脊柱、脊髓損傷

脊柱、脊髓損傷【概述】脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時和自然災害時可成批發(fā)生。傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命?！驹\斷】有嚴重外傷史，X線檢查可確診?！局委煷胧浚ㄒ唬┘本群桶徇\脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢。（二）單純脊柱骨折的治療胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3?4周后即可在胸背支架保護下下床活動。胸腰段重度壓縮超過三分之一應予以閉合復位。可用兩桌法過伸復位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內(nèi)固定。頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復位，牽引重量3?5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到6?10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內(nèi)固定。（三）脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術(shù)治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內(nèi)固定加植骨融合）。其手術(shù)方法有：頸椎前路減壓植骨融合術(shù)對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。頸椎后路手術(shù)脫位為主者牽引復位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。胸腰段骨折前路手術(shù)對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。胸腰段骨折后路手術(shù)后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復位內(nèi)固定，必要時行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。（四）綜合癥法脫水療法應用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。2.激素治療應用地塞米松2.激素治療應用地塞米松1020mg靜脈滴注，次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。促進神經(jīng)功能恢復的藥物如三磷酸胞昔二鈉、維生素B1、B6、B12等。支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補充?！景l(fā)病機理】脊髓休克脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。脊髓挫裂傷可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。脊髓受壓由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓?！九R床表現(xiàn)】（一）脊柱骨折有嚴重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。（二）合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面（表3-13-1）。表3-13-1脊髓感覺水平皮膚標志頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周2.運動障礙脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。脊髓運動水平肌肉標志見表3-13-2。表3-13-2脊髓運動水平肌肉標志頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌3.括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于1ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(用手擠壓腹部)或用導尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。不完全性脊髓損傷損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-Sequard'sSymdrome):表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。【并發(fā)癥】褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；關(guān)節(jié)僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；便泌【輔助檢查】X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。MRI(磁共振)檢查對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊