嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治課件

嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治-嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治-1來源2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議

中華醫(yī)學(xué)會兒科免疫學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科保健學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科消化學(xué)組《中華兒科雜志》編委會-來源2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議-2機(jī)理食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏(cow’smilkproteinallergy，CMPA)多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。-機(jī)理食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶3患病情況CMPA患病率報道不一，約為2%～7.5%。中國部分城市的研究顯示，0-3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。CMPA癥狀無特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。-患病情況CMPA患病率報道不一，約為2%～7.5%。中國部分4臨床表現(xiàn)輕—中度CMPA（大于等于1項）①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣(≥3h/d，≥3次/周，持續(xù)≥3周)。-臨床表現(xiàn)輕—中度CMPA（大于等于1項）-5臨床表現(xiàn)重度CMPA：（大于等于1項）①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重過敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。-臨床表現(xiàn)重度CMPA：（大于等于1項）-6--7--8--9皮膚點(diǎn)刺試驗(skinpricktest)可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹(jǐn)慎對待。當(dāng)陽性對照(組胺；10mg/ml)丘疹平均直徑d【(最長徑+與之垂直橫徑)/2】≥3m，陰性對照(生理鹽水)丘疹平均直徑<3mm時，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3mm為陽性。-皮膚點(diǎn)刺試驗(skinpricktest)可采用新鮮牛奶10皮膚點(diǎn)刺試驗皮膚點(diǎn)刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)?？赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。皮膚點(diǎn)刺試驗對非IgE介導(dǎo)的CMPA(如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等)不具診斷價值。-皮膚點(diǎn)刺試驗皮膚點(diǎn)刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；11體外篩查試驗。血清牛奶特異性lgE抗體測定。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。由于食物蛋白進(jìn)人人體后都會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性?gc檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。-體外篩查試驗。血清牛奶特異性lgE抗體測定。-12其他牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或為混合型(IgE和非IgE共同介導(dǎo))，故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷?？尚邢纼?nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野〉15～20個，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。意義？-其他牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，13牛奶回避、口服激發(fā)試驗；回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，考慮可能與CMPA有關(guān)；先1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。間隔時間一般為20～30min。誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72h，并仔細(xì)記錄癥狀。曾發(fā)生過嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗。-牛奶回避、口服激發(fā)試驗；回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，14--15CMPA的飲食管理及治療無特異性治療方法。回避牛奶蛋白是最主要的治療措施同時給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。-CMPA的飲食管理及治療無特異性治療方法?；乇芘Ｄ痰鞍资亲?6CMPA的飲食管理及治療①人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避.并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無效時，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。-CMPA的飲食管理及治療①人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：-17CMPA的飲食管理及治療②配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代；>2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無奶飲食。-CMPA的飲食管理及治療②配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：-18配方奶替代(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非lgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。[Ⅰ/A](2)深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)CMPA患兒[Ⅰ/A]。<10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。(3)大豆蛋白配方：以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無大豆蛋白過敏的>6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。[Ⅴ/D](4)其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療[Ⅴ/D]。-配方奶替代(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨19牛奶特異性口服免疫療法：是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究熱點(diǎn)，但尚未廣泛用于臨床。-牛奶特異性口服免疫療法：是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋20藥物對癥治療多?？坪献鳎浩つw科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生常用的藥物包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺藥以及白介素-5抗體等。對于牛奶蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)因可危及生命，迅速處理十分重要。腎上腺素首選。-藥物對癥治療多?？坪献鳎浩つw科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科21隨訪家庭教育牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3一6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進(jìn)行再評估，包括SPT或slgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。對于重癥CMPA患兒，再評估時IgE仍處于高水平時，建議不再進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食回避-隨訪家庭教育-22CMPA預(yù)防：1.母親妊娠及哺乳期干預(yù)：無證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病發(fā)生率；而母親哺乳期飲食干預(yù)除可短時降低濕疹的發(fā)生率或嚴(yán)重程度外，并不能減少后期其他過敏性疾病的發(fā)生。不推薦限制母親妊娠期、哺乳期飲食以預(yù)防CMPAT（Ⅰ/A）2.純?nèi)巳槲桂B(yǎng)：對于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過敏性疾病仍存爭議。目前認(rèn)為對于特應(yīng)性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)病率（Ⅱ/B）。-CMPA預(yù)防：-23CMPA預(yù)防：3.部分水解配方：與純?nèi)巳橄啾?，水解配方對于預(yù)防高危兒CMPA不具優(yōu)勢；但對于不能純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛奶蛋白配方相比，采用部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生（I/A）。不推薦用大豆蛋白或其他動物乳預(yù)防嬰兒CMPA（V/D）。4.固體食物引人：固體食物引人時間與過敏性疾病發(fā)生間的關(guān)系尚不肯定。建議CMPA患兒亦可遵循健康嬰幼兒喂養(yǎng)指南。5.其他：現(xiàn)有證據(jù)顯示，添加益生菌或益生元雖可減少近期濕疹的發(fā)生，但并不能有效預(yù)防其他過敏性疾病及食物過敏。-CMPA預(yù)防：3.部分水解配方：與純?nèi)巳橄啾?，水解配方對于預(yù)24嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治-嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治-25來源2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議

中華醫(yī)學(xué)會兒科免疫學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科保健學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科消化學(xué)組《中華兒科雜志》編委會-來源2013中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議-26機(jī)理食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶蛋白過敏(cow’smilkproteinallergy，CMPA)多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異?；蜻^強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。-機(jī)理食物過敏是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，其中牛奶27患病情況CMPA患病率報道不一，約為2%～7.5%。中國部分城市的研究顯示，0-3歲嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。CMPA癥狀無特異性，?？衫奂岸嗥鞴傧到y(tǒng)，如皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。多數(shù)CMPA患兒預(yù)后較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。-患病情況CMPA患病率報道不一，約為2%～7.5%。中國部分28臨床表現(xiàn)輕—中度CMPA（大于等于1項）①胃腸道：反復(fù)反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血；②皮膚：濕疹樣表現(xiàn)、紅斑、風(fēng)團(tuán)、血管性水腫；③呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續(xù)腸痙攣(≥3h/d，≥3次/周，持續(xù)≥3周)。-臨床表現(xiàn)輕—中度CMPA（大于等于1項）-29臨床表現(xiàn)重度CMPA：（大于等于1項）①胃腸道：由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙、中到大量的便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內(nèi)鏡或組織學(xué)證實的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；②皮膚：嚴(yán)重滲出性濕疹樣表現(xiàn)伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；③呼吸系統(tǒng)：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴(yán)重過敏反應(yīng)：癥狀進(jìn)展迅速、累及兩個以上器官系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如血壓下降及心律失常等表現(xiàn)，甚至過敏性休克。-臨床表現(xiàn)重度CMPA：（大于等于1項）-30--31--32--33皮膚點(diǎn)刺試驗(skinpricktest)可采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，但新鮮牛奶點(diǎn)刺試驗還存在標(biāo)準(zhǔn)化、感染等問題，需要謹(jǐn)慎對待。當(dāng)陽性對照(組胺；10mg/ml)丘疹平均直徑d【(最長徑+與之垂直橫徑)/2】≥3m，陰性對照(生理鹽水)丘疹平均直徑<3mm時，牛奶蛋白抗原反應(yīng)的丘疹平均直徑較陰性對照大3mm為陽性。-皮膚點(diǎn)刺試驗(skinpricktest)可采用新鮮牛奶34皮膚點(diǎn)刺試驗皮膚點(diǎn)刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)?？赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)在?？漆t(yī)生監(jiān)督下操作。皮膚點(diǎn)刺試驗對非IgE介導(dǎo)的CMPA(如牛奶蛋白誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎等)不具診斷價值。-皮膚點(diǎn)刺試驗皮膚點(diǎn)刺試驗陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；35體外篩查試驗。血清牛奶特異性lgE抗體測定。牛奶特異性IgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)。隨牛奶特異性IgE濃度增加，出現(xiàn)需治療的癥狀幾率亦增加，但確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗。由于食物蛋白進(jìn)人人體后都會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，故臨床上不能以食物特異性?gc檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。-體外篩查試驗。血清牛奶特異性lgE抗體測定。-36其他牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，或為混合型(IgE和非IgE共同介導(dǎo))，故難以用皮膚點(diǎn)刺試驗和血清特異性IgE檢測結(jié)果判斷?？尚邢纼?nèi)鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查可獲取消化道黏膜標(biāo)本，若黏膜下嗜酸細(xì)胞每高倍視野〉15～20個，即可診斷為嗜酸細(xì)胞浸潤。意義？-其他牛奶蛋白誘導(dǎo)的食管炎、胃腸炎、結(jié)腸炎等多屬非IgE介導(dǎo)，37牛奶回避、口服激發(fā)試驗；回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，考慮可能與CMPA有關(guān)；先1滴牛奶滴在嘴唇；激發(fā)量逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。間隔時間一般為20～30min。誘發(fā)出癥狀，即可確診牛奶過敏。若未能誘發(fā)出癥狀，家長離院后繼續(xù)觀察兒童表現(xiàn)至少72h，并仔細(xì)記錄癥狀。曾發(fā)生過嚴(yán)重CMPA反應(yīng)的患兒不宜進(jìn)行激發(fā)試驗。-牛奶回避、口服激發(fā)試驗；回避牛奶或奶制品2～4周，癥狀改善，38--39CMPA的飲食管理及治療無特異性治療方法。回避牛奶蛋白是最主要的治療措施同時給予低過敏原性配方替代治療，以提供生長所需的能量及營養(yǎng)。-CMPA的飲食管理及治療無特異性治療方法?；乇芘Ｄ痰鞍资亲?0CMPA的飲食管理及治療①人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎兒童母親需持續(xù)回避4周。若癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避.并在斷離人乳后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶為鈣的主要來源，母親回避飲食期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑嚴(yán)重CMPA患兒，母親飲食回避無效時，可考慮直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。-CMPA的飲食管理及治療①人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：-41CMPA的飲食管理及治療②配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：≤2歲CMPA患兒應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代；>2歲CMPA患兒由于食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無奶飲食。-CMPA的飲食管理及治療②配方奶喂養(yǎng)兒發(fā)生CMPA：-42配方奶替代(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非lgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴(yán)重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方。[Ⅰ/A](2)深度水解配方：深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)CMPA患兒[Ⅰ/A]。<10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受深度水解配方，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。(3)大豆蛋白配方：以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方。由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且其營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進(jìn)行治療，經(jīng)濟(jì)確有困難且無大豆蛋白過敏的>6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用。[Ⅴ/D](4)其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進(jìn)行替代治療[Ⅴ/D]。-配方奶替代(1)氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨43牛奶特異性口服免疫療法：是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋白以刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，此方法是目前治療食物過敏的研究熱點(diǎn)，但尚未廣泛用于臨床。-牛奶特異性口服免疫療法：是指給CMPA患兒服用小劑量的牛奶蛋44藥物對癥治療多?？坪献鳎浩つw科、呼吸科、耳鼻咽喉科及消化科醫(yī)生常用的藥物包括腎上腺素、