反應(yīng)少：無咳嗽,無血管神經(jīng)性水腫與ACEI相比的優(yōu)點：在受體水平抑制RAAS100氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用2.用于高血壓治療3.增加腎血流量，促進尿酸排泄4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚氯沙坦（losartan)1.對AT1受體選擇性阻斷作用101第三節(jié)其他抗高血壓藥（1）中樞性抗高血壓藥（2）血管平滑肌擴張藥（3）神經(jīng)節(jié)阻斷藥（4）α1受體阻斷藥（5）NE神經(jīng)末梢阻滯藥（6）鉀通道開放藥（7）其它第三節(jié)其他抗高血壓藥（1）中樞性抗高血壓藥102（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定（一）中樞性抗高血壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定103α受體唾液腺藍斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲基多巴莫索尼定口干嗜睡降血壓↓血管收縮↓交感N活性↓NA釋放α受體唾液腺藍斑核NTSI1-咪唑啉受體RVLM可樂定甲104作用特點：A.降壓中等偏強B.抑制胃腸分泌和運動C.CNS↓：嗜睡、幻覺D.停藥反應(yīng)E.不影響腎血量和腎小球濾過可