腔鏡胃教學(xué)講解課件

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)王宇浩1腹腔鏡下胃癌根治術(shù)王宇浩1胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%胃癌2胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死WHAT胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國家，美國、新西蘭澳大利亞等國家發(fā)病較低。我國也屬于胃癌高發(fā)區(qū)3WHAT胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國WHEN胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:14WHEN胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比HOW環(huán)境因素and遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。5HOW環(huán)境因素and遺傳因素5癥狀和體征癥狀上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀晚期胃癌病人常可出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水6癥狀和體征癥狀6治療方法1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)

原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。（2）姑息性手術(shù)

原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。2.化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。7治療方法1.手術(shù)治療7腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有書中出血少，術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小以及對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)，因而在國內(nèi)外逐步展開8腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有書中出血少，術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右，有時(shí)為了更好暴露手術(shù)野再次延長切口。9上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)10mm的小切口。10于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)1腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。11腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下用物準(zhǔn)備大腹包、手術(shù)衣包、自動(dòng)拉鉤包、腹腔鏡下腎輸尿管器械包、腔鏡腸鉗包、荷包鉗、12mm一次性Trocar、5mm普通Trocar、普通鈦夾、組織夾、組織夾鉗、超聲刀、一次性切割閉合器、荷包線、腹腔鏡用紗條、1#、4#、7#板線、4-0八根針、1#微喬、潔凈袋、吸引器連接管3個(gè)、鏡頭套三個(gè)等。12用物準(zhǔn)備大腹包、手術(shù)衣包、自動(dòng)拉鉤包、腹腔鏡下腎輸尿管器械包洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)1.洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針。2.按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。3.準(zhǔn)備好碘伏紗布，上好鈦夾及組織夾以備用4.遞11號(hào)刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5mm戳孔（操作孔為5個(gè)，2大3小）。13洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)1.洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)5.分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。6.鏡下手術(shù)過程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞器械。7.進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將手術(shù)器械、紗布遞與主刀14洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)5.分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹手術(shù)步驟1.首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管2.近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃右動(dòng)脈3.剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃左血管4.用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃5.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合6.吻合后，用溫?zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無誤后關(guān)腹15手術(shù)步驟1.首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，解剖胃分為四個(gè)區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門括約肌收縮時(shí)關(guān)閉胃與小腸之間的通道。16解剖胃分為四個(gè)區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口畢Ⅰ式吻合清掃完成后,上腹正中取長約4～6cm切口。塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3cm作荷包縫線切斷十二指腸;十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#線縫合加強(qiáng)。17畢Ⅰ式吻合清掃完成后,上腹正中取長約4～6cm切口。塑料畢Ⅱ式吻合清掃完成后,上腹正中取4～6cm長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合,間斷縫合18畢Ⅱ式吻合清掃完成后,上腹正中取4～6cm長切口。閉合器切胃空腸Roux-Y吻合術(shù)腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端。空腸另一端與十二指腸吻合19胃空腸Roux-Y吻合術(shù)腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后謝謝20謝謝20腹腔鏡下胃癌根治術(shù)王宇浩21腹腔鏡下胃癌根治術(shù)王宇浩1胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%胃癌22胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死WHAT胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國家，美國、新西蘭澳大利亞等國家發(fā)病較低。我國也屬于胃癌高發(fā)區(qū)23WHAT胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國WHEN胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:124WHEN胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比HOW環(huán)境因素and遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。25HOW環(huán)境因素and遺傳因素5癥狀和體征癥狀上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水26癥狀和體征癥狀6治療方法1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)

原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。（2）姑息性手術(shù)

原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。2.化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。27治療方法1.手術(shù)治療7腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有書中出血少，術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁疤痕小以及對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)，因而在國內(nèi)外逐步展開28腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有書中出血少，術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腹壁上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右，有時(shí)為了更好暴露手術(shù)野再次延長切口。29上腹正中切口，即自劍突向下繞臍2cm.一般情況是20cm左右于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)10mm的小切口。30于劍突下切口4—6cm作為輔助切口，外加四個(gè)0.5mm一個(gè)1腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。31腹腔鏡的手術(shù)方式1.腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下用物準(zhǔn)備大腹包、手術(shù)衣包、自動(dòng)拉鉤包、腹腔鏡下腎輸尿管器械包、腔鏡腸鉗包、荷包鉗、12mm一次性Trocar、5mm普通Trocar、普通鈦夾、組織夾、組織夾鉗、超聲刀、一次性切割閉合器、荷包線、腹腔鏡用紗條、1#、4#、7#板線、4-0八根針、1#微喬、潔凈袋、吸引器連接管3個(gè)、鏡頭套三個(gè)等。32用物準(zhǔn)備大腹包、手術(shù)衣包、自動(dòng)拉鉤包、腹腔鏡下腎輸尿管器械包洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)1.洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針。2.按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。3.準(zhǔn)備好碘伏紗布，上好鈦夾及組織夾以備用4.遞11號(hào)刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5mm戳孔（操作孔為5個(gè)，2大3?。?3洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)1.洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)5.分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。6.鏡下手術(shù)過程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞器械。7.進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將手術(shù)器械、紗布遞與主刀34洗手護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)5.分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹手術(shù)步驟1.首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管2.近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃右動(dòng)脈3.剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，遞組織夾及鈦夾結(jié)扎胃左血管4.用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃5.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合6.吻合后，用溫?zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無誤后關(guān)腹35手術(shù)步驟1.首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，解剖胃分為四個(gè)區(qū)域：賁門，胃底，胃體和幽門部。幽門是胃的出口，幽門括約肌收縮時(shí)關(guān)閉胃與小腸之間的通道。36