如何識別肩難產(chǎn)課件

肩

難

產(chǎn)

臨床護理及預(yù)防

1肩難產(chǎn)

臨床護理及預(yù)防1漫長的產(chǎn)程即將結(jié)束，產(chǎn)房中的所有人。。。2漫長的產(chǎn)程即將結(jié)束，產(chǎn)房中的所有人。。。2目

的

認識肩難產(chǎn)的高危因素緊急情況的準備使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

臨床護理3目的認識肩難產(chǎn)的高危因素3肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006)4肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的前瞻性處理識別所有的高危因素人員的準備最重要的是所有人熟悉處理流程5前瞻性處理識別所有的高危因素5高危因素

發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒

無法預(yù)料6高危因素發(fā)病率-隨出生體重而不同：6高危因素

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

肩難產(chǎn)史母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常

第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二程延長伴“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn)7高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯7并發(fā)癥

母親

軟產(chǎn)道的損傷？產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折肱骨骨折新生兒窒息缺氧性腦損傷

8并發(fā)癥母親新生兒8預(yù)

防

糖尿病的規(guī)范治療（飲食、健康教育、自我監(jiān)測、運動、藥物）體重控制孕前及孕期（3P）改變體位或屈曲大腿位分娩借助娩頭的沖力娩前肩

9預(yù)防糖尿病的規(guī)范治療（飲食、健康教育、自我監(jiān)測、運動、藥緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險因素緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計的，每一例分娩的孕婦均可能會經(jīng)歷肩難產(chǎn)10緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：10緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：如果肩難產(chǎn)發(fā)生，呼救。準備好與助產(chǎn)士主管或者醫(yī)生合作醫(yī)患的知情同意。使用美國婦產(chǎn)學(xué)會（ACOG）處理肩難產(chǎn)的錄影教材，作為計劃醫(yī)護合作處理此緊急情況的藍本切勿使用宮底加壓法11緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：11緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：在每一例胎兒娩出時，確定有新生兒科急救隊伍隨時準備。書寫報告時要用客觀及正確的描述，根據(jù)時間順序記錄所有事故發(fā)生的過程給予婦女和她的家庭心理上的支援

12緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：12如何識

別肩難產(chǎn)？胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR13如何識別肩難產(chǎn)？胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）13HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會陰切開或擴大會陰切開（評估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)

恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006)14HELPERRmnemonicH=Help(callHELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進入陰道，旋肩法R

=Removetheposteriorarm牽出后臂，取后肩R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦，四肢按于床上15HELPERRmnemonicE=Enterthe每步操作時間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥旋轉(zhuǎn)牽臂趴

16每步操作時間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員

17H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)17E=EvaluateforEpisiotomy

(估計是否要作會陰切開)肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策

18E=EvaluateforEpisiotomy

L=Legs（McRoberts）屈曲大腿法操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

19L=Legs（McRoberts）屈曲大腿法操作19屈曲大腿法20屈曲大腿法20P=Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘

21P=Pressure助手在恥骨上加壓21ＨＥＬＰＥＲＲ恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力持續(xù)加壓

Rock加壓恥骨聯(lián)合上方外部22ＨＥＬＰＥＲＲ恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力持續(xù)加壓R屈曲大腿法操作與

恥骨上加壓

23屈曲大腿法操作與恥骨上加壓23E=Enter內(nèi)旋轉(zhuǎn)（Rubin）操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)屈曲大腿法操作

24E=Enter內(nèi)旋轉(zhuǎn)（Rubin）操作法24Rubin法25Rubin法25E=Enter(II)Woods（雙向）旋轉(zhuǎn)操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)26E=Enter(II)Woods（雙向）旋轉(zhuǎn)操作26E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功

27E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：27反向Wood’s旋轉(zhuǎn)28反向Wood’s旋轉(zhuǎn)28Woods旋轉(zhuǎn)法29Woods旋轉(zhuǎn)法29R=RemovetheArm順著后臂往下達到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

30R=RemovetheArm順著后臂往下達到肘部3ＨＥＬＰＥＲＲRRemovetheposteriorarm牽出后臂31ＨＥＬＰＥＲＲRRemovetheposterR=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

32R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

newyy.mpg33R=RollthePatient在這一體位上先試娩后最后的幾招鎖骨折斷法Zavanelli手法（胎頭復(fù)位）松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

34最后的幾招鎖骨折斷法34Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物臍帶已鉗夾或已剪斷臍帶時不可施行35Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)臍帶已鉗夾或已剪Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

36Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益36經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

37經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報告（1998）37恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

38恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國家應(yīng)用38分娩時護理識別產(chǎn)前危險因素識別及報告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位保證良好的宮縮觀察“烏龜征”記錄胎頭的娩出時間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧39分娩時護理識別產(chǎn)前危險因素39分娩時護理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵母親分娩時屏氣用力（一對一）如陰道分娩不成功：

★準備立即施行手術(shù)分娩

★持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出40分娩時護理協(xié)助母親于適當(dāng)體位40搶救團隊兒科醫(yī)生NICU護士產(chǎn)科醫(yī)生③麻醉師產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④總指揮一號：①H呼救：立即向巡回助產(chǎn)士請求協(xié)助②E評估會陰是否需要切開，考慮需要進行陰道內(nèi)操作者③當(dāng)助手進行加壓法和屈大腿法時，持續(xù)向外輕輕牽拉胎兒④向產(chǎn)科醫(yī)生報告簡要病史：產(chǎn)歷產(chǎn)程現(xiàn)狀⑤向產(chǎn)婦解釋所發(fā)生的緊急情況和需要她的配合⑥協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生娩出胎兒⑦分娩結(jié)束后及時準確地書寫護理記錄二號：①H呼救:其它助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生兒科醫(yī)生②P加壓法－用CPR的手法，在胎兒側(cè)后方加壓－可持續(xù)或間斷按壓30到60秒③記錄：－胎頭娩出時間－通知產(chǎn)科醫(yī)生時間和到達時間－通知兒科醫(yī)生時間和到達時間④報時：在分娩過程定時提醒醫(yī)生操作時間⑤準備產(chǎn)婦和嬰兒的搶救物品⑥胎兒娩出后立即留臍血檢測PH值三號：①E進入內(nèi)部操作－RubinⅡ手法－RubinⅡ加Wood’sscrew手法－反向Woods’screw手法②R娩出胎兒后臂－屈曲后臂肘部握住前臂或手腕－從胸前如洗臉的方式拉出后臂③R將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”的姿勢－準備平坦的床，協(xié)助病人轉(zhuǎn)成“四肢著床”位－嘗試所有進入內(nèi)部操作的手法④分娩結(jié)束后向產(chǎn)婦和家屬解釋四號：①協(xié)助產(chǎn)婦進行屈曲大腿②指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦進行各種分娩的姿勢③胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進行新生兒復(fù)蘇五號：①協(xié)助產(chǎn)婦進行屈曲大腿②胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)婦的搶救（如果需要）41搶救團隊兒科醫(yī)生NICU護士產(chǎn)科醫(yī)生③麻醉師產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②搶救團隊模式產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④產(chǎn)科醫(yī)生③兒科醫(yī)生NICU護士麻醉師總指揮42搶救團隊模式產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④產(chǎn)科醫(yī)生PAST后腋下吊索牽引43PAST后腋下吊索牽引43產(chǎn)后護理母親

※評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多

㊣向家屬解釋

※記錄分娩情況胎兒

※需要時施行新生兒復(fù)蘇術(shù)

※評估鎖骨骨折

※評估臂神經(jīng)叢損傷44產(chǎn)后護理母親44記錄

嚴謹記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動的原因45記錄嚴謹記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的45記錄包括

準確的發(fā)生時間評述所采取的處理技巧

牽引力的評估46記錄包括46記錄建議使用專門的記錄表格，包括：

胎頭及身體娩出的時間會陰切開情況及時間最初使用牽引的力量順序記錄所采用的技巧所有參與接生的人員

47記錄建議使用專門的記錄表格，包括：47護理記錄記錄例子胎頭于2009-9-310:00娩出已於10:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場已評估會陰切開大小合適立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部已施行輕柔的牽引術(shù)以測試雙肩是否可以松脫當(dāng)感覺有阻力時立即停止牽引另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）48護理記錄記錄例子48護理記錄

嬰于時娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評分是

。已告知產(chǎn)婦嬰兒于時轉(zhuǎn)送NICU觀察治療49護理記錄嬰于時娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測，但難以預(yù)測預(yù)計與準備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑

醫(yī)護患的團隊協(xié)助是成功解決肩難產(chǎn)的關(guān)鍵50小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診50參考文獻1.SpongC.Y.,BeallM.,RodriguesD,RossMG.Anobjectivedefinitionofshoulderdystocia:prolongedheadtobodydeliveryintervalsand/ortheuseofancillaryobstetricmaneuvers.ObstetGynecol,1995:86:433-441.2.WoodC,NgK,HounslowD,BenningH.Time:animportantvariableinnormaldelivery.JObstetGynaecolBrCwlth1973;80:295-2983.PondaagW,MalessyMJA,VanDijkJG,ThomeerRTW.Naturalhistoryofobstetricbrachialplexuspalsy:asystematicreview.DevelopMedChildNeurol2004;46:138-144.4.SmithRB,LanceC,PearsonJF.Shoulderdystocia:whathappensatthenextdelivery?BrJObstetGynaecol1994;101:713-715.5.BaskettTF.Shoulderdystocia.BestPractResClinObstetGynaecol2002;16:57-68.6.LewisDF,RaymondRC,PerkinsMB.Recurrencerateofshoulderdystocia.AmJObstetGynecol1995;172:1369-1371.7.FlannellyG,SimmA.Astudyofdeliveryfollowingshoulderdystocia.BritishCongressofObstetricsandGynaecology,Dublin4-7July1995.Abstract516.London:RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.8.OlugbileA,MascarenhasL.ReviewofshoulderdystociaattheBirminghamWomen’sHospital.JObstetGynaecol2000;20:267-270.9.GinsbergNA,MoisidisC.Howtopredictrecurrentshoulderdystocia.AmJObstetGynecol2001;184:1427-1430.10.RouseDJ,OwenJ,GoldenbergRL,CliverSP.Theeffectivenessandcostsofelectivecaesareansectionforfetalmacrosomiadiagnosedbyultrasound.JAMA1996;276:1490-1496.11.WoodsCE.Aprincipleofphysicsasapplicabletoshoulderdelivery.AmJObstetGynecol1943;45:796-805.12.BrunerJP,DrummondSB,MeenanAL,GaskinIM.All-foursmaneuverforreducingshoulderdystociaduringlabor.JReprodMed1998;43:439-443.13.SandbergEC.Zavanellimaneuver:twelveyearsofrecordedexperience.ObstetGynecol1999;93:312-317.14.VaithilingamN,DaviesD.Cephalicreplacementforshoulderdystocia:threecases.BrJObstetGynaecol2005;112:674-675.15.CroftsJF,AttilakosG,ReadM,SibandaT,DraycottTJ.Shoulderdystociatrainingusinganewbirthtrainingmannequin.BrJObsterGynaecol2005;112:997-999.16.BellewM,KaySP.Earlyparentalexperiencesofobstetricbrachialplexuspalsy.JHandSurg2003;28:339-346.17.CACluver,MBChb,andGJHofmeyr,MBChb,MRCOG.PosteriorAxillaSlingTractionATechniqueforIntractableShoulderDystocia.AmericancollegeofobstetriciansandGynecologists2009;113:486-48951參考文獻1.SpongC.Y.,BeallM.,Ro謝謝您的聆聽！52謝謝您的聆聽！52肩

難

產(chǎn)

臨床護理及預(yù)防

53肩難產(chǎn)

臨床護理及預(yù)防1漫長的產(chǎn)程即將結(jié)束，產(chǎn)房中的所有人。。。54漫長的產(chǎn)程即將結(jié)束，產(chǎn)房中的所有人。。。2目

的

認識肩難產(chǎn)的高危因素緊急情況的準備使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

臨床護理55目的認識肩難產(chǎn)的高危因素3肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006)56肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的前瞻性處理識別所有的高危因素人員的準備最重要的是所有人熟悉處理流程57前瞻性處理識別所有的高危因素5高危因素

發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒

無法預(yù)料58高危因素發(fā)病率-隨出生體重而不同：6高危因素

妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒

肩難產(chǎn)史母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常

第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二程延長伴“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn)59高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯7并發(fā)癥

母親

軟產(chǎn)道的損傷？產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折肱骨骨折新生兒窒息缺氧性腦損傷

60并發(fā)癥母親新生兒8預(yù)

防

糖尿病的規(guī)范治療（飲食、健康教育、自我監(jiān)測、運動、藥物）體重控制孕前及孕期（3P）改變體位或屈曲大腿位分娩借助娩頭的沖力娩前肩

61預(yù)防糖尿病的規(guī)范治療（飲食、健康教育、自我監(jiān)測、運動、藥緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險因素緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計的，每一例分娩的孕婦均可能會經(jīng)歷肩難產(chǎn)62緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：10緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：如果肩難產(chǎn)發(fā)生，呼救。準備好與助產(chǎn)士主管或者醫(yī)生合作醫(yī)患的知情同意。使用美國婦產(chǎn)學(xué)會（ACOG）處理肩難產(chǎn)的錄影教材，作為計劃醫(yī)護合作處理此緊急情況的藍本切勿使用宮底加壓法63緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：11緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：在每一例胎兒娩出時，確定有新生兒科急救隊伍隨時準備。書寫報告時要用客觀及正確的描述，根據(jù)時間順序記錄所有事故發(fā)生的過程給予婦女和她的家庭心理上的支援

64緊急情況的準備風(fēng)險管理策略：12如何識

別肩難產(chǎn)？胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR65如何識別肩難產(chǎn)？胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）13HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會陰切開或擴大會陰切開（評估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P=Pressure(suprapubic)

恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國家庭醫(yī)師學(xué)會.高級産科生命支持,2006)66HELPERRmnemonicH=Help(callHELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進入陰道，旋肩法R

=Removetheposteriorarm牽出后臂，取后肩R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦，四肢按于床上67HELPERRmnemonicE=Enterthe每步操作時間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥旋轉(zhuǎn)牽臂趴

68每步操作時間３０－６０秒之間合適口決：屈腿壓恥H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員

69H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)17E=EvaluateforEpisiotomy

(估計是否要作會陰切開)肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策

70E=EvaluateforEpisiotomy

L=Legs（McRoberts）屈曲大腿法操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

71L=Legs（McRoberts）屈曲大腿法操作19屈曲大腿法72屈曲大腿法20P=Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘

73P=Pressure助手在恥骨上加壓21ＨＥＬＰＥＲＲ恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力持續(xù)加壓

Rock加壓恥骨聯(lián)合上方外部74ＨＥＬＰＥＲＲ恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力持續(xù)加壓R屈曲大腿法操作與

恥骨上加壓

75屈曲大腿法操作與恥骨上加壓23E=Enter內(nèi)旋轉(zhuǎn)（Rubin）操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)屈曲大腿法操作

76E=Enter內(nèi)旋轉(zhuǎn)（Rubin）操作法24Rubin法77Rubin法25E=Enter(II)Woods（雙向）旋轉(zhuǎn)操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)78E=Enter(II)Woods（雙向）旋轉(zhuǎn)操作26E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功

79E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：27反向Wood’s旋轉(zhuǎn)80反向Wood’s旋轉(zhuǎn)28Woods旋轉(zhuǎn)法81Woods旋轉(zhuǎn)法29R=RemovetheArm順著后臂往下達到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

82R=RemovetheArm順著后臂往下達到肘部3ＨＥＬＰＥＲＲRRemovetheposteriorarm牽出后臂83ＨＥＬＰＥＲＲRRemovetheposterR=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

84R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

newyy.mpg85R=RollthePatient在這一體位上先試娩后最后的幾招鎖骨折斷法Zavanelli手法（胎頭復(fù)位）松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

86最后的幾招鎖骨折斷法34Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物臍帶已鉗夾或已剪斷臍帶時不可施行87Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)臍帶已鉗夾或已剪Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

88Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益36經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

89經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報告（1998）37恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

90恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國家應(yīng)用38分娩時護理識別產(chǎn)前危險因素識別及報告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位保證良好的宮縮觀察“烏龜征”記錄胎頭的娩出時間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧91分娩時護理識別產(chǎn)前危險因素39分娩時護理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵母親分娩時屏氣用力（一對一）如陰道分娩不成功：

★準備立即施行手術(shù)分娩

★持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出92分娩時護理協(xié)助母親于適當(dāng)體位40搶救團隊兒科醫(yī)生NICU護士產(chǎn)科醫(yī)生③麻醉師產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④總指揮一號：①H呼救：立即向巡回助產(chǎn)士請求協(xié)助②E評估會陰是否需要切開，考慮需要進行陰道內(nèi)操作者③當(dāng)助手進行加壓法和屈大腿法時，持續(xù)向外輕輕牽拉胎兒④向產(chǎn)科醫(yī)生報告簡要病史：產(chǎn)歷產(chǎn)程現(xiàn)狀⑤向產(chǎn)婦解釋所發(fā)生的緊急情況和需要她的配合⑥協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生娩出胎兒⑦分娩結(jié)束后及時準確地書寫護理記錄二號：①H呼救:其它助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生兒科醫(yī)生②P加壓法－用CPR的手法，在胎兒側(cè)后方加壓－可持續(xù)或間斷按壓30到60秒③記錄：－胎頭娩出時間－通知產(chǎn)科醫(yī)生時間和到達時間－通知兒科醫(yī)生時間和到達時間④報時：在分娩過程定時提醒醫(yī)生操作時間⑤準備產(chǎn)婦和嬰兒的搶救物品⑥胎兒娩出后立即留臍血檢測PH值三號：①E進入內(nèi)部操作－RubinⅡ手法－RubinⅡ加Wood’sscrew手法－反向Woods’screw手法②R娩出胎兒后臂－屈曲后臂肘部握住前臂或手腕－從胸前如洗臉的方式拉出后臂③R將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”的姿勢－準備平坦的床，協(xié)助病人轉(zhuǎn)成“四肢著床”位－嘗試所有進入內(nèi)部操作的手法④分娩結(jié)束后向產(chǎn)婦和家屬解釋四號：①協(xié)助產(chǎn)婦進行屈曲大腿②指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦進行各種分娩的姿勢③胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進行新生兒復(fù)蘇五號：①協(xié)助產(chǎn)婦進行屈曲大腿②胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)婦的搶救（如果需要）93搶救團隊兒科醫(yī)生NICU護士產(chǎn)科醫(yī)生③麻醉師產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②搶救團隊模式產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④產(chǎn)科醫(yī)生③兒科醫(yī)生NICU護士麻醉師總指揮94搶救團隊模式產(chǎn)婦高級助產(chǎn)士②助產(chǎn)士⑤助產(chǎn)士①助產(chǎn)士④產(chǎn)科醫(yī)生PAST后腋下吊索牽引95PAST后腋下吊索牽引43產(chǎn)后護理母親

※評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多

㊣向家屬解釋

※記錄分娩情況胎兒

※需要時施行新生兒復(fù)蘇術(shù)

※評估鎖骨骨折

※評估臂神經(jīng)叢損傷96產(chǎn)后護理母親44記錄

嚴謹記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動的原因97記錄嚴謹記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的45記錄包括

準確的發(fā)生時間評述所采取的處理技巧

牽引力的評估98記錄包括46記錄建議使用專門的記錄表格，包括：

胎頭及身體娩出的時間會陰切開情況及時間最初使用牽引的力量順序記錄所采用的技巧所有參與接生的人員

99記錄建議使用專門的記錄表格，包括：47護理記錄記錄例子胎頭于2009-9-310:00娩出已於10:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場已評估會陰切開大小合適立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部已施行輕柔的牽引術(shù)以測試雙肩是否可以松脫當(dāng)感覺有阻力時立即停止牽引另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）100護理記錄記錄例子48護理記錄

嬰于時娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評分是

。已告知產(chǎn)婦嬰兒于時轉(zhuǎn)送NICU觀察治療101護理記錄嬰于時娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測，但難以預(yù)測預(yù)計與準備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑

醫(yī)護患的團隊協(xié)助是成功解決肩難產(chǎn)的關(guān)鍵102小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診50參考文獻1.SpongC.Y.,BeallM.,RodriguesD,RossMG.Anobjectivedefinitionofshoulderdystocia:prolongedheadtobodydeliveryintervalsand/ortheuseofancillaryobstetricmaneuvers.ObstetGynecol,1995:86:433-441.2.WoodC,NgK,HounslowD,BenningH.Time:animportantvariableinnormaldelivery.JObstetGynaecolBrCwlth1973;80:295-2983.PondaagW,MalessyMJA,VanDijkJG,ThomeerRTW.Naturalhistoryofobstetricbrachialplexuspalsy:asystematicreview.DevelopMedChildNeurol2004;46:138-144.4.SmithRB,LanceC,PearsonJF.Shoulderdystocia:whathappensatthenextdelivery?BrJObstetGynaecol1994;101:713-715.5.BaskettTF.Shoulderdystocia.BestPractResClinObstetGynaecol2002;16:57-68.6.LewisDF,RaymondRC,PerkinsMB.Recurrencerateofshoulderdystocia.AmJObstetGy