工作典型事故案例學(xué)習(xí)材料

“節(jié)后收心”典型事故案例

2017年02月

一、違章指揮、盲目服從釀悲劇

（接觸網(wǎng)）一、概況2007年2月21日10時(shí)05分，XX工區(qū)在京滬五線某區(qū)間進(jìn)行作業(yè)，由于20日晚巡視發(fā)現(xiàn)此區(qū)間下行正線31#腕臂偏移450mm，工作領(lǐng)導(dǎo)人龐某臨時(shí)安排對(duì)其進(jìn)行處理（下行停電未封鎖），10時(shí)05分駐站聯(lián)絡(luò)員通知下行線有單機(jī)通過，隨后工作領(lǐng)導(dǎo)人通知作業(yè)組將車梯從下行正線抬到五線，人員上橫梁，從五線下橫梁結(jié)束作業(yè)，當(dāng)高空作業(yè)人員李某準(zhǔn)備順腕臂下車梯時(shí)，腳沒有踩到車梯發(fā)生墜落，搶救無效后死亡。二、原因分析

1.違章指揮，超范圍作業(yè)。作業(yè)區(qū)段為京滬五線，工作領(lǐng)導(dǎo)人臨時(shí)安排對(duì)下行正線（未封鎖）偏斜腕臂處理，工作安排隨意性大，違章指揮，超作業(yè)范圍安排工作。

2.工作安排不周?，F(xiàn)場(chǎng)增加調(diào)整下行線腕臂已屬違章，且作業(yè)結(jié)束至消令時(shí)間僅為5分鐘，人員撤離時(shí)間短，造成人員緊張。

3.監(jiān)護(hù)失控。在下行作業(yè)時(shí)，時(shí)間短很難完成，監(jiān)護(hù)人安排一人上去幫忙，自己扶車梯，造成作業(yè)失控。4.安全警示教育不到。員工無個(gè)人安全意識(shí)，工作領(lǐng)導(dǎo)人怎么指揮就怎么干，不考慮工作命令是否合規(guī)、是否存在安全隱患。三、吸取教訓(xùn)

1.增強(qiáng)個(gè)人安全意識(shí)。作為一名普通員工，永遠(yuǎn)要記住，確保個(gè)人安全重點(diǎn)是要做好自控，其次是互控，如果監(jiān)護(hù)人、領(lǐng)導(dǎo)人失職，受傷害的只有自己。

2.懂規(guī)章、守規(guī)章。員工只有懂得作業(yè)安全規(guī)章制度，才能辨別工作命令是否合規(guī)，才會(huì)懂得對(duì)違章指揮說“不”。

3.作為一名監(jiān)護(hù)人、工作領(lǐng)導(dǎo)人，要切實(shí)履責(zé)，不得超作業(yè)范圍、作業(yè)內(nèi)容安排工作。二、感應(yīng)電觸電死亡事故（接觸網(wǎng)）一、事故概況2015年3月19日，XX接觸網(wǎng)集中修作業(yè)隊(duì)進(jìn)行接觸網(wǎng)全面檢查作業(yè)，高空作業(yè)組人員作業(yè)結(jié)束后，在監(jiān)護(hù)人的帶領(lǐng)下趕至71#柱地線處，計(jì)劃協(xié)助地線組搬運(yùn)地線，到達(dá)71#柱地線位置后，高空作業(yè)組人員擅自在導(dǎo)體端未拆除的情況下，對(duì)71#柱供電線接地線接地端拆除，造成感應(yīng)電觸電身亡。

二、原因分析1.作業(yè)組人員安全意識(shí)低，對(duì)規(guī)章制度不落實(shí)。一是在未得到監(jiān)護(hù)人許可的情況下，超職責(zé)范圍直接參與地線的拆除工作；二是在拆除地線時(shí)，違反地線拆除程序，錯(cuò)誤的先將地線接地端進(jìn)行了拆除；三是拆除地線時(shí)未穿絕緣靴。2.監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)安全注意事項(xiàng)交代不到位，監(jiān)護(hù)失職。一是在安排本組人員協(xié)助地線組搬運(yùn)地線時(shí)，未明確提出待地線組將地線完全拆除后，方可協(xié)助搬運(yùn)地線；二是對(duì)作業(yè)組人員直接參與地線拆除的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，監(jiān)護(hù)失職。

三、吸取教訓(xùn)

1.作業(yè)人員在實(shí)際作業(yè)過程中，要嚴(yán)格按照職責(zé)分工進(jìn)行作業(yè)，不得超范圍參與到與自身分工無關(guān)的其它作業(yè)項(xiàng)目。2.無論開展何種作業(yè)，作業(yè)過程中，均必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序進(jìn)行操作，操作前采取好相應(yīng)的安全措施，不得因時(shí)間緊迫或其它原因，而簡(jiǎn)化作業(yè)程序。3.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，要切實(shí)履行職責(zé)，做好對(duì)本組作業(yè)人員的監(jiān)護(hù)工作，對(duì)作業(yè)人員的違章行為要及時(shí)予以制止并糾正。三、違章作業(yè)造成人身觸電（電力、變配電）一、概況xx電力工區(qū)工長(zhǎng)單xx按計(jì)劃安排梁xx、張xx、杜xx進(jìn)行宅變抄表并清掃變電室低壓間室內(nèi)衛(wèi)生。梁xx等三人到達(dá)xx宅變后，梁xx、張xx進(jìn)入變電室低壓間，在清掃了配電柜表面的灰塵后，梁xx打開配電柜柜門，用毛刷清掃各分回路空氣開關(guān)上的灰塵，張xx站在其右側(cè)監(jiān)護(hù)，梁xx在清掃過程中，毛刷觸及了空氣開關(guān)電源側(cè)母排，造成相間短路，短路電弧將梁xx灼傷。二、原因分析1.電力工梁xx安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，作業(yè)行為隨意。當(dāng)次作業(yè)只安排了抄表和清掃低壓間室內(nèi)衛(wèi)生，但梁xx擅自對(duì)配電柜內(nèi)設(shè)備進(jìn)行清掃，且清掃過程中未按規(guī)定與帶電體保持足夠的安全距離。2.監(jiān)護(hù)人員張xx責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位。張xx在發(fā)現(xiàn)梁xx超出工區(qū)安排的作業(yè)范圍時(shí)，未及時(shí)制止，并且在監(jiān)護(hù)過程中，未盡到監(jiān)護(hù)提醒的職責(zé)，是造成此次事故的間接原因。三、吸取的教訓(xùn)

1.禁止超范圍作業(yè)。作業(yè)過程中，作業(yè)人員要嚴(yán)格按照作業(yè)計(jì)劃、作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)范圍進(jìn)行作業(yè)，不得私自超范圍作業(yè)。

2.加強(qiáng)作業(yè)安全監(jiān)護(hù)。作業(yè)中，監(jiān)護(hù)人員要切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)作業(yè)人員的違章行為要及時(shí)進(jìn)行制止、糾正。四、違反驗(yàn)電接地程序造成人身觸電

（變配電）一、概況××年××月××日，××段××車間在××變電所進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，××變電所當(dāng)班值班員王××，在拆除地線過程中先拆除了接地端，違反了“安規(guī)”操作規(guī)程，人體觸及感應(yīng)電身亡。二、原因分析

1.值班員王××違反了《牽引變電所安全工作規(guī)程》（鐵運(yùn)（1999）101號(hào)）第68條“高壓設(shè)備驗(yàn)電及裝設(shè)或拆除接地線時(shí)，必須由助理值班員操作，值班員監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，在地線操作人程××未到位的情況下，擅自進(jìn)行地線操作，并先拆地線接地端，造成220kv電源進(jìn)線產(chǎn)生的感應(yīng)電傷人。2.工作領(lǐng)導(dǎo)人周××對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，造成王××單獨(dú)一人去參加作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)控制流于形式。三、吸取教訓(xùn)1.驗(yàn)電接地時(shí)，操作人嚴(yán)格按照地線接拆程勛進(jìn)行，在拆除地線時(shí)必須先拆除與停電設(shè)備相連的一端，任何情況下均不得先拆裝接地端。2.變電所（分區(qū)所）檢修作業(yè)時(shí)，原則上禁止將兩條及以上地線的接地端接于同一接地端子上，如受條件限制，必須同一接地端子上時(shí)，必須將同一接地端子上的地線全部從設(shè)備上摘除后，方準(zhǔn)拆除所有地線的接地端。五、汽車道路交通安全事故案例一、概況2016年7月18日10時(shí)30分左右，蘭州局銀川工務(wù)段平羅線路車間，在檢查監(jiān)控工區(qū)時(shí)，乘坐一輛依維柯汽車（車上乘坐13人），在平羅開往惠農(nóng)路途中，與一輛大型貨車相撞，造成一人當(dāng)場(chǎng)死亡，3人重傷，9人輕傷。二、原因分析1.汽車司機(jī)安全責(zé)任意識(shí)與應(yīng)急處理能力不強(qiáng)，遇突發(fā)情況時(shí)未能及時(shí)采取停車措施。2.車長(zhǎng)對(duì)車輛安全卡控不到位，運(yùn)行過程中未能集中精力對(duì)線路進(jìn)行瞭望，遇突發(fā)情況未能及時(shí)提醒司機(jī)采取有效措施。三、吸取教訓(xùn)（一）汽車司機(jī)1.司機(jī)要嚴(yán)格按照車輛養(yǎng)護(hù)制度定期開展以清潔、潤(rùn)滑、調(diào)整、緊固為項(xiàng)點(diǎn)的日常保養(yǎng)工作，并完整填寫《汽車檢修保養(yǎng)記錄本》2.出乘前司機(jī)要認(rèn)真檢查車輛狀態(tài)確保車輛各部作用良好。3.車輛運(yùn)行過程中司機(jī)要集中精神加強(qiáng)瞭望，認(rèn)真確認(rèn)前方道路情況，嚴(yán)禁接打手機(jī)或做與行車無關(guān)的事情。4.遇道路狀況不良或遇行人、道口、視線不良的處所時(shí)，司機(jī)應(yīng)提前鳴笛并采取減速或停車措施。5.在道路空曠地帶司機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按照道路限速要求行駛，嚴(yán)禁超速行駛。（二）車長(zhǎng)1.在車輛出車過程中，車長(zhǎng)要嚴(yán)格按照卡控項(xiàng)點(diǎn)對(duì)司機(jī)的執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)督，并記錄在派車單中。2.車長(zhǎng)要加強(qiáng)瞭望，協(xié)助司機(jī)共同確認(rèn)前方道路狀況，嚴(yán)禁與司機(jī)閑聊或做與行車無關(guān)的事。六、軌行車輛溜逸撞擊死亡事故一、概況2016年9月14日上午，電氣化公司利用封閉點(diǎn)在阿詩(shī)瑪至陽宗區(qū)間左線準(zhǔn)備進(jìn)行接觸線架設(shè)作業(yè)，12點(diǎn)10分左右單機(jī)在運(yùn)行至DK707+800米處時(shí)，發(fā)現(xiàn)制動(dòng)失效，作業(yè)車往南寧方向溜逸，與停放在DK706+230米處做放線前準(zhǔn)備工作的放線車相撞，造成2人死亡，5人重傷，16人輕傷，構(gòu)成生產(chǎn)安全一般事故。二、原因分析一、工區(qū)安全預(yù)想及風(fēng)險(xiǎn)研判不到位：召開預(yù)想會(huì)時(shí)工區(qū)負(fù)責(zé)人未針對(duì)施工線路上有長(zhǎng)大坡度向作業(yè)車司機(jī)做出安全預(yù)警，且作業(yè)車司機(jī)未采取有效的預(yù)防性措施。二、盯崗干部對(duì)司機(jī)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位：車輛運(yùn)行過程中，盯崗干部未對(duì)司機(jī)瞭望情況進(jìn)行監(jiān)督，導(dǎo)致運(yùn)行的作業(yè)車與停留的放線車相撞。三、操作人員與指揮人員聯(lián)控不到位：作業(yè)車司機(jī)與現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系不夠暢通，發(fā)生緊急情況時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未及時(shí)組織作業(yè)人員撤離至安全地帶。四、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)工作落實(shí)不到位：現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)工作有漏洞，單機(jī)發(fā)生溜逸時(shí)，放線車前端防護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致返回的單機(jī)與停留的放線車相撞，造成嚴(yán)重后果。三、吸取教訓(xùn)1.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢查制度：作業(yè)車司機(jī)在出車前要對(duì)對(duì)車輛機(jī)能進(jìn)行規(guī)范試驗(yàn)，確保車輛走行、制動(dòng)、傳動(dòng)各部作用良好，嚴(yán)禁帶病出車。2.加強(qiáng)作業(yè)車防溜管理：車輛停放時(shí)做好駐車防溜工作，出乘、換端、站停時(shí)嚴(yán)格按照作業(yè)程序進(jìn)行制動(dòng)試驗(yàn)；作業(yè)中操作人員要密切注意儀表顯示風(fēng)壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施，防止車輛自緩溜逸，未采取好防溜措施，車輛不得熄火；禁止在坡道上進(jìn)行分解、連掛作業(yè)，若因特殊情況必須在坡道上進(jìn)行的，須采取有效的安全措施后方可進(jìn)行。3.加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)控：車輛出乘作業(yè)時(shí)，司機(jī)要與現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)聯(lián)控，時(shí)刻掌握車輛走行徑路上的人員、物料、機(jī)具等情況。4.規(guī)范人員搭乘及物料裝載：運(yùn)行中的作業(yè)車駕駛室外