呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防研究進展

呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防研究進展

1精選ppt課件呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定義：

指應(yīng)用機械通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥。2精選ppt課件流行與發(fā)病情況

發(fā)病率:9-68％，粗死亡率:24-76％MV1d↑，VAP危險性1％－3%↑

——住院時間↑7－9d——醫(yī)療費用↑

3精選ppt課件分類早發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立＜5天，約占1/2,

主要致病菌：肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等（插管時即定植于呼吸道內(nèi)）。晚發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立≥5天，主要致病菌：腸道革蘭陰性細菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬細菌所致。4精選ppt課件VAP發(fā)病機制全身防御機制受損口咽部定植菌的“誤吸”胃-肺途徑：胃、十二指腸定植菌群改變和逆行移位細菌生物被膜形成等

5精選ppt課件預(yù)防措施

一、一般性預(yù)防措施二、減少反流誤吸三、減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群四、其他預(yù)防措施6精選ppt課件一、一般性預(yù)防措施

嚴格洗手戴口罩和手套嚴格無菌操作等

優(yōu)點：簡單、價廉、有效

－切斷傳播途徑但該措施在ICU病房內(nèi)依從性不理想7精選ppt課件二、減少反流誤吸

1.應(yīng)用胃動力藥物2.鼻胃管和胃腸營養(yǎng)3.聲門下分泌物引流（SSD）4.管理患者體位5.減少強力鎮(zhèn)靜劑和肌松劑應(yīng)用

8精選ppt課件1.應(yīng)用胃動力藥物

加速胃內(nèi)容物排空減少誤吸常用藥物：

甲氧氯普胺、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等；紅霉素：有研究發(fā)現(xiàn)，也可以加速機械通氣患者胃內(nèi)容物排空，預(yù)防誤吸發(fā)生。

9精選ppt課件2.鼻胃管和胃腸營養(yǎng)

腸道營養(yǎng)：增加胃液pH值；增加胃內(nèi)細菌定植防止胃過度膨脹：胃容積一次增加＞150ml宜終止胃腸營養(yǎng)間斷胃內(nèi)給予營養(yǎng)制劑或空腸營養(yǎng)

選用小型鼻胃管

10精選ppt課件3.SSD

口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上細菌濃度可達108-1010cfu/ml氣囊內(nèi)壓力＜20cmH2O，積聚于聲門下分泌物可漏入或誤吸入下呼吸道→

VAP發(fā)生11精選ppt課件SSD氣管導(dǎo)管

12精選ppt課件SSD（續(xù)）Valles

氣管插管機械通氣＞3d患者年隨機對照研究結(jié)果（Chest,2002;121(3):858-862

）。一周內(nèi)SSD組對照組P值VAP發(fā)生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00913精選ppt課件SSD存在問題SSD↓早發(fā)性VAP，不改變晚發(fā)性VAP發(fā)生會有引流失敗發(fā)生成本效益問題亦待進一步研究SSD在美國應(yīng)用并不普遍

14精選ppt課件4.管理患者體位30-45。半臥位：胃液反流↓、口咽部細菌定植誤吸↓，院內(nèi)感染發(fā)生率↓。疾病預(yù)防和控制中心（CDC）建議應(yīng)用半臥位預(yù)防與腸道營養(yǎng)相關(guān)的誤吸。15精選ppt課件5.減少應(yīng)用強力鎮(zhèn)靜劑和肌松劑鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可減弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力結(jié)果誤吸易于發(fā)生

16精選ppt課件三、減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群

1.關(guān)于預(yù)防應(yīng)急性潰瘍藥物2.選擇性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染17精選ppt課件1.預(yù)防應(yīng)急性潰瘍藥物(尚有爭議)

胃液pH和胃內(nèi)細菌關(guān)系

pH＜2，65％胃內(nèi)無菌狀態(tài)

pH＞4，至少有60％胃內(nèi)有GNB存在多種因素影響機械通氣患者胃液pH→胃內(nèi)定植菌→VAP發(fā)生危險性↑18精選ppt課件預(yù)防應(yīng)急性潰瘍藥物（續(xù)）

抗酸劑:胃內(nèi)ｐＨ↑，胃容積↑

Ｈ２受體拮抗劑:胃內(nèi)ｐＨ↑硫糖鋁:胃粘膜保護劑，不影響胃內(nèi)ｐＨ胃液pH相同危重患者，堿性制劑較硫糖鋁有更高的革蘭氏陰性桿菌定植率。19精選ppt課件預(yù)防應(yīng)急性潰瘍藥物（續(xù))多數(shù)研究認為：不改變胃液pH藥物（硫糖鋁）可較抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑減少胃內(nèi)定植菌群→晚發(fā)性VAP發(fā)生↓。但是：當(dāng)存在發(fā)生應(yīng)急性潰瘍先兆時，應(yīng)首先考慮H2受體拮抗劑，不推薦硫糖鋁。20精選ppt課件2.SDD和口腔去污染

局部使用抗生素→殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物→細菌移行和易位↓→革蘭陰性菌致呼吸道感染發(fā)病率↓不影響VAP總死亡率，并可致革蘭陰性桿菌及耐藥菌↑

21精選ppt課件SDD和口腔去污染(續(xù))常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者獲益（成本效益分析）不常規(guī)使用，建議主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群

22精選ppt課件四、其他預(yù)防措施

增加分泌物的清除胸部理療：連續(xù)轉(zhuǎn)動體位、胸部叩拍、動態(tài)床等有效性和安全性尚未充分證實，故尚未推薦普遍應(yīng)用23精選ppt課件其他預(yù)防措施（續(xù)）呼吸裝置的管理

無創(chuàng)通氣、經(jīng)口氣管插管等措施較有創(chuàng)通氣、經(jīng)鼻氣管插管可減少VAP發(fā)生預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)壁細菌生物膜(BF)形成：－內(nèi)壁覆銀氣管導(dǎo)管－有抗細菌定植氣管導(dǎo)管(ETT)24精選ppt課件其他預(yù)防措施（續(xù)）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良：細菌對支氣管依附性↑。胃腸營養(yǎng)：呼吸道和胃腸道免疫功能↑。宜早期進行腸道營養(yǎng)。25精選ppt課件營養(yǎng)支持（續(xù)）胃腸道健全危重患者不提倡應(yīng)用TPN創(chuàng)傷（頭部創(chuàng)傷的患者除外）和危重患者一般優(yōu)先選用胃腸道營養(yǎng)

含有免疫增強成份的食物：如谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、ω－3脂肪酸或RNA等——尚無充足證據(jù)支持危重患者需