繼發(fā)性縱隔感染

繼發(fā)性縱隔感染【概述】頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連，下縱隔之結構和平面同樣通過筋膜與腹膜后區(qū)上部相通。來源于上術一個區(qū)域間隙之感染，能直接通過這一解剖區(qū)域進入另一解剖區(qū)域。特別是起源于頸部的感染，不僅是因為重力作用，耐用由于胸腔的負壓向下擴散到縱隔內(nèi)。以上之間隙和通道，從解剖上講，有咽后間隙、氣管前間隙、胸骨后間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等。近幾年心血管手術用胸骨正中鋸開病例日增，術后縱隔感染發(fā)生率也隨之增加?！驹\斷】診斷方法根據(jù)上述病史，食管鏡檢術后或縱隔穿透傷后，很快出現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、虛脫與休克，胸骨后劇痛，呼吸困難，心率增快。如為氣管或食管損傷，早期可以于頸部呈皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，皮下氣腫開始于頸區(qū)并迅速向全身彌散。白細胞有不同程度增高，有的可高達30X109/L(30/mm3)以上。當急性縱隔感染播散至雙側肺門區(qū)域時，有顯著之肩胛區(qū)痛。當胸骨發(fā)生不穩(wěn)定，病人常主訴胸前切疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動時，可有胸骨摩擦移動感。如不合并感染，一般并無發(fā)熱反應。當胸骨哆開較明顯，往往表皮出現(xiàn)裂縫，從切完全哆開，則可見兩半側胸肌隨呼吸而有大幅度的移動，可有交錯對擾現(xiàn)象，影響呼吸功能，而使病人出現(xiàn)氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側，在深呼吸時可有胸肌移動感，較明顯者，尚可聽到胸骨摩擦音。如有表皮小裂，在深吸氣或咳嗽時可見小氣泡從縱隔擠出。完全哆開者，可從創(chuàng)察看顯露的縱隔組織、心包和心臟?？傊捎眯丶≌信_切的心臟手術術后如出現(xiàn)胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動感的體征，即能作出胸骨哆開的診斷。心內(nèi)直視手術后，如體溫上升至39笆以上，持續(xù)4?5d而無下降趨勢，或下降后再出現(xiàn)高熱；仔細檢查切，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動感，或出現(xiàn)膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線照片如示胸骨后增深陰影或積氣亦有助于確診。必要時可縱隔穿刺吸引或經(jīng)劍突下穿刺可抽出膿性分泌物?！局委煷胧靠v隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延遲，常造成不可救治的并發(fā)癥，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有許多腔內(nèi)高度有害的細菌，導致非常嚴重的中毒，細菌或毒素通過縱隔豐富的淋巴網(wǎng)吸收，很快產(chǎn)生菌血癥、毒血癥和敗血癥。心臟手術胸骨哆開的診斷一旦明確，當即再手術。皮膚完整而無感染者，只需打開原切，將松弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩(wěn)定，即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對合。如一側胸骨松碎或折斷，應采用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開的胸骨有可靠地穩(wěn)定地對攏。圖1胸骨劈偏的固定方法開放引流法這是傳統(tǒng)用的方法，敞開切，沖洗創(chuàng)面，去除膿液、壞死的軟組織和骨質(zhì)、松脫的鋼絲和感染的肉芽組織，然后創(chuàng)和縱隔用濕紗布引流經(jīng)常換藥，并使用抗生素控制感染，待出現(xiàn)清潔的肉芽面后，再二期縫合切或二期愈合。這種療法的優(yōu)點是沒有引流不暢所造成的死腔，隨時可處理各處的感染灶。其缺點是：①病人的痛苦較大，病程較大；②胸骨移動、胸廓不穩(wěn)定，影響衰竭或肺部并發(fā)癥；③胸骨、縱隔組織和心臟長期顯露，易使心臟縫線和代用品遭受繼發(fā)性感染的威脅，?？蓪е滦呐K、大動脈切大出血或心內(nèi)膜炎等。因此開放引流法的治療失敗率較高，目前僅適用于縱隔炎出現(xiàn)于手術后2?3年星期胸廓較穩(wěn)定的病例，以及病情嚴重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術的病例。密閉引流法對胸骨哆開縱隔感染一經(jīng)確診，立即再次手術，徹底清創(chuàng)，移除縱隔感染組織和纖維沉積物，并一期關閉切。術后用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續(xù)感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認為較合宜的處理措施。本院17例均采用本法處理，其效果較好，具體操作方法如下：在靜脈注射氯氨酮和靜脈綜合麻醉下再次手術。氣管插管行輔助呼吸。拆除胸骨正中劈開切的縫線，沿原切切開，去除所有縫線結頭，拔除松脫、斷裂或切割的不銹鋼絲，刮除胸骨邊緣上所涂的骨蠟。出血點用電灼止血，盡量不用絲線結扎。撐開胸骨，吸盡縱隔內(nèi)膿液。如心包已封閉，無感染有宜探入心包，以免擴散感染。若心包內(nèi)有膿液積聚，需拆除心包縫線，敞開心包腔，用大量生理鹽水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧沖洗，同時清除縱隔、心臟和大動脈表面上的膿性纖維塊。徹底清創(chuàng)后，敞開的心包不予縫合，然后在頸部胸骨上凹旁做一小切，引入一有多個側孔、直徑0.3cm的硅膠管，放置于上縱隔，尾端連接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔詢問和右心房旁各放置一乳膠引流管，尾端從切下方引出，連接負壓吸收［-1.18?-1.57kPa(-12?-15cmHO)］。再用不銹鋼絲穩(wěn)固地對攏縫合胸骨；鋼絲不宜2放置在原肋間部位。最后皮膚和皮下組織全層縫合。手術結束前即開始連續(xù)灌注抗生素溶液，一般可先用慶大霉素，每5ml生理鹽水加8萬U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀釋液，如卡那霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素或肽霉素等?？股厝芤旱巫⒘繛?5?20ml/d。灌注過程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3?5d后，引流液即由混濁逐漸轉為清晰，引流時與灌注量趨于平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7?10d內(nèi)停止灌注。先拔除滴注硅橡膠管，過1?2d再拔除乳膠引流管，創(chuàng)大多一期拆線愈合。此種方法的優(yōu)點是：①沒有胸骨的移動，胸骨穩(wěn)定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒有因撐開胸骨對病人有精神刺激。愈合時間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點是可能有引流不暢所造成的死腔（圖2）。圖2密閉引流法肌肉充填法對于縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴重的感染，甚至壞死。可部分或全部切除胸骨，同時將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然后一期縫合。PairolerRC統(tǒng)計的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期關胸，存活33例，雖有5例死亡，但與胸骨感染無關，效果較好。其優(yōu)點是愈合時間短、胸廓穩(wěn)定性好，良好的呼吸功能，避免換敷料的并發(fā)平，減少精神創(chuàng)傷。本院1例慢性縱隔感染清創(chuàng)后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期縫合，愈合較好。該法特別是用于慢性、反復性發(fā)作的病人較好。如圖3、4所示。圖3切除胸骨圖4肌肉充填法所以，胸骨裂開縱隔感染一經(jīng)診斷立即手術。沒有胸肌裂開，或感染不嚴重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時，必需徹底清創(chuàng)，胸骨再固定術。清創(chuàng)后放置引流管，用抗生素沖洗；晚期胸骨感染，手術時要清除胸骨病灶，徹底清創(chuàng)，植入胸大肌?！静∫?qū)W】縱隔感染最常見的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革蘭陰性腸桿菌，如腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌。近年來由于常規(guī)采用廣譜抗生素，金黃色葡萄球菌已少見，膿液細菌培養(yǎng)常為陰性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌?！景l(fā)病機理】縱隔內(nèi)器管破裂不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。急性上縱隔感染，多由于頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫(yī)源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管壁等。以往的硬質(zhì)金屬管鏡檢查比較容易產(chǎn)生這種穿孔。食管手術后引起之胸內(nèi)食管胃吻合痿，亦是急性縱隔感染常見的原因，不過這種炎癥多迅速擴散至胸腔內(nèi)，覆蓋了急性縱隔感染問題。劇烈嘔吐誘發(fā)之自發(fā)性食管破裂，則主要產(chǎn)生致死性縱隔感染。經(jīng)氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因為頸部表淺，便于引流用抗生素也易于控制，所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結炎進展為急性上縱隔感染也是一種產(chǎn)生縱隔感染的原因。胸內(nèi)化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿癥，偶爾也可以直接播散達縱隔內(nèi)。由急性化膿性心包炎和腹膜后區(qū)之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見。在心臟手術，特別是正中切病例，術后需作氣管切開的病人中，由于手術中分離了胸骨上窩，使得氣管切和胸骨后間隙相通，使一些氣管內(nèi)分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報道?！九R床表現(xiàn)】繼發(fā)性縱隔感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛和膿性分泌。病人術后體溫不退，1星期內(nèi)上升至39笆以上或消退后又上升。于弛張高熱前，尚有寒顫。切疼痛加劇，最后在局部切或引流處出現(xiàn)的時間最短在術后3D，長者在2星期以上，一般在7d左右。體格檢查，按壓切旁、胸骨邊緣有壓痛。如縱隔感染已擴散至骨髓炎，胸骨開始不穩(wěn)定，則有胸骨哆開的一些體征。血化驗，白細胞計數(shù)和多核細胞顯著增高。計數(shù)可增至(10?20)X109/L(10?20/mm3)以上，有高達30X109/L(30/mm3)以上者；多核細胞常在90%以上。胸骨側位攝片示胸骨后方有密度增深的陰影，如有骨髓炎尚示骨質(zhì)疏松和破壞。【預防】鋸胸骨必須劈正。我院17例中，3例縱劈胸骨時劈偏，造成胸骨橫斷。術中止血不完善，過多使用骨蠟、電灼，引流管不暢、血