傷口分類和評估課件

傷口的定義

正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下導(dǎo)致的損害。傷口的定義正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)1傷口的分類可根據(jù)傷口愈合的時(shí)間、受傷的原因、傷口受污染的狀況、傷口組織的顏色等多種分類。傷口的分類可根據(jù)2傷口的分類1、以愈合時(shí)間的長短分類：急性傷口:是指自外力造成的2個(gè)星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口如：手術(shù)切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。慢性傷口：各種原因所致的皮膚損傷經(jīng)過治療，愈合時(shí)間超過２周的傷口。如：Ⅲ，Ⅳ期壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病性足潰瘍其他難愈合傷口傷口的分類1、以愈合時(shí)間的長短分類：3傷口的分類2.以受傷的原因分類：物理性原因如外科手術(shù)切口、撕脫傷，刀傷，擦傷電源傷害的傷口特點(diǎn)：傷口的分類2.以受傷的原因分類：4傷口的分類幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，化療藥物幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，化療藥物溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷血管性疾病引起的傷口如：動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類幅射線引起的傷口、幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療5傷口的分類溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷傷口的分類溫度引起的傷口、6血管性疾病引起的傷口動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類血管性疾病引起的傷口如：動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍血管性疾病引起的傷口傷口的分類血管性疾病引起的傷口7傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：指未受細(xì)菌感染。污染傷口：指沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染的傷口感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出慢性潰瘍：由于缺血等原因引起傷口經(jīng)久不愈。傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類8傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：（1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口（處于愈合過程中）

（2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準(zhǔn)備）

傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：9傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂（傷口無愈合傾向）

（4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟10傷口愈合的生理過程

分三期組織增生／肉芽形成期炎癥（清創(chuàng)期）增生期（肉芽形成期）修復(fù)期（上皮形成期）傷口愈合的生理過程

分三期組織增生／肉芽形成期11

傷口愈合的分期炎性期(清創(chuàng)期）肉芽期纖維母細(xì)胞移行，肉芽組織形成上上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化傷口愈合的分期炎性期(清創(chuàng)期）肉芽期12

傷口傷口愈合的分期

清創(chuàng)期（炎性反應(yīng)期）肉芽期纖維母細(xì)胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化

傷口傷口愈合的分期

清創(chuàng)期肉芽期纖維母細(xì)胞移13炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天手術(shù)瞬間開始，持續(xù)3-6天病理特征：血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口--纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口---中性粒細(xì)胞清潔傷口--巨噬細(xì)胞吞噬傷口內(nèi)的組織細(xì)胞碎片和損傷因子紅、腫、熱、痛由于炎癥反應(yīng)，微血管通透性血漿滲出---腫脹--（傷后10分鐘后開始，3-5天達(dá)到滲出高峰，5天開始回吸收）滲出液富含中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和各種血漿蛋白，故滲出期病人可出現(xiàn)反應(yīng)性低蛋白血癥收縮的小動(dòng)脈在組胺、5-羥色胺等血管活性物作用下擴(kuò)張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強(qiáng)---發(fā)紅發(fā)熱神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量的炎性介質(zhì)刺激引起傷口局部疼痛臨床意義：止血，清除致傷因子（如病原體）和壞死組織炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天14增生期（肉芽形成期）發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周特征：血管形成和肉芽形成成纖維細(xì)胞增生，合成分泌膠原蛋白毛細(xì)血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織影響肉芽形成的因素：創(chuàng)面不潔、溫度過低28-32、血供不良新生血管對機(jī)械張力的耐受差同，要特別保護(hù)。增生期（肉芽形成期）發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周15修復(fù)期（上皮形成期）傷口修復(fù)開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左右傷口收縮：肌纖維細(xì)胞含縮性的肌動(dòng)蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮每天以0.6-0.7mm的速度收縮變小。上皮形成：上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細(xì)胞移行形成新生上皮細(xì)胞覆蓋傷口，標(biāo)志著愈合過程完成。修復(fù)期（上皮形成期）傷口修復(fù)開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左16傷口的評估傷口評估的目的：供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理計(jì)劃評估治療和護(hù)理效果預(yù)知可能花費(fèi)的治療時(shí)間和金錢促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理提供教學(xué)和科研資料傷口的評估傷口評估的目的：17WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide18傷口評估的步驟患者的全身評估收集資料傷口的局部評估溝通WoundassesmentandDocumenatio18WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide19一、收集資料造成傷口的相關(guān)因素傷口患者的一般身體狀況影響傷口愈合的全身性因素影響傷口愈合的局部性因素WoundassesmentandDocumenatio19WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide20傷口是如何發(fā)生的？砍傷、碾壓上、槍傷等造成傷口之物體的種類？樹枝、生銹的刀片、壓力等傷口在什么環(huán)境下發(fā)生的？污染的種類及程度？傷口是何時(shí)發(fā)生的？已持續(xù)多長時(shí)間？造成傷口的相關(guān)因素WoundassesmentandDocumenatio20WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide21年齡、性別、生命體征過去史（抽煙及喝酒、藥物、過敏）？已提供的措施或治療有哪些？病人的一般身體狀況WoundassesmentandDocumenatio212203/01/2023ColoplastAcademy--WoundManagement二、全身性評估的內(nèi)容……年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況2227/12/2022ColoplastAcademy-22三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因231、判別傷口的類型：評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等2、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位。3、傷口的大小及深度1、判別傷口的類型：244、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：無滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：254、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色：26四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有白細(xì)胞和細(xì)菌有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度274、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：無味、臭味——傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，糞臭（大腸桿菌）○腐臭（G-厭氧菌）腥臭（綠膿感染）○惡臭（混合感染）4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：285、傷口外觀（基底）傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉紅。大小或所占%（4分法/100分法）傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織由新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成，鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng)5、傷口外觀（基底）傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉296、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚邊緣是否整齊、規(guī)則。顏色—粉紅色、鮮紅、紫紅、蒼白、黃色、黑色周圍皮膚：瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸潤、糜爛、腫脹、發(fā)熱、疼痛6、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚307、疼痛傷口疼痛：從0-10最疼來記錄臉譜7、疼痛318、傷口感染局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。全身癥狀:發(fā)熱，體溫超過去38。乏力、酸痛，寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細(xì)菌老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細(xì)胞減少者不能顯示正常的炎性反應(yīng)。8、傷口感染局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲32WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide33傷口細(xì)菌培養(yǎng)采樣應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂或壞死物上取樣。21345678910用NS沖洗傷口去除過多的分泌物十點(diǎn)法采樣WoundassesmentandDocumenatio33WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide34四、溝通心理狀況社會(huì)支持系統(tǒng)治療期望醫(yī)從性WoundassesmentandDocumenatio34傷口的測量慢性傷口1次/1-2周急性傷口每次換敷料時(shí)線狀測量工具（尺）——測長寬無菌長棉棒或探針——測深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的測量格紙——測量形狀、大小照相機(jī)——直接取得傷口真實(shí)照片不足：傷口顏色與真實(shí)的有差異要在同一角度和距離受技術(shù)和器材的影響，尊重隱私傷口的測量慢性傷口1次/1-2周35WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide36傷口測量——

1面積二維面積:長*寬（表淺）使用測量尺三維面積長*寬*深（坑洞）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測得寬長WoundassesmentandDocumenatio362.深度的測量:3傷口潛行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見傷口邊緣內(nèi)卷。（1）測量方法：，沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如潛行6-8點(diǎn)4厘米。2.深度的測量:374.竇道的測量：

周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙。能探到腔隙的或盲端。方法：同傷口深度測量方法5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通4.竇道的測量：5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通38傷口測量——竇道、瘺管、潛行WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide39傷口測量——竇道、瘺管、潛行Woundassesmenta39WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide40描述竇道/潛行位置和大小時(shí)鐘法

頭部——0點(diǎn)

4cm3cm06WoundassesmentandDocumenatio406、傷口容量的測量

傷口容量的測量方法：消毒透明薄膜把傷口粘緊，生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄不足：體位、液體滯留、疼痛6、傷口容量的測量

傷口容量的測量41WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide42傷口病歷收集收集目的有效的法律依據(jù)提供強(qiáng)有力的佐證，說明傷口治療的有效性為授課、學(xué)術(shù)交流、宣傳等提供有強(qiáng)有力的證據(jù)保存、積累資料，用于科研內(nèi)部積累、會(huì)診等WoundassesmentandDocumenatio42傷口病歷組成文字描述文檔患者全身情況評估、傷口局部評估、敷料使用記錄、效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等影響學(xué)資料照片和視頻資料WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide43傷口病歷組成文字描述文檔Woundassesmentand43WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide44傷口病例收集方法（1）清晰過程完整取景范圍、角度一致體現(xiàn)拍攝時(shí)間有測量工具或參照物傷口病例收集11要點(diǎn)：WoundassesmentandDocumenatio44WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide45顏色、亮度一致材料的選擇照片資料歸檔管理病例文字資料正確設(shè)置相機(jī)參數(shù)傷口床準(zhǔn)備傷口病例收集方法（2）WoundassesmentandDocumenatio45WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide46462023/1/3病例收集要點(diǎn)1-1清晰WoundassesmentandDocumenatio46WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide47472023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例模糊--不能正確評估傷口WoundassesmentandDocumenatio47WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide48如何做到清晰？開啟相機(jī)的“防抖”功能先進(jìn)行聚焦，然后按下快門拍攝囑患者拍照時(shí)勿進(jìn)行體位變換選擇合適光線拍照后回顧復(fù)核，不清晰時(shí)重拍WoundassesmentandDocumenatio48WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide49492023/1/3要點(diǎn)2—過程完整傷口愈合過程完整WoundassesmentandDocumenatio49WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide50502023/1/3要點(diǎn)2—過程完整傷口愈合過程完整WoundassesmentandDocumenatio50WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide51512023/1/3操作過程完整WoundassesmentandDocumenatio51WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide52522023/1/3過程不完整，無效果12非標(biāo)準(zhǔn)病例--WoundassesmentandDocumenatio52WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide53如何做到完整？每次傷口處理均留取影像學(xué)資料，其中換藥首日遠(yuǎn)近各一張取下敷料前、換藥中、換藥后均照相對治療小組同事進(jìn)行培訓(xùn)，保證每人都會(huì)規(guī)范的留取影像學(xué)資料方法WoundassesmentandDocumenatio53WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide54542023/1/3要點(diǎn)3—1取景范圍、角度一致WoundassesmentandDocumenatio54WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide55552023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例12WoundassesmentandDocumenatio55WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide56562023/1/33非標(biāo)準(zhǔn)病例WoundassesmentandDocumenatio56WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide57如何做到取景范圍、角度一致？將患者置于相同的體位每次記錄取景角度或拍照時(shí)每個(gè)角度均拍攝拍照時(shí)以患者體表投影作為參照確定范圍WoundassesmentandDocumenatio57WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide58582023/1/3要點(diǎn)4—體現(xiàn)拍攝時(shí)間1WoundassesmentandDocumenatio58WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide59592023/1/3時(shí)間不詳，削弱說服力1WoundassesmentandDocumenatio59WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide60體現(xiàn)拍攝時(shí)間的方法在一次性傷口測量尺標(biāo)明時(shí)間正確設(shè)置拍照相機(jī)的時(shí)間WoundassesmentandDocumenatio60WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide61612023/1/3要點(diǎn)5—有測量工具或參照物WoundassesmentandDocumenatio61WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide62622023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例WoundassesmentandDocumenatio62WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide63632023/1/3要點(diǎn)6—顏色、亮度一致WoundassesmentandDocumenatio63WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide64642023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例WoundassesmentandDocumenatio64保證一致的方法在相同環(huán)境下拍照時(shí)取相同角度與拍照模式盡可能在閃光與不閃光的情形下均拍照建議使用顏色卡，以校準(zhǔn)涂片顏色WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide65保證一致的方法在相同環(huán)境下拍照時(shí)取相同角度與拍照模式Woun65WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide66662023/1/3要點(diǎn)7—體現(xiàn)材料選擇1WoundassesmentandDocumenatio66WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide67672023/1/3要點(diǎn)7—材料的選擇2WoundassesmentandDocumenatio67WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide68682023/1/3無材料應(yīng)用，削弱說服力無材料應(yīng)用，病例檔案記錄不完整WoundassesmentandDocumenatio68WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide69692023/1/3要點(diǎn)8—照片資料歸檔管理按病人獨(dú)立文件夾管理每個(gè)病人按日期建立文件夾管理文件夾名稱應(yīng)準(zhǔn)確包含患者姓名、部位、性質(zhì)選擇清晰照片歸入文件夾防止文件夾名稱重復(fù)WoundassesmentandDocumenatio69WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide70按出相機(jī)中近景模式對比光亮度,在室內(nèi)開燈情況下不需開起閃光燈(閃光燈會(huì)造成傷口滲液及敷料反光)校對日期,并顯示出來正確設(shè)置相機(jī)參數(shù)要點(diǎn)10—WoundassesmentandDocumenatio70WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide71保持拍攝區(qū)域無雜物拆除敷料后,傷口清潔后,貼附敷料后各拍一次傷口測量尺在傷口下方,產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方拍照的背景色應(yīng)單一，忌有條紋要點(diǎn)11—傷口床準(zhǔn)備WoundassesmentandDocumenatio71WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide72722023/1/3傷口記錄小結(jié)1.照片清晰2.傷口愈合過程完整,能夠見到明顯效果3.每次拍攝取景時(shí)角度、范圍、距離、部位固定4.照片上有日期5.有測量工具或參照物，能顯示傷口大小、深度、潛行等6.拍攝亮度適中、顏色一致7.照片中顯示材料應(yīng)用8.除照片外，應(yīng)有文字記錄記載病例情況、細(xì)節(jié)WoundassesmentandDocumenatio72WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide73案例分享WoundassesmentandDocumenatio73謝謝謝謝74傷口的定義

正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下導(dǎo)致的損害。傷口的定義正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)75傷口的分類可根據(jù)傷口愈合的時(shí)間、受傷的原因、傷口受污染的狀況、傷口組織的顏色等多種分類。傷口的分類可根據(jù)76傷口的分類1、以愈合時(shí)間的長短分類：急性傷口:是指自外力造成的2個(gè)星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口如：手術(shù)切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。慢性傷口：各種原因所致的皮膚損傷經(jīng)過治療，愈合時(shí)間超過２周的傷口。如：Ⅲ，Ⅳ期壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病性足潰瘍其他難愈合傷口傷口的分類1、以愈合時(shí)間的長短分類：77傷口的分類2.以受傷的原因分類：物理性原因如外科手術(shù)切口、撕脫傷，刀傷，擦傷電源傷害的傷口特點(diǎn)：傷口的分類2.以受傷的原因分類：78傷口的分類幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，化療藥物幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療化學(xué)物品引起的傷口、如：強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，化療藥物溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷血管性疾病引起的傷口如：動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類幅射線引起的傷口、幅射線引起的傷口、如：曬傷，放療79傷口的分類溫度引起的傷口、如：燒傷，凍傷傷口的分類溫度引起的傷口、80血管性疾病引起的傷口動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍傷口的分類血管性疾病引起的傷口如：動(dòng)脈潰瘍，靜脈潰瘍血管性疾病引起的傷口傷口的分類血管性疾病引起的傷口81傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：指未受細(xì)菌感染。污染傷口：指沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染的傷口感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出慢性潰瘍：由于缺血等原因引起傷口經(jīng)久不愈。傷口的分類3、以傷口受污染的狀況分類82傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：（1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口（處于愈合過程中）

（2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準(zhǔn)備）

傷口的分類4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類：83傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂（傷口無愈合傾向）

（4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。傷口的分類（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟84傷口愈合的生理過程

分三期組織增生／肉芽形成期炎癥（清創(chuàng)期）增生期（肉芽形成期）修復(fù)期（上皮形成期）傷口愈合的生理過程

分三期組織增生／肉芽形成期85

傷口愈合的分期炎性期(清創(chuàng)期）肉芽期纖維母細(xì)胞移行，肉芽組織形成上上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化傷口愈合的分期炎性期(清創(chuàng)期）肉芽期86

傷口傷口愈合的分期

清創(chuàng)期（炎性反應(yīng)期）肉芽期纖維母細(xì)胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化

傷口傷口愈合的分期

清創(chuàng)期肉芽期纖維母細(xì)胞移87炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天手術(shù)瞬間開始，持續(xù)3-6天病理特征：血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口--纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口---中性粒細(xì)胞清潔傷口--巨噬細(xì)胞吞噬傷口內(nèi)的組織細(xì)胞碎片和損傷因子紅、腫、熱、痛由于炎癥反應(yīng)，微血管通透性血漿滲出---腫脹--（傷后10分鐘后開始，3-5天達(dá)到滲出高峰，5天開始回吸收）滲出液富含中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和各種血漿蛋白，故滲出期病人可出現(xiàn)反應(yīng)性低蛋白血癥收縮的小動(dòng)脈在組胺、5-羥色胺等血管活性物作用下擴(kuò)張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強(qiáng)---發(fā)紅發(fā)熱神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量的炎性介質(zhì)刺激引起傷口局部疼痛臨床意義：止血，清除致傷因子（如病原體）和壞死組織炎癥（清創(chuàng)期）發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天88增生期（肉芽形成期）發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周特征：血管形成和肉芽形成成纖維細(xì)胞增生，合成分泌膠原蛋白毛細(xì)血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織影響肉芽形成的因素：創(chuàng)面不潔、溫度過低28-32、血供不良新生血管對機(jī)械張力的耐受差同，要特別保護(hù)。增生期（肉芽形成期）發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周89修復(fù)期（上皮形成期）傷口修復(fù)開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左右傷口收縮：肌纖維細(xì)胞含縮性的肌動(dòng)蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮每天以0.6-0.7mm的速度收縮變小。上皮形成：上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細(xì)胞移行形成新生上皮細(xì)胞覆蓋傷口，標(biāo)志著愈合過程完成。修復(fù)期（上皮形成期）傷口修復(fù)開始于傷后2-3周，可持續(xù)兩年左90傷口的評估傷口評估的目的：供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理計(jì)劃評估治療和護(hù)理效果預(yù)知可能花費(fèi)的治療時(shí)間和金錢促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理提供教學(xué)和科研資料傷口的評估傷口評估的目的：91WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide92傷口評估的步驟患者的全身評估收集資料傷口的局部評估溝通WoundassesmentandDocumenatio92WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide93一、收集資料造成傷口的相關(guān)因素傷口患者的一般身體狀況影響傷口愈合的全身性因素影響傷口愈合的局部性因素WoundassesmentandDocumenatio93WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide94傷口是如何發(fā)生的？砍傷、碾壓上、槍傷等造成傷口之物體的種類？樹枝、生銹的刀片、壓力等傷口在什么環(huán)境下發(fā)生的？污染的種類及程度？傷口是何時(shí)發(fā)生的？已持續(xù)多長時(shí)間？造成傷口的相關(guān)因素WoundassesmentandDocumenatio94WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide95年齡、性別、生命體征過去史（抽煙及喝酒、藥物、過敏）？已提供的措施或治療有哪些？病人的一般身體狀況WoundassesmentandDocumenatio959603/01/2023ColoplastAcademy--WoundManagement二、全身性評估的內(nèi)容……年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況2227/12/2022ColoplastAcademy-96三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染三、局部傷口評估的內(nèi)容判別傷口的類型：以傷口受傷的原因971、判別傷口的類型：評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等2、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位。3、傷口的大小及深度1、判別傷口的類型：984、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：無滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲出液量的評估：994、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液的顏色：100四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有白細(xì)胞和細(xì)菌有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液粘稠度1014、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：無味、臭味——傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，糞臭（大腸桿菌）○腐臭（G-厭氧菌）腥臭（綠膿感染）○惡臭（混合感染）4、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味滲液氣味：1025、傷口外觀（基底）傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉紅。大小或所占%（4分法/100分法）傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織由新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞組成，鮮紅、顆粒狀、質(zhì)地柔軟、觸之易出血腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng)5、傷口外觀（基底）傷口基部顏色：黑、黃、暗紅、鮮紅色、粉1036、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚邊緣是否整齊、規(guī)則。顏色—粉紅色、鮮紅、紫紅、蒼白、黃色、黑色周圍皮膚：瘀斑、彈性、硬化、水腫、浸潤、糜爛、腫脹、發(fā)熱、疼痛6、傷口周圍皮膚情況傷口邊緣及周圍皮膚1047、疼痛傷口疼痛：從0-10最疼來記錄臉譜7、疼痛1058、傷口感染局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。全身癥狀:發(fā)熱，體溫超過去38。乏力、酸痛，寒戰(zhàn)，淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細(xì)菌老年人、免疫反應(yīng)低者、全身激素治療者、白細(xì)胞減少者不能顯示正常的炎性反應(yīng)。8、傷口感染局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有濃性分泌物或滲106WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide107傷口細(xì)菌培養(yǎng)采樣應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂或壞死物上取樣。21345678910用NS沖洗傷口去除過多的分泌物十點(diǎn)法采樣WoundassesmentandDocumenatio107WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide108四、溝通心理狀況社會(huì)支持系統(tǒng)治療期望醫(yī)從性WoundassesmentandDocumenatio108傷口的測量慢性傷口1次/1-2周急性傷口每次換敷料時(shí)線狀測量工具（尺）——測長寬無菌長棉棒或探針——測深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的測量格紙——測量形狀、大小照相機(jī)——直接取得傷口真實(shí)照片不足：傷口顏色與真實(shí)的有差異要在同一角度和距離受技術(shù)和器材的影響，尊重隱私傷口的測量慢性傷口1次/1-2周109WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide110傷口測量——

1面積二維面積:長*寬（表淺）使用測量尺三維面積長*寬*深（坑洞）結(jié)痂傷口需先去除痂，才能測得寬長WoundassesmentandDocumenatio1102.深度的測量:3傷口潛行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見傷口邊緣內(nèi)卷。（1）測量方法：，沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如潛行6-8點(diǎn)4厘米。2.深度的測量:1114.竇道的測量：

周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙。能探到腔隙的或盲端。方法：同傷口深度測量方法5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通4.竇道的測量：5.瘺管：探測時(shí)無盲端，傷口表面與臟器相通112傷口測量——竇道、瘺管、潛行WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide113傷口測量——竇道、瘺管、潛行Woundassesmenta113WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide114描述竇道/潛行位置和大小時(shí)鐘法

頭部——0點(diǎn)

4cm3cm06WoundassesmentandDocumenatio1146、傷口容量的測量

傷口容量的測量方法：消毒透明薄膜把傷口粘緊，生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄不足：體位、液體滯留、疼痛6、傷口容量的測量

傷口容量的測量115WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide116傷口病歷收集收集目的有效的法律依據(jù)提供強(qiáng)有力的佐證，說明傷口治療的有效性為授課、學(xué)術(shù)交流、宣傳等提供有強(qiáng)有力的證據(jù)保存、積累資料，用于科研內(nèi)部積累、會(huì)診等WoundassesmentandDocumenatio116傷口病歷組成文字描述文檔患者全身情況評估、傷口局部評估、敷料使用記錄、效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等影響學(xué)資料照片和視頻資料WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide117傷口病歷組成文字描述文檔Woundassesmentand117WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide118傷口病例收集方法（1）清晰過程完整取景范圍、角度一致體現(xiàn)拍攝時(shí)間有測量工具或參照物傷口病例收集11要點(diǎn)：WoundassesmentandDocumenatio118WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide119顏色、亮度一致材料的選擇照片資料歸檔管理病例文字資料正確設(shè)置相機(jī)參數(shù)傷口床準(zhǔn)備傷口病例收集方法（2）WoundassesmentandDocumenatio119WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1201202023/1/3病例收集要點(diǎn)1-1清晰WoundassesmentandDocumenatio120WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1211212023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例模糊--不能正確評估傷口WoundassesmentandDocumenatio121WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide122如何做到清晰？開啟相機(jī)的“防抖”功能先進(jìn)行聚焦，然后按下快門拍攝囑患者拍照時(shí)勿進(jìn)行體位變換選擇合適光線拍照后回顧復(fù)核，不清晰時(shí)重拍WoundassesmentandDocumenatio122WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1231232023/1/3要點(diǎn)2—過程完整傷口愈合過程完整WoundassesmentandDocumenatio123WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1241242023/1/3要點(diǎn)2—過程完整傷口愈合過程完整WoundassesmentandDocumenatio124WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1251252023/1/3操作過程完整WoundassesmentandDocumenatio125WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1261262023/1/3過程不完整，無效果12非標(biāo)準(zhǔn)病例--WoundassesmentandDocumenatio126WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide127如何做到完整？每次傷口處理均留取影像學(xué)資料，其中換藥首日遠(yuǎn)近各一張取下敷料前、換藥中、換藥后均照相對治療小組同事進(jìn)行培訓(xùn)，保證每人都會(huì)規(guī)范的留取影像學(xué)資料方法WoundassesmentandDocumenatio127WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1281282023/1/3要點(diǎn)3—1取景范圍、角度一致WoundassesmentandDocumenatio128WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1291292023/1/3非標(biāo)準(zhǔn)病例12WoundassesmentandDocumenatio129WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1301302023/1/33非標(biāo)準(zhǔn)病例WoundassesmentandDocumenatio130WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide131如何做到取景范圍、角度一致？將患者置于相同的體位每次記錄取景角度或拍照時(shí)每個(gè)角度均拍攝拍照時(shí)以患者體表投影作為參照確定范圍WoundassesmentandDocumenatio131WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1321322023/1/3要點(diǎn)4—體現(xiàn)拍攝時(shí)間1WoundassesmentandDocumenatio132WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide1331332023/1/3時(shí)間不詳，削弱說服力1WoundassesmentandDocumenatio133WoundassesmentandDocumenation?January2010?ChristineBloch/LiaoDengbin?Slide134體現(xiàn)拍攝時(shí)間的方法在一次性傷口測量尺標(biāo)明時(shí)間正確設(shè)置拍照相機(jī)的時(shí)間WoundassesmentandDocumenatio134Woundassesmentand