口腔病例分析-執(zhí)業(yè)醫(yī)師

病例分析2010-04-0722:55|(分類:1分析例題－右額顳急性硬膜外血［病例］，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到就診患者摔倒后曾有約5分鐘的，清醒后，自覺頭痛，。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。頭顱平片煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺Babinski'sSign陽(yáng)性。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一) 二、鑒別診斷(5分)CT三、進(jìn)一步檢查(4分)CT四、治療原則(3分 行開顱血腫清除［病例］，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一) 二、鑒別診斷(5分)股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈三、進(jìn)一步檢查(4分X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則(3分)［病例］女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來就［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)（伸直型1.好發(fā)(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近二、鑒別診斷(5分)三、進(jìn)一步檢查(4分)X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3分)4-5周［病例］，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、未聞及。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 管右移，左胸叩鼓，呼吸音）二、鑒別診斷(5分閉合性氣胸（多半無，休克等三、進(jìn)一步檢查(4分1.立即胸穿，閉式2.胸片正側(cè)位 3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅人?、治療原則(3分)胸腔穿刺、閉式，必要時(shí)開胸探抗生素防治，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸［病例］，30歲，半小時(shí)前因(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/130次/［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快4分二、鑒別診斷(5分)心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGSTT波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變心臟破裂：多見傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘舜笱芷屏眩哼M(jìn)行性，快速室間隔破裂、瓣膜、肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診三、進(jìn)一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫 2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)四、治療原則(3分1.抗休克治療，輸血、輸液、、止痛、吸 3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性者) 4.抗生素防治［病例女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、2小于2000年11月5日入院平素規(guī)律，4-5/35天量多無痛經(jīng)末次2000.9.17，于10月20日開始，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后量增多，但仍少于平時(shí)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來14歲，量中等，無痛經(jīng)。252143年。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。有血跡，暢，宮頸光滑，有舉痛，前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見環(huán)，7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)異位妊娠破裂2.急性失血性休克 2.有停經(jīng)史和不規(guī)則3.宮頸舉痛，左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷(5分)1.濾泡或囊腫破 3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺 2.尿、糞常規(guī) 四、治療原則(3分) 2.開腹探查，腹腔，左切備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，稍大，軟，左增粗，直徑約1±cm,部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)切除。輸血400ml，術(shù)后平右輸尿管［病例］，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋不大，心肺無異常（+RBC30-尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)右輸尿管(尿酸) BIVP二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分CT檢查 四、治療原則(3分)術(shù)后積極采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措左腎結(jié)核、左結(jié)核、結(jié)核、攣［病例，35歲，尿頻、尿急、伴血尿6月6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋不大。心、肺、腹未見異常。陰囊尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙，不光滑。直腸指診：不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常（++肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)，可探及多個(gè)50ml。腹平片(-),靜脈造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。顯影，容量小。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷左腎結(jié)核、左結(jié)核、結(jié)核、攣，尿頻、尿急、伴初始及終末血尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗藥物無左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)，不大質(zhì)硬，不光 5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)1.非特異性炎 三、進(jìn)一步檢查(4分)四、治療原則(3分) 3.左尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切上消化道［病例，45大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79HbsAg(+),有“胃潰瘍”10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，10cm2cm3-5次/［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.上消化道： 2.食管靜脈曲張破裂可能性大 1.有病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 二、鑒別診斷(5分 4.膽道三、進(jìn)一步檢查(4分)影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 四、治療原則(3分) ［病例］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、20小呈陣發(fā)性并伴有，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院，查便常規(guī)，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有WBC21×109/L，急收入院。2001.2.25。查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無點(diǎn)及皮疹，淺表淋不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心10-15次/分。：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,86%8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)（化膿性 二、鑒別診斷(5分) 2.3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則(3分)抗治 ［病例］，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛查體：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，區(qū)叩診實(shí)音，化驗(yàn)：①WBC10.2×109/LHGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。②B超：［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 二、鑒別診斷(5分)肝臟破裂：通過體檢，體征，B三、進(jìn)一步檢查(4分)大劑量造影劑排泄造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情四、治療原則(3分)1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需 2.抗休克、抗及對(duì)癥處理［病例］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院?；颊咭虮荒緣K腹部腹壁挫傷后劇痛休息后逐漸緩解但半日后腹部又開始疼痛，呼吸減弱，臍周可見挫跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較化驗(yàn)：Hb120g/LWBC11×109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分 診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大) 二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.腹腔檢四、治療原則(3分 ［病例］，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，化驗(yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂右上腹撞擊 二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B腹腔穿刺或，有無血液或含有膽汁 四、治療原則(3分) 備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬［病例］，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥?；?yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)脾破裂，腹腔內(nèi)2.肋骨骨折 4.腹腔內(nèi)之體征二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫 四、治療原則(3分)1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 條件時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(性［病例］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月患者于2月前因工作緊張，煩燥，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，中神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略音，淺表淋不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥(性) 二、鑒別診斷(5分) 3.結(jié)核，1.頸部B超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測(cè)定 3.131碘攝取率四、治療原則(3分) ［病例］，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、、一、發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊，從無癥、：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,,未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺 2.膽囊炎、膽石 3.WBC升高，血鈣下4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 3.腹部四、治療原則(3分 3.密切觀察病情，有征象時(shí)，可手術(shù)探［病例］，25歲，腹痛2天入院開始為綠色物，以后物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)。腹部有多個(gè)液平面［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)(機(jī)械性，粘連性，低位) 二、鑒別診斷(5分)輸尿管：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.B超1分 四、治療原則(3分) 2.輸液，糾正脫水及酸3.手術(shù)治［病例］，30歲，腹痛4小時(shí)入小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴、胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗。聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)入院既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，系統(tǒng)診治查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶WBC11×109/L,Hb140g/L96u(32u)［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)(彌漫性腹膜炎) 二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊急性發(fā)作 三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.B超檢查 四、治療原則(3分) 19－膽總管［病例］，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1年前因“膽囊、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀。3年2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，入院。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)膽總管2．并發(fā)：化膿性膽管 梗阻性黃反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián) 2.DBIL(直膽)及WBC升3.有膽囊二次手術(shù)史二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超、 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或四、治療原則(3分1.抗措 2.開腹探查，總膽管探查，備注：B0.7cm2.1cm，1.6×1.2cm20［病例］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治既往體健，中無類似疾病患者查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，4×8cm2質(zhì)韌：大便潛血(+),WBC4.6×109/:,Hb86g/L,CEA42ng/mL。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷結(jié)腸癌 二、鑒別診斷(5分)3.三、進(jìn)一步檢查(4分3.腹部B四、治療原則(3分 21［病例］，52歲，上腹部隱痛不適2吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”23公,20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷胃癌 4.便潛血2次(+)二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋情況 3.胸片四、治療原則(3分) 22－肝癌(性，肝細(xì)胞性［病例］，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一納差、，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，指診未及異常：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,10μmol/LALP188IU/LGGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷肝癌(性，肝細(xì)胞性) 3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B超所見二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 四、治療原則(3分)1.手 3.肝移23－梗阻性黃疸：胰頭或周圍［病例］，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未3-5次/分。：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,73%24%3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或周圍癌可能性 2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT均增3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷(5分) 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、性肝膽道梗阻：一般有疼痛及炎癥表少見情況：十二指腸周圍炎癥，結(jié)核，淋腫大等三、進(jìn)一步檢查(4分)CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情 四、治療原則(3分 ［病例］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院膽囊行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)膽道待除外 2.直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 4.膽囊手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、性肝炎 2.膽道炎癥或3．肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查切除腫瘤或2.體外：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道25［病例］，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入338℃WBC50?09/,B161g/TBIL總膽紅素)29.8正常1.720.00),(直接膽紅素)7.3mol/L(<600B為脂肪肝之表現(xiàn)膽總管內(nèi)徑約1.cm可疑擴(kuò)大未見影但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)有膽囊病史 5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷(5分)腫瘤：胰頭癌、周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查(4分) ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則(3分)開腹探查總膽管切開探查，2.或EPT手術(shù)備注：總膽管下端，經(jīng)ETP切開取石26－缺鐵性貧血［病例］，56歲，心慌、乏力兩個(gè)查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無點(diǎn)和皮，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，鐵蛋白6μg/L,鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 二、鑒別診斷(5分 2.慢性貧 三、進(jìn)一步檢查(4分) 3.癌胚抗原 4.腹部B超或四、治療原則(3分 2.補(bǔ)充鐵27－慢性再生性貧［病例］，35歲，頭暈、乏力伴傾向半年，加重1半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚點(diǎn)，刷牙，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在點(diǎn)，淺化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,0.1%,WBC3.0×109/L,30%，，鐵蛋白210μg/L鐵170μg/dl,總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)，［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生性貧血可能性1.病史：半年多貧血癥狀和表 2.體征：貧血貌，雙下肢點(diǎn)，肝脾不3.14.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，鐵蛋白和鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，Rous試驗(yàn)二、鑒別診斷(5分 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1 三、進(jìn)一步檢查(4分) 3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH14.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄四、治療原則(3分針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植 ［病例］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周37.8℃,不咳嗽，嗓重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，正常查體T37.℃,貧血貌無皮疹及點(diǎn)淺表淋不大鞏膜可疑黃染咽不紅頰粘0.5c4%22%6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性二、鑒別診斷(5分性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血3.急性黃疸性肝炎三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢3.ANA譜及其他免疫抗體檢 4.免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4檢5.B超四、治療原則(3分) ［病例］，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴傾向一38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦。病后進(jìn)食減少，清，右下肺少許濕，腹平軟，肝脾未及。,［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 2.肺部(三)診斷依據(jù)Hbplt20%肺：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.進(jìn)行MIC分型檢 4.腹部B超、肝腎功能四、治療原則(3分) ［病例］，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴傾向1周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻(量不多)和皮膚點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴,巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9",對(duì)照15.3"［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 3.右肺1DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性肺部：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕二、鑒別診斷(5分) 2.其他原因三、進(jìn)一步檢查(4分)：1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查或檢查3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查四、治療原則(3分)：維甲酸或酸治 2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血?。鄄±菖?，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)好，正常，中無類似患者。查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,18%,尿常規(guī)(-)(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)41μmol/L5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，性2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+) 二、鑒別診斷(5分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.ANA譜，蛋白電泳，IgG、IgA、C3定 4.肝功能、兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查四、治療原則(3分) 32－Graves病 ［病例］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累慌、氣短2個(gè)15兩/1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，14歲，4-6天/30天，近一年，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)，皮膚兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)Babinski征(-)。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.Graves病 甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷(5分1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.三、進(jìn)一步檢查(4分1.T3、T4、TSH和TGAb、 四、治療原則(3分 抗甲狀腺藥物治療2.33－2型腎［病例］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和史無特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋未觸及，肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射，Babinski征(-)?；?yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白尿糖［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)2型：白內(nèi)障，周圍神經(jīng)病變，腎病I期（2級(jí)，中危組2型及并發(fā)癥：①有典型癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射，支持周圍神經(jīng)病變。⑤史10余年以I期（2級(jí)，中危組二、鑒別診斷(5分)1型 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定 2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試 5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)積極治療：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)［病例］，65歲，間斷尿頻、尿急、、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重232年前因騎跨傷后“下狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗1-2238℃-39℃,無寒查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一) （+二、鑒別診斷(5分1.下2.腎、結(jié)核 三、進(jìn)一步檢查(4分)(IVP，B四、治療原則(3分)抗治療：合理有效抗生 急性腎小球腎炎(鏈球菌后［病例］，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少131周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不乏力，無尿頻、尿急、、關(guān)節(jié)痛、皮疹、及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、史無特殊?；?yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，兩對(duì)半(-)［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌后)4在部后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3鏈球菌史和ASO高二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體后急性腎炎，如性腎 2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小 2.ANA譜 四、治療原則(3分)一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓3.中治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治［病例］，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并咖啡樣液1次，約200ml，此悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無10次/化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/LN69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.胃潰瘍，合并2.失血性貧血，休克早期 二、鑒別診斷(5分 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂3.性胃炎三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.X線鋇餐檢查(停止后) 四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治 ［病例］女性，60歲，上腹痛221小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、、頻繁，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍尿淀粉酶32U(Winslow法腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴、，吐后腹痛不WBC既往有膽史二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超和CT掃 3.淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、 4.血?dú)夥治?、正鐵白蛋四、治療原則(3分對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯3.4.［病例］，65歲，半小半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒未見房間有一煤火爐患者一人單住昨年，無肝、腎和史，無藥物過敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無，腹Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)急性一氧化碳2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組(二)急性一氧化碳患者突然，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和病史及服用等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳來源，無其他I期（1級(jí)，中危組）未見臟器損害的客觀二、鑒別診斷(5分1.腦血管 2.其他急性：等全身性疾病致：肝，尿毒癥，酮癥酸三、進(jìn)一步檢查(4分) 3.腦四、治療原則(3分 ［病例］女性，35歲，1小、、，患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶兩肺較多哮鳴音和散在濕，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未、、，Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68L30%,M2%,［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性有機(jī)磷和樣表現(xiàn) 3.無其他引起的疾病史二、鑒別診斷(5分全身性疾病致：肝，尿毒癥，酮癥其他急性：等3.腦血管病三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血膽堿酯酶測(cè)定 四、治療原則(3分)特效解毒劑膽堿酯酶劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)［病例］，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿810天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌1.01024BUN36.7mmol/L,35.4g/L,4.5mmol/LC30.48g/L［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 1.急性腎小球腎炎先有咽部，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，ASO高 2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5分)1.性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎 4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.B超 3.X線胸片 四、治療原則(3分)1.抗2.利 3.降 支氣管：心力衰［病例］，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，喂養(yǎng)，未添加39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋未觸及，頭顱外形(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉65%，淋巴35%，［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷支氣管：心力衰吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)1.性2.葡萄球菌3.支原體三、進(jìn)一步檢查(4分)1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和抗體 2.血?dú)夥治?、X線胸 四、治療原則(3分) 嬰兒腹瀉［病例］，1歲，發(fā)熱、、腹瀉3患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約3-5次，為胃內(nèi)容物10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有22產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。大小淋1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。Hb：110g/L,WBC：8.6×109/Lplt：250×109/L,WBC［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀2.重度等張性脫3.代謝性酸，中-重度？ 急性起病，發(fā)熱，，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為中-重度代謝性酸，呼吸深，急促，口唇櫻桃佝僂?。悍斤B，11×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 四、治療原則(3分1.對(duì)癥治療2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充3.43型細(xì)菌性?。鄄±菖裕?歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一2020-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，前尿量少，后未見排尿。發(fā)病前無飲食史，既往無高熱驚厥史查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急容，面色略灰，心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍?；?yàn)：血Hb：109g/L,WBC：23.4×109/L,中性桿狀8%，中性分葉70 ［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷型細(xì)菌性痢疾(混合型)20 3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 四、治療原則(3分) ［病例］，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴13患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，WBC14×109/L81%，住院按“上感”2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，2次，以“發(fā)熱”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生乳喂養(yǎng)。0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征化驗(yàn)Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L,白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分(一)診斷化膿性腦膜炎(球菌性可能性大)4起病較急，先有咳嗽和等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷(5分)1.性腦膜炎2 2.結(jié)核性腦膜炎1 3.新型隱球菌性腦膜炎1Mollaret1分三、進(jìn)一步檢查(4分)腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1X線胸片1分 4.腦CT注意硬膜下積膿1分四、治療原則(3分)1.抗：合理選用抗生素1分2.糖皮質(zhì)激素1分3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱［病例］，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯1.016)BUN7.0mmol/L,Cr：113umol/L,ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)IV高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高組) 3.肺部(高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)Bp160/100mmHgIV肺部：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 2.X線胸片，必要時(shí)胸部3.腹部B超1 4.血A/G，血四、治療原則(3分 3.對(duì)癥治療：控制不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)3［病例］，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高組的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)高血壓?、笃?3級(jí)，極高組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓 二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1四、治療原則(3分) 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板3.PTCA急性心肌梗死2［病例］，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)6160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及點(diǎn)，全身淺表淋不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/化驗(yàn)：Hb134g/L,WBC9.6×109/L,72%26%2%，plt250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿(-)，鏡檢(-)［分析高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高組 3.2(二)診斷依據(jù)1.老年，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高組，有和吸煙等冠心險(xiǎn)因素二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分) 四、治療原則(3分) 4.治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀［病例］，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴、2小201包查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和，淺表淋未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5Qr型，T［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)冠心 急性前壁心肌梗 室性期前收 心界不 心功能Ⅰ典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(二、鑒別診斷(5分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 四、治療原則(3分3-5吸氧，解除疼痛：哌替啶或，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡［病例］，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五患者五天前受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為3840℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、史無特殊。體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,79%1%20%，plt210?109/L,尿常［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷(5分)其他類型：干酪性，革蘭桿菌，葡萄球菌 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 四、治療原則(3分)抗：抗生 2.對(duì)癥治［病例］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴2個(gè)月患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”1常，睡眠稍差。既往6年前查糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。Hb110g/LWBC4.5?109/LN53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空9.6mmol/L，尿蛋白（－，尿糖（++）［分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型 2.21.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴，血沉有史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷(5分) 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 活檢，結(jié)核抗體檢測(cè)3.2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定四