呼吸衰竭休克的識(shí)別和治療課件

ShanghaiChildren’sMedicalCenter危重病患兒病情惡化發(fā)展途徑各種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCe1ShanghaiChildren’sMedicalCenter核心知識(shí)及技能識(shí)別潛在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭識(shí)別休克潛在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCe2心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)快速評(píng)估應(yīng)在30秒鐘內(nèi)完成ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai3ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭定義：

由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)怙@示PaO260mmHg，PaCO250mmHg，酸中毒（PH<7.35）。ShanghaiChildren’sMedicalCe4ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸頻率增加呼吸困難缺氧各臟器功能受損快速評(píng)估法－ABC法則ShanghaiChildren’sMedicalCe5ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭ABC法則

維持正常的生命功能

途徑

提供

氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCe6ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速評(píng)估－氣道(A)通暢可保持通暢需氣管插管方能保持通暢ShanghaiChildren’sMedicalCe7ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速評(píng)估－呼吸(B)頻率呼吸困難：呼吸艱難程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、點(diǎn)頭呼吸氣道通暢程度（肺部呼吸音）皮膚顏色及溫度其他臟器功能受損：意識(shí)、心率（快慢）、消化道出血ShanghaiChildren’sMedicalCe8ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭快速評(píng)估－呼吸(B)每分鐘通氣量（MV）＝潮氣量×呼吸頻率呼吸頻率（RR）潮氣量（VT）ShanghaiChildren’sMedicalCe9ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-快速評(píng)估

治療

好轉(zhuǎn)潛在呼衰潛在呼衰(呼吸窘迫)如體位/供氧/吸痰惡化可能呼衰真正呼衰PaO2PaCO2ShanghaiChildren’sMedicalCe10ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克定義：

機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒。ShanghaiChildren’sMedicalCe11ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克ABC法則

維持正常的生命功能

途徑

提供氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCe12休克氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度×1.34

×血氧飽和度心輸出量=心率×每搏量休克氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量13ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心搏出量后負(fù)荷血壓心率體循環(huán)血管阻力ShanghaiChildren’sMedicalCe14ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克

心輸出量＝心率×每搏量

不足代償－增加心率－可能增加每搏量－增加體循環(huán)阻力ShanghaiChildren’sMedicalCe15ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克

分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化ShanghaiChildren’sMedicalCe16ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓ShanghaiChildren’sMedicalCe17ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正常兒童心率年齡

范圍出生-3月100-200次/分3月-2歲85-190次/分2歲-10歲60-140次/分ShanghaiChildren’sMedicalCe18ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓ShanghaiChildren’sMedicalCe19ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色—紅潤(rùn)—花紋—蒼白—青紫ShanghaiChildren’sMedicalCe20ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)意識(shí)狀態(tài)：A–清醒(Awake)V–對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–無(wú)反應(yīng)(Unresponse)ShanghaiChildren’sMedicalCe21休克快速評(píng)估—循環(huán)腎臟血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)ShanghaiChildren’sM22休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)ShanghaiChildre23各年齡組正常血壓

第五百分位年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)mmHg>10歲90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter各年齡組正常血壓24休克分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克分類代償性：血壓正常ShanghaiChildren’25休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償)心率加快體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償)近端脈搏弱意識(shí)狀態(tài)改變尿量減少低血壓ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償)ShanghaiCh26休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后早期（代償）

后期（失代償）存活立刻死亡延遲死亡痊愈多臟器功能障礙ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后早期ShanghaiChildren’sM27休克-病因血容量減少血流分布不當(dāng)—敗血癥—過(guò)敏—神經(jīng)原性心源性（包括心率失常）ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-病因血容量減少ShanghaiChildren’s28呼吸衰竭-休克ABC法則維持正常的生命功能

途徑

提供

氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-休克ABC法則ShanghaiChil29循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定義：通氣氧合灌注

臨床表現(xiàn)呼吸嚴(yán)重困難（呼吸不規(guī)則）心動(dòng)過(guò)緩心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCenter循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定義：Shang30心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai31心肺功能-快速評(píng)估生理狀況分類：穩(wěn)定呼吸衰竭—潛在性—可能性休克—代償—失代償心肺功能衰竭ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估生理狀況分類：ShanghaiChild32心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai33快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)穩(wěn)定開(kāi)始進(jìn)一步的檢查根據(jù)要求提供特殊治療多次評(píng)估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)穩(wěn)定ShanghaiC34快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)潛在性

可能性

呼吸衰竭

呼吸衰竭與家長(zhǎng)在一起與家長(zhǎng)分開(kāi)舒適的體位保持氣道通暢適當(dāng)供氧100%FiO2輔助通氣禁食禁食監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度心臟監(jiān)護(hù)心臟監(jiān)護(hù)靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)潛在性35快速速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)休克供氧（FiO2=1.00）保持氣道通暢及機(jī)械通氣靜脈開(kāi)放提供擴(kuò)容監(jiān)測(cè)血氧、心率和尿量考慮血管活性藥物點(diǎn)滴ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)休克Shanghai36快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—擴(kuò)容液體選擇：等滲晶體溶液生理鹽水林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量：20ml/kg輸液速度：快ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—擴(kuò)容Shangh37快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—糾正酸中毒

堿性藥物應(yīng)用：碳酸氫鈉1-2mEq/kg(2ml/kg)ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—糾正酸中毒Sh38快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克

擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評(píng)估反復(fù)評(píng)估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克Shangha39快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估--呼吸衰竭--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭Shangh40快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭

供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估--呼吸衰竭--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭Shangha41各種原因

呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止

死亡心肺功能恢復(fù)

有神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受損受損ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCe42ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）ShanghaiChildren’sMedicalCe43ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲晶體溶液－首選生理鹽水林格氏溶液

安全、易獲得、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及污染危險(xiǎn)、價(jià)廉ShanghaiChildren’sMedicalCe44ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲膠體溶液血漿白蛋白（5％）全血：創(chuàng)傷失血ShanghaiChildren’sMedicalCe45ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25％GS2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS新生兒ShanghaiChildren’sMedicalCe46ShanghaiChildren’sMedicalCenter使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含5g/100ml1g/20ml20ml/kg=1g糖/kg避免用含糖溶液作為擴(kuò)容液

ShanghaiChildren’sMedicalCe47ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇首先劑量20ml/kg速度快（20分鐘）ShanghaiChildren’sMedicalCe48ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi)ShanghaiChildren’sMedicalCe49ShanghaiChildren’sMedicalCenter骨髓腔內(nèi)輸注指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙

在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開(kāi)放不超過(guò)90秒或嘗試3次未成功標(biāo)準(zhǔn)劑量（IIa）,每3-5min重復(fù)1次不再建議常規(guī)應(yīng)用大劑量腎上腺素，但在一些特殊情況下，例如敗血癥，過(guò)敏性休克或b受體阻滯劑過(guò)量可以考慮使用可考慮大劑量(IIb）01mg/kg室顫/室速用大劑量(III級(jí))ShanghaiChildren’sMedicalCe50ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）ShanghaiChildren’sMedicalCe51ShanghaiChildren’sMedicalCenter輸送藥物藥物最終進(jìn)入中央循環(huán)系統(tǒng)不需要中央靜脈開(kāi)放濃縮藥物使用后5CC以上的生理鹽水沖洗ShanghaiChildren’sMedicalCe52ShanghaiChildren’sMedicalCenter維持液體與藥物稀釋液選擇不主張高滲含糖液晶體等滲不含糖液：生理鹽水、林格氏液D5W

0.45NS：10％GS＋0.9%NaClD2.5W

0.45NS:5％GS＋0.9%NaClD5W

0.3NS:5％GS100ml＋10%NaCl3ml

加入KCLShanghaiChildren’sMedicalCe53ShanghaiChildren’sMedicalCenter腎上腺素劑量指征靜脈/骨髓內(nèi)劑量氣管內(nèi)劑量心動(dòng)過(guò)緩0.01mg/kg0.1mg/kg0.1ml/kg0.1ml/kg(1:10000)(1:1000)心搏停止/0.01mg/kg0.1mg/kg室顫/室速0.1ml/kg0.1ml/kg初始劑量(1:10000)(1:1000)進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無(wú)反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（01mg/kg）ShanghaiChildren’sMedicalCe54ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物

藥物指征阿托品有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因室性心動(dòng)過(guò)速腺苷室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮難治性室顫/無(wú)脈室速ShanghaiChildren’sMedicalCe55ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重酸中毒伴長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量劑量：lmEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)ShanghaiChildren’sMedicalCe56ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉（續(xù)）注意事項(xiàng)：當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí)，開(kāi)始的治療總是包括開(kāi)放氣道，建立呼吸，胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用碳酸氫鈉不是復(fù)蘇中的第一線藥物在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaC02評(píng)估以確定是否需要碳酸氫鈉的治療在輸注碳酸氫鈉前后必須用生理鹽水沖洗靜脈或骨髓腔內(nèi)穿刺管3個(gè)月以下的嬰兒常用對(duì)半稀釋的溶液ShanghaiChildren’sMedicalCe57ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇藥物給藥的部位外周靜脈骨髓腔內(nèi)中央靜脈氣管內(nèi)ShanghaiChildren’sMedicalCe58ShanghaiChildren’sMedicalCenter

可經(jīng)氣管輸送的藥物利多卡因(Lidocaine)腎上腺素(Epinephrine)阿托品(Atropine)納絡(luò)酮(Naloxone)ShanghaiChildren’sMedicalCe59ShanghaiChildren’sMedicalCenter

腎上腺素——靜脈劑量的10倍，0.1mg/kg(1:1000)其它藥物應(yīng)比靜脈劑量高2至3倍氣管給藥的劑量ShanghaiChildren’sMedicalCe60ShanghaiChildren’sMedicalCenter

通過(guò)氣管輸送的藥物藥物

用3~5ml經(jīng)導(dǎo)管NS稀釋輸入

直接輸入用3~5mlNS沖洗正壓通氣ShanghaiChildren’sMedicalCe61ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正性肌力藥物應(yīng)用指征休克心源性休克分布性休克低血容量性休克ShanghaiChildren’sMedicalCe62ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正性肌力藥物用于CPR后心肺停止CPR后休克腎上腺素多巴胺液體復(fù)蘇ShanghaiChildren’sMedicalCe63ShanghaiChildren’sMedicalCenter

心肺停止CPR后血壓正常腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺ShanghaiChildren’sMedicalCe64ShanghaiChildren’sMedicalCenter敗血性休克治療液體復(fù)蘇優(yōu)先用正性肌力藥物處理心肌的抑制用升壓藥處理低血壓ShanghaiChildren’sMedicalCe65正性肌力藥物的比較藥物用途腎上腺素?有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩

?

休克（包括過(guò)敏性）

?低血壓

?

心肺停止多巴酚丁胺

血壓正常的心源性休克多巴胺

低劑量促進(jìn)腎及內(nèi)臟的血流

中劑量強(qiáng)心

高劑量低血壓ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力藥物的比較藥物66正性肌力藥物劑量

藥物劑量備注腎上腺素初始量為點(diǎn)滴到點(diǎn)滴0.1ug/kg/min理想效果（CPR時(shí)用高劑量）ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力藥物劑量藥物67正性肌力藥物劑量（續(xù)）

藥物劑量備注多巴酚丁胺2-20點(diǎn)滴到ug/kg/min理想效果ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力藥物劑量（續(xù)）藥物68正性肌力藥物劑量（續(xù)）

藥物劑量備注鹽酸多巴胺2-2015-20ug/kg/minug/kg/min時(shí)以腎上腺能作用為主ShanghaiChildren’sMedicalCenter正性肌力藥物劑量（續(xù)）藥物69準(zhǔn)備藥物點(diǎn)滴“6律”

藥物計(jì)算方法腎上腺素0.6×體重（kg)=#毫克加至100ml1ml/h=0.1ug/kg/分ShanghaiChildren’sMedicalCenter準(zhǔn)備藥物點(diǎn)滴“6律”ShanghaiChildren’70“6律”（續(xù)）藥物計(jì)算方法多巴胺6×體重（kg）=#毫克多巴酚丁胺加稀釋劑至100ml1ml/h=1.0ug/kg/分ShanghaiChildren’sMedicalCenter“6律”（續(xù)）藥物71腎上腺素點(diǎn)滴—病人20Kg劑量=0.6×20=12mg溶于100ml液體，輸0.1ug/kg/min.

劑量滴速12mg(12×1-ml)1ml/h

稀釋10倍增加10倍

1.2mg(1.2×1ml小瓶)10ml/hShanghaiChildren’sMedicalCenter腎上腺素點(diǎn)滴—病人20Kg劑量=0.6×20=12mg溶于172藥物點(diǎn)滴注意事項(xiàng)慢速點(diǎn)滴會(huì)拖延藥物輸送以病人的反應(yīng)來(lái)調(diào)整點(diǎn)滴持續(xù)監(jiān)護(hù)心率及血壓治療年長(zhǎng)病人須調(diào)整“6律”的計(jì)算方法ShanghaiChildren’sMedicalCenter藥物點(diǎn)滴注意事項(xiàng)慢速點(diǎn)滴會(huì)拖延藥物輸送ShanghaiCh73對(duì)休克病人的初策評(píng)估ABC供給高濃度的氧氣監(jiān)測(cè)氧合和心率血管開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter對(duì)休克病人的初策評(píng)估ABCShanghaiChild74休克時(shí)插管的問(wèn)題

最高FiO2的輸送減少呼吸作功能夠控制過(guò)度通氣能夠控制氣道

ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克時(shí)插管的問(wèn)題最高FiO2的輸送Shanghai75

插管病人病情突然惡化的原因（“DOPE”)

管子移位(Displace)管道阻塞(Obstruction)氣胸或其它氣漏(Pneumothorax)儀器有問(wèn)題(Equipment)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

插管病人病情突然惡化的原因（“DOPE”)

管76對(duì)病情突然惡化的處理

由球囊通氣/聽(tīng)診D管子移位：將插管拔出一些;病人穩(wěn)定拔管用球囊通氣----再插管O管道阻塞P懷疑氣胸：用針作胸腔穿刺E檢查儀器---用球囊接氣管插管通氣ShanghaiChildren’sMedicalCenter對(duì)病情突然惡化的處理

由球囊通氣/聽(tīng)診ShanghaiCh77謝謝！謝謝！78ShanghaiChildren’sMedicalCenter危重病患兒病情惡化發(fā)展途徑各種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCe79ShanghaiChildren’sMedicalCenter核心知識(shí)及技能識(shí)別潛在呼吸衰竭、可能呼吸衰竭、真正的呼吸衰竭識(shí)別休克潛在呼吸衰竭、呼吸衰竭、休克的處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCe80心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)快速評(píng)估應(yīng)在30秒鐘內(nèi)完成ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai81ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭定義：

由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)怙@示PaO260mmHg，PaCO250mmHg，酸中毒（PH<7.35）。ShanghaiChildren’sMedicalCe82ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸頻率增加呼吸困難缺氧各臟器功能受損快速評(píng)估法－ABC法則ShanghaiChildren’sMedicalCe83ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭ABC法則

維持正常的生命功能

途徑

提供

氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCe84ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速評(píng)估－氣道(A)通暢可保持通暢需氣管插管方能保持通暢ShanghaiChildren’sMedicalCe85ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭快速評(píng)估－呼吸(B)頻率呼吸困難：呼吸艱難程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、點(diǎn)頭呼吸氣道通暢程度（肺部呼吸音）皮膚顏色及溫度其他臟器功能受損：意識(shí)、心率（快慢）、消化道出血ShanghaiChildren’sMedicalCe86ShanghaiChildren’sMedicalCenter

呼吸衰竭快速評(píng)估－呼吸(B)每分鐘通氣量（MV）＝潮氣量×呼吸頻率呼吸頻率（RR）潮氣量（VT）ShanghaiChildren’sMedicalCe87ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-快速評(píng)估

治療

好轉(zhuǎn)潛在呼衰潛在呼衰(呼吸窘迫)如體位/供氧/吸痰惡化可能呼衰真正呼衰PaO2PaCO2ShanghaiChildren’sMedicalCe88ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克定義：

機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒。ShanghaiChildren’sMedicalCe89ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克ABC法則

維持正常的生命功能

途徑

提供氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCe90休克氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度×1.34

×血氧飽和度心輸出量=心率×每搏量休克氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量91ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心搏出量后負(fù)荷血壓心率體循環(huán)血管阻力ShanghaiChildren’sMedicalCe92ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克

心輸出量＝心率×每搏量

不足代償－增加心率－可能增加每搏量－增加體循環(huán)阻力ShanghaiChildren’sMedicalCe93ShanghaiChildren’sMedicalCenter

休克

分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化ShanghaiChildren’sMedicalCe94ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓ShanghaiChildren’sMedicalCe95ShanghaiChildren’sMedicalCenter

正常兒童心率年齡

范圍出生-3月100-200次/分3月-2歲85-190次/分2歲-10歲60-140次/分ShanghaiChildren’sMedicalCe96ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)心率體循環(huán)灌注

脈搏-中央、外周皮膚灌注意識(shí)狀態(tài)尿量血壓ShanghaiChildren’sMedicalCe97ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)

皮膚血流灌注：四肢溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）膚色—紅潤(rùn)—花紋—蒼白—青紫ShanghaiChildren’sMedicalCe98ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)意識(shí)狀態(tài)：A–清醒(Awake)V–對(duì)聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–對(duì)疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–無(wú)反應(yīng)(Unresponse)ShanghaiChildren’sMedicalCe99休克快速評(píng)估—循環(huán)腎臟血流灌注：尿量(正常1-2ml/kg/h)反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流量反映重要器官血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)ShanghaiChildren’sM100休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)血壓：正常值范圍與脈搏關(guān)系ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克快速評(píng)估—循環(huán)(C)ShanghaiChildre101各年齡組正常血壓

第五百分位年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)mmHg>10歲90mmHgShanghaiChildren’sMedicalCenter各年齡組正常血壓102休克分類代償性：血壓正常失代償性：代償機(jī)制不能維持足夠的心輸出量－血壓下降不可逆休克：失代償休克持續(xù)惡化ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克分類代償性：血壓正常ShanghaiChildren’103休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償)心率加快體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償)近端脈搏弱意識(shí)狀態(tài)改變尿量減少低血壓ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償)ShanghaiCh104休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后早期（代償）

后期（失代償）存活立刻死亡延遲死亡痊愈多臟器功能障礙ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克轉(zhuǎn)歸與預(yù)后早期ShanghaiChildren’sM105休克-病因血容量減少血流分布不當(dāng)—敗血癥—過(guò)敏—神經(jīng)原性心源性（包括心率失常）ShanghaiChildren’sMedicalCenter休克-病因血容量減少ShanghaiChildren’s106呼吸衰竭-休克ABC法則維持正常的生命功能

途徑

提供

氣道通氣呼吸氧合作用循環(huán)血流灌注ShanghaiChildren’sMedicalCenter呼吸衰竭-休克ABC法則ShanghaiChil107循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定義：通氣氧合灌注

臨床表現(xiàn)呼吸嚴(yán)重困難（呼吸不規(guī)則）心動(dòng)過(guò)緩心跳呼吸停止ShanghaiChildren’sMedicalCenter循環(huán)、呼吸功能衰竭（心肺衰竭）心肺功能衰竭的定義：Shang108心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai109心肺功能-快速評(píng)估生理狀況分類：穩(wěn)定呼吸衰竭—潛在性—可能性休克—代償—失代償心肺功能衰竭ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估生理狀況分類：ShanghaiChild110心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則生理狀況評(píng)估初期處理要點(diǎn)ShanghaiChildren’sMedicalCenter心肺功能-快速評(píng)估體檢ABC法則Shanghai111快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)穩(wěn)定開(kāi)始進(jìn)一步的檢查根據(jù)要求提供特殊治療多次評(píng)估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)穩(wěn)定ShanghaiC112快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)潛在性

可能性

呼吸衰竭

呼吸衰竭與家長(zhǎng)在一起與家長(zhǎng)分開(kāi)舒適的體位保持氣道通暢適當(dāng)供氧100%FiO2輔助通氣禁食禁食監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度心臟監(jiān)護(hù)心臟監(jiān)護(hù)靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)潛在性113快速速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)休克供氧（FiO2=1.00）保持氣道通暢及機(jī)械通氣靜脈開(kāi)放提供擴(kuò)容監(jiān)測(cè)血氧、心率和尿量考慮血管活性藥物點(diǎn)滴ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)休克Shanghai114快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—擴(kuò)容液體選擇：等滲晶體溶液生理鹽水林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量：20ml/kg輸液速度：快ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—擴(kuò)容Shangh115快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—糾正酸中毒

堿性藥物應(yīng)用：碳酸氫鈉1-2mEq/kg(2ml/kg)ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克—糾正酸中毒Sh116快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克

擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評(píng)估反復(fù)評(píng)估ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)

休克Shangha117快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估--呼吸衰竭--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭Shangh118快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭

供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)再評(píng)估--呼吸衰竭--休克靜脈開(kāi)放ShanghaiChildren’sMedicalCenter快速評(píng)估心肺功能

—初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭Shangha119各種原因

呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心肺呼吸停止

死亡心肺功能恢復(fù)

有神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受損受損ShanghaiChildren’sMedicalCenterShanghaiChildren’sMedicalCe120ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）ShanghaiChildren’sMedicalCe121ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲晶體溶液－首選生理鹽水林格氏溶液

安全、易獲得、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及污染危險(xiǎn)、價(jià)廉ShanghaiChildren’sMedicalCe122ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇-液體選擇等滲膠體溶液血漿白蛋白（5％）全血：創(chuàng)傷失血ShanghaiChildren’sMedicalCe123ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25％GS2m/kg（0.5g/kg）12.5%GS新生兒ShanghaiChildren’sMedicalCe124ShanghaiChildren’sMedicalCenter使用含糖溶液的弊端5%葡萄糖含5g/100ml1g/20ml20ml/kg=1g糖/kg避免用含糖溶液作為擴(kuò)容液

ShanghaiChildren’sMedicalCe125ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇首先劑量20ml/kg速度快（20分鐘）ShanghaiChildren’sMedicalCe126ShanghaiChildren’sMedicalCenter液體復(fù)蘇輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi)ShanghaiChildren’sMedicalCe127ShanghaiChildren’sMedicalCenter骨髓腔內(nèi)輸注指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙

在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開(kāi)放不超過(guò)90秒或嘗試3次未成功標(biāo)準(zhǔn)劑量（IIa）,每3-5min重復(fù)1次不再建議常規(guī)應(yīng)用大劑量腎上腺素，但在一些特殊情況下，例如敗血癥，過(guò)敏性休克或b受體阻滯劑過(guò)量可以考慮使用可考慮大劑量(IIb）01mg/kg室顫/室速用大劑量(III級(jí))ShanghaiChildren’sMedicalCe128ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇（CPR）液體應(yīng)用目的液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）－休克特殊藥物應(yīng)用的需要－輸送－點(diǎn)滴（稀釋）ShanghaiChildren’sMedicalCe129ShanghaiChildren’sMedicalCenter輸送藥物藥物最終進(jìn)入中央循環(huán)系統(tǒng)不需要中央靜脈開(kāi)放濃縮藥物使用后5CC以上的生理鹽水沖洗ShanghaiChildren’sMedicalCe130ShanghaiChildren’sMedicalCenter維持液體與藥物稀釋液選擇不主張高滲含糖液晶體等滲不含糖液：生理鹽水、林格氏液D5W

0.45NS：10％GS＋0.9%NaClD2.5W

0.45NS:5％GS＋0.9%NaClD5W

0.3NS:5％GS100ml＋10%NaCl3ml

加入KCLShanghaiChildren’sMedicalCe131ShanghaiChildren’sMedicalCenter腎上腺素劑量指征靜脈/骨髓內(nèi)劑量氣管內(nèi)劑量心動(dòng)過(guò)緩0.01mg/kg0.1mg/kg0.1ml/kg0.1ml/kg(1:10000)(1:1000)心搏停止/0.01mg/kg0.1mg/kg室顫/室速0.1ml/kg0.1ml/kg初始劑量(1:10000)(1:1000)進(jìn)展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb類），2-3次后無(wú)反應(yīng)，可考慮加大10倍劑量（01mg/kg）ShanghaiChildren’sMedicalCe132ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物

藥物指征阿托品有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因室性心動(dòng)過(guò)速腺苷室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮難治性室顫/無(wú)脈室速ShanghaiChildren’sMedicalCe133ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)重酸中毒伴長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量劑量：lmEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)ShanghaiChildren’sMedicalCe134ShanghaiChildren’sMedicalCenter

其它復(fù)蘇藥物碳酸氫鈉（續(xù)）注意事項(xiàng)：當(dāng)嚴(yán)重酸中毒伴心臟停搏時(shí)，開(kāi)始的治療總是包括開(kāi)放氣道，建立呼吸，胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用碳酸氫鈉不是復(fù)蘇中的第一線藥物在自主循環(huán)恢復(fù)后作動(dòng)脈pH和PaC02評(píng)估以確定是否需要碳酸氫鈉的治療在輸注碳酸氫鈉前后必須用生理鹽水沖洗靜脈或骨髓腔內(nèi)穿刺管3個(gè)月以下的嬰兒常用對(duì)半稀釋的溶液ShanghaiChildren’sMedicalCe135ShanghaiChildren’sMedicalCenter復(fù)蘇藥物給藥的部位外周靜脈骨髓腔內(nèi)中央靜脈氣管內(nèi)ShanghaiChildren’sMedicalCe136ShanghaiChildren’sMedicalCenter

可經(jīng)氣管輸送的藥物利多卡因(Lidocaine)腎上腺素(Epinephrine)阿托品(Atropine)納絡(luò)酮(Naloxone)ShanghaiChildren’sMedicalCe137ShanghaiChildren’sMedicalCenter

腎上腺素——靜脈劑量的10倍，0.1mg/kg(1:1000)其它藥物應(yīng)比靜脈劑量高2至3倍氣管給藥的劑量ShanghaiChildren’sMedicalCe138ShanghaiChildren’sMedicalCenter

通過(guò)氣管輸送的藥物藥物

用3~5ml經(jīng)導(dǎo)管NS稀釋輸入

直接輸入用3~5mlNS沖洗正壓通氣ShanghaiChildren’sMedica