異常生命體征的觀察與護(hù)理課件

異常生命體征的觀察與護(hù)理異常生命體征的觀察與護(hù)理1生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)的控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是評(píng)價(jià)機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常情況下，人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很??；但在病理情況下，變化卻極其敏感。護(hù)理人員通過觀察生命體征的變化，可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。因此，掌握生命體征的觀察和護(hù)理是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一。生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)的2第一節(jié)異常體溫的觀察與護(hù)理㈠體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，導(dǎo)致發(fā)熱的原因大致可分為兩類:感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱較常見，主要由各種病原體感染引起；非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如無菌性壞死物質(zhì)的吸收引起的吸收熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起的中樞發(fā)熱等。⒈發(fā)熱程度的判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為:第一節(jié)異常體溫的觀察與護(hù)理㈠體溫過高3低熱37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)中等熱38.1～39.0℃(100.6～102.2℉)高熱39.1～41.0℃(102.4～105.8℉)超高熱41℃(105.8℉)及以上人體最高的耐受溫度為40.6～41.4℃(100.4～102.0℉)，直腸溫度持續(xù)升高超過41℃，可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4小時(shí)常導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43℃(109.0℉)則很少存活。低熱37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)4⒉發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段:⑴體溫上升期:特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。主要表現(xiàn):皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、疲乏不適，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升，驟升是體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，如肺炎球菌肺炎；漸升是體溫逐漸升高，數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，一般不伴有寒戰(zhàn)，如傷寒。⑵高熱持續(xù)期:特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn):皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力、尿少；嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。⒉發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段:5⑶退熱期:特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常。主要表現(xiàn):大量出汗、皮膚潮濕。退熱的方式有驟退和漸退。驟退是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，如大葉性肺炎、瘧疾等，驟退者由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象；漸退是指體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。另外，發(fā)熱還常有一些伴隨癥狀，如淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫痛，單純皰疹，皮疹等。⑶退熱期:特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常。主要表現(xiàn):大量6⒊熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。某些發(fā)熱性疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于對(duì)疾病的診斷。但由于目前抗生素的廣泛使用及解熱藥、腎上腺皮質(zhì)激素等的應(yīng)用，使熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型。⑴稽留熱:體溫持續(xù)在39～40℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。⒊熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各7⑵弛張熱:體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在2.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。⑶間歇熱:體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。常見于瘧疾。⑷不規(guī)則熱:體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。⑵弛張熱:體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在28⒋體溫過高的護(hù)理⑴降溫:可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法(詳見第九章冷、熱療法)。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后測(cè)量體溫并記錄。⑵休息:休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對(duì)臥床休息，低熱者可酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息。同時(shí)提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。⒋體溫過高的護(hù)理9⑶飲食:給于高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。注意食物的色、香、味，鼓勵(lì)少食多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500～3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。⑷保持清潔和舒適:①加強(qiáng)口腔護(hù)理，發(fā)熱是由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染，因此應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔；②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱時(shí)往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的⑶飲食:給于高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食10發(fā)生。⑸安全護(hù)理:高熱者有時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床檔或用約束帶固定病人。⑹心理護(hù)理:體溫上升期，病人因突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，而產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給于精神安慰；高熱持續(xù)期，護(hù)士應(yīng)盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足病人的合理需要；退熱期，護(hù)士應(yīng)滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。發(fā)生。11⑺加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1～2次，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等。⑻健康教育:教會(huì)病人及家屬正確監(jiān)測(cè)體溫及物理降溫的方法；介紹休息、飲食及飲水的重要性。㈡體溫過低由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍，稱為體溫過低。⒈原因⑴散熱過多:長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴(kuò)張，熱量散失。⑺加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小12⑵產(chǎn)熱減少:重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭等，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。⑶體溫調(diào)節(jié)中樞受損:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒等。⑷體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善:新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱不足，再加上體表面積相對(duì)較大，散熱較多，而致體溫不升。⒉體溫過低程度的判斷一般體溫過低的程度可劃分以下幾個(gè)階段:輕度:32～35℃(89.6～95.0℉)中度:30～32℃(86.0～89.6℉)重度:＜30℃(86.0℉)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度:23～25℃(73.4～77.0℉)⑵產(chǎn)熱減少:重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭等，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。13⒊癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。⒋護(hù)理⑴保暖措施:給于毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失，給于熱飲料，提高機(jī)體溫度。新生兒置溫箱內(nèi)。⑵環(huán)境溫度:提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22～24℃左右。⑶去除病因:去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復(fù)正常。⑷病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征的變化，至少1次／小時(shí)，直至體溫恢復(fù)到正常且穩(wěn)定，同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。⑸健康教育:講解引起體溫過低的因素及如何避免體溫過低的發(fā)生。⒊癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、14

第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理在每個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動(dòng)所引起的動(dòng)脈管壁的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理15㈠異常脈搏的觀察⒈脈率異常⑴心動(dòng)過速指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次／分鐘,稱為心動(dòng)過速(速脈)。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1℃,成人脈率約增加15次／分鐘。⑵心動(dòng)過緩指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次／分鐘，稱為心動(dòng)過緩(緩脈)。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。㈠異常脈搏的觀察16⒉節(jié)律異常⑴間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(代償間歇),稱為間歇脈。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮,則前者稱為二聯(lián)律,后者稱為三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病,發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)出沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。⒉節(jié)律異常17⑵脈搏短絀:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,稱為脈搏短絀。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等,常見于心房纖顫的病人。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等,有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音,但不能引起周圍血管的搏動(dòng),而致脈率低于心率。⑵脈搏短絀:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,稱為脈搏短絀。其特點(diǎn)是18⒊強(qiáng)弱異常⑴洪脈:當(dāng)心輸出量增加,外周動(dòng)脈阻力較小,動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí),則脈搏強(qiáng)而大,稱為洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。⑵細(xì)脈或絲脈:當(dāng)心輸出量減少,外周動(dòng)脈阻力較大,動(dòng)脈充盈度降低時(shí),脈搏弱而小,捫之如細(xì)絲,稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。⒊強(qiáng)弱異常19⑶交替脈:指一種節(jié)律正常,而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起。為心肌損害的一種表現(xiàn),常見于高血壓心臟病、冠心病等。⑷水沖脈:脈搏驟起驟落,急促而有力。主要由于收縮壓偏高,舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。觸診時(shí),如將病人手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面,就可感到急促有力的沖動(dòng)。⑶交替脈:指一種節(jié)律正常,而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室20⑸奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,稱為奇脈。常見于心包積液、窄縮性心包炎等,是心包填塞的重要體征之一。其發(fā)生主要與在吸氣時(shí)由于病理原因使心臟受束縛,引起左心室搏出量減少有關(guān)。⒋動(dòng)脈壁異常由于動(dòng)脈管壁的彈性纖維減少,膠原纖維增加,使血管壁變硬而失去彈性,呈條索狀或迂曲狀,觸診時(shí)尤如按在琴弦上。常見于動(dòng)脈硬化的病人。⑸奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,稱為奇脈。常見于心包積液、21㈡異常脈搏的護(hù)理⒈觀察病情觀察病人脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁情況，并觀察病人的相關(guān)癥狀⒉休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人增加臥床休息時(shí)間，減少氧的消耗。⒊給氧根據(jù)病情實(shí)施氧療。⒋根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品及藥物。⒌健康教育教育病人保持情緒穩(wěn)定、戒煙限酒、飲食清淡易消化。告知病人及家屬監(jiān)測(cè)異常脈搏的相關(guān)知識(shí),簡(jiǎn)單的急救技巧。㈡異常脈搏的護(hù)理22第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力,一般所說的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。在一個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。在心室收縮時(shí),動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。在心室舒張末期,動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。在一個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓,等于舒張壓加1／3脈壓或1／3收縮壓加2／3舒張壓。第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理23㈠異常血壓的觀察正常人的血壓波動(dòng)范圍較小，保持相對(duì)恒定狀態(tài)。當(dāng)血壓超過了正常范圍即為異常血壓。⒈高血壓目前我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為收縮壓≥140㎜Hg和（或）舒張壓≥90㎜Hg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為⒈⒉⒊級(jí)。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。㈠異常血壓的觀察24血壓的定義和分類（WHO／ISH，1999）分級(jí)收縮壓（㎜Hg）舒張壓（㎜Hg）理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和<85正常高值高血壓<130~139或85~891級(jí)（輕度）<140~159或90~99

亞組：臨界高血壓<140~149或90~942級(jí)（中度）<160~179或100~1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮性高血壓：≥140<90亞組臨界收縮期高血和和140~149<90

血壓的定義和分類（WHO／ISH，1999）25以上標(biāo)準(zhǔn)適用于任何年齡的成人，兒童則采用不同年齡組血壓值的95％位數(shù)，通常低于成人水平。⒉低血壓血壓低于90／60～50㎜Hg（12／8～6.65kPa）即可診斷為低血壓。當(dāng)血壓低于正常范圍時(shí)有明顯的血容量不足的表現(xiàn)如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等病人。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于任何年齡的成人，兒童則采用不同年齡組血壓值的926⒊脈壓異常⑴脈壓增大：常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。⑵脈壓減?。撼Ｒ娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。㈡異常血壓的護(hù)理⒈密切觀察病情監(jiān)測(cè)血壓的變化；觀察藥物的不良反應(yīng)；注意有無潛在并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到“四定”—定血壓計(jì)、定體位、定部位、定時(shí)間。⒊脈壓異常27⒉休息與活動(dòng)注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間。⒊飲食進(jìn)食易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素、富含纖維素的食物，根據(jù)血壓的高低適當(dāng)限制鹽的攝入；避免辛辣等刺激性食物。⒋環(huán)境安靜、舒適、濕溫度適宜。⒌健康教育戒煙限酒；保持大便通暢，必要時(shí)給于通便劑；情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律；學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)高血壓并發(fā)癥的先兆癥狀。⒉休息與活動(dòng)注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間。28第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,這種機(jī)體與環(huán)境之間氣體交換的過程,稱為呼吸。呼吸是維持機(jī)體新陳代謝和其他功能活動(dòng)所必需的基本生理過程之一,一旦呼吸停止,生命也將終結(jié)。第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理29二、異常呼吸的觀察與護(hù)理㈠異常呼吸的觀察⒈頻率異常⑴呼吸過速:呼吸頻率超過24次／分鐘稱為呼吸過速,也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高1℃,呼吸頻率大約增加3～4次／分鐘。⑵呼吸過緩:呼吸頻率低于12次分鐘,稱為呼吸過緩。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。二、異常呼吸的觀察與護(hù)理30⒉深度異常⑴深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸,是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等,以排出較多的二氧化碳調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵淺快呼吸:是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,有時(shí)呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜的疾病,也可見于溺死病人。⒉深度異常31⒊節(jié)律呼吸⑴潮式呼吸:又稱陳–施呼吸,是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,再經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(5～30秒),又開始重復(fù)以上的周期性變化,其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥藥物中毒等。產(chǎn)生機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低,只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重,二氧化碳積聚到一定程度,才能刺激呼吸中樞,使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng),當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后,呼吸中樞又失去有效的刺激,呼吸又再次減弱繼而暫停,從而形成了周期性變化。⒊節(jié)律呼吸32⑵間斷呼吸:又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后,突然停止呼吸,間隔一段短時(shí)間后又開始呼吸,如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸,但比潮式呼吸更為嚴(yán)重,預(yù)后更為不良,常在臨終前發(fā)生。⒋聲音異常⑴蟬鳴樣呼吸:表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種高調(diào)似蟬鳴樣的音響,其產(chǎn)生機(jī)制是由于聲帶附近阻塞,使空氣吸入發(fā)生困難。常見于喉頭水腫、異物等。⑵間斷呼吸:又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后,突然停止33⑵鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲,由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積聚所致。多見于昏迷病人。⒌形態(tài)異常⑴胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng):正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸膜壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋神經(jīng)痛等產(chǎn)生的劇烈的疼痛,均可使胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng)。⑵鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲,由于氣管或支氣管34⑵腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng):正常男性及兒童以腹式呼吸為主。如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌下降受限,造成腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng)。⒍呼吸困難呼吸困難是一個(gè)常見的癥狀及體征,病人主觀上感到空氣不足,表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力,可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng),造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為:⑵腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng):正常男性及兒童以腹式呼吸為主。35⑴吸氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣顯著困難,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),有明顯的三凹征(即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷)。由于上呼吸道部分梗阻,氣流不能順利進(jìn)入肺,吸氣時(shí)呼吸肌收縮,肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于喉頭水腫、氣管異物等。⑵呼氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。由于下呼吸道部分梗阻,氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。⑶混合型呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。⑴吸氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣顯著困難,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),有明顯36㈡異常呼吸的護(hù)理⒈密切觀察病情變化觀察有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀與體征。⒉休息與活動(dòng)劇烈、頻繁咳嗽需臥床休息,根據(jù)病情采取恰當(dāng)?shù)捏w位,病情好轉(zhuǎn)則適當(dāng)增加活動(dòng),以不感到疲勞為度。⒊飲食病人如無心、肝、腎功能障礙,應(yīng)給予充足的水分及熱量,并適當(dāng)增加蛋白質(zhì)與維生素,進(jìn)餐不宜過飽,避免產(chǎn)氣食物,以免膈肌上抬,影響呼吸。㈡異常呼吸的護(hù)理37⒋環(huán)境環(huán)境要保持舒適、整潔,溫濕度適宜。⒌保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)吸痰。⒍吸氧根據(jù)病情決定吸氧濃度。⒎心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理,主動(dòng)配合治療和護(hù)理。⒏健康教育講解保持呼吸道通暢的重要性及方法,認(rèn)識(shí)呼吸監(jiān)測(cè)的意義,指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)有效咳嗽。⒋環(huán)境環(huán)境要保持舒適、整潔,溫濕度適宜。38第五節(jié)維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)㈠有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射,可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物,具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。實(shí)施要點(diǎn)為:病人取坐位或半臥位,屈膝,上身前傾,雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊,深吸氣后屏氣3秒(有傷口者,護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè),以減輕傷口張力),然后病人腹肌用力,雙手抓緊支持物(腳和枕),用力做爆破性咳嗽,將痰咳出。第五節(jié)維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)39㈡叩擊用手叩打胸背部,借助振動(dòng),使分泌物松脫而排出體外。⒈叩擊的手法病人取坐位或側(cè)臥位,操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài),即手背隆起,手掌中空,手指彎曲,拇指緊靠示指,利用手腕的力量,有節(jié)律地輕輕叩打。⒉叩擊的注意事項(xiàng)叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行,避開乳房和心臟,勿在骨突起部位進(jìn)行,如胸骨、肩胛骨及脊柱；叩擊的部位及范圍取決于病情；叩擊力量要適中,以不使病人感到疼痛為宜；每次叩擊的時(shí)間以15～20分鐘為宜,最好在霧化吸入后或進(jìn)餐前進(jìn)行；為防止直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅,可用單層薄布保護(hù)皮膚,勿用較厚的物質(zhì),因其會(huì)降低叩擊時(shí)所產(chǎn)生的震動(dòng)而影響效果,叩擊時(shí)要避開紐扣、拉鏈；邊叩打邊鼓勵(lì)病人咳嗽。㈡叩擊40㈢體位引流體位引流是將病人置于特殊的體位,借重力作用使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管并咳出體外的方法。主要適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等大量膿痰的患者。對(duì)高血壓、心力衰竭、高齡、極度衰弱等病人應(yīng)禁忌。實(shí)施要點(diǎn)及注意事項(xiàng):⒈體位病人患肺處于高位,其引流的支氣管開口向下。臨床上應(yīng)根據(jù)不同病變部位采取相應(yīng)的體位進(jìn)行引流。⒉時(shí)間與次數(shù)每日2～4次,宜選擇在空腹時(shí)進(jìn)行,每次15～30分鐘。⒊囑病人間歇深呼吸并用力咳嗽,護(hù)理人員輕叩相應(yīng)部位,以提高引流效果。⒋痰液粘稠不易引流時(shí),可給予霧化吸入等,以利痰液排出。㈢體位引流41⒌監(jiān)測(cè)⑴病人的反應(yīng)。如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流。⑵引流液的色、質(zhì)、量,并記錄。如引流液大量涌出,應(yīng)防止窒息。如引流液每日小于30ml,可停止引流。㈣吸痰法吸痰法是指利用機(jī)械吸引的方法,經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道分泌物吸出,以保持呼吸道通暢,預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥發(fā)生的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。⒌監(jiān)測(cè)42臨床上最常用的吸痰裝置有中心負(fù)壓吸引裝置、電動(dòng)吸引器兩種,利用負(fù)壓吸引原理,連接導(dǎo)管吸出痰液。中心負(fù)壓吸引裝置:是將吸引器管道連接到各病床床單位,使用時(shí)只需接上吸痰瓶裝置和吸痰導(dǎo)管,開啟開關(guān),即可吸取,十分方便。電動(dòng)吸引器由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成。安全瓶和貯液瓶可貯液1000ml,瓶塞上有兩個(gè)玻璃管,并有橡膠管相互連接。接通電源后,可使病內(nèi)呈負(fù)壓,將痰吸出。臨床上最常用的吸痰裝置有中心負(fù)壓吸引裝置、電動(dòng)吸引器兩種,利43在緊急狀態(tài)下,可用注射器吸痰及口對(duì)口吸痰。注射器吸痰是用50～100ml注射器連接導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。口對(duì)口吸痰是操作者托起病人下頜,使其頭后仰并捏住病人鼻孔,口對(duì)口吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢?！灸康摹壳宄粑婪置谖?保持呼吸道通暢,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?！驹u(píng)估】⒈病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況。⒉病人呼吸、痰量、口腔、鼻腔情況、痰液粘稠度。⒊病人心理狀態(tài)、合作程度。在緊急狀態(tài)下,可用注射器吸痰及口對(duì)口吸痰。注射器吸痰是用5044【計(jì)劃】⒈操作者準(zhǔn)備洗手、戴口罩,熟悉吸痰的操作方法,向病人及家屬解釋吸痰的目的及注意事項(xiàng)。⒉用物準(zhǔn)備⑴吸痰裝置:電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置。⑵治療盤內(nèi)置有蓋罐2只(1只盛無菌生理鹽水、1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、彎盤、消毒紗布、無菌血管鉗及鑷子、手套，必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗、電插板等。⒊病人準(zhǔn)備愿意合作,有安全感。⒋環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全?！居?jì)劃】45【實(shí)施】⒈操作步驟操作步驟要點(diǎn)說明⒈備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋⒉接通電源,打開開關(guān),檢查吸引器性能并連接,調(diào)節(jié)負(fù)壓,戴手套⒊檢查病人口、鼻腔,取下活動(dòng)義齒⒋病人頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),面向操作者⒌連接吸痰管,試吸少量生理鹽水⒍一手返折吸痰導(dǎo)管末端,另一手用無菌血管鉗或鑷持吸痰管前端,插入口咽部,然后放松導(dǎo)管末端,先吸口咽部分泌物,再吸氣管內(nèi)分泌物⒎方法:左右旋轉(zhuǎn),向上提拉,吸凈痰液⒏吸痰管退出時(shí),用生理鹽水抽吸沖洗⒐觀察、記錄病人情況及痰液性狀⒑安置病人,體位舒適⒒整理用物【實(shí)施】46●確認(rèn)病人,取得合作●一般成人40.0～53.3kPa；兒童＜40.0kPa●若口腔吸痰有困難,可鼻腔吸引●昏迷病人可用壓舌板或開口器幫助張口●檢查吸痰管是否通暢,同時(shí)潤(rùn)滑導(dǎo)管前端●若氣管切開吸痰,注意無菌操作,先吸氣管切開處,再吸口(鼻)部●避免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管異常生命體征的觀察與護(hù)理課件47⒉注意事項(xiàng)⑴嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:吸痰用物每天更換1～2次,吸痰導(dǎo)管每次更換,做好口腔護(hù)理。⑵觀察病情:觀察氣道是否通暢、病人的面色、呼吸、心率、血壓、吸出痰液的色、質(zhì)、量等并記錄。⑶選擇粗細(xì)適宜的吸痰管:吸痰管不宜過粗,特別是小兒吸痰時(shí)。⑷插管時(shí)不可用負(fù)壓,吸痰動(dòng)作要輕柔,避免損傷呼吸道粘膜。⑸每次吸痰時(shí)間＜15秒,吸痰前后可增加氧氣的吸入,以免造成缺氧。⒉注意事項(xiàng)48⑹痰液粘稠時(shí),可配合叩擊、霧化吸入等方法稀釋痰液。⒊健康教育⑴講解吸痰的意義。⑵指導(dǎo)清醒病人吸痰時(shí)正確配合?！驹u(píng)價(jià)】⒈病人愿意配合,有安全感。⒉病人呼吸道痰液及時(shí)吸出、氣道通暢、呼吸功能改善。⒊呼吸道粘膜未發(fā)生機(jī)械性損傷。⑹痰液粘稠時(shí),可配合叩擊、霧化吸入等方法稀釋痰液。49異常生命體征的觀察與護(hù)理異常生命體征的觀察與護(hù)理50生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)的控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是評(píng)價(jià)機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常情況下，人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很??；但在病理情況下，變化卻極其敏感。護(hù)理人員通過觀察生命體征的變化，可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。因此，掌握生命體征的觀察和護(hù)理是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一。生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)的51第一節(jié)異常體溫的觀察與護(hù)理㈠體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，導(dǎo)致發(fā)熱的原因大致可分為兩類:感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱較常見，主要由各種病原體感染引起；非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如無菌性壞死物質(zhì)的吸收引起的吸收熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起的中樞發(fā)熱等。⒈發(fā)熱程度的判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為:第一節(jié)異常體溫的觀察與護(hù)理㈠體溫過高52低熱37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)中等熱38.1～39.0℃(100.6～102.2℉)高熱39.1～41.0℃(102.4～105.8℉)超高熱41℃(105.8℉)及以上人體最高的耐受溫度為40.6～41.4℃(100.4～102.0℉)，直腸溫度持續(xù)升高超過41℃，可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4小時(shí)常導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43℃(109.0℉)則很少存活。低熱37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)53⒉發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段:⑴體溫上升期:特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。主要表現(xiàn):皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、疲乏不適，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升，驟升是體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，如肺炎球菌肺炎；漸升是體溫逐漸升高，數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，一般不伴有寒戰(zhàn)，如傷寒。⑵高熱持續(xù)期:特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn):皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力、尿少；嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。⒉發(fā)熱的臨床過程發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段:54⑶退熱期:特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常。主要表現(xiàn):大量出汗、皮膚潮濕。退熱的方式有驟退和漸退。驟退是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，如大葉性肺炎、瘧疾等，驟退者由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象；漸退是指體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。另外，發(fā)熱還常有一些伴隨癥狀，如淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫痛，單純皰疹，皮疹等。⑶退熱期:特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常。主要表現(xiàn):大量55⒊熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。某些發(fā)熱性疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于對(duì)疾病的診斷。但由于目前抗生素的廣泛使用及解熱藥、腎上腺皮質(zhì)激素等的應(yīng)用，使熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型。⑴稽留熱:體溫持續(xù)在39～40℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。⒊熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各56⑵弛張熱:體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在2.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。⑶間歇熱:體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。常見于瘧疾。⑷不規(guī)則熱:體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。⑵弛張熱:體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在257⒋體溫過高的護(hù)理⑴降溫:可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法(詳見第九章冷、熱療法)。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后測(cè)量體溫并記錄。⑵休息:休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。高熱者絕對(duì)臥床休息，低熱者可酌情減少活動(dòng)，適當(dāng)休息。同時(shí)提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。⒋體溫過高的護(hù)理58⑶飲食:給于高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。注意食物的色、香、味，鼓勵(lì)少食多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500～3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。⑷保持清潔和舒適:①加強(qiáng)口腔護(hù)理，發(fā)熱是由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染，因此應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔；②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱時(shí)往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的⑶飲食:給于高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食59發(fā)生。⑸安全護(hù)理:高熱者有時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床檔或用約束帶固定病人。⑹心理護(hù)理:體溫上升期，病人因突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，而產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給于精神安慰；高熱持續(xù)期，護(hù)士應(yīng)盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足病人的合理需要；退熱期，護(hù)士應(yīng)滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。發(fā)生。60⑺加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1～2次，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等。⑻健康教育:教會(huì)病人及家屬正確監(jiān)測(cè)體溫及物理降溫的方法；介紹休息、飲食及飲水的重要性。㈡體溫過低由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍，稱為體溫過低。⒈原因⑴散熱過多:長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴(kuò)張，熱量散失。⑺加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小61⑵產(chǎn)熱減少:重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭等，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。⑶體溫調(diào)節(jié)中樞受損:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒等。⑷體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善:新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱不足，再加上體表面積相對(duì)較大，散熱較多，而致體溫不升。⒉體溫過低程度的判斷一般體溫過低的程度可劃分以下幾個(gè)階段:輕度:32～35℃(89.6～95.0℉)中度:30～32℃(86.0～89.6℉)重度:＜30℃(86.0℉)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度:23～25℃(73.4～77.0℉)⑵產(chǎn)熱減少:重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭等，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。62⒊癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。⒋護(hù)理⑴保暖措施:給于毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失，給于熱飲料，提高機(jī)體溫度。新生兒置溫箱內(nèi)。⑵環(huán)境溫度:提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22～24℃左右。⑶去除病因:去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復(fù)正常。⑷病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征的變化，至少1次／小時(shí)，直至體溫恢復(fù)到正常且穩(wěn)定，同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。⑸健康教育:講解引起體溫過低的因素及如何避免體溫過低的發(fā)生。⒊癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、63

第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理在每個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動(dòng)所引起的動(dòng)脈管壁的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理64㈠異常脈搏的觀察⒈脈率異常⑴心動(dòng)過速指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次／分鐘,稱為心動(dòng)過速(速脈)。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1℃,成人脈率約增加15次／分鐘。⑵心動(dòng)過緩指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次／分鐘，稱為心動(dòng)過緩(緩脈)。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等。㈠異常脈搏的觀察65⒉節(jié)律異常⑴間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(代償間歇),稱為間歇脈。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮,則前者稱為二聯(lián)律,后者稱為三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病,發(fā)生機(jī)制是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)出沖動(dòng)而引起心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。⒉節(jié)律異常66⑵脈搏短絀:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,稱為脈搏短絀。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等,常見于心房纖顫的病人。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等,有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音,但不能引起周圍血管的搏動(dòng),而致脈率低于心率。⑵脈搏短絀:在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,稱為脈搏短絀。其特點(diǎn)是67⒊強(qiáng)弱異常⑴洪脈:當(dāng)心輸出量增加,外周動(dòng)脈阻力較小,動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí),則脈搏強(qiáng)而大,稱為洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。⑵細(xì)脈或絲脈:當(dāng)心輸出量減少,外周動(dòng)脈阻力較大,動(dòng)脈充盈度降低時(shí),脈搏弱而小,捫之如細(xì)絲,稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。⒊強(qiáng)弱異常68⑶交替脈:指一種節(jié)律正常,而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起。為心肌損害的一種表現(xiàn),常見于高血壓心臟病、冠心病等。⑷水沖脈:脈搏驟起驟落,急促而有力。主要由于收縮壓偏高,舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。觸診時(shí),如將病人手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面,就可感到急促有力的沖動(dòng)。⑶交替脈:指一種節(jié)律正常,而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室69⑸奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,稱為奇脈。常見于心包積液、窄縮性心包炎等,是心包填塞的重要體征之一。其發(fā)生主要與在吸氣時(shí)由于病理原因使心臟受束縛,引起左心室搏出量減少有關(guān)。⒋動(dòng)脈壁異常由于動(dòng)脈管壁的彈性纖維減少,膠原纖維增加,使血管壁變硬而失去彈性,呈條索狀或迂曲狀,觸診時(shí)尤如按在琴弦上。常見于動(dòng)脈硬化的病人。⑸奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,稱為奇脈。常見于心包積液、70㈡異常脈搏的護(hù)理⒈觀察病情觀察病人脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁情況，并觀察病人的相關(guān)癥狀⒉休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人增加臥床休息時(shí)間，減少氧的消耗。⒊給氧根據(jù)病情實(shí)施氧療。⒋根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品及藥物。⒌健康教育教育病人保持情緒穩(wěn)定、戒煙限酒、飲食清淡易消化。告知病人及家屬監(jiān)測(cè)異常脈搏的相關(guān)知識(shí),簡(jiǎn)單的急救技巧。㈡異常脈搏的護(hù)理71第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力,一般所說的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。在一個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。在心室收縮時(shí),動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。在心室舒張末期,動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。在一個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓,等于舒張壓加1／3脈壓或1／3收縮壓加2／3舒張壓。第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理72㈠異常血壓的觀察正常人的血壓波動(dòng)范圍較小，保持相對(duì)恒定狀態(tài)。當(dāng)血壓超過了正常范圍即為異常血壓。⒈高血壓目前我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為收縮壓≥140㎜Hg和（或）舒張壓≥90㎜Hg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為⒈⒉⒊級(jí)。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。㈠異常血壓的觀察73血壓的定義和分類（WHO／ISH，1999）分級(jí)收縮壓（㎜Hg）舒張壓（㎜Hg）理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和<85正常高值高血壓<130~139或85~891級(jí)（輕度）<140~159或90~99

亞組：臨界高血壓<140~149或90~942級(jí)（中度）<160~179或100~1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮性高血壓：≥140<90亞組臨界收縮期高血和和140~149<90

血壓的定義和分類（WHO／ISH，1999）74以上標(biāo)準(zhǔn)適用于任何年齡的成人，兒童則采用不同年齡組血壓值的95％位數(shù)，通常低于成人水平。⒉低血壓血壓低于90／60～50㎜Hg（12／8～6.65kPa）即可診斷為低血壓。當(dāng)血壓低于正常范圍時(shí)有明顯的血容量不足的表現(xiàn)如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等病人。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于任何年齡的成人，兒童則采用不同年齡組血壓值的975⒊脈壓異常⑴脈壓增大：常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。⑵脈壓減?。撼Ｒ娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。㈡異常血壓的護(hù)理⒈密切觀察病情監(jiān)測(cè)血壓的變化；觀察藥物的不良反應(yīng)；注意有無潛在并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到“四定”—定血壓計(jì)、定體位、定部位、定時(shí)間。⒊脈壓異常76⒉休息與活動(dòng)注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間。⒊飲食進(jìn)食易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素、富含纖維素的食物，根據(jù)血壓的高低適當(dāng)限制鹽的攝入；避免辛辣等刺激性食物。⒋環(huán)境安靜、舒適、濕溫度適宜。⒌健康教育戒煙限酒；保持大便通暢，必要時(shí)給于通便劑；情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律；學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)高血壓并發(fā)癥的先兆癥狀。⒉休息與活動(dòng)注意休息，減少活動(dòng)，保證充足的睡眠時(shí)間。77第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,這種機(jī)體與環(huán)境之間氣體交換的過程,稱為呼吸。呼吸是維持機(jī)體新陳代謝和其他功能活動(dòng)所必需的基本生理過程之一,一旦呼吸停止,生命也將終結(jié)。第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理78二、異常呼吸的觀察與護(hù)理㈠異常呼吸的觀察⒈頻率異常⑴呼吸過速:呼吸頻率超過24次／分鐘稱為呼吸過速,也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高1℃,呼吸頻率大約增加3～4次／分鐘。⑵呼吸過緩:呼吸頻率低于12次分鐘,稱為呼吸過緩。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。二、異常呼吸的觀察與護(hù)理79⒉深度異常⑴深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸,是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等,以排出較多的二氧化碳調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵淺快呼吸:是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,有時(shí)呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜的疾病,也可見于溺死病人。⒉深度異常80⒊節(jié)律呼吸⑴潮式呼吸:又稱陳–施呼吸,是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,再經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(5～30秒),又開始重復(fù)以上的周期性變化,其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥藥物中毒等。產(chǎn)生機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低,只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重,二氧化碳積聚到一定程度,才能刺激呼吸中樞,使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng),當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后,呼吸中樞又失去有效的刺激,呼吸又再次減弱繼而暫停,從而形成了周期性變化。⒊節(jié)律呼吸81⑵間斷呼吸:又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后,突然停止呼吸,間隔一段短時(shí)間后又開始呼吸,如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸,但比潮式呼吸更為嚴(yán)重,預(yù)后更為不良,常在臨終前發(fā)生。⒋聲音異常⑴蟬鳴樣呼吸:表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種高調(diào)似蟬鳴樣的音響,其產(chǎn)生機(jī)制是由于聲帶附近阻塞,使空氣吸入發(fā)生困難。常見于喉頭水腫、異物等。⑵間斷呼吸:又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后,突然停止82⑵鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲,由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積聚所致。多見于昏迷病人。⒌形態(tài)異常⑴胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng):正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸膜壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋神經(jīng)痛等產(chǎn)生的劇烈的疼痛,均可使胸式呼吸減弱,腹式呼吸增強(qiáng)。⑵鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲,由于氣管或支氣管83⑵腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng):正常男性及兒童以腹式呼吸為主。如腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌下降受限,造成腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng)。⒍呼吸困難呼吸困難是一個(gè)常見的癥狀及體征,病人主觀上感到空氣不足,表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力,可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng),造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為:⑵腹式呼吸減弱,胸式呼吸增強(qiáng):正常男性及兒童以腹式呼吸為主。84⑴吸氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣顯著困難,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),有明顯的三凹征(即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷)。由于上呼吸道部分梗阻,氣流不能順利進(jìn)入肺,吸氣時(shí)呼吸肌收縮,肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于喉頭水腫、氣管異物等。⑵呼氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。由于下呼吸道部分梗阻,氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。⑶混合型呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。⑴吸氣性呼吸困難:其特點(diǎn)是吸氣顯著困難,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),有明顯85㈡異常呼吸的護(hù)理⒈密切觀察病情變化觀察有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀與體征。⒉休息與活動(dòng)劇烈、頻繁咳嗽需臥床休息,根據(jù)病情采取恰當(dāng)?shù)捏w位,病情好轉(zhuǎn)則適當(dāng)增加活動(dòng),以不感到疲勞為度。⒊飲食病人如無心、肝、腎功能障礙,應(yīng)給予充足的水分及熱量,并適當(dāng)增加蛋白質(zhì)與維生素,進(jìn)餐不宜過飽,避免產(chǎn)氣食物,以免膈肌上抬,影響呼吸。㈡異常呼吸的護(hù)理86⒋環(huán)境環(huán)境要保持舒適、整潔,溫濕度適宜。⒌保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)吸痰。⒍吸氧根據(jù)病情決定吸氧濃度。⒎心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理,主動(dòng)配合治療和護(hù)理。⒏健康教育講解保持呼吸道通暢的重要性及方法,認(rèn)識(shí)呼吸監(jiān)測(cè)的意義,指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)有效咳嗽。⒋環(huán)境環(huán)境要保持舒適、整潔,溫濕度適宜。87第五節(jié)維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)㈠有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射,可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物,具有清潔、保護(hù)和維持呼吸道通暢的作用。實(shí)施要點(diǎn)為:病人取坐位或半臥位,屈膝,上身前傾,雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊,深吸氣后屏氣3秒(有傷口者,護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè),以減輕傷口張力),然后病人腹肌用力,雙手抓緊支持物(腳和枕),用力做爆破性咳嗽,將痰咳出。第五節(jié)維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)88㈡叩擊用手叩打胸背部,借助振動(dòng),使分泌物松脫而排出體外。⒈叩擊的手法病人取坐位或側(cè)臥位,操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài),即手背隆起,手掌中空,手指彎曲,拇指緊靠示指,利用手腕的力量,有節(jié)律地輕輕叩打。⒉叩擊的注意事項(xiàng)