傳染病學艾滋病課件2

（優(yōu)選）傳染病學艾滋病課件第一頁，共一百零四頁。一、定義和概況艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的簡稱，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸、血液及母嬰傳播。病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（CD4+T淋巴細胞），使機體細胞免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點。第二頁，共一百零四頁。第三頁，共一百零四頁。第四頁，共一百零四頁。二、病原學第五頁，共一百零四頁。球型20面體，直徑100～120nm，雙層結構。第六頁，共一百零四頁。HIV病毒單鏈RNA病毒，逆轉錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結構包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2類抗原核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型第七頁，共一百零四頁。第八頁，共一百零四頁。HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型（我國流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西歐）ABCDEF亞型第九頁，共一百零四頁。HIV的變異：反轉錄酶無校正功能而導致的隨機變異，宿主的免疫選擇壓力不同病毒之間、病毒和宿主之間的基因重組藥物的選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥變異的重要原因。第十頁，共一百零四頁。變異的意義細胞的親和性復制的效率免疫逃逸臨床表現(xiàn)第十一頁，共一百零四頁。發(fā)現(xiàn)并鑒定亞型的意義：追蹤流行趨勢及時做出診斷開發(fā)診斷試劑新藥的研發(fā)疫苗的開發(fā)第十二頁，共一百零四頁。HIV-1全長9181bp兩端為長末端重復序列（LTR）中間有9個開放性讀框3.HIV基因組六個調控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調節(jié)因子基因（rev）病毒顆粒感染因子基因（vif）負調節(jié)因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三個結構基因：組特異性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）第十三頁，共一百零四頁。14HIV的結構：基因組結構HIV的基因組結構基質衣殼核衣殼表面糖蛋白跨膜糖蛋白蛋白酶反轉錄酶整合酶第十四頁，共一百零四頁。第十五頁，共一百零四頁。HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。對熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線或γ射線不能滅活HIV。第十六頁，共一百零四頁。三、流行病學第十七頁，共一百零四頁。傳染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。第十八頁，共一百零四頁。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻血員感染的傳播；母嬰傳播：經胎盤、產道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），醫(yī)務人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。第十九頁，共一百零四頁。易感人群

人群普遍易感，15-49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽性血清的嬰兒；高危職業(yè)：醫(yī)務人員、HIV研究員等；第二十頁，共一百零四頁。起源發(fā)展艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國。1981年6月5日，美國亞特蘭大疾病控制中心在《發(fā)病率與死亡率周刊》上簡要介紹了5例艾滋病病人的病史，這是世界上第一次有關艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中國旅游的外籍青年患病入住北京協(xié)和醫(yī)院后很快死亡，后被證實死于艾滋病。這是我國第一次發(fā)現(xiàn)艾滋病。第二十一頁，共一百零四頁。HIV流行病學中國HIV/AIDS流行特點艾滋病疫情上升速度進一步減緩性傳播持續(xù)為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)和高危人群疫情嚴重流行模式多樣化第二十二頁，共一百零四頁。我國艾滋病流行現(xiàn)狀

–疫情嚴重

專家估計，中國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約74萬(55萬～85萬人)，截止2013年底，累計報告44萬，其中艾滋病病人17萬（其中，HIV26.3萬例，AIDS17.4萬例）；報告死亡13.6萬例。

2013年，新發(fā)現(xiàn)HIV6.34萬例，AIDS2.66萬例，既往HIV本年轉化為AIDS1.57萬例。第二十三頁，共一百零四頁。3、性傳播成為主要傳播途徑,

同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡直報艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構成第二十四頁，共一百零四頁。HIV流行病學流行模式多樣化<15歲病例報告數(shù)逐年增多50歲以上年齡組病例報告數(shù)增加職業(yè)為學生的報告病例逐年上升異地/異國婚姻中外來媳婦引起輸入性病例在一些地區(qū)出現(xiàn)第二十五頁，共一百零四頁。HIV流行病學中國艾滋病綜合監(jiān)測系統(tǒng)綜合監(jiān)測系統(tǒng)HIV/AIDS病例報告網(wǎng)絡直報艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)綜合監(jiān)測HIV哨點監(jiān)測綜合監(jiān)測點監(jiān)測(行為監(jiān)測)專項調查疫情估計與預測感染狀況與KABP人群基數(shù)估計其他第二十六頁，共一百零四頁。發(fā)病機制和病理解剖第二十七頁，共一百零四頁。第二十八頁，共一百零四頁。吸附↓脫衣殼↓逆轉錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽HIV的感染與復制過程：第二十九頁，共一百零四頁。第三十頁，共一百零四頁。HIV的吸附與脫衣殼過程

HIV表面的gp120與CD4分子結合→病毒外膜和CD4受體構象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結合→第二個連接使病毒和細胞膜緊密結合，gp120構想改變與gp41分離，允許gp41和和細胞膜融合區(qū)結合→HIV與細胞膜融合→HIV核心及RNA進入細胞漿。第三十一頁，共一百零四頁。2.CD4+T細胞數(shù)量減少和功能障礙：

（1.）病毒直接損傷；（溶解破壞和誘導凋亡）（2.）免疫損傷（CTL和ADCC）；（3.）HIV感染骨髓干細胞。CD4+T淋巴細胞的極化群Th1/Th2失衡：Th2呈極化優(yōu)勢，抗病毒免疫應答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2減少和對抗原反應活化能力喪失。極易發(fā)生各種感染3.單核巨噬細胞功能異常。因表面也有CD4分子。誘導產生NF-KB核因子抗原性相結合因子，防止細胞凋亡，可攜帶HIV透過血腦脊液屏障。4.B細胞功能異常。表面有低水平CD4分子表達。5.NK細胞異常。細胞因子產生障礙。gp41抑制NK監(jiān)視功能。整個免疫系統(tǒng)的調節(jié)紊亂和功能破壞。第三十二頁，共一百零四頁。病理解剖特點是組織炎癥反應少，機會性感染病原體多；病變主要在淋巴結和胸腺等免疫器官，胸腺可萎縮、退行性或炎性病變；淋巴結病變可以為反應性，如濾泡增生性淋巴結腫或腫瘤性病變如：卡波西肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤：中樞神經系統(tǒng)有神經膠質細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等。第三十三頁，共一百零四頁。四、臨床表現(xiàn)第三十四頁，共一百零四頁。HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和病毒復制關系第三十五頁，共一百零四頁。潛伏期感染者可以沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長可達15年。這對早期發(fā)現(xiàn)病人及預防都造成很大困難。第三十六頁，共一百零四頁。臨床分期急性感染期無癥狀感染期艾滋病期第三十七頁，共一百零四頁。1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結腫大及神經系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。第三十八頁，共一百零四頁。2.無癥狀感染期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習慣等多種因素有關。由于HIV在感染者體內的不斷復制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，具有傳染性。第三十九頁，共一百零四頁。3.艾滋病期PGL綜合征第四十頁，共一百零四頁。3.艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。第四十一頁，共一百零四頁。3.艾滋病期HIV相關癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；②.淋巴結直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；③持續(xù)時間3個月以上。第四十二頁，共一百零四頁。3.艾滋病期HIV相關機會性感染及腫瘤的常見癥狀：發(fā)熱、盜汗、淋巴結腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。第四十三頁，共一百零四頁。3.艾滋病期常見的機會性感染呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）、肺結核、復發(fā)性細菌、真菌性肺炎。CMV、MTB、MAC、念珠菌及隱球菌，卡波西肉瘤。中樞神經系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細胞病毒性食道炎、腸炎；沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎?？谇唬葫Z口瘡、舌毛狀白斑、復發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。皮膚、淋巴結：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結結核。眼部：巨細胞病毒性及弓形蟲性視網(wǎng)膜炎。常見腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。第四十四頁，共一百零四頁。最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機會性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質性浸潤病原學診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia第四十五頁，共一百零四頁。與人類皰疹病毒8型有關，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4+細胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內臟和淋巴結卡波濟肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma第四十六頁，共一百零四頁。孢子絲菌病真菌性角膜炎第四十七頁，共一百零四頁?？谇徽婢腥镜谒氖隧?，共一百零四頁。疣帶狀皰疹第四十九頁，共一百零四頁。HPV感染

第五十頁，共一百零四頁。淋巴結核淋巴瘤第五十一頁，共一百零四頁。惡液質表現(xiàn)消瘦綜合征第五十二頁，共一百零四頁。

1.一般檢查：血紅蛋白、紅細胞及血小板均有不同程度的減少。尿蛋白常陽性；

2.免疫學檢查：T細胞總數(shù)降低，CD4+T細胞減少（正常0.8～1.2×109/L）。CD4/CD8≤1。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化檢查：可有血清轉氨酶升高及腎功能異常等；

4.病毒及特異性抗原和抗體檢測；

5.其他檢查五、實驗室檢查第五十三頁，共一百零四頁。病毒及特異性抗原和抗體檢測分離病毒：主要用于科研；抗體檢測：ELISA法測血清，尿液，唾液或腦脊液抗HIV可獲陽性結果，主要查gp24及gp120抗體，陽性率可達99%，結果需經蛋白印跡（Westernblot，WB）檢測確認；抗原檢測：檢測血清p24抗原，抗體產生的窗口期和新生兒早期感染；病毒載量測定：RT-PCR法檢測HIV-RNA的拷貝數(shù)。病毒載量測定和CD4+T淋巴細胞計數(shù)是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后、指導治療方案調整的兩項重要指標。耐藥檢測：通過測定HIV基因型和表型的變異了解藥物的變異情況一般是在抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案的情況下進行耐藥檢測。蛋白質芯片；能同時檢測HIV/HBV/HCV聯(lián)合感染者的核酸和抗體。第五十四頁，共一百零四頁。艾滋病是一種可以累及全身各個器官的疾病，因此總體上可能會涉及到所有種類的血液檢查、排泄物、分泌物、體液檢查（包括尿液、糞便、痰液、肺泡灌洗液、腦脊液、胸水、腹水）、骨髓檢查及針對不同部位、不同種類的并發(fā)癥的影像學檢查（包括各部位的超聲、X線、CT、MRI、PET-CT），活組織病理或細胞學檢查（對腫瘤，分支桿菌、真菌、巨細胞病毒等感染的診斷及鑒別意義重大）。以上檢查需要針對每名患者的不同并發(fā)癥進行選擇性檢查。其他輔助檢查

第五十五頁，共一百零四頁。六、診斷原則及標準第五十六頁，共一百零四頁。診斷原則流行病學史：有靜脈注射毒品史；多個性伴和不潔性生活史；輸入未經HIV抗體檢測的血液和血制品史；HIV抗體陽性所生的子女；其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）。臨床表現(xiàn)：高危對象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進入無癥狀期多無任何表現(xiàn)，也可有淋巴結腫大，疲勞，乏力等。實驗室檢查：①HIV抗體陽性，并經確證試驗確認；②血漿HIVRNA陽性和P24抗原陽性有助于早期診斷新生兒HIV感染；③CD4+T淋巴細胞數(shù)明顯減少。第五十七頁，共一百零四頁。診斷標準急性期診斷標準：病人近期內有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個月內或6個月后才檢出。無癥狀期診斷標準：有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。第五十八頁，共一百零四頁。診斷標準艾滋病期診斷標準：①有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診為艾滋病。

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個月；

(2)慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個月；

(3)6個月之內體重下降10%以上；

(4)反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染；

(5)反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；

第五十九頁，共一百零四頁。診斷標準(7)反復發(fā)生的細菌性肺炎；

(8)活動性結核或非結核分支桿菌?。?/p>

(9)深部真菌感染；（10）中樞神經系統(tǒng)占位性病變；（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；（12）活動性巨細胞病毒感染；（13）弓形蟲腦病；（14）青霉菌感染；（15）反復發(fā)生的敗血癥；（16）皮膚粘膜或內臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

②HIV抗體陽性，無上述臨床表現(xiàn)，而CD4+T淋巴細胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。

第六十頁，共一百零四頁。

艾滋病需與下列疾病進行鑒別

一、原發(fā)性免疫缺陷病。二、繼發(fā)性免疫缺陷病，皮質激素，化療，放療后引起或惡性腫瘤等繼發(fā)免疫疾病。三、特發(fā)性CD4+T淋巴細胞減少癥，酷似AIDS，但無HIV感染。四、自身免疫性疾?。航Y締組織病，血液病等，AIDS有發(fā)熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。五、淋巴結腫大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。六、假性艾滋病綜合征：AIDS恐怖癥，英國同性戀中見到一些與艾滋病早期癥狀類似的神經癥狀群。七、中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X損害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鑒別。第六十一頁，共一百零四頁。

疾病預后無癥狀長期穩(wěn)定：見于及時進行抗病毒治療，服藥依從性好，且未出現(xiàn)病毒耐藥及嚴重藥物不良反應者。也見于感染后長期不進展者。致殘：部分患者因并發(fā)癥未能治愈，可能導致失明或其它器官功能障礙。死亡：見于晚期患者，未及時抗病毒治療，常死于并發(fā)癥或藥物的副反應。第六十二頁，共一百零四頁。1.抗反轉錄病毒治療☆

2.免疫治療

3.治療并發(fā)癥☆

4.對癥治療

5.預防性治療☆七、治療

第六十三頁，共一百零四頁。高效抗逆轉錄病毒治療（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標：最大限度地抑制病毒的復制，重建和維持免疫功能，降低病死率和HIV相關性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質量，減少艾滋病的傳播，預防母嬰傳播。1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法。

優(yōu)點：①藥物分布廣、達到靶細胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復制；③延緩或阻斷HIV變異產生耐藥性

抗反轉錄病毒治療

第六十四頁，共一百零四頁?？共《局委熐翱共《局委?年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

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有效的抗病毒治療第六十五頁，共一百零四頁?？共《舅幬锓N類整合酶抑制劑Raltegravir融合酶抑制劑ENF(T-20)蛋白酶抑制劑(PIs)LPV,RTV，IDV*非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTIs)EFV,NVP核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)d4T,3TC,AZT,TDF,ddI,ABC

CCR5抑制劑MaravirocAZT第六十六頁，共一百零四頁。67抗逆轉錄病毒藥物（ARVs）的分類美國FDA批準5類：核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI）:7種非核苷類抗逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）:5種蛋白酶抑制劑（PI）：9種整合酶抑制劑：3種進入和融合抑制劑：2種

第六十七頁，共一百零四頁。我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉錄酶抑制劑非核苷類反轉錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）第六十八頁，共一百零四頁。69ARVs的作用位點

第六十九頁，共一百零四頁。核苷類逆轉錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應齊多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（貧血或粒細胞減少）阿巴卡韋（ABC）300mg，每日2次過敏反應司他夫定(d4T)30mg每日2次周圍神經炎、轉氨酶升高替諾福韋（TDF）300mg，每日一次腎功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細胞減少、胰腺炎、周圍神經炎第七十頁，共一百零四頁。非核苷類逆轉錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應奈韋拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、轉氨酶升高依非韋倫(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS癥狀、致畸作用第七十一頁，共一百零四頁。蛋白酶抑制劑（PI）通用名（縮寫）推薦劑量不良反應茚地那韋(IDV)800mg，每8小時1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結石、消化道癥狀、頭痛、非結合膽紅素升高、血小板下降利托那韋(RTV)600mg，每8小時1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高洛匹那韋+利托那韋（克力芝LPV/r）2片每日2次腹瀉，高脂血癥第七十二頁，共一百零四頁。整合酶抑制劑拉替拉韋，400mg、2次/天第七十三頁，共一百零四頁。我國免費治療時機2012年臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350-500/mm3之間當患者符合以下任何一種情況時：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低>100個/mm3）3、年齡>65歲WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平當患者符合以下任何一種情況時：

1、妊娠**

2、單陽家庭中的HIV陽性的一方***3.合并活動性結核4.合并活動性HBV；5、HIV相關腎臟疾??；建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。第七十四頁，共一百零四頁。初始治療藥物組合原則2個核苷類+1個非核苷類2個核苷類+1個蛋白酶抑制劑2個核苷類+1個整合酶抑制劑第七十五頁，共一百零四頁。我國初始治療的推薦方案一線推薦方案：替諾福韋（或齊多夫定）+拉米夫定+依非韋侖（或奈韋拉平或拉提拉韋）第七十六頁，共一百零四頁。治療失敗的換藥方案一般根據(jù)耐藥檢測結果換藥。AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為替諾福韋（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為AZT(d4T）+3TC+克力芝若耐藥檢測結果示單藥耐藥，可替換一個藥物。第七十七頁，共一百零四頁。78四、特殊人群的抗病毒治療第七十八頁，共一百零四頁。注意：兒童抗病毒治療時機的選擇與成人不同，不能單純依靠CD4+計數(shù)免疫學標記物開始抗病毒治療對應的年齡別嚴重免疫抑制標準11月12-35月36-59月5歲CD4%25%20%15%15%CD4計數(shù)1500750350200僅用于無法測量CD4時TLC4000300025002000兒童抗病毒治療時機的選擇第七十九頁，共一百零四頁。兒童的ART治療3歲以上，且體重>10kg，AZT(D4T)+3TC+EFV3歲以下，或體重<10kgAZT(D4T)+3TC+NVP第八十頁，共一百零四頁。81妊娠婦女ART目的為了妊娠婦女自身健康為了阻斷HIV母嬰傳播第八十一頁，共一百零四頁。82妊娠婦女ART入選條件推薦對所有符合成人ART條件的孕婦進行ART所有感染HIV的孕婦，不管是否達到成人ART標準，如果準備繼續(xù)妊娠，在妊娠期間都應該考慮進行ART。

第八十二頁，共一百零四頁。83妊娠婦女ART方案首選AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝）如果CD4<250/mm3，則可以選AZT+3TC+NVP。第八十三頁，共一百零四頁。84妊娠期ART注意事項（1）ART方案中盡可能包含AZT，發(fā)生嚴重骨髓抑制時，d4T或TDF可以取代AZT。還沒有接受ART的孕婦如果已經達到成人ART標準，則盡早ART；如果尚未達到成人ART的標準，則在妊娠三個月（妊娠13周）以后開始ART。已經接受ART的孕婦在妊娠頭三個月可以繼續(xù)ART，但要向其講明風險。第八十四頁，共一百零四頁。85妊娠期ART注意事項（2）超過38周或者出現(xiàn)臨產的孕婦暫不進行ART，而是實施母嬰阻斷措施。妊娠婦女禁用d4T＋ddI組合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠處于頭三個月，則需將EFV換為NVP或LPV/r。第八十五頁，共一百零四頁。86產后婦女的ART產后6～8周復查CD4計數(shù)如果CD4計數(shù)<350個/mm3，維持原有的抗病毒方案。如果基線和產后的CD4細胞計數(shù)均>350個/mm3，并且不進行母乳喂養(yǎng)時，可以采取安全措施終止ART。第八十六頁，共一百零四頁。87吸毒與ART吸毒人群存在依從性、毒品成癮性、合并TB、HCV、HBV感染以及反復發(fā)生的細菌感染等問題。目前認為吸毒并不降低HIV治療的效果。不應將是否已接受美沙酮替代治療作為開始ART的先決條件。吸毒人群肝、腎、胃腸道及血液系統(tǒng)疾病高發(fā)，更易出現(xiàn)藥物不良反應。第八十七頁，共一百零四頁。88毒品戒斷綜合征接受美沙酮替代治療的患者，85%左右會在應用NNRTIs治療后1~2周內出現(xiàn)毒品戒斷綜合征。毒品戒斷綜合征表現(xiàn)：出汗、流涕流淚、肌肉酸痛、煩渴、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、精神呆滯、心煩意亂、失眠、健忘、乏力不適等癥狀。處理：每日增加美沙酮5～10mg，直至癥狀好轉。第八十八頁，共一百零四頁。合并TB感染時HAART時機合并結核感染者應盡早啟動ARTCD4計數(shù)<200/mm3者應在抗TB治療2-4周內開始ART；CD4計數(shù)在200–500/mm3者應在抗TB治療2-4周、最長8周開始ART；CD4計數(shù)>500/mm3也應在8周內開始ART第八十九頁，共一百零四頁。HBV感染者的ARTART方案的選擇合并HBV感染，且兩者都需要治療者，選用含3TC和替諾福韋的方案而HIV不需要治療者，避免應用3TC和替諾福韋，干擾素首先，第九十頁，共一百零四頁。HCV感染者的ART治療CD4>350/UL,先抗HCV治療CD4<200/UL，肝功正常，先ART治療，肝功不正常者，先抗HCV治療第九十一頁，共一百零四頁。治療前的準備穩(wěn)定病人的一般狀況控制嚴重的機會性感染合并結核者先行抗結核治療2周至2月有嚴重心肝腎功能異常者先進行適宜性評估第九十二頁，共一百零四頁。療效判斷療效評定指標：CD4+T細胞計數(shù)、病毒載量隨訪時間：開始服藥后的第4周、第8周、3個月各隨訪一次，以后每3個月一次有效指標：治療4～8周后，CD4+T細胞數(shù)增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達到充分的病毒抑制，但CD4+T細胞數(shù)動態(tài)上升第九十三頁，共一百零四頁。免疫重建免疫重建炎癥綜合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指免疫功能不全進展狀態(tài)（已知有HIV感染后的免疫功能不全進展情況）下，投用抗HIV藥物治療后數(shù)周內出現(xiàn)具HIV特征的機會性感染的病癥。另外，已往發(fā)生的機會性感染在投予抗HIV治療后靜熄但又復發(fā)，或于治療過程中惡化增重的病癥亦應視為本綜合征第九十四頁，共一百零四頁。并發(fā)癥的治療對于各種感染均進行針對各種病原的抗感染治療。如：念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑；單純皰疹或帶狀皰疹用阿昔洛韋或泛昔洛韋，局部應用干擾素；PCP應用復方新諾明，或聯(lián)合克林霉素，重者聯(lián)合糖皮質激素，甚至呼吸支持；細菌感染應用針對敏感菌的抗生素；活動性結核給予規(guī)范的抗結核治療，出現(xiàn)結核性腦膜炎或結核性心包積液時需聯(lián)合糖皮質激素；鳥分枝桿菌感染需乙胺丁醇聯(lián)合克拉霉素（或阿奇霉素），重癥可同時聯(lián)合利福布汀或阿米卡星；深