氣管內神經鞘瘤課件

氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件胸組周四早讀片制作人：喬健指導老師：胡榮劍【摘要】我國從80年代末、90年代初開始研究“小組合作學習（cooperativelearning）”,“小組合作學習”教學策略應用在課堂教學中，可充分利用教學中動態(tài)因素間的互動，使學生之間和諧互動，使學生由競爭對手變成合作伙伴，更好地激發(fā)學生的聰明才智，發(fā)展他們的能力，在小組合作學習中共同達到教學目標，為他們一生的發(fā)展打下扎實的基礎,探討在小學數(shù)學課堂教學中如何有效地開展小組合作學習具有重要的現(xiàn)實意義。一、課堂“小組合作學習”教學的詮釋《數(shù)學課程標準》明確指出：“有效的數(shù)學活動不能單純地依賴模仿與記憶，動手實踐，自主探索與合作交流是學生學習數(shù)學的重要方法?！毙W數(shù)學小組合作學習是以“組間同質、組內異質”為原則組成合作學習小組，以小組成績?yōu)楠剟钜罁?jù)，以促進小組成員互助合作，達到共同學習目標為目的的學習方式；是培養(yǎng)小學生的合作技能、提高小學生學習成績的有效學習方式。二、課堂“小組合作學習”初探（一）科學合理分組合作學習小組主要是以異質小組為主。異質小組通常是由性別、學業(yè)成績、能力傾向、民族等方面不同的成員構成，成員之間存在著一定的互補性。1.分組原則根據(jù)“組內異質、組間同質”的原則，“組間同質”也保證了全班各小組之間的公平競爭。當然，在適當?shù)姆秶鷥?，盡量讓學生自己選擇合適的學習伙伴，便于交流，使小組結構最優(yōu)化。2.小組坐法4人為一組，小組成馬蹄形或Ｕ字型圍坐，組員按小組座位編號，組長坐正面對講臺。這樣安排，有利于組員的互相幫助、組長的管理，也有利于討論時選擇不同水平層次的組員答題，從而形成信息在師生之間、生生之間的多邊、全方位的交流格局。3.小組長的培養(yǎng)起初小組長一般可選擇那些人際關系較好，具有組織協(xié)調能力和較高威信的學生來擔任，并進行有意識的指導，使他們逐步掌握領導小組的基本技能。但小組合作學習的特征之一就是“角色輪換、分享領導”，小組長不是固定的，可以根據(jù)需要由組員輪換擔任。此時可讓原小組長充當輔導員并協(xié)助新組長管理好本小組活動。這樣有利于組員遵循小組規(guī)范，共同協(xié)作達到小組合作目標。4.小組合作技能訓練和培養(yǎng)訓練和培養(yǎng)學生小組活動時所必需的合作交往技能，這既是合作教學的手段，又是合作目標的目的。要想使合作目標結構優(yōu)于競爭目標結構和個體化目標結構，成為行之有效的方法，應該具備兩個基本條件：小組獎勵和個體責任感。（二）教給合作方法，讓學生會合作當學生體會到合作的必要性后，可能會在需要合作的情景中自發(fā)地表現(xiàn)出合作行為，可是往往卻不知如何去合作。這就需要教師在平時的教學中教給學生合作的方法，培養(yǎng)學生良好的合作習慣，指導學生逐步學會怎樣進行合作。需要學生們學會分工與協(xié)作；學會交流和傾聽；學會總結與匯報；、學會欣賞與激勵。（三）創(chuàng)設能夠激發(fā)學生合作學習的有效環(huán)境及合作內容在長期實踐過程中，我發(fā)現(xiàn)學生在有效教學方法的引導下，進行主動合作學習的欲望和積極性不夠強烈。加之農村孩子性格靦腆、內向，這就要求教師在進行合作學習教學活動時，要注重良好學習環(huán)境的創(chuàng)設，使學生能夠在適宜的學習環(huán)境中，實現(xiàn)學習欲望的充分激發(fā)，促進學生由“被動學習”向“自主參與”的有效轉變。（四）教師要加強對合作學習過程的指導和調控。在學生合作學習時，教師要善于調控，讓小組合作有深度、廣度。教師的調控，要體現(xiàn)以下作用：①規(guī)范行為。教師要認真觀察和了解每個小組的活動情況，發(fā)現(xiàn)學生不積極參與或個別小組交流不認真時，要及時引導，提出明確要求，確保合作順利開展。②發(fā)現(xiàn)火花。學生交流過程中常常會有思維的火花閃現(xiàn)，教師要在傾聽中努力去感受和發(fā)現(xiàn)，及時給予肯定。③排除障礙。在學生出現(xiàn)思維受阻而不能深入合作時，教師要及時點撥，幫助學生盡快排除障礙。④引導深化。當學生交流討論停留在表層不深入時，教師要及時加以誘導，讓合作向深層次發(fā)展。（五）營造課堂上良好的合作氣氛在合作教學活動中，教師與學生之間是平等的，不是服從與被服從的關系。營造寬松和諧的教學氣氛，是培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識的重要前提和保證。教學中要充分發(fā)揮學生主體作用，引導他們敢想敢問，創(chuàng)設自由空間。正如陶行知先生所指出的：“創(chuàng)造力最能發(fā)揮的條件是民主。”民主的教學氣氛有利于學生減輕學習負擔與精神負擔，易于進入自由、自在、自覺的精神狀態(tài)，使學生在教師熱愛、尊重和期待中保持好奇之心，激發(fā)探究興趣，激起創(chuàng)造欲望，激活創(chuàng)新意識，從而敢想、敢問，敢爭辯，敢發(fā)表自己的見解。民主的教學氣氛真正使每個學生“動”了起來，無拘無束，敢于說出自己的想法，在課堂上得到自由而充分的發(fā)展。教師應努力發(fā)揚教學民主，在分析問題、討論問題中積極鼓勵學生大膽質疑，提看法，暢所欲言，集思廣益，使學生在小組合作學習中有“解放感”、“輕松感”，為學生之間、師生之間成功地開展小組合作學習，創(chuàng)設良好的教學環(huán)境。（六）教師及時評價每次小組活動之后教師都要及時進行總結評價，一方面是對小組學習的情況進行總結，讓學生把小組討論的結果進行匯報，觀點可以是自己的也可以是小組的，把小組討論拓展為全班交流，允許學生互相質疑，讓學生在思考和探討中，使思維得到充分發(fā)展。另一方面，對小組的活動情況進行評價，分階段在小組內對每個同學的表現(xiàn)進行評價，主要從參與是否積極、合作是否友好、工作是否認真負責等方面進行，目的是讓每個學生了解自己在小組活動中的表現(xiàn)。同時在組與組之間進行評比，看一看哪個小組的活動開展得最好，哪個小組的同學最積極主動、團結友好，尤其要特別關注那些在學習上有一定困難的學生，他們是否積極參與。對表現(xiàn)好的小組和個人經常表揚。多給孩子一片空間，讓他自由地去飛翔；多給孩子一些權利，讓他自己去選擇；多給孩子一些問題，讓他獨自去探索。讓學生帶著自己的生活體驗和獨特的感受，走進課堂，同教師、教材、同學對話，在合作學習中自主探索，親身體驗，生成自己個性化的理解和獨特的見解，這將是我們在今后的教學中不斷探索研究的方向。文本細讀是語義學上文本解讀的一種重要方法，同時對于一篇文本的深刻理解也離不開對相關背景性知識的掌握。什么是文本細讀？文本細讀，通常情況下是指教師對文本的感知、理解和評價，進而產生感受、體驗和理解，并且形成對文本的價值取向這一過程。語文新課標要求學生能感受形象，品味語言，領悟作品豐富的內涵，體會藝術表現(xiàn)力，有自己的情感體驗和思考。要達到這一目標，就不能不對字詞進行細細的品味，當然還離不開背景性知識，因為有些文本中感情基調及思想都離不開作者背景以及其它一些背景性知識，離開了這些，對文本感情的把握就會發(fā)生偏向。正如王瑤說的文本細讀就是在漢語里出生入死，文本細讀時，抓住關鍵的、重點的詞句來品味是必不可少的也是極其重要的，如果我們仔細品味和閱讀，會發(fā)現(xiàn)每篇文本中都會有概括性強、內涵豐富的字詞。如“紅杏枝頭春意鬧”（《玉樓春》宋祁）當中這個“鬧”字是很關鍵的字，一個“鬧”字把靜態(tài)的畫面變得動態(tài)化了，這個“鬧”字用的也很巧妙，描寫杏用的是紅字，而紅色正好是暖色調，根據(jù)我們漢語當中的詞的相關性聯(lián)想機制里，說道“紅”就會與“火”聯(lián)系起來，而說到“火”又會與“熱”相聯(lián)系，“熱”又與“鬧”相聯(lián)系，所以說與“鬧”搭配可以說是神來之筆，讓整個畫面跳動起來了，活潑起來。也是這個“鬧”字向我們生動形象的傳達了春天的生機勃勃與萬紫千紅，告訴我們春天的美景是無拘無束的，就如年輕的生命一樣充滿活力。文本是作者精神生命的體現(xiàn)，文本里的每一個人物也是有生命的，讀一篇文本時，我們不僅在跟基本的字詞句打交道，還有一個重要的方面就是讀出作者以及故事中人物的感情、思想和生命，而這些往往都蘊含在詞語當中，這就需要將詞語的語義進行還原，還原后的語義就是字典里共同的、穩(wěn)定的那一部分，它具有普遍意義。但是我們把詞放在具體語境中，它便具備了超越字典語義的另外一層意思，而這個意思是帶有強烈的個人感情的，這兩者之間是有矛盾的。正像王崧舟老師說的那樣“字與字之間是什么？什么都沒有，是空白，行與行之間是什么？什么都沒有，是空白，你在空白處閱讀，能夠讀出一種言外之意，弦外之音，這就叫文本細讀”。字詞是意義表達的基本單位，就字詞來說，它有著龐大的意義家族，從原始意義到延伸意義，這之間的矛盾的緣由就是語境的不同，在不同語境中有不同的意蘊。如《從百草園到三味書屋》中的“樂園”這一詞，本意是“快樂的園地”，如果不結合語境來看，幾乎所有人都會認為“樂園”是美好的、風景迷人的、好玩的場所，但是在這個語境中就會發(fā)現(xiàn)，魯迅所描述的“樂園”卻是一個“確鑿只有一些野草”的百草園，我們不禁感嘆和疑問“為什么這樣一個荒蕪的地方卻被稱為樂園呢”？原始意義和本語境中的意義出現(xiàn)矛盾了，從這里入手，就可以分析出來“樂園”在此語境中的言外之意：雖然雜草叢生一片荒蕪，但是留下了很多美好的童年回憶，小時候在這個園子里做過很多有趣的事，這里是魯迅童年時的樂園。這就是在具體語境中從字里行間讀出的言外之意。在文本解讀中，字詞上的障礙解決了，但有一個難點就是對文本感情基調的感悟與理解，有些文本解讀專家提出“作者死了，文本活著”，只有文本語言沒有作者和背景。我們不能說文本語言不重要，但是有些文本是反映時代特色的以及有作者情感取向的，有些隱晦的情感脫離了作者和背景，只從字詞上是把握不準的。如“從明天起做個幸福的人，喂馬劈柴周游世界，從明天起關心糧食和蔬菜，我有一所房子，面朝大海春暖花開……”（海子《面朝大海，春暖花開》），如果拋開作者海子和他的一些背景性了解，讀完這篇文本后的心情極有可能是比較愉快的，因為字詞中沒有哪個不是積極向上陽光的，這樣的話對這首詩感情的把握就完全偏離了，學生體會不到用自己最寶貴的生命作為最后的祭奠的心情，只有通過不斷地拋出海子的背景來慢慢引導學生的情感變化，引起對生命的思考。背景性知識對文本情感有顯著影響的還有魯迅的作品以及跟我們具有時代距離的一些作品，脫離了作者和背景，僅憑自己的主觀想象或生命體驗是很難去定位一篇文本的?？傊?，文本的解讀離不開對字詞的細讀，在“直面文本”的理念下，文本細讀具有很重要的現(xiàn)實意義。同樣，文本是作者感情和思想的表現(xiàn)，文本離開了感情便是不鮮活的，所以文本解讀也離不開背景性知識的掌握。氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘氣管內神經鞘瘤課件2氣管內神經鞘瘤課件3氣管內神經鞘瘤課件4氣管內神經鞘瘤課件5神經鞘瘤的起源氣管管壁分黏膜，黏膜下層和外膜三層；黏膜表面為假復層纖毛柱狀上皮和固有層，上皮由纖毛細胞、杯狀細胞、基細胞、刷細胞和彌散的神經內分泌細胞等組成；固有層結締組織中的彈性纖維較多，使管壁具有一定彈性。固有層內也常見淋巴組織，它與消化管管壁內的淋巴組織一樣，也有免疫性防御功能。黏膜下層為疏松結締組織，與固有層和外膜無明顯分界。黏膜下層除有血管、淋巴管和神經外，還有較多混合性腺；外膜為疏松結締組織，較厚，主要有16～20個“C”形透明軟骨環(huán)構成管壁支架，軟骨環(huán)之間以彈性纖維組成的膜狀韌帶連接

呼吸道原發(fā)性神經鞘瘤一般認為起源于氣管、支氣管黏膜下層植物神經，可發(fā)生在氣管、支氣管和肺實質，分為良惡性，惡性腫瘤可在一發(fā)生時就為惡性，也可以由良性神經鞘瘤惡變而來神經鞘瘤的起源氣管管壁分黏膜，黏膜下層和外膜三層；黏膜表面為6氣管內神經鞘瘤發(fā)病年齡以30歲以下青年人居多氣管、支氣管肺內神經鞘瘤罕見，國內外僅見少量個例報道，神經鞘瘤占支氣管腫瘤0.15%臨床表現(xiàn)以阻塞或或刺激性癥狀和體征(咳嗽、咯血、喘鳴及反復發(fā)生的肺炎)，因無典型的癥狀及體征，易誤診，常常被誤診為“哮喘”氣管神經鞘瘤常位于氣道的下1／3段，其次是上1／3段和中1／3段主要向腔內生長，也可向腔外或腔內外生長

氣管內神經鞘瘤發(fā)病年齡以30歲以下青年人居多7氣管內神經鞘瘤影像表現(xiàn)胸片示氣管內腫物影，側位胸片較前后位更易發(fā)現(xiàn)腫物MDCT表現(xiàn)為氣管內結節(jié)或腫塊，多為偏心性生長，可呈類圓形或分葉狀，少數(shù)形態(tài)呈“冰山樣”。平掃密度多數(shù)均勻，CT值16-30HU，少數(shù)密度不均勻。相對其他氣管內腫瘤，容易發(fā)生囊變壞死。增強掃描有助于觀察腫瘤密度，可表現(xiàn)為不均質強化；由于血供較豐富，故實質部分強化較肺癌明顯氣管內神經鞘瘤影像表現(xiàn)胸片示氣管內腫物影，側位胸片較前后位更8氣管內惡性神經鞘瘤惡性腫瘤呈多樣性，表現(xiàn)為圓形、分葉和不規(guī)則形，邊界多較毛糙，伴鄰近結構浸潤或轉移惡性神經瘤鞘伴相鄰結構侵潤多見，易誤診為肺癌或其它惡性腫瘤，但肺癌多有毛刺，小棘狀突起，胸膜凹陷征，肺門、縱隔淋巴結腫大，而惡性神經鞘瘤一般無上述征象。惡性神經鞘瘤并發(fā)肺門、縱隔淋巴結轉移者少見另外惡性神經鞘瘤易發(fā)生壞死液化，故平掃CT值較同等大小的肺癌要低

氣管內惡性神經鞘瘤惡性腫瘤呈多樣性，表現(xiàn)為圓形、分葉和9氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤10氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤11氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤12氣管內神經鞘瘤“冰山樣”表現(xiàn)氣管內神經鞘瘤“冰山樣”表現(xiàn)13氣管內腫物鑒別氣管內腫物，惡性相對多見氣管內惡性腫瘤的征象包括，直徑>2cm；腔外部分較大；周圍結構受侵；氣管管壁完整性破壞常見的惡性腫瘤：原發(fā)氣管鱗癌、腺樣囊性癌、轉移瘤少見的惡性腫瘤：粘液表皮樣癌、類癌等氣管內腫物鑒別氣管內腫物，惡性相對多見14鑒別診斷氣管內良性腫瘤：最常見的為氣管內腺瘤（包括多形性腺瘤）、其他少見良性腫瘤有：氣管內乳頭狀瘤、氣管內纖維瘤、氣管內平滑肌瘤、氣管內脂肪瘤、氣管內錯構瘤等氣管內非腫瘤病變：氣管內粘液栓（常見）、骨軟骨質沉著性氣管支氣管病（少見）、淀粉樣變性（罕見）等鑒別診斷氣管內良性腫瘤：最常見的為氣管內腺瘤（包括多形性腺瘤15氣管轉移瘤主要是鄰近的起源于肺、甲狀腺和食管的原發(fā)性腫瘤直接侵襲（播散種植）其他遠處的原發(fā)灶（如黑色素瘤）的轉移少見EEM分型：依據(jù)胸部影像學表現(xiàn)與支氣管鏡

檢查結果進行分型，I型：直接轉移至氣管、支氣管內；Ⅱ型：肺內實質性病灶侵及氣管、主支氣管；Ⅲ型：縱隔或肺門淋巴結的轉移病灶侵及支氣管；Ⅳ型：沿著支氣管生長并引起臨床癥狀和表現(xiàn)的周圍性病灶

氣管轉移瘤主要是鄰近的起源于肺、甲狀腺和食管的原發(fā)性腫瘤直接16氣管內神經鞘瘤課件17氣管內神經鞘瘤課件18氣管鱗癌原發(fā)性氣管癌發(fā)生率低，國內外報導

在0．31％一1．20％，氣管癌發(fā)病部位以隆突附近居多，綜合文獻255例，位于隆突者114例，占45％，大大高于氣管上段或中段男多于女，發(fā)病年齡多為40—60歲，平均50歲左右

氣管鱗癌原發(fā)性氣管癌發(fā)生率低，國內外報導

在0．31％一1．19氣管內神經鞘瘤課件20氣管內神經鞘瘤課件21涎腺型癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見的胸部惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌(mucoepidermoidcarcinoma，MEC)、腺樣囊性癌(adenoidcysticcarcinoma，ACC)、腺泡細胞癌和肺嗜酸細胞瘤等

涎腺型癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見的胸部惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌22腺樣囊性癌氣管、支氣管腺樣囊性癌為少見的氣道腫瘤,占氣管原發(fā)性腫瘤的30%,占全部肺腫瘤的0.56%該腫瘤起源于氣道黏液腺上皮,好發(fā)于氣管和主支氣管,葉支氣管次之,較小支氣管少見,病變部位以氣管的上1/3段多見氣管、支氣管腺樣囊性癌生長緩慢,臨床病程相對較長,可以發(fā)生于任何年齡,但年齡分布較肺癌年輕,且多發(fā)于40歲左右,男女比例基本相等CT表現(xiàn)：腔內廣基型、管壁浸潤型、腔內外生長型及腫塊型等四型，邊緣較光整，分葉較少，內部密度均勻。強化程度在20-45HU，淋巴結轉移少見。

腺樣囊性癌氣管、支氣管腺樣囊性癌為少見的氣道腫瘤,占氣管原23腺樣囊性癌腺樣囊性癌24腺樣囊性癌腺樣囊性癌25粘液表皮樣癌支氣管粘液表皮樣癌是一種少見的惡性腫瘤，在氣管、主支氣管、葉段支氣管腔內呈息肉樣生長。發(fā)病傾向于青年人。平均年齡多小于40歲粘液表皮樣癌的患者常出現(xiàn)大氣道梗阻或刺激性癥狀和體征(咳嗽、咯血、喘鳴及反復發(fā)生的肺炎)，但是約9％一28％的患者無臨床癥狀CT掃描能夠確定腫瘤在支氣管的位置，當腫瘤為球形時，腫瘤的最大直徑與容納它的氣道的方向相平行。如發(fā)現(xiàn)遠端支氣管粘液嵌塞擴張、阻塞性肺炎、肺不張或空氣滯留常提示氣管內占位。另外腫瘤所在的氣道有新月形氣體圍繞，可以輔助診斷價值約50％的病例可見斑點狀鈣化，鈣化率遠大于其他惡性肺腫瘤，強化輕微

粘液表皮樣癌支氣管粘液表皮樣癌是一種少見的惡性腫瘤，在氣管、26粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌27氣管內類癌支氣管肺類癌起源于肺支氣管樹黏膜上皮的Kuhchitsky細胞，該細胞內含有神經分泌顆粒，能攝取胺前體并能進行脫羧反應而產生肽類激素，屬于神經內分泌腫瘤。其影像學表現(xiàn)主要為周圍型病灶呈圓形或類圓形結節(jié)或腫塊，多數(shù)邊緣光整、清楚，密

度均勻，但亦可見分葉、毛刺等惡性征象，中央型病灶阻塞管腔后可形成阻塞性肺炎表現(xiàn)；鈣化率約26%，長徑平行于氣管或支氣管血管束血供豐富，強化顯著

氣管內類癌支氣管肺類癌起源于肺支氣管樹黏膜上皮的Kuhchi28支氣管類癌支氣管類癌29氣管內腺瘤氣管腺瘤為起源于支氣管粘液腺體、腺管上皮或粘膜下的Kulchitsky細胞的一組良性腫瘤，但有惡變傾向。常發(fā)生于30～50歲，平均45歲。男女發(fā)病率相仿。氣管、支氣管腺瘤CT表現(xiàn)與其他氣管類腫瘤類似，呈圓形或類圓形軟組織密度影，邊緣清晰，未堵塞的氣管或支氣管呈新月形。多形性腺瘤形態(tài)可不規(guī)則，甚至表現(xiàn)為支氣管管壁不均質增厚。氣管內腺瘤氣管腺瘤為起源于支氣管粘液腺體、腺管上皮或粘膜下的30氣管內腺瘤氣管內腺瘤31多形性腺瘤多形性腺瘤32氣管內乳頭狀瘤腫瘤常發(fā)生在氣管下段內或支氣管近端，突出于支氣管腔，呈息肉樣，有短蒂附著于支氣管壁CT上表現(xiàn)為形態(tài)多不規(guī)則可呈結節(jié)狀、菜花樣或條形，偏心性生長，帶蒂腫塊質脆，易出血，患者容易咳血氣管內乳頭狀瘤腫瘤常發(fā)生在氣管下段內或支氣管近端，突出于支氣33氣管內乳頭狀瘤氣管內乳頭狀瘤34氣管內平滑肌瘤本病多發(fā)生于40歲左右，女性多見。患者因長期咳嗽、阻塞性肺炎、肺不張及呼吸困難等就診。氣管支氣管平滑肌瘤多發(fā)生在氣管下1／3段，較少發(fā)生在支氣管內。在CT上表現(xiàn)為橢圓形、圓形或分葉狀腔內結節(jié)，少部分腫瘤表現(xiàn)為“冰山”樣(即腫瘤小部分在腔內，大部分在腔外)

氣管內平滑肌瘤35氣管內平滑肌瘤右側中間段支氣管內平滑肌瘤，可見腫瘤伸入右中葉支氣管內氣管內平滑肌瘤右側中間段支氣管內平滑肌瘤，可見腫瘤伸入右中葉36氣管內錯構瘤支氣管內錯構瘤是肺錯構瘤的特殊類型，綜合文獻報告支氣管內錯構瘤僅占肺錯構瘤的1．4％～10．0%支氣管內錯構瘤多位于氣管、較大的支氣管，直徑多在2cm以內，呈息肉樣向腔內生長，邊緣光整，支氣管壁結構完整且未受侵犯可見脂肪密度單個或多個小點狀鈣化，具有診斷意義

氣管內錯構瘤支氣管內錯構瘤是肺錯構瘤的特殊類型，綜合文獻報告37氣管內錯構瘤氣管內錯構瘤38氣管內錯構瘤氣管內錯構瘤39謝謝大家謝謝大家40謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟。——孫洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失?！突鶜夤軆壬窠浨柿鰌pt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件胸組周四早讀片制作人：喬健指導老師：胡榮劍【摘要】我國從80年代末、90年代初開始研究“小組合作學習（cooperativelearning）”,“小組合作學習”教學策略應用在課堂教學中，可充分利用教學中動態(tài)因素間的互動，使學生之間和諧互動，使學生由競爭對手變成合作伙伴，更好地激發(fā)學生的聰明才智，發(fā)展他們的能力，在小組合作學習中共同達到教學目標，為他們一生的發(fā)展打下扎實的基礎,探討在小學數(shù)學課堂教學中如何有效地開展小組合作學習具有重要的現(xiàn)實意義。一、課堂“小組合作學習”教學的詮釋《數(shù)學課程標準》明確指出：“有效的數(shù)學活動不能單純地依賴模仿與記憶，動手實踐，自主探索與合作交流是學生學習數(shù)學的重要方法。”小學數(shù)學小組合作學習是以“組間同質、組內異質”為原則組成合作學習小組，以小組成績?yōu)楠剟钜罁?jù)，以促進小組成員互助合作，達到共同學習目標為目的的學習方式；是培養(yǎng)小學生的合作技能、提高小學生學習成績的有效學習方式。二、課堂“小組合作學習”初探（一）科學合理分組合作學習小組主要是以異質小組為主。異質小組通常是由性別、學業(yè)成績、能力傾向、民族等方面不同的成員構成，成員之間存在著一定的互補性。1.分組原則根據(jù)“組內異質、組間同質”的原則，“組間同質”也保證了全班各小組之間的公平競爭。當然，在適當?shù)姆秶鷥龋M量讓學生自己選擇合適的學習伙伴，便于交流，使小組結構最優(yōu)化。2.小組坐法4人為一組，小組成馬蹄形或Ｕ字型圍坐，組員按小組座位編號，組長坐正面對講臺。這樣安排，有利于組員的互相幫助、組長的管理，也有利于討論時選擇不同水平層次的組員答題，從而形成信息在師生之間、生生之間的多邊、全方位的交流格局。3.小組長的培養(yǎng)起初小組長一般可選擇那些人際關系較好，具有組織協(xié)調能力和較高威信的學生來擔任，并進行有意識的指導，使他們逐步掌握領導小組的基本技能。但小組合作學習的特征之一就是“角色輪換、分享領導”，小組長不是固定的，可以根據(jù)需要由組員輪換擔任。此時可讓原小組長充當輔導員并協(xié)助新組長管理好本小組活動。這樣有利于組員遵循小組規(guī)范，共同協(xié)作達到小組合作目標。4.小組合作技能訓練和培養(yǎng)訓練和培養(yǎng)學生小組活動時所必需的合作交往技能，這既是合作教學的手段，又是合作目標的目的。要想使合作目標結構優(yōu)于競爭目標結構和個體化目標結構，成為行之有效的方法，應該具備兩個基本條件：小組獎勵和個體責任感。（二）教給合作方法，讓學生會合作當學生體會到合作的必要性后，可能會在需要合作的情景中自發(fā)地表現(xiàn)出合作行為，可是往往卻不知如何去合作。這就需要教師在平時的教學中教給學生合作的方法，培養(yǎng)學生良好的合作習慣，指導學生逐步學會怎樣進行合作。需要學生們學會分工與協(xié)作；學會交流和傾聽；學會總結與匯報；、學會欣賞與激勵。（三）創(chuàng)設能夠激發(fā)學生合作學習的有效環(huán)境及合作內容在長期實踐過程中，我發(fā)現(xiàn)學生在有效教學方法的引導下，進行主動合作學習的欲望和積極性不夠強烈。加之農村孩子性格靦腆、內向，這就要求教師在進行合作學習教學活動時，要注重良好學習環(huán)境的創(chuàng)設，使學生能夠在適宜的學習環(huán)境中，實現(xiàn)學習欲望的充分激發(fā)，促進學生由“被動學習”向“自主參與”的有效轉變。（四）教師要加強對合作學習過程的指導和調控。在學生合作學習時，教師要善于調控，讓小組合作有深度、廣度。教師的調控，要體現(xiàn)以下作用：①規(guī)范行為。教師要認真觀察和了解每個小組的活動情況，發(fā)現(xiàn)學生不積極參與或個別小組交流不認真時，要及時引導，提出明確要求，確保合作順利開展。②發(fā)現(xiàn)火花。學生交流過程中常常會有思維的火花閃現(xiàn)，教師要在傾聽中努力去感受和發(fā)現(xiàn)，及時給予肯定。③排除障礙。在學生出現(xiàn)思維受阻而不能深入合作時，教師要及時點撥，幫助學生盡快排除障礙。④引導深化。當學生交流討論停留在表層不深入時，教師要及時加以誘導，讓合作向深層次發(fā)展。（五）營造課堂上良好的合作氣氛在合作教學活動中，教師與學生之間是平等的，不是服從與被服從的關系。營造寬松和諧的教學氣氛，是培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識的重要前提和保證。教學中要充分發(fā)揮學生主體作用，引導他們敢想敢問，創(chuàng)設自由空間。正如陶行知先生所指出的：“創(chuàng)造力最能發(fā)揮的條件是民主?！泵裰鞯慕虒W氣氛有利于學生減輕學習負擔與精神負擔，易于進入自由、自在、自覺的精神狀態(tài)，使學生在教師熱愛、尊重和期待中保持好奇之心，激發(fā)探究興趣，激起創(chuàng)造欲望，激活創(chuàng)新意識，從而敢想、敢問，敢爭辯，敢發(fā)表自己的見解。民主的教學氣氛真正使每個學生“動”了起來，無拘無束，敢于說出自己的想法，在課堂上得到自由而充分的發(fā)展。教師應努力發(fā)揚教學民主，在分析問題、討論問題中積極鼓勵學生大膽質疑，提看法，暢所欲言，集思廣益，使學生在小組合作學習中有“解放感”、“輕松感”，為學生之間、師生之間成功地開展小組合作學習，創(chuàng)設良好的教學環(huán)境。（六）教師及時評價每次小組活動之后教師都要及時進行總結評價，一方面是對小組學習的情況進行總結，讓學生把小組討論的結果進行匯報，觀點可以是自己的也可以是小組的，把小組討論拓展為全班交流，允許學生互相質疑，讓學生在思考和探討中，使思維得到充分發(fā)展。另一方面，對小組的活動情況進行評價，分階段在小組內對每個同學的表現(xiàn)進行評價，主要從參與是否積極、合作是否友好、工作是否認真負責等方面進行，目的是讓每個學生了解自己在小組活動中的表現(xiàn)。同時在組與組之間進行評比，看一看哪個小組的活動開展得最好，哪個小組的同學最積極主動、團結友好，尤其要特別關注那些在學習上有一定困難的學生，他們是否積極參與。對表現(xiàn)好的小組和個人經常表揚。多給孩子一片空間，讓他自由地去飛翔；多給孩子一些權利，讓他自己去選擇；多給孩子一些問題，讓他獨自去探索。讓學生帶著自己的生活體驗和獨特的感受，走進課堂，同教師、教材、同學對話，在合作學習中自主探索，親身體驗，生成自己個性化的理解和獨特的見解，這將是我們在今后的教學中不斷探索研究的方向。文本細讀是語義學上文本解讀的一種重要方法，同時對于一篇文本的深刻理解也離不開對相關背景性知識的掌握。什么是文本細讀？文本細讀，通常情況下是指教師對文本的感知、理解和評價，進而產生感受、體驗和理解，并且形成對文本的價值取向這一過程。語文新課標要求學生能感受形象，品味語言，領悟作品豐富的內涵，體會藝術表現(xiàn)力，有自己的情感體驗和思考。要達到這一目標，就不能不對字詞進行細細的品味，當然還離不開背景性知識，因為有些文本中感情基調及思想都離不開作者背景以及其它一些背景性知識，離開了這些，對文本感情的把握就會發(fā)生偏向。正如王瑤說的文本細讀就是在漢語里出生入死，文本細讀時，抓住關鍵的、重點的詞句來品味是必不可少的也是極其重要的，如果我們仔細品味和閱讀，會發(fā)現(xiàn)每篇文本中都會有概括性強、內涵豐富的字詞。如“紅杏枝頭春意鬧”（《玉樓春》宋祁）當中這個“鬧”字是很關鍵的字，一個“鬧”字把靜態(tài)的畫面變得動態(tài)化了，這個“鬧”字用的也很巧妙，描寫杏用的是紅字，而紅色正好是暖色調，根據(jù)我們漢語當中的詞的相關性聯(lián)想機制里，說道“紅”就會與“火”聯(lián)系起來，而說到“火”又會與“熱”相聯(lián)系，“熱”又與“鬧”相聯(lián)系，所以說與“鬧”搭配可以說是神來之筆，讓整個畫面跳動起來了，活潑起來。也是這個“鬧”字向我們生動形象的傳達了春天的生機勃勃與萬紫千紅，告訴我們春天的美景是無拘無束的，就如年輕的生命一樣充滿活力。文本是作者精神生命的體現(xiàn)，文本里的每一個人物也是有生命的，讀一篇文本時，我們不僅在跟基本的字詞句打交道，還有一個重要的方面就是讀出作者以及故事中人物的感情、思想和生命，而這些往往都蘊含在詞語當中，這就需要將詞語的語義進行還原，還原后的語義就是字典里共同的、穩(wěn)定的那一部分，它具有普遍意義。但是我們把詞放在具體語境中，它便具備了超越字典語義的另外一層意思，而這個意思是帶有強烈的個人感情的，這兩者之間是有矛盾的。正像王崧舟老師說的那樣“字與字之間是什么？什么都沒有，是空白，行與行之間是什么？什么都沒有，是空白，你在空白處閱讀，能夠讀出一種言外之意，弦外之音，這就叫文本細讀”。字詞是意義表達的基本單位，就字詞來說，它有著龐大的意義家族，從原始意義到延伸意義，這之間的矛盾的緣由就是語境的不同，在不同語境中有不同的意蘊。如《從百草園到三味書屋》中的“樂園”這一詞，本意是“快樂的園地”，如果不結合語境來看，幾乎所有人都會認為“樂園”是美好的、風景迷人的、好玩的場所，但是在這個語境中就會發(fā)現(xiàn)，魯迅所描述的“樂園”卻是一個“確鑿只有一些野草”的百草園，我們不禁感嘆和疑問“為什么這樣一個荒蕪的地方卻被稱為樂園呢”？原始意義和本語境中的意義出現(xiàn)矛盾了，從這里入手，就可以分析出來“樂園”在此語境中的言外之意：雖然雜草叢生一片荒蕪，但是留下了很多美好的童年回憶，小時候在這個園子里做過很多有趣的事，這里是魯迅童年時的樂園。這就是在具體語境中從字里行間讀出的言外之意。在文本解讀中，字詞上的障礙解決了，但有一個難點就是對文本感情基調的感悟與理解，有些文本解讀專家提出“作者死了，文本活著”，只有文本語言沒有作者和背景。我們不能說文本語言不重要，但是有些文本是反映時代特色的以及有作者情感取向的，有些隱晦的情感脫離了作者和背景，只從字詞上是把握不準的。如“從明天起做個幸福的人，喂馬劈柴周游世界，從明天起關心糧食和蔬菜，我有一所房子，面朝大海春暖花開……”（海子《面朝大海，春暖花開》），如果拋開作者海子和他的一些背景性了解，讀完這篇文本后的心情極有可能是比較愉快的，因為字詞中沒有哪個不是積極向上陽光的，這樣的話對這首詩感情的把握就完全偏離了，學生體會不到用自己最寶貴的生命作為最后的祭奠的心情，只有通過不斷地拋出海子的背景來慢慢引導學生的情感變化，引起對生命的思考。背景性知識對文本情感有顯著影響的還有魯迅的作品以及跟我們具有時代距離的一些作品，脫離了作者和背景，僅憑自己的主觀想象或生命體驗是很難去定位一篇文本的?？傊?，文本的解讀離不開對字詞的細讀，在“直面文本”的理念下，文本細讀具有很重要的現(xiàn)實意義。同樣，文本是作者感情和思想的表現(xiàn)，文本離開了感情便是不鮮活的，所以文本解讀也離不開背景性知識的掌握。氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘瘤ppt課件氣管內神經鞘氣管內神經鞘瘤課件43氣管內神經鞘瘤課件44氣管內神經鞘瘤課件45氣管內神經鞘瘤課件46神經鞘瘤的起源氣管管壁分黏膜，黏膜下層和外膜三層；黏膜表面為假復層纖毛柱狀上皮和固有層，上皮由纖毛細胞、杯狀細胞、基細胞、刷細胞和彌散的神經內分泌細胞等組成；固有層結締組織中的彈性纖維較多，使管壁具有一定彈性。固有層內也常見淋巴組織，它與消化管管壁內的淋巴組織一樣，也有免疫性防御功能。黏膜下層為疏松結締組織，與固有層和外膜無明顯分界。黏膜下層除有血管、淋巴管和神經外，還有較多混合性腺；外膜為疏松結締組織，較厚，主要有16～20個“C”形透明軟骨環(huán)構成管壁支架，軟骨環(huán)之間以彈性纖維組成的膜狀韌帶連接

呼吸道原發(fā)性神經鞘瘤一般認為起源于氣管、支氣管黏膜下層植物神經，可發(fā)生在氣管、支氣管和肺實質，分為良惡性，惡性腫瘤可在一發(fā)生時就為惡性，也可以由良性神經鞘瘤惡變而來神經鞘瘤的起源氣管管壁分黏膜，黏膜下層和外膜三層；黏膜表面為47氣管內神經鞘瘤發(fā)病年齡以30歲以下青年人居多氣管、支氣管肺內神經鞘瘤罕見，國內外僅見少量個例報道，神經鞘瘤占支氣管腫瘤0.15%臨床表現(xiàn)以阻塞或或刺激性癥狀和體征(咳嗽、咯血、喘鳴及反復發(fā)生的肺炎)，因無典型的癥狀及體征，易誤診，常常被誤診為“哮喘”氣管神經鞘瘤常位于氣道的下1／3段，其次是上1／3段和中1／3段主要向腔內生長，也可向腔外或腔內外生長

氣管內神經鞘瘤發(fā)病年齡以30歲以下青年人居多48氣管內神經鞘瘤影像表現(xiàn)胸片示氣管內腫物影，側位胸片較前后位更易發(fā)現(xiàn)腫物MDCT表現(xiàn)為氣管內結節(jié)或腫塊，多為偏心性生長，可呈類圓形或分葉狀，少數(shù)形態(tài)呈“冰山樣”。平掃密度多數(shù)均勻，CT值16-30HU，少數(shù)密度不均勻。相對其他氣管內腫瘤，容易發(fā)生囊變壞死。增強掃描有助于觀察腫瘤密度，可表現(xiàn)為不均質強化；由于血供較豐富，故實質部分強化較肺癌明顯氣管內神經鞘瘤影像表現(xiàn)胸片示氣管內腫物影，側位胸片較前后位更49氣管內惡性神經鞘瘤惡性腫瘤呈多樣性，表現(xiàn)為圓形、分葉和不規(guī)則形，邊界多較毛糙，伴鄰近結構浸潤或轉移惡性神經瘤鞘伴相鄰結構侵潤多見，易誤診為肺癌或其它惡性腫瘤，但肺癌多有毛刺，小棘狀突起，胸膜凹陷征，肺門、縱隔淋巴結腫大，而惡性神經鞘瘤一般無上述征象。惡性神經鞘瘤并發(fā)肺門、縱隔淋巴結轉移者少見另外惡性神經鞘瘤易發(fā)生壞死液化，故平掃CT值較同等大小的肺癌要低

氣管內惡性神經鞘瘤惡性腫瘤呈多樣性，表現(xiàn)為圓形、分葉和50氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤51氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤52氣管內神經鞘瘤氣管內神經鞘瘤53氣管內神經鞘瘤“冰山樣”表現(xiàn)氣管內神經鞘瘤“冰山樣”表現(xiàn)54氣管內腫物鑒別氣管內腫物，惡性相對多見氣管內惡性腫瘤的征象包括，直徑>2cm；腔外部分較大；周圍結構受侵；氣管管壁完整性破壞常見的惡性腫瘤：原發(fā)氣管鱗癌、腺樣囊性癌、轉移瘤少見的惡性腫瘤：粘液表皮樣癌、類癌等氣管內腫物鑒別氣管內腫物，惡性相對多見55鑒別診斷氣管內良性腫瘤：最常見的為氣管內腺瘤（包括多形性腺瘤）、其他少見良性腫瘤有：氣管內乳頭狀瘤、氣管內纖維瘤、氣管內平滑肌瘤、氣管內脂肪瘤、氣管內錯構瘤等氣管內非腫瘤病變：氣管內粘液栓（常見）、骨軟骨質沉著性氣管支氣管病（少見）、淀粉樣變性（罕見）等鑒別診斷氣管內良性腫瘤：最常見的為氣管內腺瘤（包括多形性腺瘤56氣管轉移瘤主要是鄰近的起源于肺、甲狀腺和食管的原發(fā)性腫瘤直接侵襲（播散種植）其他遠處的原發(fā)灶（如黑色素瘤）的轉移少見EEM分型：依據(jù)胸部影像學表現(xiàn)與支氣管鏡

檢查結果進行分型，I型：直接轉移至氣管、支氣管內；Ⅱ型：肺內實質性病灶侵及氣管、主支氣管；Ⅲ型：縱隔或肺門淋巴結的轉移病灶侵及支氣管；Ⅳ型：沿著支氣管生長并引起臨床癥狀和表現(xiàn)的周圍性病灶

氣管轉移瘤主要是鄰近的起源于肺、甲狀腺和食管的原發(fā)性腫瘤直接57氣管內神經鞘瘤課件58氣管內神經鞘瘤課件59氣管鱗癌原發(fā)性氣管癌發(fā)生率低，國內外報導

在0．31％一1．20％，氣管癌發(fā)病部位以隆突附近居多，綜合文獻255例，位于隆突者114例，占45％，大大高于氣管上段或中段男多于女，發(fā)病年齡多為40—60歲，平均50歲左右

氣管鱗癌原發(fā)性氣管癌發(fā)生率低，國內外報導

在0．31％一1．60氣管內神經鞘瘤課件61氣管內神經鞘瘤課件62涎腺型癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見的胸部惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌(mucoepidermoidcarcinoma，MEC)、腺樣囊性癌(adenoidcysticcarcinoma，ACC)、腺泡細胞癌和肺嗜酸細胞瘤等

涎腺型癌原發(fā)涎腺型肺癌是少見的胸部惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌63腺樣囊性癌氣管、支氣管腺樣囊性癌為少見的氣道腫瘤,占氣管原發(fā)性腫瘤的30%,占全部肺腫瘤的0.56%該腫瘤起源于氣道黏液腺上皮,好發(fā)于氣管和主支氣管,葉支氣管次之,較小支氣管少見,病變部位以氣管的上1/3段多見氣管、支氣管腺樣囊性癌生長緩慢,臨床病程相對較長,可以發(fā)生于任何年齡,但年齡分布較肺癌年輕,且多發(fā)于40歲左右,男女比例基本相等CT表現(xiàn)：腔內廣基型、管壁浸潤型、腔內外生長型及腫塊型等四型，邊緣較光整，分葉較少，內部密度均勻。強化程度在20-45HU，淋巴結轉移少見。

腺樣囊性癌氣管、支氣管腺樣囊性癌為少見的氣道腫瘤,占氣管原64腺樣