GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略課件

GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略2021-12-282021-12-2022021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創(chuàng)議(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)啟動(dòng)，其目標(biāo)是根據(jù)已發(fā)表的最正確研究結(jié)果制定慢阻肺的管理推薦。第1版于2001年發(fā)布，2006年和2021年分別根據(jù)已發(fā)表的研究進(jìn)展了全面修訂。2021—2021年，GOLD科學(xué)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢阻肺的病理生理、診斷、評估及治療方法有較多的新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進(jìn)展全面修訂。GOLD2021檢索了2021年1月至2021年7月發(fā)表的文章，新增42篇，其中有5篇來自中國學(xué)者的研究，于2021年11月15日世界慢阻肺日發(fā)布。原文142頁，英文版，對于臨床學(xué)習(xí)也有一定壓力，據(jù)此，本文對其進(jìn)展翻譯解析，重要更新內(nèi)容進(jìn)展簡介和解讀，供同行快速領(lǐng)會(huì)。關(guān)于2021年更新的全球策略前言GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻2021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創(chuàng)議(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)啟動(dòng)，其目標(biāo)是根據(jù)已發(fā)表的最正確研究結(jié)果制定慢阻肺的管理推薦。第1版于2001年發(fā)布，2006年和2021年分別根據(jù)已發(fā)表的研究進(jìn)展了全面修訂。2021—2021年，GOLD科學(xué)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢阻肺的病理生理、診斷、評估及治療方法有較多的新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進(jìn)展全面修訂。GOLD2021檢索了2021年1月至2021年7月發(fā)表的文章，新增42篇，其中有5篇來自中國學(xué)者的研究，于2021年11月15日世界慢阻肺日發(fā)布。原文142頁，英文版，對于臨床學(xué)習(xí)也有一定壓力，據(jù)此，本文對其進(jìn)展翻譯解析，重要更新內(nèi)容進(jìn)展簡介和解讀，供同行快速領(lǐng)會(huì)。

關(guān)于2021年更新的全球策略前言2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-2022021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)

03慢阻肺急性加重期管理

04小結(jié)05目錄CONTENTS2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略解讀定義與概述

01慢阻肺診斷與評估

023慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)03慢阻肺急性加重期管理04小結(jié)2021-12-2001定義與概述2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-2042021-12-2001定義與概述2021-12-282021.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響

認(rèn)識(shí)慢阻肺的危險(xiǎn)因素有助于采取一級(jí)預(yù)防措施干預(yù)其發(fā)生。生命早期不良接觸史和成年吸煙是影響慢阻肺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。GOLD2021引用了英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)國家衛(wèi)生與開展調(diào)查隊(duì)列研究，觀察成年吸煙是否與生命早期不良接觸史(嬰兒期呼吸道感染、父親從事體力勞動(dòng)、生命早期家庭居住環(huán)境擁擠、大氣污染)協(xié)同影響肺功能下降。定義與概述51.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響認(rèn)識(shí)慢1.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響該隊(duì)列研究自1946年3月同一周出生的人群開場入組，共5362例，經(jīng)過近70年的隨訪，約2172例納入分析。研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者比較，吸煙者與嬰兒期呼吸道感染協(xié)同交互作用，使患者在43歲時(shí)的第一秒用力呼氣容積(FEV1)下降108.2ml，吸煙與生命早期家庭居住環(huán)境擁擠協(xié)同作用，使FEV1下降89.2ml;同時(shí)，吸煙會(huì)加速FEV1的下降。這項(xiàng)研究進(jìn)一步解釋了為何吸煙者肺功能下降存在異質(zhì)性，也有助于識(shí)別易發(fā)生慢阻肺的危險(xiǎn)人群。定義與概述61.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響該隊(duì)列研2.大氣顆粒物污染與慢阻肺

越來越多的中國研究被GOLD作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收錄。GOLD2021增加了2項(xiàng)來自中國學(xué)者關(guān)于大氣顆粒物污與慢阻肺患病率、住院率及病死率的研究。1.來自中國廣州呼吸疾病研究所冉丕鑫教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)橫截面研究發(fā)表于Thorax。在廣東四城市，采用多階段整群抽樣方法，研究大氣顆粒物水平與慢阻肺患病率的相關(guān)性。PM2.5每增加10μg/mm3，F(xiàn)EV1下降26ml，用力肺活量(FVC)下降28ml，F(xiàn)EV1/FVC下降0.09%。PM10每增加10μg/mm3，F(xiàn)EV1下降14ml，F(xiàn)VC下降16ml，F(xiàn)EV1/FVC下降0.024%。需要進(jìn)一步研究大氣顆粒物不同成分的易感性、個(gè)體暴露差異以及引起慢阻肺發(fā)生的病理機(jī)制。定義與概述72.大氣顆粒物污染與慢阻肺越來越多的中國研究被GOLD作為2.大氣顆粒物污染與慢阻肺上海肺科醫(yī)院徐金富教授團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)研究發(fā)表于Chest。該研究納入12項(xiàng)關(guān)于短期暴露PM2.5與慢阻肺急性加重住院率的研究，6項(xiàng)關(guān)于短期暴露PM2.5與慢阻肺病死率的研究。Meta分析結(jié)果說明，PM2.5每增加10μg/m3，慢阻肺住院率增加3.1%(95%CI：1.6%～4.6%)，病死率增加2.5%(95%CI：1.5%～3.5%)。需要進(jìn)一步研究二者因果關(guān)系以及PM2.5促進(jìn)慢阻肺急性加重的發(fā)病機(jī)制。定義與概述82.大氣顆粒物污染與慢阻肺上海肺科醫(yī)院徐金富教授團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)研究3、慢阻肺發(fā)病機(jī)制與病理生理

氣道炎癥在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，小氣道黏膜外表免疫屏障對于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。肺氣腫可以促進(jìn)血管構(gòu)造紊亂，但血管內(nèi)皮功能紊亂及病理改變是否可以發(fā)生于肺氣腫之前，CT肺灌注成像檢查有助于明確這一問題。即使是輕度慢阻肺或易患肺氣腫的吸煙者，其肺部微血管血流也會(huì)出現(xiàn)顯著異常，并隨疾病進(jìn)展而惡化。這項(xiàng)檢查將有助于區(qū)分哪些患者容易發(fā)生肺氣腫。定義與概述93、慢阻肺發(fā)病機(jī)制與病理生理氣道炎癥在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮2021-12-2002慢阻肺診斷與評估2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20102021-12-2002慢阻肺診斷與評估2021-12-281.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值

肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能僅依賴一次肺功能檢查，需要?jiǎng)討B(tài)隨訪。

慢阻肺診斷存在不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)性，不穩(wěn)定性包括2種情況：a.患者初始診斷為慢阻肺，隨訪肺功能正常，然后又出現(xiàn)肺功能下降。b.患者初始正常，隨訪肺功能下降到達(dá)慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后肺功能又正常。

逆轉(zhuǎn)性：患者初始診斷為慢阻肺，隨訪完畢后恢復(fù)正常。阻肺診斷與評估111.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)1.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值

出現(xiàn)診斷波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC接近診斷閾值，而診斷逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是患者在研究期間戒煙。因此，GOLD2021指出：評估是否存在氣流受限時(shí)，單次使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC為0.6～0.8時(shí)，應(yīng)在另一場所重復(fù)肺功能檢查以確診。因?yàn)樵谀承┣闆r下，間隔一段時(shí)間后，由于個(gè)體差異，F(xiàn)EV1/FVC可能會(huì)發(fā)生改變。假設(shè)初始使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC阻肺診斷與評估121.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值出現(xiàn)診斷波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是患者2、慢阻肺急性加重頻率的波動(dòng)性及影響因素

既往大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)急性加重的發(fā)生率為14%～34%。對于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷可以依據(jù)肺功能氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)、既往1年急性加重頻率以及外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)等。ECLIPSE研究證明，頻發(fā)急性加重隨時(shí)間變化保持穩(wěn)定，在未來的隨訪期仍然頻發(fā)急性加重。發(fā)表于LancetRespirMed的SPIROMICS研究說明在3年隨訪中至少發(fā)生1次急性加重占49%，未發(fā)生急性加重占51%，每年至少發(fā)生1次急性加重占7%，每年發(fā)生2次及以上急性加重占2%。約41%的患者急性加重的發(fā)生存在不持續(xù)性(某些年發(fā)生急性加重，某些年未發(fā)生)發(fā)生持續(xù)急性加重(3年中每年發(fā)生急性加重事件≥1次)的危險(xiǎn)因素包括：基線病癥多、既往急性加重史、CT檢查顯示小氣道功能異常、白介素-15水平低、白介素-8水平高。該研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重頻率存在波動(dòng)性和不穩(wěn)定性。因此，目前關(guān)于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷方法對于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并給予個(gè)體化治療策略也許并不是最好的選擇。阻肺診斷與評估132、慢阻肺急性加重頻率的波動(dòng)性及影響因素既往大規(guī)模隊(duì)列研究GOLD2021修訂的慢阻肺綜合評估工具

阻肺診斷與評估14GOLD2021修訂的慢阻肺綜合評估工具

阻肺診斷與評估阻肺診斷與評估0級(jí)僅在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)喘息1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)平地行走時(shí)比同齡人慢，需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息4級(jí)嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難

改進(jìn)版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷mMRC15阻肺診斷與評估0級(jí)僅在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)喘息改進(jìn)2021-12-2003慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20162021-12-2003慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2021-11、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療

GOLD2021增加了藥物臨床研究證據(jù)，包括雙支氣管擴(kuò)張劑吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑磷酸二酯酶抑制劑-羅氟司特大環(huán)內(nèi)酯類抗生素慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)171、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療GOLD2021增加了藥物臨床研雙支氣管擴(kuò)張劑長效β2受體沖動(dòng)劑/長效M受體阻斷劑雙支氣管擴(kuò)張劑目前已有的藥物包括福莫特羅/阿地溴銨、福莫特羅/格隆溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、奧達(dá)特羅/噻托溴銨。一項(xiàng)Ⅲ期臨床藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用24周，與單支氣管擴(kuò)張劑或撫慰劑相比，可明顯改善中-極重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，對于CAT評分較高的患者，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用可極大改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少急救藥使用，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)18雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)18吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療GOLD在慢阻肺穩(wěn)定期管理中指出，對于病癥多、高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者，當(dāng)使用雙支氣管擴(kuò)張劑或吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)/長效β2受體沖動(dòng)劑(LABA)仍然不能改善臨床病癥和其他結(jié)局指標(biāo)時(shí)，推薦應(yīng)用吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)19吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)1920吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑GOLD2021增加了2項(xiàng)三聯(lián)治療在一個(gè)裝置中的比較研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定劑量的三聯(lián)療法在減少中-重度急性加重和改善肺功能方面均優(yōu)于噻托溴銨。對于病癥多、高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者，吸入三聯(lián)藥物較ICS/LABA有更多獲益。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)20吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)磷酸二酯酶抑制劑茶堿是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑。小劑量茶堿并沒有增加吸入激素的抗炎活性，也沒有降低急性加重頻率。目前，茶堿在中國慢阻肺患者中的應(yīng)用較為普遍，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，且結(jié)論不一致，需要進(jìn)一步研究。羅氟司特是一種選擇性磷酸二酯酶4抑制劑。對于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重史的患者，羅氟司特降低了需糖皮質(zhì)激素治療的中重度慢阻肺急性加重的發(fā)生率。GOLD2021對REACT研究進(jìn)展事后分析發(fā)現(xiàn)，羅氟司特的獲益在有急性加重住院史的慢阻肺患者中更為明顯。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)21磷酸二酯酶抑制劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)21大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與常規(guī)治療相比，阿奇霉素(每次250mg，每天1次，或每次500mg，每天1次，每周服用3天)或紅霉素(每次250mg，每天2次)治療1年，可降低易發(fā)生急性加重患者的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。阿奇霉素與細(xì)菌耐藥性增加和聽力受損增加相關(guān)。事后分析說明主動(dòng)吸煙者獲益較小。沒有數(shù)據(jù)顯示阿奇霉素長期治療1年以上用于預(yù)防慢阻肺急性加重的有效性或平安性。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)22大環(huán)內(nèi)酯類抗生素慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)222、慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療

包括：(1)戒煙干預(yù)(2)肺康復(fù)(3)氧療(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)232、慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療包括：慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2(1)戒煙干預(yù)戒煙作為慢阻肺的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，除個(gè)體主動(dòng)戒煙外，GOLD2021引用了發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的研究，指出立法戒煙可有效增加戒煙率和減少二手煙暴露。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)24(1)戒煙干預(yù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2425(1)戒煙干預(yù)電子煙作為煙草替代物，近年來在吸煙或不吸煙的年輕人中得到廣泛應(yīng)用。大家普遍認(rèn)為電子煙無害，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中甚至將其作為戒煙輔助措施。GOLD2021引用了發(fā)表于AmJRespirCritCareMed的文章。該文首次研究指出電子煙對人體氣道存在不利影響。研究數(shù)據(jù)顯示，電子煙可以改變吸煙者的肺固有免疫反響，增加中性粒細(xì)胞炎性反響和黏蛋白的分泌，吸電子煙者出現(xiàn)了與吸煙者氣道類似的病理改變。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)25(1)戒煙干預(yù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(2)肺康復(fù)慢阻肺肺康復(fù)在國內(nèi)逐漸受到重視。不同國家出版了相應(yīng)的肺康復(fù)指南。GOLD2021指出：肺康復(fù)可在很多場所進(jìn)展。對慢阻肺患者而言，家庭康復(fù)可以替代門診康復(fù)。家庭康復(fù)可能是許多遠(yuǎn)離有康復(fù)設(shè)施場所患者的一種解決方案。目前，國內(nèi)需要建立慢阻肺全程肺康復(fù)干預(yù)策略研究，開展從輕度至極重度，從穩(wěn)定期至急性加重期，從醫(yī)院至居家康復(fù)的模式、方法及技術(shù)研究。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)26(2)肺康復(fù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)26(3)氧療長期氧療的適應(yīng)證已非常明確：①靜息時(shí)氧分壓(PaO2)＜55mmHg。②靜息時(shí)二氧化碳分壓(PaCO2)為55～60mmHg，伴缺氧導(dǎo)致的以下問題：肺動(dòng)脈高壓/肺源性心臟病;充血性心力衰竭/心律失常;紅細(xì)胞增多(血細(xì)胞比容＞55%)。氧療對于靜息狀態(tài)下中度缺氧(氧飽和度為89%～93%)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的中度缺氧(6分鐘步行試驗(yàn)中氧飽和度為80%并持續(xù)5分鐘及以上，或氧飽和度＜90%持續(xù)10分鐘及以上)的患者是否獲益。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)27(3)氧療慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2728(3)氧療GOLD2021引用了一項(xiàng)發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的研究。該研究指出即使是不具有家庭氧療指征的患者，在運(yùn)動(dòng)期間給予氧療，也可以改善有輕度低氧血癥或非低氧血癥患者的呼吸困難。但也有研究顯示，氧療不會(huì)改善日常生活中出現(xiàn)的呼吸困難，對安康相關(guān)的生活質(zhì)量也沒有任何獲益。任何一項(xiàng)臨床研究都有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者情況，選擇個(gè)體化的治療策略。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)28(3)氧療慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(4)無創(chuàng)正壓通氣GOLD2021在第六章中增加了慢阻肺合并睡眠呼吸暫停綜合征OSA。GOLD2021指出對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，進(jìn)展連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)有明顯獲益，可以改善患者的生存質(zhì)量，降低住院風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)29(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2930(4)無創(chuàng)正壓通氣在臨床實(shí)踐中，對于以O(shè)SA為主(中重度)、輕度慢阻肺患者，主要治療睡眠呼吸暫停，以無創(chuàng)通氣治療為主;以慢阻肺為主(中重度)、輕度OSA患者，以治療慢阻肺為主，到達(dá)減少慢阻肺急性加重、提高生活質(zhì)量、延緩慢阻肺進(jìn)展的目的。對于同時(shí)存在中重度慢阻肺和OSA的患者，需要強(qiáng)化對兩種疾病的聯(lián)合治療，保證患者的通氣量和對氧的需求，預(yù)防、減少及治療合并癥。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)30(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(4)無創(chuàng)正壓通氣GOLD2021引用了發(fā)表于JAMA的一項(xiàng)研究。該研究是一項(xiàng)針對因慢阻肺急性發(fā)作在出院2～4周后持續(xù)高碳酸血癥的慢阻肺患者進(jìn)展的多中心(13個(gè)中心)前瞻性隨機(jī)對照研究。結(jié)果顯示，家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合氧療顯著延長12個(gè)月內(nèi)患者自基線處至再次入院或死亡的時(shí)間。2項(xiàng)回憶性研究和3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中的2項(xiàng)研究顯示，出院后使用NPPV可降低再次入院率和病死率。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)31(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)312021-12-2004慢阻肺急性加重期管理2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20322021-12-2004慢阻肺急性加重期管理2021-12慢阻肺急性加重期管理

1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率2、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部3、安康教育4、降鈣素原指導(dǎo)的抗生素應(yīng)用5、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療慢阻肺急性加重期管理

33慢阻肺急性加重期管理1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率慢阻1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率目前對于慢阻肺急性加重的定義主要依據(jù)患者感知的呼吸道病癥加重。慢阻肺患者急性加重個(gè)體易感性增加的具體原因尚不清楚。既往的急性加重頻率是患者未來急性加重頻率的最重要預(yù)測因素。GOLD2021引用了一項(xiàng)發(fā)表于Thorax的研究，該研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)急性加重的慢阻肺患者呼吸困難感知高于非頻發(fā)急性加重患者，同時(shí)口腔阻斷壓(P0.1)增加，二氧化碳通氣反響增加，重復(fù)呼吸Borg評分峰值和變化值增加。這說明呼吸困難的感知可能會(huì)促進(jìn)急性加重病癥，而非僅僅生理或致病因素發(fā)揮作用。慢阻肺急性加重期管理

341、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率慢阻肺急性加重期管理342、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部位30%的慢阻肺急性加重找不到明確病因。炎癥與血栓之間存在相互關(guān)聯(lián)。發(fā)表于Chest的一項(xiàng)Meta分析收集了在慢阻肺急性加重期間行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷肺栓塞的前瞻性和橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率為16.1%，68%的栓子位于主肺動(dòng)脈、葉動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈，住院天數(shù)和病死率均增加，這些患者最常出現(xiàn)的病癥是胸膜炎樣胸痛和心力衰竭，而較少出現(xiàn)呼吸道感染征象。臨床上應(yīng)對此類患者提高警覺，進(jìn)一步檢查明確診斷，并給予抗凝治療。慢阻肺急性加重期管理

352、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部位慢阻肺急3、安康教育慢阻肺急性加重對患者的預(yù)后造成不良影響，并帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要對患者進(jìn)展安康教育，教會(huì)患者早期識(shí)別急性加重并給予早期干預(yù)。最近，發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施一次短期教育干預(yù)的慢阻肺急性加重行動(dòng)方案，并給予持續(xù)支持，可以減少住院醫(yī)療資源的使用。研究者還發(fā)現(xiàn)，短期教育干預(yù)有助于早期識(shí)別和干預(yù)需要用激素和抗生素治療的慢阻肺急性加重。慢阻肺急性加重期管理

363、安康教育慢阻肺急性加重期管理364、降鈣素原指導(dǎo)的抗生素應(yīng)用慢阻肺急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰這3種根本病癥，或含膿性痰增多在內(nèi)的2種根本病癥，或需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，就應(yīng)承受抗生素治療。但在臨床實(shí)踐中存在抗生素濫用現(xiàn)象，因此需要研究能反映慢阻肺急性加重氣道細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。降鈣素原(PCT)是細(xì)菌感染比較特殊的標(biāo)志物，可能有助于決定是否使用抗生素。中日友好醫(yī)院曹彬教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，457例慢阻肺急性加重患者中194例PCT＜0.1ng/ml，將這些患者隨機(jī)分為抗生素治療和對照組，并未發(fā)現(xiàn)抗生素能夠改變治療終點(diǎn)，年齡＞75歲是需要用抗生素的危險(xiǎn)因素。Meta分析說明，基于PCT策略可以減少抗生素處方，降低總體暴露水平，但不影響臨床結(jié)局〔治療失敗率、住院天數(shù)、病死率〕。由于研究方法的局限性和樣本量缺乏，證據(jù)等級(jí)低-中，需要設(shè)計(jì)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

慢阻肺急性加重期管理

374、降鈣素原指導(dǎo)的抗生素應(yīng)用慢阻肺急性加重期管理375、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療氧療是慢阻肺急性加重住院治療的關(guān)鍵局部，調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥，保證氧飽和度為88%～92%。氧療開場后要頻繁監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，以保證適宜的氧合，且無二氧化碳潴留和(或)惡化的酸中毒。與鼻導(dǎo)管相比，Venturi面罩(高流量裝置)提供的氧流量更精準(zhǔn)和可控。GOLD2021提出了經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)在慢阻肺急性加重氧療中的應(yīng)用。對于急性低氧性呼吸衰竭患者，HFNC可能是標(biāo)準(zhǔn)氧療或NPPV的替代方案。慢阻肺急性加重期管理

385、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療慢阻肺急5、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療研究顯示，HFNC可降低低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的插管需求或死亡率。迄今為止，在慢阻肺患者氧療研究中入選患者的根底疾病都非常嚴(yán)重。對30例慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)展的隨機(jī)穿插研究設(shè)計(jì)，分為長期氧療(LTOT)(2～4L/min)和HFNC(30L/min)治療20分鐘，發(fā)現(xiàn)短期HFNC能夠改善通氣，減少高碳酸血癥。中國福建醫(yī)科大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表于RespirMed的對急性低氧血癥呼吸衰竭患者的隨機(jī)對照系統(tǒng)回憶研究說明，與常規(guī)氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣相比，HFNC有降低插管率的趨勢，但并未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，對死亡率沒有影響。但是，此研究并未納入由慢阻肺急性加重導(dǎo)致的急性呼吸衰竭患者，需要設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)多中心試驗(yàn)來探討HFNC對慢阻肺患者急性低氧性呼吸衰竭的影響。慢阻肺急性加重期管理

395、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療慢阻肺急2021-12-2005小結(jié)2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20402021-12-2005小結(jié)2021-12-282021-1小結(jié)

GOLD2021仍然強(qiáng)調(diào)慢阻肺的綜合評估和個(gè)體化治療。新評估方法帶來的對患者治療策略的改變和對預(yù)后的影響仍然缺乏前瞻性研究支持。近期有幾篇文獻(xiàn)進(jìn)展了報(bào)道，其中包括來自中國的研究。GOLD2021對于臨床關(guān)注的問題仍然沒有給予明確的闡述，例如對于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷以及基于慢阻肺患者臨床表型的個(gè)體化治療。小結(jié)

41小結(jié)GOLD2021仍然強(qiáng)調(diào)慢阻肺的綜合評估和個(gè)體化治療小結(jié)

2021年西班牙指南關(guān)于慢阻肺評估和藥物治療也進(jìn)展了更新，簡化了風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評估中考慮的因素包括：使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1%預(yù)計(jì)值評估氣流受限程度;用mMRC評價(jià)呼吸困難程度和急性加重史。FEV1%預(yù)計(jì)值為50%認(rèn)為是區(qū)分重度、極重度、輕中度氣流受限的界值;經(jīng)治療mMRC評分≥2分或未經(jīng)治療mMRC評分＞2分認(rèn)為呼吸困難程度高;中度急性加重[至少需要全身激素和(或)抗生素門診治療]次數(shù)≥2次或因急性加重而住院治療，認(rèn)為將來急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高。僅在高?；颊咧写_定臨床表型，將慢阻肺表型分為四種：①非急性加重表型;②哮喘-慢阻肺重疊;③急性加重肺氣腫型;④急性加重慢性支氣管炎型。對初始治療策略和隨訪期治療進(jìn)展了更新，更加適用于臨床實(shí)踐。小結(jié)

42小結(jié)2021年西班牙指南關(guān)于慢阻肺評估和藥物小結(jié)

臨床表型的提出是慢阻肺個(gè)體化治療的一大進(jìn)步，但無論是GOLD、西班牙指南還是中國指南，的臨床表型都具有局限性，不能囊括所有慢阻肺患者，也不能顯示慢阻肺合并癥，對未來急性加重的判斷也不準(zhǔn)確。隨著國內(nèi)外慢阻肺研究的不斷深入，今后將會(huì)有更多包括中國研究在內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被寫入GOLD。2021-12-20小結(jié)

2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-2043小結(jié)臨床表型的提出是慢阻肺個(gè)體化治療的一大進(jìn)步，但無論是G2021-12-20謝謝觀看2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20442021-12-20謝謝觀看2021-12-282021-1 謝謝大家！ 謝謝大家！GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略2021-12-282021-12-2022021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創(chuàng)議(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)啟動(dòng)，其目標(biāo)是根據(jù)已發(fā)表的最正確研究結(jié)果制定慢阻肺的管理推薦。第1版于2001年發(fā)布，2006年和2021年分別根據(jù)已發(fā)表的研究進(jìn)展了全面修訂。2021—2021年，GOLD科學(xué)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢阻肺的病理生理、診斷、評估及治療方法有較多的新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進(jìn)展全面修訂。GOLD2021檢索了2021年1月至2021年7月發(fā)表的文章，新增42篇，其中有5篇來自中國學(xué)者的研究，于2021年11月15日世界慢阻肺日發(fā)布。原文142頁，英文版，對于臨床學(xué)習(xí)也有一定壓力，據(jù)此，本文對其進(jìn)展翻譯解析，重要更新內(nèi)容進(jìn)展簡介和解讀，供同行快速領(lǐng)會(huì)。關(guān)于2021年更新的全球策略前言GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷治療及預(yù)防全球策略GOLD慢性阻2021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球創(chuàng)議(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD)啟動(dòng)，其目標(biāo)是根據(jù)已發(fā)表的最正確研究結(jié)果制定慢阻肺的管理推薦。第1版于2001年發(fā)布，2006年和2021年分別根據(jù)已發(fā)表的研究進(jìn)展了全面修訂。2021—2021年，GOLD科學(xué)委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于慢阻肺的病理生理、診斷、評估及治療方法有較多的新內(nèi)容出現(xiàn)，因此需要進(jìn)展全面修訂。GOLD2021檢索了2021年1月至2021年7月發(fā)表的文章，新增42篇，其中有5篇來自中國學(xué)者的研究，于2021年11月15日世界慢阻肺日發(fā)布。原文142頁，英文版，對于臨床學(xué)習(xí)也有一定壓力，據(jù)此，本文對其進(jìn)展翻譯解析，重要更新內(nèi)容進(jìn)展簡介和解讀，供同行快速領(lǐng)會(huì)。

關(guān)于2021年更新的全球策略前言2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20472021-12-201998年慢性阻塞性肺疾病(慢阻慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)

03慢阻肺急性加重期管理

04小結(jié)05目錄CONTENTS2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略解讀定義與概述

01慢阻肺診斷與評估

0248慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)03慢阻肺急性加重期管理04小結(jié)2021-12-2001定義與概述2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20492021-12-2001定義與概述2021-12-282021.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響

認(rèn)識(shí)慢阻肺的危險(xiǎn)因素有助于采取一級(jí)預(yù)防措施干預(yù)其發(fā)生。生命早期不良接觸史和成年吸煙是影響慢阻肺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。GOLD2021引用了英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)國家衛(wèi)生與開展調(diào)查隊(duì)列研究，觀察成年吸煙是否與生命早期不良接觸史(嬰兒期呼吸道感染、父親從事體力勞動(dòng)、生命早期家庭居住環(huán)境擁擠、大氣污染)協(xié)同影響肺功能下降。定義與概述501.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響認(rèn)識(shí)慢1.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響該隊(duì)列研究自1946年3月同一周出生的人群開場入組，共5362例，經(jīng)過近70年的隨訪，約2172例納入分析。研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者比較，吸煙者與嬰兒期呼吸道感染協(xié)同交互作用，使患者在43歲時(shí)的第一秒用力呼氣容積(FEV1)下降108.2ml，吸煙與生命早期家庭居住環(huán)境擁擠協(xié)同作用，使FEV1下降89.2ml;同時(shí)，吸煙會(huì)加速FEV1的下降。這項(xiàng)研究進(jìn)一步解釋了為何吸煙者肺功能下降存在異質(zhì)性，也有助于識(shí)別易發(fā)生慢阻肺的危險(xiǎn)人群。定義與概述511.吸煙與生命早期不良接觸史的協(xié)同作用對肺功能的影響該隊(duì)列研2.大氣顆粒物污染與慢阻肺

越來越多的中國研究被GOLD作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收錄。GOLD2021增加了2項(xiàng)來自中國學(xué)者關(guān)于大氣顆粒物污與慢阻肺患病率、住院率及病死率的研究。1.來自中國廣州呼吸疾病研究所冉丕鑫教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)橫截面研究發(fā)表于Thorax。在廣東四城市，采用多階段整群抽樣方法，研究大氣顆粒物水平與慢阻肺患病率的相關(guān)性。PM2.5每增加10μg/mm3，F(xiàn)EV1下降26ml，用力肺活量(FVC)下降28ml，F(xiàn)EV1/FVC下降0.09%。PM10每增加10μg/mm3，F(xiàn)EV1下降14ml，F(xiàn)VC下降16ml，F(xiàn)EV1/FVC下降0.024%。需要進(jìn)一步研究大氣顆粒物不同成分的易感性、個(gè)體暴露差異以及引起慢阻肺發(fā)生的病理機(jī)制。定義與概述522.大氣顆粒物污染與慢阻肺越來越多的中國研究被GOLD作為2.大氣顆粒物污染與慢阻肺上海肺科醫(yī)院徐金富教授團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)研究發(fā)表于Chest。該研究納入12項(xiàng)關(guān)于短期暴露PM2.5與慢阻肺急性加重住院率的研究，6項(xiàng)關(guān)于短期暴露PM2.5與慢阻肺病死率的研究。Meta分析結(jié)果說明，PM2.5每增加10μg/m3，慢阻肺住院率增加3.1%(95%CI：1.6%～4.6%)，病死率增加2.5%(95%CI：1.5%～3.5%)。需要進(jìn)一步研究二者因果關(guān)系以及PM2.5促進(jìn)慢阻肺急性加重的發(fā)病機(jī)制。定義與概述532.大氣顆粒物污染與慢阻肺上海肺科醫(yī)院徐金富教授團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)研究3、慢阻肺發(fā)病機(jī)制與病理生理

氣道炎癥在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，小氣道黏膜外表免疫屏障對于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。肺氣腫可以促進(jìn)血管構(gòu)造紊亂，但血管內(nèi)皮功能紊亂及病理改變是否可以發(fā)生于肺氣腫之前，CT肺灌注成像檢查有助于明確這一問題。即使是輕度慢阻肺或易患肺氣腫的吸煙者，其肺部微血管血流也會(huì)出現(xiàn)顯著異常，并隨疾病進(jìn)展而惡化。這項(xiàng)檢查將有助于區(qū)分哪些患者容易發(fā)生肺氣腫。定義與概述543、慢阻肺發(fā)病機(jī)制與病理生理氣道炎癥在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮2021-12-2002慢阻肺診斷與評估2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20552021-12-2002慢阻肺診斷與評估2021-12-281.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值

肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能僅依賴一次肺功能檢查，需要?jiǎng)討B(tài)隨訪。

慢阻肺診斷存在不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)性，不穩(wěn)定性包括2種情況：a.患者初始診斷為慢阻肺，隨訪肺功能正常，然后又出現(xiàn)肺功能下降。b.患者初始正常，隨訪肺功能下降到達(dá)慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后肺功能又正常。

逆轉(zhuǎn)性：患者初始診斷為慢阻肺，隨訪完畢后恢復(fù)正常。阻肺診斷與評估561.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值肺功能是診斷慢阻肺的金標(biāo)1.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值

出現(xiàn)診斷波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC接近診斷閾值，而診斷逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是患者在研究期間戒煙。因此，GOLD2021指出：評估是否存在氣流受限時(shí)，單次使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC為0.6～0.8時(shí)，應(yīng)在另一場所重復(fù)肺功能檢查以確診。因?yàn)樵谀承┣闆r下，間隔一段時(shí)間后，由于個(gè)體差異，F(xiàn)EV1/FVC可能會(huì)發(fā)生改變。假設(shè)初始使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC阻肺診斷與評估571.肺功能隨訪在慢阻肺診斷中的價(jià)值出現(xiàn)診斷波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是患者2、慢阻肺急性加重頻率的波動(dòng)性及影響因素

既往大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)急性加重的發(fā)生率為14%～34%。對于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷可以依據(jù)肺功能氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)、既往1年急性加重頻率以及外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)等。ECLIPSE研究證明，頻發(fā)急性加重隨時(shí)間變化保持穩(wěn)定，在未來的隨訪期仍然頻發(fā)急性加重。發(fā)表于LancetRespirMed的SPIROMICS研究說明在3年隨訪中至少發(fā)生1次急性加重占49%，未發(fā)生急性加重占51%，每年至少發(fā)生1次急性加重占7%，每年發(fā)生2次及以上急性加重占2%。約41%的患者急性加重的發(fā)生存在不持續(xù)性(某些年發(fā)生急性加重，某些年未發(fā)生)發(fā)生持續(xù)急性加重(3年中每年發(fā)生急性加重事件≥1次)的危險(xiǎn)因素包括：基線病癥多、既往急性加重史、CT檢查顯示小氣道功能異常、白介素-15水平低、白介素-8水平高。該研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重頻率存在波動(dòng)性和不穩(wěn)定性。因此，目前關(guān)于急性加重風(fēng)險(xiǎn)的判斷方法對于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并給予個(gè)體化治療策略也許并不是最好的選擇。阻肺診斷與評估582、慢阻肺急性加重頻率的波動(dòng)性及影響因素既往大規(guī)模隊(duì)列研究GOLD2021修訂的慢阻肺綜合評估工具

阻肺診斷與評估59GOLD2021修訂的慢阻肺綜合評估工具

阻肺診斷與評估阻肺診斷與評估0級(jí)僅在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)喘息1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)平地行走時(shí)比同齡人慢，需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息4級(jí)嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難

改進(jìn)版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷mMRC60阻肺診斷與評估0級(jí)僅在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)喘息改進(jìn)2021-12-2003慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20612021-12-2003慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2021-11、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療

GOLD2021增加了藥物臨床研究證據(jù)，包括雙支氣管擴(kuò)張劑吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑磷酸二酯酶抑制劑-羅氟司特大環(huán)內(nèi)酯類抗生素慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)621、慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療GOLD2021增加了藥物臨床研雙支氣管擴(kuò)張劑長效β2受體沖動(dòng)劑/長效M受體阻斷劑雙支氣管擴(kuò)張劑目前已有的藥物包括福莫特羅/阿地溴銨、福莫特羅/格隆溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨、維蘭特羅/烏地溴銨、奧達(dá)特羅/噻托溴銨。一項(xiàng)Ⅲ期臨床藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用24周，與單支氣管擴(kuò)張劑或撫慰劑相比，可明顯改善中-極重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，對于CAT評分較高的患者，格隆溴銨/福莫特羅聯(lián)合使用可極大改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少急救藥使用，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)63雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)18吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療GOLD在慢阻肺穩(wěn)定期管理中指出，對于病癥多、高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者，當(dāng)使用雙支氣管擴(kuò)張劑或吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)/長效β2受體沖動(dòng)劑(LABA)仍然不能改善臨床病癥和其他結(jié)局指標(biāo)時(shí)，推薦應(yīng)用吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)64吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)1965吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑GOLD2021增加了2項(xiàng)三聯(lián)治療在一個(gè)裝置中的比較研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定劑量的三聯(lián)療法在減少中-重度急性加重和改善肺功能方面均優(yōu)于噻托溴銨。對于病癥多、高風(fēng)險(xiǎn)的慢阻肺患者，吸入三聯(lián)藥物較ICS/LABA有更多獲益。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)20吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)磷酸二酯酶抑制劑茶堿是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑。小劑量茶堿并沒有增加吸入激素的抗炎活性，也沒有降低急性加重頻率。目前，茶堿在中國慢阻肺患者中的應(yīng)用較為普遍，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，且結(jié)論不一致，需要進(jìn)一步研究。羅氟司特是一種選擇性磷酸二酯酶4抑制劑。對于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重史的患者，羅氟司特降低了需糖皮質(zhì)激素治療的中重度慢阻肺急性加重的發(fā)生率。GOLD2021對REACT研究進(jìn)展事后分析發(fā)現(xiàn)，羅氟司特的獲益在有急性加重住院史的慢阻肺患者中更為明顯。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)66磷酸二酯酶抑制劑慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)21大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與常規(guī)治療相比，阿奇霉素(每次250mg，每天1次，或每次500mg，每天1次，每周服用3天)或紅霉素(每次250mg，每天2次)治療1年，可降低易發(fā)生急性加重患者的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。阿奇霉素與細(xì)菌耐藥性增加和聽力受損增加相關(guān)。事后分析說明主動(dòng)吸煙者獲益較小。沒有數(shù)據(jù)顯示阿奇霉素長期治療1年以上用于預(yù)防慢阻肺急性加重的有效性或平安性。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)67大環(huán)內(nèi)酯類抗生素慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)222、慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療

包括：(1)戒煙干預(yù)(2)肺康復(fù)(3)氧療(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)682、慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療包括：慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2(1)戒煙干預(yù)戒煙作為慢阻肺的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，除個(gè)體主動(dòng)戒煙外，GOLD2021引用了發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的研究，指出立法戒煙可有效增加戒煙率和減少二手煙暴露。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)69(1)戒煙干預(yù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2470(1)戒煙干預(yù)電子煙作為煙草替代物，近年來在吸煙或不吸煙的年輕人中得到廣泛應(yīng)用。大家普遍認(rèn)為電子煙無害，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中甚至將其作為戒煙輔助措施。GOLD2021引用了發(fā)表于AmJRespirCritCareMed的文章。該文首次研究指出電子煙對人體氣道存在不利影響。研究數(shù)據(jù)顯示，電子煙可以改變吸煙者的肺固有免疫反響，增加中性粒細(xì)胞炎性反響和黏蛋白的分泌，吸電子煙者出現(xiàn)了與吸煙者氣道類似的病理改變。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)25(1)戒煙干預(yù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(2)肺康復(fù)慢阻肺肺康復(fù)在國內(nèi)逐漸受到重視。不同國家出版了相應(yīng)的肺康復(fù)指南。GOLD2021指出：肺康復(fù)可在很多場所進(jìn)展。對慢阻肺患者而言，家庭康復(fù)可以替代門診康復(fù)。家庭康復(fù)可能是許多遠(yuǎn)離有康復(fù)設(shè)施場所患者的一種解決方案。目前，國內(nèi)需要建立慢阻肺全程肺康復(fù)干預(yù)策略研究，開展從輕度至極重度，從穩(wěn)定期至急性加重期，從醫(yī)院至居家康復(fù)的模式、方法及技術(shù)研究。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)71(2)肺康復(fù)慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)26(3)氧療長期氧療的適應(yīng)證已非常明確：①靜息時(shí)氧分壓(PaO2)＜55mmHg。②靜息時(shí)二氧化碳分壓(PaCO2)為55～60mmHg，伴缺氧導(dǎo)致的以下問題：肺動(dòng)脈高壓/肺源性心臟病;充血性心力衰竭/心律失常;紅細(xì)胞增多(血細(xì)胞比容＞55%)。氧療對于靜息狀態(tài)下中度缺氧(氧飽和度為89%～93%)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的中度缺氧(6分鐘步行試驗(yàn)中氧飽和度為80%并持續(xù)5分鐘及以上，或氧飽和度＜90%持續(xù)10分鐘及以上)的患者是否獲益。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)72(3)氧療慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2773(3)氧療GOLD2021引用了一項(xiàng)發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的研究。該研究指出即使是不具有家庭氧療指征的患者，在運(yùn)動(dòng)期間給予氧療，也可以改善有輕度低氧血癥或非低氧血癥患者的呼吸困難。但也有研究顯示，氧療不會(huì)改善日常生活中出現(xiàn)的呼吸困難，對安康相關(guān)的生活質(zhì)量也沒有任何獲益。任何一項(xiàng)臨床研究都有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者情況，選擇個(gè)體化的治療策略。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)28(3)氧療慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(4)無創(chuàng)正壓通氣GOLD2021在第六章中增加了慢阻肺合并睡眠呼吸暫停綜合征OSA。GOLD2021指出對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，進(jìn)展連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)有明顯獲益，可以改善患者的生存質(zhì)量，降低住院風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)74(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)2975(4)無創(chuàng)正壓通氣在臨床實(shí)踐中，對于以O(shè)SA為主(中重度)、輕度慢阻肺患者，主要治療睡眠呼吸暫停，以無創(chuàng)通氣治療為主;以慢阻肺為主(中重度)、輕度OSA患者，以治療慢阻肺為主，到達(dá)減少慢阻肺急性加重、提高生活質(zhì)量、延緩慢阻肺進(jìn)展的目的。對于同時(shí)存在中重度慢阻肺和OSA的患者，需要強(qiáng)化對兩種疾病的聯(lián)合治療，保證患者的通氣量和對氧的需求，預(yù)防、減少及治療合并癥。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)30(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)(4)無創(chuàng)正壓通氣GOLD2021引用了發(fā)表于JAMA的一項(xiàng)研究。該研究是一項(xiàng)針對因慢阻肺急性發(fā)作在出院2～4周后持續(xù)高碳酸血癥的慢阻肺患者進(jìn)展的多中心(13個(gè)中心)前瞻性隨機(jī)對照研究。結(jié)果顯示，家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合氧療顯著延長12個(gè)月內(nèi)患者自基線處至再次入院或死亡的時(shí)間。2項(xiàng)回憶性研究和3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中的2項(xiàng)研究顯示，出院后使用NPPV可降低再次入院率和病死率。慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)76(4)無創(chuàng)正壓通氣慢阻肺預(yù)防和維持治療證據(jù)312021-12-2004慢阻肺急性加重期管理2021-12-282021-12-202121-12-202017-12-20772021-12-2004慢阻肺急性加重期管理2021-12慢阻肺急性加重期管理

1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率2、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部3、安康教育4、降鈣素原指導(dǎo)的抗生素應(yīng)用5、慢阻肺急性加重患者的氧療方法——經(jīng)鼻高流量氧療慢阻肺急性加重期管理

78慢阻肺急性加重期管理1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率慢阻1、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率目前對于慢阻肺急性加重的定義主要依據(jù)患者感知的呼吸道病癥加重。慢阻肺患者急性加重個(gè)體易感性增加的具體原因尚不清楚。既往的急性加重頻率是患者未來急性加重頻率的最重要預(yù)測因素。GOLD2021引用了一項(xiàng)發(fā)表于Thorax的研究，該研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)急性加重的慢阻肺患者呼吸困難感知高于非頻發(fā)急性加重患者，同時(shí)口腔阻斷壓(P0.1)增加，二氧化碳通氣反響增加，重復(fù)呼吸Borg評分峰值和變化值增加。這說明呼吸困難的感知可能會(huì)促進(jìn)急性加重病癥，而非僅僅生理或致病因素發(fā)揮作用。慢阻肺急性加重期管理

791、呼吸困難與慢阻肺急性加重頻率慢阻肺急性加重期管理342、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部位30%的慢阻肺急性加重找不到明確病因。炎癥與血栓之間存在相互關(guān)聯(lián)。發(fā)表于Chest的一項(xiàng)Meta分析收集了在慢阻肺急性加重期間行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷肺栓塞的前瞻性和橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率為16.1%，68%的栓子位于主肺動(dòng)脈、葉動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈，住院天數(shù)和病死率均增加，這些患者最常出現(xiàn)的病癥是胸膜炎樣胸痛和心力衰竭，而較少出現(xiàn)呼吸道感染征象。臨床上應(yīng)對此類患者提高警覺，進(jìn)一步檢查明確診斷，并給予抗凝治療。慢阻肺急性加重期管理

802、不明原因慢阻肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率和發(fā)生部位慢阻肺急3、安康教育慢阻肺急性加重對患者的預(yù)后造成不良影響，并帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要對患者進(jìn)展安康教育，教會(huì)患者早期識(shí)別急性加重并給予早期干預(yù)。最近，發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施一次短期教育干預(yù)的慢阻肺急性加重行動(dòng)方案，并給予持續(xù)支持，可以減少住院醫(yī)療資源的使用。研究者還發(fā)現(xiàn)，短期教育干預(yù)有助于早期識(shí)別和干預(yù)需要用激素和抗生素治療的慢阻肺急性加重。慢阻肺急性加重期管理

813、安康教育慢阻肺急性加重期管理364、降鈣素原指導(dǎo)的抗生素應(yīng)用慢阻肺急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰這3種根本病癥，或含膿性痰增多在內(nèi)的2種根本病癥