ICU相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥問(wèn)題-翟振國(guó)課件

ICU相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥問(wèn)題翟振國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所2012年06月02日

ICU相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥問(wèn)題翟振國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)診斷思路治療預(yù)防流行病學(xué)特點(diǎn)危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)診斷思路治療預(yù)防流行病學(xué)特點(diǎn)因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）由于ICU病人的DVT很多是無(wú)癥狀的實(shí)際發(fā)生率可能更高Deepvenousthrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors［J］.CritCareMed，2005，33(7):1565-1571.

流行病學(xué)特點(diǎn)因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同Deepv流行病學(xué)特點(diǎn)VTE在ICU的實(shí)際發(fā)病率并沒(méi)有確切公認(rèn)的數(shù)據(jù)。

大約50%的ICU患者有下肢近端DVT

大約20%的癥狀性DVT患者患有PE。大約1%-5%的高危ICU患者有致死性PE。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病學(xué)特點(diǎn)VTE在ICU的實(shí)際發(fā)病率并沒(méi)有確切公認(rèn)的數(shù)據(jù)。流行病學(xué)特點(diǎn)ICU中沒(méi)有接受抗凝治療的DVT患者約為30%，而PE患者為15%，其中5%為致死性PE。一項(xiàng)研究對(duì)一組ICU死亡患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)肺栓塞漏診率約為20%。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病學(xué)特點(diǎn)ICU中沒(méi)有接受抗凝治療的DVT患者約為30%，ICU患者VTE的發(fā)病情況內(nèi)科ICU住院患者DVT發(fā)病情況252例入ICU48hDVT陽(yáng)性率：11.9%住ICU期間DVT陽(yáng)性率：15.12%ICU患者DVT的發(fā)病率：27%ICU患者VTE的發(fā)病情況內(nèi)科ICU住院患者DVT發(fā)病情況危險(xiǎn)因素血流瘀滯血液高凝血管壁損傷病理機(jī)制危險(xiǎn)因素血流瘀滯血液高凝血管壁損傷病理機(jī)制危險(xiǎn)因素年齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷制動(dòng)手術(shù)（尤其急診手術(shù)）APACHE?Ⅱ>12分膿毒癥機(jī)械通氣留置中心靜脈導(dǎo)管血液凈化治療使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用縮血管藥物輸注血小板血栓預(yù)防失敗家族史危險(xiǎn)因素年齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷制動(dòng)手術(shù)（尤其急危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞75歲）VTE發(fā)生率較其他年齡組增加1倍。既往曾有VTE病史，VTE的發(fā)生率可增加4.61倍。成年ICU病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。絕大多數(shù)ICU病人存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。Centralveincatheter-relatedthrombosisinintensivecarepatients:incidence,riskfactors,andrelationshipwithcatheter-relatedsepsis［J］.Chest，1998，114(1):207-213危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞75歲）VTE發(fā)生率較其他年齡組增加1危險(xiǎn)因素VenousthromboembolismintheintensivecareunitCritCareClin19(2003)185–207危險(xiǎn)因素Venousthromboembolismin臨床特點(diǎn)DVTPE臨床特點(diǎn)DVTPEDVT一般表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹靜脈曲張皮下靜脈凸出患肢輕度發(fā)紺可伴有低熱（一般＜38.5℃）。

DVT一般表現(xiàn)：DVTICU特點(diǎn)：中心導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成：

不易引起血管腔完全阻塞

患肢腫脹并不明顯

易引起感染性血栓性靜脈炎

中心靜脈通路破壞

病變部位的血液外滲DVTICU特點(diǎn)：DVT無(wú)癥狀DVT發(fā)病率高氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛使患者無(wú)法表達(dá)主訴。不能及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查

如CTPA、CTV、V/Q顯像，

上肢靜脈血栓栓塞發(fā)病率高DVT無(wú)癥狀DVT發(fā)病率高PE一般表現(xiàn)：心悸、咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。PE一般表現(xiàn)：診斷思路診斷思路診斷思路診斷思路ICU患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)不進(jìn)行VTE預(yù)防的后果癥狀性DVT或PTE致命性PTE對(duì)癥狀性VTE患者的檢查成本增加對(duì)VTE進(jìn)行治療的費(fèi)用增加復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加慢性血栓形成后綜合征（PTS）增加ICU患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)不進(jìn)行VTE預(yù)防的后果住院患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)血栓預(yù)防的有效性和效益對(duì)于防止DVT尤其是近端DVT非常有效對(duì)預(yù)防癥狀性VTE和致死性PTE的發(fā)生非常有效對(duì)DVT的預(yù)防也防止了PTE的發(fā)生血栓預(yù)防顯示了較好的經(jīng)濟(jì)效益比住院患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)血栓預(yù)防的有效性和效益需要進(jìn)行預(yù)防的ICU患者因充血性心衰或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院臥床并具有一種或更多危險(xiǎn)因素活動(dòng)期惡性腫瘤既往VTE史敗血癥嚴(yán)重神經(jīng)性疾病炎癥性腸病需要進(jìn)行預(yù)防的ICU患者因充血性心衰或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院VTE風(fēng)險(xiǎn)

出血危險(xiǎn)

抗凝預(yù)防抗凝預(yù)防的安全性問(wèn)題VTE風(fēng)險(xiǎn)出血危險(xiǎn)抗凝預(yù)防抗凝預(yù)防的安全性問(wèn)題抗凝預(yù)防的安全性問(wèn)題Meta分析、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)預(yù)防性劑量的LDUH、LMWH或維生素K拮抗劑并不增加出血的危險(xiǎn)性

——血栓預(yù)防具有較好的風(fēng)險(xiǎn)受益比抗凝預(yù)防的安全性問(wèn)題Meta分析、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試出血受多重因素影響，臨床預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括年齡(＞70歲)、腎功能不全、出血病史、有創(chuàng)操作（外科手術(shù)、PCI），應(yīng)用溶栓或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑?？顾ㄋ幬锵嚓P(guān)的出血主要為劑量依賴性出血問(wèn)題出血受多重因素影響，臨床預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括出血問(wèn)題危險(xiǎn)因素的評(píng)估所有患者均考慮存在VTE的危險(xiǎn)確定危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的評(píng)估所有患者均考慮存在VTE的危險(xiǎn)確定危險(xiǎn)因素，ICU患者抗凝預(yù)防策略GeertsW,etal.Hematology2006,462-465ICU患者抗凝預(yù)防策略GeertsW,etal.He

ICU相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥問(wèn)題翟振國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所2012年06月02日

ICU相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥問(wèn)題翟振國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)診斷思路治療預(yù)防流行病學(xué)特點(diǎn)危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)診斷思路治療預(yù)防流行病學(xué)特點(diǎn)因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）由于ICU病人的DVT很多是無(wú)癥狀的實(shí)際發(fā)生率可能更高Deepvenousthrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors［J］.CritCareMed，2005，33(7):1565-1571.

流行病學(xué)特點(diǎn)因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同Deepv流行病學(xué)特點(diǎn)VTE在ICU的實(shí)際發(fā)病率并沒(méi)有確切公認(rèn)的數(shù)據(jù)。

大約50%的ICU患者有下肢近端DVT

大約20%的癥狀性DVT患者患有PE。大約1%-5%的高危ICU患者有致死性PE。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病學(xué)特點(diǎn)VTE在ICU的實(shí)際發(fā)病率并沒(méi)有確切公認(rèn)的數(shù)據(jù)。流行病學(xué)特點(diǎn)ICU中沒(méi)有接受抗凝治療的DVT患者約為30%，而PE患者為15%，其中5%為致死性PE。一項(xiàng)研究對(duì)一組ICU死亡患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)肺栓塞漏診率約為20%。AcomparisonofpostmortemfindingswithposthocestimatedclinicaldiagnosesofpatientswhodieinaUnitedKingdomintensivecareunit.IntensiveCareMed2001;27:706–10流行病學(xué)特點(diǎn)ICU中沒(méi)有接受抗凝治療的DVT患者約為30%，ICU患者VTE的發(fā)病情況內(nèi)科ICU住院患者DVT發(fā)病情況252例入ICU48hDVT陽(yáng)性率：11.9%住ICU期間DVT陽(yáng)性率：15.12%ICU患者DVT的發(fā)病率：27%ICU患者VTE的發(fā)病情況內(nèi)科ICU住院患者DVT發(fā)病情況危險(xiǎn)因素血流瘀滯血液高凝血管壁損傷病理機(jī)制危險(xiǎn)因素血流瘀滯血液高凝血管壁損傷病理機(jī)制危險(xiǎn)因素年齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷制動(dòng)手術(shù)（尤其急診手術(shù)）APACHE?Ⅱ>12分膿毒癥機(jī)械通氣留置中心靜脈導(dǎo)管血液凈化治療使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用縮血管藥物輸注血小板血栓預(yù)防失敗家族史危險(xiǎn)因素年齡既往VTE病史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷制動(dòng)手術(shù)（尤其急危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞75歲）VTE發(fā)生率較其他年齡組增加1倍。既往曾有VTE病史，VTE的發(fā)生率可增加4.61倍。成年ICU病人股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。絕大多數(shù)ICU病人存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。Centralveincatheter-relatedthrombosisinintensivecarepatients:incidence,riskfactors,andrelationshipwithcatheter-relatedsepsis［J］.Chest，1998，114(1):207-213危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞75歲）VTE發(fā)生率較其他年齡組增加1危險(xiǎn)因素VenousthromboembolismintheintensivecareunitCritCareClin19(2003)185–207危險(xiǎn)因素Venousthromboembolismin臨床特點(diǎn)DVTPE臨床特點(diǎn)DVTPEDVT一般表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹靜脈曲張皮下靜脈凸出患肢輕度發(fā)紺可伴有低熱（一般＜38.5℃）。

DVT一般表現(xiàn)：DVTICU特點(diǎn)：中心導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成：

不易引起血管腔完全阻塞

患肢腫脹并不明顯

易引起感染性血栓性靜脈炎

中心靜脈通路破壞

病變部位的血液外滲DVTICU特點(diǎn)：DVT無(wú)癥狀DVT發(fā)病率高氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛使患者無(wú)法表達(dá)主訴。不能及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查

如CTPA、CTV、V/Q顯像，

上肢靜脈血栓栓塞發(fā)病率高DVT無(wú)癥狀DVT發(fā)病率高PE一般表現(xiàn)：心悸、咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。PE一般表現(xiàn)：診斷思路診斷思路診斷思路診斷思路ICU患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)不進(jìn)行VTE預(yù)防的后果癥狀性DVT或PTE致命性PTE對(duì)癥狀性VTE患者的檢查成本增加對(duì)VTE進(jìn)行治療的費(fèi)用增加復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加慢性血栓形成后綜合征（PTS）增加ICU患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)不進(jìn)行VTE預(yù)防的后果住院患者進(jìn)行血栓預(yù)防的基礎(chǔ)血栓預(yù)防的有效性和效益對(duì)于防止DVT尤其是近端DVT非常有效對(duì)預(yù)防癥狀性VTE和致死性PTE的發(fā)生非常有效對(duì)DVT的預(yù)防也防止了PTE的發(fā)生血栓預(yù)防顯示了