危重病人的病情觀察與護理-課件1

危重病人的病情觀察與護理

羅娟危重病人的病情觀察與護理羅娟1病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準2病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察

病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察3一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型41.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。52.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可63.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容74、體位主動體位被動體位被迫體位4、體位主動體位85、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。96、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色107、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀7、嘔吐物時間118、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色12二、特殊系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察131、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察14意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光15昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺16意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲172）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑218瞳孔的形狀與對光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。瞳孔的形狀與對光反應(yīng)192、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。202、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則21正常心電圖正常心電圖22竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOrigi23竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina24竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina25竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina26心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina27心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina28心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina29異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，30心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTac31提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。32室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)33室撲室撲34心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation心室起源的心律失常室顫VentricularFibrill35室顫室顫36心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap37心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole38心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac39無脈搏性心電活動無脈搏性心電活動40無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護儀上的波形迷惑.無脈搏性心電活動

PulselessElectrical412、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常422、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常432、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無442、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓452、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬46３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)47３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常48３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常49３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常50３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難514、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。4、體溫的觀察1）體溫過高524、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。4、體溫的觀察2）體溫過低535、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常545、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常555、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味565、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常576、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不586.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒6.1水平衡紊亂596.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。6.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[606.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克6.1水平衡紊亂等滲性脫水616.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)6.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；626.2電解質(zhì)失衡正常值：

K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；

Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便6.2電解質(zhì)失衡正常值：636.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。6.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維64①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。1）原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥）鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。65①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進、驚厥①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)66①高鈉血癥3）治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理限制鈉攝入使用排鈉利尿劑透析①高鈉血癥3）治療67②低鈉血癥[Na+]<135mmol/L1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾?、诘外c血癥[Na+]<135mmol/L68②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識障礙稀釋性：腦細胞水腫：意識障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)69②低鈉血癥3）治療處理原發(fā)病補充鈉：Na+(mmol/L)=（140－測定[Na+]值)×體重（Kg）×0.6（1gNaCl含17mmolNa+）第一天補充1/3-1/2，以后根據(jù)血鈉測定結(jié)果。余量3-4天補足。②低鈉血癥3）治療70③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧③高鉀血癥K+>5.5mmol/L71③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)72③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)73③高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析③高鉀血癥4）治療74④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。④低鉀血癥K+<3.5mmol/L75④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)76④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長，嚴重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)77④低鉀血癥3）治療處理原發(fā)病因補鉀：輕度(>3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/l④低鉀血癥3）治療784）補鉀注意事項：補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補鉀。補鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補鉀安全。與低鈣血癥同時存在時，應(yīng)同時補鈣。糾正堿中毒。④低鉀血癥4）補鉀注意事項：④低鉀血癥79⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯亂治療：①病因治療②降鈣素

⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）80⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高治療：補充鈣劑、維生素D⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、816.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。6.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標827、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。7、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液83第三方面是護理措施的具體實施一、盡量將病人安置于搶救室（或監(jiān)護室）保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。第三方面是護理措施的具體實施一、盡量將病人安置于搶救室（或監(jiān)84二、臥位與安全：

根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息。對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護性措施、給予床擋、約束帶、氣墊床等。二、臥位與安全：85

三、管道護理

：

保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌操作，防逆行感染。

三、管道護理：

保持各管道通暢，妥善固定、防脫落861、氣管套管：

（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。

（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時更換金屬內(nèi)套管、紗布墊，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。危重病人的病情觀察與護理-課件187（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。B：吸痰前后加大氧流量。

C：選用粗細適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負壓，吸痰時邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。

（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定88D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。E:根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。危重病人的病情觀察與護理-課件189

2、鼻飼管：

（1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。

（2）鼻飼最嚴重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應(yīng)將病人的床頭抬高30---45°，并至少保持至鼻飼后一小時，以減少誤吸發(fā)生。

2、鼻飼管：

（1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口90（3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在38—40°，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。

（4）鼻飼管每周更換、有標識、插管日期、長度。危重病人的病情觀察與護理-課件1913、留置導(dǎo)尿管

（1）導(dǎo)尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導(dǎo)尿管每周更換一次，每日會陰護理二次。

（2）保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應(yīng)低于膀胱水平。

3、留置導(dǎo)尿管

（1）導(dǎo)尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每92（3）病情允許情況下，鼓勵病人多飲水和進行適當(dāng)活動，減少尿路感染，防止尿結(jié)石的形成（4）觀察并記錄每小時尿量、注意尿的性狀、顏色。（5）間歇夾管，每3---4h開放一次，訓(xùn)練膀胱反射功能。危重病人的病情觀察與護理-課件193四、加強基礎(chǔ)護理：

做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的是皮膚護理。

（1）病人入院后使用壓瘡危險因素評估表，根據(jù)評分制定相應(yīng)的護理措施，并要求各班認真執(zhí)行與交接。

四、加強基礎(chǔ)護理：

做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的94（2）減輕壓力：1--2小時翻身一次，禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭等。

危重病人的病情觀察與護理-課件195（3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。

A：受壓部位皮膚紅潤----碘伏消毒----透明傷口敷料。

B：受壓部位皮膚破損----生理鹽水（安爾碘）------紅霉素軟膏-----德濕可。

（3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。

96C：受壓部位皮膚水皰----注射器抽取----安爾碘消毒-----紅霉素軟膏-----德濕可。

D：受壓部位皮膚潰瘍------積極清除壞死組織----生理鹽水（安爾碘）-----德濕康（德濕威）。危重病人的病情觀察與護理-課件197五、飲食護理

1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。

2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。

五、飲食護理

1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。

983、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。

4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。

5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。3、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。

99六、心理護理

危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對疾病及監(jiān)護設(shè)備、治療儀器等缺乏了解。儀器噪聲、光線刺激、同病區(qū)危重病人的搶救或死亡，均會對病人心理產(chǎn)生較大的影響，這些影響因素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，可導(dǎo)致血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常。因此，對于清醒者，應(yīng)針對性指導(dǎo)病人認識所用的心電監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、微泵、輸液泵等儀器的使用目的、方法，解釋其必要性和重要性，尤其對儀器發(fā)生的報警情況要向病人說明。

六、心理護理

危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，100

護理人員應(yīng)做到走路輕、講話輕、開關(guān)門輕、操作輕，盡量調(diào)低儀器的報警聲音，病室內(nèi)保持適宜的溫濕度和光線、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減輕或消除焦慮、恐懼情緒，取得病人的配合。護士要主動與病人多交談，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人多提問題，對病人所提問題耐心聽取，詳細解釋，使病人感到你對他的重視與尊重，從而樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

101謝謝大家謝謝大家102危重病人的病情觀察與護理

羅娟危重病人的病情觀察與護理羅娟103病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準104病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察

病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察105一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型1061.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。1072.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可1083.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容1094、體位主動體位被動體位被迫體位4、體位主動體位1105、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。1116、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色1127、嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀7、嘔吐物時間1138、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色114二、特殊系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察1151、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察116意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光117昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識障礙程度的判斷：昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺118意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲1192）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2120瞳孔的形狀與對光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。瞳孔的形狀與對光反應(yīng)1212、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。1222、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則123正常心電圖正常心電圖124竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過速SinusTachycardia竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOrigi125竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動過緩SinusBradycardia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina126竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina127竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina128心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina129心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina130心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina131異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，132心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTachycardia心室起源的心律失常室性心動過速VentricularTac133提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。134室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)135室撲室撲136心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation心室起源的心律失常室顫VentricularFibrill137室顫室顫138心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscap139心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常停搏Asystole140心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac141無脈搏性心電活動無脈搏性心電活動142無脈搏性心電活動

PulselessElectricalActivity原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護儀上的波形迷惑.無脈搏性心電活動

PulselessElectrical1432、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常1442、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常1452、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無1462、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓1472、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬148３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)149３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常150３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常151３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常152３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難1534、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。4、體溫的觀察1）體溫過高1544、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C

馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。4、體溫的觀察2）體溫過低1555、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常1565、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常1575、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味1585、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常1596、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不1606.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒6.1水平衡紊亂1616.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。6.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[1626.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克6.1水平衡紊亂等滲性脫水1636.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)6.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；1646.2電解質(zhì)失衡正常值：

K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；

Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便6.2電解質(zhì)失衡正常值：1656.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。6.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維166①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。1）原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高鈉血癥）鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥①高鈉血癥[Na+]＞145mmol/L。167①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進、驚厥①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)168①高鈉血癥3）治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理限制鈉攝入使用排鈉利尿劑透析①高鈉血癥3）治療169②低鈉血癥[Na+]<135mmol/L1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾?、诘外c血癥[Na+]<135mmol/L170②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識障礙稀釋性：腦細胞水腫：意識障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)171②低鈉血癥3）治療處理原發(fā)病補充鈉：Na+(mmol/L)=（140－測定[Na+]值)×體重（Kg）×0.6（1gNaCl含17mmolNa+）第一天補充1/3-1/2，以后根據(jù)血鈉測定結(jié)果。余量3-4天補足。②低鈉血癥3）治療172③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧③高鉀血癥K+>5.5mmol/L173③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)174③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)175③高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析③高鉀血癥4）治療176④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。④低鉀血癥K+<3.5mmol/L177④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)178④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長，嚴重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)179④低鉀血癥3）治療處理原發(fā)病因補鉀：輕度(>3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/l④低鉀血癥3）治療1804）補鉀注意事項：補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補鉀。補鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補鉀安全。與低鈣血癥同時存在時，應(yīng)同時補鈣。糾正堿中毒。④低鉀血癥4）補鉀注意事項：④低鉀血癥181⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯亂治療：①病因治療②降鈣素

⑤高鈣血癥Ca>2.75mmol/L（少見）182⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高治療：補充鈣劑、維生素D⑥低鈣血癥：Ca<2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、1836.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。6.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標1847、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。7、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓