常見精神障礙-課件

常見精神障礙

廣西龍泉山醫(yī)院心理科潘潤(rùn)德Tel3138158Emaillongquanshan@163.com常見精神障礙

1常見精神障礙(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙(二)心境障礙(三)神經(jīng)癥(四)應(yīng)激相關(guān)障礙(五)人格障礙及性心理障礙(六)心理生理障礙(七)癔癥常見精神障礙(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙2(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙

精神分裂癥及其他妄想性障礙是一類嚴(yán)重的心理障礙，不是心理咨詢的服務(wù)對(duì)象。大多數(shù)患者喪失自知力，不承認(rèn)有病，不主動(dòng)求治。腦器質(zhì)病、軀體疾病、體外物質(zhì)也可以引起精神異常。一些常見的精神病如精神分裂癥、心境障礙，其真正病因至今還不清楚。(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙

精神分裂癥及其他妄想性31.精神分裂癥概述精神分裂癥是一組病因未明的精神病。多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識(shí)障礙和智能障礙，病程多遷延?；颊咦灾締适?。1.精神分裂癥概述4總患病率（5.69‰）城市高于農(nóng)村（8.18‰：5.18‰）女性高于男性（1.6：1）窮人高于富人（10.16‰：4.75‰）總患病率（5.69‰）城市高于農(nóng)村（8.18‰：5.15起病方式多起病于青壯年，20-30歲發(fā)病占1/2少數(shù)可在兒童期及中年后發(fā)病起病可急可緩慢性和亞急性發(fā)病約占2/3起病方式多起病于青壯年，20-30歲發(fā)病占1/26病程約1/8，發(fā)作一次緩解后終生不再發(fā)病約3/8，慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退約1/2，時(shí)輕時(shí)重，需不間斷服抗精神病藥病程約1/8，發(fā)作一次緩解后終生不再發(fā)病7預(yù)后較好的臨床特點(diǎn)有明顯誘因、起病較急病前性格開朗，無明顯缺陷無精神病家族史病程時(shí)輕時(shí)重，有較長(zhǎng)的緩解期早診斷、早治療有較好的社會(huì)支持系統(tǒng)預(yù)后較好的臨床特點(diǎn)有明顯誘因、起病較急8病因遺傳因素社會(huì)環(huán)境因素軀體因素病前個(gè)性特征病因遺傳因素9臨床特征感知、思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境之間的不協(xié)調(diào)臨床特征感知、思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)10主要臨床表現(xiàn)思想情感和行為不同程度地與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離，沉醉于自己的病態(tài)體驗(yàn)中。早期常有關(guān)系妄想、被害妄想或幻覺。對(duì)外界事物情感反應(yīng)可有淡漠甚至情感倒錯(cuò)或歪曲。意向減退，行為懶散。主要臨床表現(xiàn)思想情感和行為不同程度地與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離，沉醉于自11臨床常見的類型：①青春型，以愚蠢歡樂、性輕浮為多見；②偏執(zhí)型，以妄想、幻覺為主；③緊張型，以精神運(yùn)動(dòng)性抑制障礙為主；④單純型，緩慢進(jìn)展，后果極差。⑤未定型，有明顯陽(yáng)性癥狀，但又不符合上述亞型的診斷，或?yàn)樯鲜鰜喰偷幕旌闲问?。臨床常見的類型：①青春型，以愚蠢歡樂、性輕浮為多見；12治療方面：以藥物治療為主，心理治療為輔常用的抗精神病藥物藥物可依據(jù)病人的癥狀、副反應(yīng)、合作程度、經(jīng)濟(jì)條件等情況選用力爭(zhēng)早期治療、有效治療，長(zhǎng)期鞏固治療治療方面：以藥物治療為主，心理治療為輔132.偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病又名妄想性精神病，病因未明。30歲以后起病者較多，本病發(fā)展緩慢多不為周圍人所察覺。以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內(nèi)容。若有幻覺則歷時(shí)短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。人格常保持完整，并有一定的工作及社會(huì)適應(yīng)能力。2.偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病又名妄想性精神病，病因143.急性短暫性精神障礙指的是診斷名稱不同的一組起病急驟的短暫性精神障礙。共同點(diǎn)：①在兩周內(nèi)急性起??；②以精神病性癥狀為主；③起病前有相應(yīng)的心因；④在２－３個(gè)月內(nèi)痊愈．如表現(xiàn)以分裂癥性癥狀為主，如果病程不超過一個(gè)月，臨床可診斷為分裂樣精神障礙。3.急性短暫性精神障礙指的是診斷名稱不同的一組起病急驟的短暫154.器質(zhì)性精神病腦器質(zhì)性精神病可由于腦部炎癥、寄生蟲、梅毒、腫瘤、腦血管病、腦外傷及腦變性原因引起?；颊咧饕幸庾R(shí)模糊、遺忘及癡呆。前兩者多見于起病之初，后者則是疾病的慢性表現(xiàn)。由于神經(jīng)受損，常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征或有腦電圖、CT等陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.器質(zhì)性精神病腦器質(zhì)性精神病可由于腦部炎癥、寄生蟲、梅毒、165.癥狀性精神病癥狀性精神病的病因范圍極廣，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝及除腦部以外的各臟器疾病等均可引起。臨床表現(xiàn)中，以譫妄等意識(shí)障礙最常見。也有部分表現(xiàn)為各種神經(jīng)癥癥狀與精神病性精神癥狀。囂質(zhì)性精神病與癥狀性精神病的診斷與鑒別，主要根據(jù)病史，體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括腦電圖、CT等)。5.癥狀性精神病癥狀性精神病的病因范圍極廣，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝17(二)心境障礙心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變?？捎芯癫⌒园Y狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。(二)心境障礙心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而181.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂；典型的有“三高癥狀”：心境高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。某些病例僅以易激惹為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想精神病性癥狀。嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。上述癥狀至少已持續(xù)1周。1.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高19臨床癥狀1、注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；情緒高漲、易激惹、語(yǔ)量增多；2、思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽；自我評(píng)價(jià)過高或夸大；3、精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；4、魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）；睡眠需要減少；性欲亢進(jìn)。臨床癥狀1、注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；情緒高漲、易激惹、語(yǔ)量增202.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。典型的有“三低癥狀”：心境低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。上述癥狀至少已持續(xù)2周。2.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶21臨床癥狀1、心境低落、興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；2、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（語(yǔ)言動(dòng)作減少或遲緩）或激越；3、思維緩慢、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；4、睡眠障礙，如失眠、早醒、或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。臨床癥狀1、心境低落、興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；223.雙相障礙本病的特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加(躁狂發(fā)作)，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落，精力降低和活動(dòng)減少(抑郁發(fā)作)。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。3.雙相障礙本病的特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明234.持續(xù)性心境障礙本類障礙表現(xiàn)為持續(xù)性，并常有起伏的心境障礙；每次發(fā)作極少嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，或不足以達(dá)到輕度抑郁。它們可以持續(xù)數(shù)年（至少2年），因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺。包括環(huán)性心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)及惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)心境低落)兩種類型。4.持續(xù)性心境障礙本類障礙表現(xiàn)為持續(xù)性，并常有起伏的心境障礙24(三)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)(環(huán)境)因素影響。(三)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)25神經(jīng)癥性障礙癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。神經(jīng)癥性障礙癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處261恐懼癥(恐怖癥)是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。1恐懼癥(恐怖癥)是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境27場(chǎng)所恐懼癥害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具(如擁擠的船艙、火車車廂)等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒有即刻能用的出口。場(chǎng)所恐懼癥害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗28社交恐懼癥(1)害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合(如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說話、聚會(huì)、開會(huì)，或怕自己作出一些難堪的行為等)和人際接觸(如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等)；(2)常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；社交恐懼癥(1)害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合(如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說29特定的恐懼癥害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物(如昆蟲、鼠、蛇等)、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；特定的恐懼癥害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情30附：典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交半年。

10年前因母親病危住院，日夜伺候操勞數(shù)日，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，妻子人工流產(chǎn)(因上環(huán)避孕失敗)后改用避孕套，此后更羞于見人。附：典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族31恐懼對(duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見熟人，多次因恐懼見人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知毫無道理，也知推辭有失交情，但無勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話時(shí)總是眼望別處，以免眼睛對(duì)視，與異性相處更覺心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑為“黃花閨女”。家中來客，就要托詞走開，自知無禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來因不敢去見岳父母，不敢面對(duì)妻子，以至于與妻子講話要熄燈，自覺問題嚴(yán)重，擔(dān)心患了精神病，而來就診。恐懼對(duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見熟人，多次因恐懼見人而32體查無特殊。

精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。說自覺苦惱，上課注意力不集中，又不敢問同學(xué)。一再聲明自己是結(jié)了婚的人，以前并不膽小，思想亦不封建，還曾做過共青團(tuán)的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見人，尤其是年輕女性。未查獲精神病性癥狀。

體查無特殊。

精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)332焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。2焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。34驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。35廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不36附：典型病例楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。

首次發(fā)病年月不清，患者只記得素來性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難做到像旁人那樣悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無耐性，恨不得砸爛機(jī)器。附：典型病例楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。37熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見。患者經(jīng)常擔(dān)心有什么不幸將要來臨，上課時(shí)擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)回家，擔(dān)心途中出車禍；學(xué)校評(píng)比擔(dān)心自己落后(實(shí)際上經(jīng)常是先進(jìn))。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，月經(jīng)也不規(guī)則，一遇事便要上廁所小便。兩年前為了文憑上函授中專。家中反映患者脾氣更大，整日雙眉緊鎖，坐立不安，常訴胸痛，在某醫(yī)院檢查不見特殊異常，診斷為神經(jīng)衰弱，給服腦樂靜、天麻丸及ATP等藥，患者服用幾次，未見好轉(zhuǎn)便不再服用。熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，38一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒有空氣”，“天要塌下來了”，大聲尖叫，抱頭鼠竄，最后死死抱住一根電桿，渾身戰(zhàn)栗、大汗淋漓，癱軟下來，持續(xù)約半小時(shí)?；颊呤潞蠡貞浧饋硪材髌涿?，不知為何如此驚慌和恐懼。

此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)頻死感，抓住親人的手驚叫“不得了!不得了!”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。否認(rèn)即往重大軀體疾患史。一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，39病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系一般，兒女均健。家族病史不詳，自稱一家都是急性子。

體檢：體溫37.1℃、脈搏90次／分、呼吸20次／分、血壓120／84毫米汞柱。心肺聽診陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見特殊異常。

精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢問：“我會(huì)不會(huì)瘋”、“會(huì)不會(huì)死”。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓拳頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系403強(qiáng)迫癥指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。3強(qiáng)迫癥指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我413強(qiáng)迫癥表現(xiàn)(1)以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；或以強(qiáng)迫行為(動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問等；(2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。3強(qiáng)迫癥表現(xiàn)(1)以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象42附：典型病例

某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。反復(fù)思考、猶豫不決，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。

患者家居農(nóng)村，家境貧苦但成績(jī)優(yōu)良，一九九二年考入該縣一中，因?yàn)閷W(xué)習(xí)勤奮、遵守紀(jì)律、小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)肅認(rèn)真，年年擔(dān)任班長(zhǎng)。15歲開始時(shí)有遺精，偶有手淫，常有自責(zé)。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)心任班干部會(huì)影響學(xué)習(xí)，曾向老師提出辭呈，被嚴(yán)厲批評(píng)。以后常為此苦思冥想，擔(dān)任班長(zhǎng)吧，影響學(xué)習(xí)；不擔(dān)任吧，得罪老師，進(jìn)退兩難。有時(shí)輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利害，終于決定辭職，但次日起床，又猶豫不決了。附：典型病例某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。43如是多日，心煩、失眠。自己覺得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無主。一日去郵局取家中匯款，共15元，對(duì)方遞出三張五元的，患者一目了然，故未點(diǎn)數(shù)便放入衣袋。出郵局后便懷疑錢數(shù)是否有錯(cuò)，想拿出來清數(shù)一下。但是又想：似乎沒錯(cuò)，何必多此一舉?如此轉(zhuǎn)念數(shù)次，終于從袋中拿出錢來仔細(xì)點(diǎn)數(shù)，確是十五元。正當(dāng)如釋重負(fù)之際，突然又想到是否袋中原來就有錢呢?于是又逐一回想上月的開支。此后做事便十分小心和仔細(xì)，鎖門后要反復(fù)開關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)需瞻前顧后、左右巡視，待周圍無人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過之后還要審視良久，確信判斷無誤方才寬心。如是多日，心煩、失眠。自己覺得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。44某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?，事后一想，此話不?zhǔn)確，應(yīng)該說“謝謝您了”，便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐，終究未去更正。但此事一直耿耿于懷，常常困擾患者，每每碰見那位當(dāng)事人，患者便想迎面上去慎重說明：“我上次說錯(cuò)了，應(yīng)該說謝謝您，而不是麻煩您?！迸c別人交談，偶有幾句話未聽清楚，事后便于心不安，唯恐這幾句話至關(guān)重要，事后總想要?jiǎng)e人重新述說一遍。實(shí)際上別人已記不起了。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?，事后一?5該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴(因患者聽說按壓此穴可以起死回生)?；颊咧酪呀?jīng)醫(yī)院搶救，病人已死去幾天，此法肯定無效，但按穴的沖動(dòng)不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開黃土、掀開棺蓋、按一下死者人中，才能一了心愿?；颊咴谕纯嗟淖晕铱刂浦?，才未具體行為。

精神檢查：患者神清、合作、情感反應(yīng)適度，自稱頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤?，本無需多慮卻欲罷不能。稱天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中。求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。

實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴(因患者46軀體形式障礙軀體化障礙：是一組反復(fù)陳述軀體癥狀檢查無異常，多種多樣的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。軀體形式的植物功能紊亂：是一種主要受自主神經(jīng)支配器官發(fā)生軀體障礙所致的的神經(jīng)癥樣綜合征。軀體形式的疼痛障礙：是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。精神性疼痛、心因性背痛或頭痛以及其他與精緒沖突有關(guān)的軀體形式的疼痛歸入此類。軀體形式障礙軀體化障礙：是一組反復(fù)陳述軀體癥狀檢查無異常，多47疑病癥是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念，常伴有焦慮或抑郁。對(duì)身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥。疑病癥是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀48疑病癥表現(xiàn)①對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；②對(duì)健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；④反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。疑病癥表現(xiàn)①對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況49附：典型病例某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因感覺左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱7個(gè)月入院。

7個(gè)月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到精神壓力很大，也極勞累，一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部”。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻、左側(cè)睪丸牽扯樣痛。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦沖血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判?，回家后查閱醫(yī)學(xué)書籍，但一無所獲。附：典型病例某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因50幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無異常發(fā)現(xiàn)?；颊邔?duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總為左胸與頭頸部痛而煩惱，工作效率降低。時(shí)感不安、緊張，且因“查不出病來”而心緒不佳，幾個(gè)月來奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，反復(fù)作超聲波、心電圖、纖維胃鏡、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、肝功能等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原為陽(yáng)性外無其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見好轉(zhuǎn)。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或51

精神檢查：意識(shí)清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見異常。明顯的疑病觀念，交談一開始就講自己可能患了“腦沖血”、“心臟病”。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺，又拿出厚厚的一迭裝訂整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對(duì)號(hào)入座。然后反復(fù)詢問為什么多次的心電圖檢查結(jié)果不完全一樣?為什么有的醫(yī)生不下診斷?為什么不同醫(yī)生開的處方不完全相同?雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑?；颊吆ε伦约夯疾?，擔(dān)心自己患病，卻又不相信醫(yī)生下的‘‘無大病”的結(jié)論。

因而呈明顯煩惱、苦悶、緊張的心情。

精神檢查：意識(shí)清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未52神經(jīng)衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重。神經(jīng)衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻53附：典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。

主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛、失眠等20年，癥狀時(shí)輕時(shí)重?；颊咦杂讍渭儭⑸屏?、心細(xì)、嚴(yán)于克己、樂于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問題”，總受冷遇，婚姻問題也是一波三折，有始無終。不久，文革爆發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績(jī)，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。附：典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。54被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無問題，后被從寬發(fā)落，調(diào)一偏僻鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺記憶力下降明顯、思考問題吃力、腦子不清晰，讀書撰文均不能持久。多年后因落實(shí)政策調(diào)回市某中學(xué)，并委以教研組主任。但自感工作效率低，精神疲乏，力不從心。情緒易激動(dòng)，又易后悔，愛批評(píng)人，愛打抱不平，同事反反映其工作方法簡(jiǎn)單?？吹椒从澄母锏膫畚膶W(xué)，每每不禁淚下，很難自控。被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無問題，后被從寬發(fā)落，調(diào)一偏55自訴并無明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺得煩惱，瞧什么人都不顧眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時(shí)緊張、著急，常嘆自己有心報(bào)國(guó)，無力回天。但又不愿甘拜下風(fēng)，認(rèn)為只要病治好了，還會(huì)干出一番事業(yè)來。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，每逢家遇糾紛，或工作不顧利時(shí)癥狀明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉仍難奏效。每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時(shí)，一些癥狀似乎又不翼而飛了。但患者訴20多年來，很少有完全精神清爽、心情平靜、精力充沛的時(shí)候。家父有類似癥狀。自訴并無明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不56

體查無特殊異常，頂部脫發(fā)較多。

精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動(dòng)便會(huì)醒來，或雖未醒，但周圍發(fā)生的任何事情似乎都知道，訴開會(huì)時(shí)不能聚精會(huì)神聽，人坐在那里，思想?yún)s在云游四海。訴記憶差，剛才看見的東西，一轉(zhuǎn)身就記不起在什么地方了。訴脾氣躁，為一點(diǎn)小事就打罵小孩。訴全身無力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下來又睡不著。未發(fā)覺明顯記憶缺失，未發(fā)覺精神病性癥狀。

實(shí)驗(yàn)室：三大常規(guī)、胸透、肝功能、心電圖均無異常。體查無特殊異常，頂部脫發(fā)較多。

精神檢查：患57(四)應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙指一組主要由心理、社會(huì)(環(huán)境)因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙，也稱反應(yīng)性精神障礙。(四)應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙58應(yīng)激相關(guān)障礙決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程及臨床表現(xiàn)的因素有：(1)生活事件和生活處境，如劇烈的超強(qiáng)精神創(chuàng)傷或生活事件，或持續(xù)困難處境；均可成為直接病因；(2)社會(huì)文化背景；(3)人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平，及生活態(tài)度和信念等；(4)不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。應(yīng)激相關(guān)障礙決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程及臨床表現(xiàn)的因59應(yīng)激相關(guān)障礙的分類1急性應(yīng)激障礙2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3適應(yīng)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙的分類1急性應(yīng)激障礙601急性應(yīng)激障礙以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻(1小時(shí)之內(nèi))發(fā)病。表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性；或者為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵?？捎休p度意識(shí)模糊。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時(shí)短暫，預(yù)后良好，緩解完全。1急性應(yīng)激障礙以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受刺激612創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(1)遭受對(duì)每個(gè)人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境(如天災(zāi)人禍)；(2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)(如不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷，反復(fù)出現(xiàn)惡夢(mèng)、錯(cuò)覺、幻覺等）；(3)持續(xù)的警覺性增高；(4)對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避。(5)精神障礙在遭受創(chuàng)傷后數(shù)月至半年后發(fā)生。2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(1)遭受對(duì)每個(gè)人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷623適應(yīng)障礙(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會(huì)地位的改變(如移民、出國(guó)、入伍、退休等)；(2)有理由推斷生活事件和人格基礎(chǔ)對(duì)導(dǎo)致精神障礙均起著重要的作用；(3)以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項(xiàng)：①適應(yīng)不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；②生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等；(4)應(yīng)激因素消除后，通常在遭遇生活事件后一個(gè)月內(nèi)起病，癥狀持續(xù)不超過6個(gè)月。3適應(yīng)障礙(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社63(五)人格障礙及性心理障礙指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式(尤其在待人接物方面)，明顯影響其社會(huì)功能與職業(yè)功能，造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦。開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。(五)人格障礙及性心理障礙指人格特征明顯偏離正常，使病人形成64偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)①對(duì)挫折和遭遇過度敏感；對(duì)侮辱和傷害不能寬容，長(zhǎng)期耿耿于懷；②多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達(dá)目的不肯罷休；③明顯超過實(shí)際情況所需的好斗，對(duì)個(gè)人權(quán)利執(zhí)意追求；④易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，或?qū)⑵渲車蛲饨缡录忉尀椤瓣幹\”等,但不是妄想。偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)65分裂樣人格障礙以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷淡，及人際關(guān)系缺陷為特點(diǎn)。①性格明顯內(nèi)向(孤獨(dú)、被動(dòng)、退縮)，與家庭和社會(huì)疏遠(yuǎn)，除生活或工作中必須接觸的人外，基本不與他人主動(dòng)交往，缺少知心朋友，過分沉湎于幻想和內(nèi)??；②表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表達(dá)對(duì)他人的關(guān)心、體貼及憤怒等；缺乏愉快感；缺乏親密、信任的人際關(guān)系；③對(duì)贊揚(yáng)和批評(píng)反應(yīng)差或無動(dòng)于衷；在遵循社會(huì)規(guī)范方面存在困難，導(dǎo)致行為怪異。分裂樣人格障礙以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷淡66反社會(huì)性人格障礙以行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷無情為特點(diǎn)，男性多于女性。①嚴(yán)重和長(zhǎng)期不負(fù)責(zé)任，無視社會(huì)常規(guī)、準(zhǔn)則、義務(wù)等；有嚴(yán)重的違反社會(huì)規(guī)范的行為；②行動(dòng)無計(jì)劃或有沖動(dòng)性；不尊重事實(shí)，如經(jīng)常撒謊、欺騙他人，以獲得個(gè)人利益；③對(duì)他人漠不關(guān)心，如經(jīng)常不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)、不瞻養(yǎng)子女或父母；不能維持與他人的長(zhǎng)久的關(guān)系；很容易責(zé)怪他人，或?qū)ζ渑c社會(huì)相沖突的行為進(jìn)行無理辯解；④易激惹，微小剌激便可引起沖動(dòng)，或有暴力行為，如攻擊別人；危害別人時(shí)缺少內(nèi)疚，不能從受到懲罰的經(jīng)驗(yàn)中獲益。反社會(huì)性人格障礙以行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷67沖動(dòng)性人格障礙以情感爆發(fā)和明顯的沖動(dòng)行為作為主要表現(xiàn)：①易與他人發(fā)生爭(zhēng)吵和沖突，特別在沖動(dòng)行為受阻或受到批評(píng)時(shí)；②有突發(fā)的憤怒和暴力傾向，對(duì)導(dǎo)致的沖動(dòng)行為不能自控；對(duì)事物的計(jì)劃和預(yù)見能力明顯受損；③不能堅(jiān)持任何沒有即刻獎(jiǎng)勵(lì)的行為；不穩(wěn)定的和反復(fù)無常的心境；④容易產(chǎn)生人際關(guān)系的緊張或不穩(wěn)定，時(shí)常導(dǎo)致情感危機(jī)；經(jīng)常出現(xiàn)自殺、自傷行為。沖動(dòng)性人格障礙以情感爆發(fā)和明顯的沖動(dòng)行為作為主要表現(xiàn)：68表演性(癔癥性)人格障礙以過分的感情用事或夸張言行，吸引他人的注意為特點(diǎn)：①富于自我表演性、戲劇性、夸張性地表達(dá)情感；膚淺和易變的情感；②自我中心，自我放縱和不為他人著想；追求刺激和以自己為注意中心的活動(dòng)；③不斷渴望受到贊賞，情感易受傷害；過分關(guān)心軀體的性感，以滿足自己的需要；④暗示性高，易受他人影響。表演性(癔癥性)人格障礙以過分的感情用事或夸張言行，吸引他人69強(qiáng)迫性人格障礙以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特征：①優(yōu)柔寡斷、過分謹(jǐn)慎；需在很早以前就對(duì)所有的活動(dòng)作出計(jì)劃并不厭其煩；②凡事需反復(fù)核對(duì)，因?qū)?xì)節(jié)的過分注意，以致忽視全局；③經(jīng)常被討厭的思想或沖動(dòng)所困擾，但尚未達(dá)到強(qiáng)迫癥的程度；④刻板和固執(zhí)，要求別人按其規(guī)矩辦事；因循守舊，缺乏表達(dá)溫情的能力。強(qiáng)迫性人格障礙以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的70焦慮性人格障礙以持久和廣泛的內(nèi)心緊張、憂慮為特征：①一貫的自我敏感、不安全感，及自卑感；對(duì)遭排斥和批評(píng)過分敏感；②不斷追求被人接受和受到歡迎；除非得到保證被他人所接受和不會(huì)受到批評(píng)，否則拒絕與他人建立人際關(guān)系；③慣于夸大生活中潛在的危險(xiǎn)因素，達(dá)到回避某種活動(dòng)的程度，但無恐懼性回避。焦慮性人格障礙以持久和廣泛的內(nèi)心緊張、憂慮為特征：71依賴性人格障礙以過分依賴為特征：①要求他人為自己生活的重要方面承擔(dān)責(zé)任；過分地服從他人的意志；感到自己無助、無能，或缺乏精力；②不愿意對(duì)所依賴的人提出即使是合理的要求；沉湎于被遺忘的恐懼之中，不斷要求別人對(duì)此提出保證，獨(dú)處時(shí)感到很難受；③當(dāng)與他人的親密關(guān)系結(jié)束時(shí)，有被毀滅和無助的體驗(yàn)。依賴性人格障礙以過分依賴為特征：723.性心理障礙既往稱為性變態(tài)，是性行為的心理和行為的心理和行為明顯偏離正常，并以這種性偏離作為性興奮，性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙，不包括單純的性欲減退或亢進(jìn)及性功能障礙。分三類：性身份障礙：易性癥性偏好障礙：如戀物僻、異裝癥、露陰僻、窺陰僻、摩擦癥、性施虐與性受虐癥。性指向障礙：如同性戀。3.性心理障礙既往稱為性變態(tài)，是性行為的心理和行為的心理和行73(六)心理生理障礙又稱心理因素相關(guān)生理障礙，是指一組與心理社會(huì)因素有關(guān)的以進(jìn)食、睡眠及性行為異常為主的精神障礙。包括:進(jìn)食障礙:神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性嘔吐非器質(zhì)性睡眠障礙:失眠癥、嗜睡癥、睡眠-節(jié)律障礙、睡行癥、夜驚癥、夢(mèng)魘非器質(zhì)性性功能障礙：性欲減退、陽(yáng)痿、冷陰、性樂高潮缺乏、早泄、陰道痙攣、性交疼痛(六)心理生理障礙又稱心理因素相關(guān)生理障礙，是指一組與心理社741.進(jìn)食障礙進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食，及神經(jīng)性嘔吐。2.睡眠障礙指各種心理社會(huì)因素引起的非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙。包括失眠癥、嗜睡癥和某些發(fā)作性睡眠異常情況(如睡行癥、夜驚、夢(mèng)魘等)。1.進(jìn)食障礙進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙，主要75失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深易醒、多夢(mèng)，旱醒，醒后不易再睡、醒后不適感等。失眠可引起患者焦慮、抑郁，或恐懼心理，并導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。嗜睡癥指白天睡眠過多。不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙(如神經(jīng)衰弱，抑郁癥)癥狀的一部分。失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡76(七)癔癥癔癥指一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙，這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。本障礙有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)(環(huán)境)因素影響。除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復(fù)遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。(七)癔癥癔癥指一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙，這77名詞解釋解離癥狀：部分或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過去的記憶，又稱為癔癥性精神癥狀。轉(zhuǎn)換癥狀：在遭遇無法解決的問題和沖突時(shí)產(chǎn)生的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，又稱為癔癥性軀體癥狀。名詞解釋解離癥狀：部分或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過去的記憶781分離性障礙(1)癔癥性遺忘對(duì)曾經(jīng)是或仍然是創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件有部分或完全遺忘；(2)癔癥性漫游1)在覺醒狀態(tài)，作無計(jì)劃和無目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顧，以及與陌生人簡(jiǎn)單交往(如搭車，問路)，與其不深入的短暫接觸看不出有精神異常；2)有自我身份識(shí)別障礙，但不是癔癥性多重人格；3)事后有遺忘；4)開始和結(jié)束都是突然的。1分離性障礙(1)癔癥性遺忘79(3)癔癥性身份識(shí)別障礙1)以自我身份識(shí)別障礙為主，喪失自我同一感，有雙重人格或多重人格；2)對(duì)周圍環(huán)境缺乏覺察，周圍意識(shí)狹窄或?qū)ν饨绱碳ぎ惡鯇こ５淖⒁猹M窄和選擇性注意，并與病人改變了的身份相聯(lián)系。(3)癔癥性身份識(shí)別障礙1)以自我身份識(shí)別障礙為主，喪失80(4)癔癥性精神病1)反復(fù)出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為內(nèi)容的片斷幻覺或妄想、意識(shí)朦朧、表演性矯飾動(dòng)作，或幼稚與混亂的行為，或木僵為主。2)日常生活和社會(huì)功能受損，或自知力障礙，對(duì)疾病泰然漠視。(5)癔癥性附體障礙以神怪或死者的亡靈等附體的自我身份識(shí)別障礙為主，因此取代了自己的身份，可達(dá)妄想程度。(4)癔癥性精神病1)反復(fù)出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為81(6)癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙1)有心理社會(huì)因素作為誘因；2)有軀體運(yùn)動(dòng)不能障礙，如肢體癱瘓、站立不能，或步行不能；3)臨床表現(xiàn)缺乏神經(jīng)解剖生理基礎(chǔ)；(7)癔癥性抽搐發(fā)作1)突然和出乎意料的抽搐發(fā)作，類似于癲癇發(fā)作的某種形式2)但并無意識(shí)喪失、咬舌、嚴(yán)重摔傷，或小便失禁(6)癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙1)有心理社會(huì)因素作為誘因；82(8)癔癥性感覺障礙1)有心理社會(huì)因素作為誘因；2)有軀體感覺障礙，如失音、失明、耳聾，或部分或整個(gè)軀體的某種或所有正常皮膚感覺的部分或全部喪失(應(yīng)標(biāo)明觸覺、針刺覺、震動(dòng)覺、熱覺、冷覺等)；3)臨床表現(xiàn)缺乏神經(jīng)解剖生理基礎(chǔ)和根據(jù)。(8)癔癥性感覺障礙1)有心理社會(huì)因素作為誘因；83附：典型病例

病例1：某女，29歲，初小文化、漢族、已婚。陣發(fā)性暴怒、捶胸撕衣、咬人毀物、嚎哭呻吟、狂奔亂跑，一至數(shù)小時(shí)后逐漸平息緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作9年。

患者病前系某縫紉廠臨時(shí)工，能干會(huì)說、熱心助人、主持公道。同事鄰居或親朋好友若遇紅白喜喪之事，皆可見她活躍其間。里里外外、來回張羅、儼然東道主一般，常喧賓奪主。喜說三道四，人們討厭其貧嘴饒舌，雖獲其益仍貶其人。故患者人際關(guān)系頗為緊張，以至于自己孩子呱呱墜地竟無相好探望附：典型病例病例1：某女，29歲，初小文化、漢族、已84患者輾轉(zhuǎn)床榻、左思右想，覺萬分委屈傷心，繼而憤恨不滿。恰恰此時(shí)又接到下崗?fù)ㄖ?。正值產(chǎn)褥期間，患者貧病交加，聞?dòng)嵑蟪聊徽Z(yǔ)、雙眼凝視、表情茫然，片刻之后開始抽泣。然后驟停，掀開被子、扔下嬰兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫，往門外沖去。家人阻之，患者一反弱不禁風(fēng)之常態(tài)，怒發(fā)沖冠、拳腳并用、碰撞嘶咬，一二人不能敵。眾人擁上，七手八腳，方才逼之就范，鎖于房中?；颊咴诜坷锎沸厮阂?、打門擊窗、以頭碰墻、哭天喊地。眾人多方勸慰，幾經(jīng)折騰之后，患者伏床痛哭，漸聲嘶力竭、昏昏入睡患者輾轉(zhuǎn)床榻、左思右想，覺萬分委屈傷心，繼而憤恨不滿。恰恰此85次日清醒如常，洗漱梳妝、收拾整理，能回憶發(fā)病的大致過程。以后常訴頭痛、失眠、心煩，但生活、勞動(dòng)如常。

半年后在另一工廠工作，因告發(fā)同事違紀(jì)與當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)吵。眾人圍觀時(shí)，患者怒不可遏、頓足叉腰，繼而老病發(fā)作，癥狀與第一次基本相似。此后發(fā)作漸頻，每次發(fā)作均事出有因，但多屬雞毛蒜皮之事。

平素健康，稱多年前曾有膝關(guān)節(jié)疼痛史。早年喪雙親，隨伯父長(zhǎng)大。平素心直口快，心慈手軟，但易激惹。19歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系一般，孕3流2存1。家族史不詳。次日清醒如常，洗漱梳妝、收拾整理，能回憶發(fā)病的大致過程。以后86體查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

精檢：意識(shí)清楚，接觸好。講話時(shí)眉飛色舞、指手劃腳。對(duì)主治醫(yī)師稱從來未遇到這樣好的醫(yī)生，并聲淚俱下言來日定當(dāng)厚報(bào)。講到廠里XXX、XXX(均系廠里同事)專門與之作對(duì)時(shí)，咬牙切齒地說：“恨不得用機(jī)關(guān)槍統(tǒng)統(tǒng)掃死他們……”，未發(fā)覺幻覺、妄想，自知有病，訴“一陣陣糊涂，被他們氣糊涂的……”。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖報(bào)告正常。體查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

精檢：意識(shí)清87病例2：某女、32歲、初中文化、鄉(xiāng)村干部、漢族、已婚。行走不能近2年。

患者輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中聽到醫(yī)生講了一句什么已“夾斷”了。雖手術(shù)順利，但術(shù)后患者感下肢麻木，不能動(dòng)彈。抬回家后臥床數(shù)周。此時(shí)患者仔細(xì)回憶，記得手術(shù)過程中，是站在手術(shù)臺(tái)左側(cè)的醫(yī)生講了一句什么被“夾斷”了。日后自覺左腿仍然沉重，右腿始恢復(fù)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸、理療，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日聽醫(yī)生講：“半年不走，好腿也會(huì)癱”，遂行走日感吃力，終又雙腿不能動(dòng)彈，臥床至今。病例2：某女、32歲、初中文化、鄉(xiāng)村干部、漢族、已婚88平素健康，偶有痛經(jīng)。幼時(shí)發(fā)育與常兒無異。17歲參加農(nóng)村工作。能力強(qiáng)、熱情高、干勁大、常受表?yè)P(yáng)。后調(diào)某鄉(xiāng)任計(jì)劃生育專干?？嘤诠ぷ麟y以開展，便以身作則，自稱完全自愿帶頭結(jié)扎行絕育手術(shù)。家族史不詳。

體查：一般情況可。雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)較明顯。雙下肢僅能在床上作橫向移動(dòng)，肌張力未見明顯改變。雙側(cè)膝反射(++)、雙側(cè)踝反射(++)、腹壁反射存在，未引出病理征。余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

平素健康，偶有痛經(jīng)。幼時(shí)發(fā)育與常兒無異。17歲參加農(nóng)89精檢：意識(shí)清楚、合作、求醫(yī)迫切。未查獲幻覺、妄想。無智能障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀：4.1mmol／L；血沉：9mm／h。

骨盆照片未見異常。

肌電圖報(bào)告：未誘發(fā)出纖顫波，收縮時(shí)80%為雙相波，波幅0.7—1mv。

經(jīng)誘導(dǎo)治療合并電按摩多次，已能起床，扶杖行走。繼續(xù)給以肌電反饋治療24次，可獨(dú)立行走，但步態(tài)欠穩(wěn)。查雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。

精檢：意識(shí)清楚、合作、求醫(yī)迫切。未查獲幻覺、妄想。無90謝謝謝謝91常見精神障礙

廣西龍泉山醫(yī)院心理科潘潤(rùn)德Tel3138158Emaillongquanshan@163.com常見精神障礙

92常見精神障礙(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙(二)心境障礙(三)神經(jīng)癥(四)應(yīng)激相關(guān)障礙(五)人格障礙及性心理障礙(六)心理生理障礙(七)癔癥常見精神障礙(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙93(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙

精神分裂癥及其他妄想性障礙是一類嚴(yán)重的心理障礙，不是心理咨詢的服務(wù)對(duì)象。大多數(shù)患者喪失自知力，不承認(rèn)有病，不主動(dòng)求治。腦器質(zhì)病、軀體疾病、體外物質(zhì)也可以引起精神異常。一些常見的精神病如精神分裂癥、心境障礙，其真正病因至今還不清楚。(一)精神分裂癥及其他妄想性障礙

精神分裂癥及其他妄想性941.精神分裂癥概述精神分裂癥是一組病因未明的精神病。多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識(shí)障礙和智能障礙，病程多遷延?；颊咦灾締适А?.精神分裂癥概述95總患病率（5.69‰）城市高于農(nóng)村（8.18‰：5.18‰）女性高于男性（1.6：1）窮人高于富人（10.16‰：4.75‰）總患病率（5.69‰）城市高于農(nóng)村（8.18‰：5.196起病方式多起病于青壯年，20-30歲發(fā)病占1/2少數(shù)可在兒童期及中年后發(fā)病起病可急可緩慢性和亞急性發(fā)病約占2/3起病方式多起病于青壯年，20-30歲發(fā)病占1/297病程約1/8，發(fā)作一次緩解后終生不再發(fā)病約3/8，慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退約1/2，時(shí)輕時(shí)重，需不間斷服抗精神病藥病程約1/8，發(fā)作一次緩解后終生不再發(fā)病98預(yù)后較好的臨床特點(diǎn)有明顯誘因、起病較急病前性格開朗，無明顯缺陷無精神病家族史病程時(shí)輕時(shí)重，有較長(zhǎng)的緩解期早診斷、早治療有較好的社會(huì)支持系統(tǒng)預(yù)后較好的臨床特點(diǎn)有明顯誘因、起病較急99病因遺傳因素社會(huì)環(huán)境因素軀體因素病前個(gè)性特征病因遺傳因素100臨床特征感知、思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境之間的不協(xié)調(diào)臨床特征感知、思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)101主要臨床表現(xiàn)思想情感和行為不同程度地與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離，沉醉于自己的病態(tài)體驗(yàn)中。早期常有關(guān)系妄想、被害妄想或幻覺。對(duì)外界事物情感反應(yīng)可有淡漠甚至情感倒錯(cuò)或歪曲。意向減退，行為懶散。主要臨床表現(xiàn)思想情感和行為不同程度地與現(xiàn)實(shí)環(huán)境脫離，沉醉于自102臨床常見的類型：①青春型，以愚蠢歡樂、性輕浮為多見；②偏執(zhí)型，以妄想、幻覺為主；③緊張型，以精神運(yùn)動(dòng)性抑制障礙為主；④單純型，緩慢進(jìn)展，后果極差。⑤未定型，有明顯陽(yáng)性癥狀，但又不符合上述亞型的診斷，或?yàn)樯鲜鰜喰偷幕旌闲问?。臨床常見的類型：①青春型，以愚蠢歡樂、性輕浮為多見；103治療方面：以藥物治療為主，心理治療為輔常用的抗精神病藥物藥物可依據(jù)病人的癥狀、副反應(yīng)、合作程度、經(jīng)濟(jì)條件等情況選用力爭(zhēng)早期治療、有效治療，長(zhǎng)期鞏固治療治療方面：以藥物治療為主，心理治療為輔1042.偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病又名妄想性精神病，病因未明。30歲以后起病者較多，本病發(fā)展緩慢多不為周圍人所察覺。以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內(nèi)容。若有幻覺則歷時(shí)短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。人格常保持完整，并有一定的工作及社會(huì)適應(yīng)能力。2.偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神病又名妄想性精神病，病因1053.急性短暫性精神障礙指的是診斷名稱不同的一組起病急驟的短暫性精神障礙。共同點(diǎn)：①在兩周內(nèi)急性起??；②以精神病性癥狀為主；③起病前有相應(yīng)的心因；④在２－３個(gè)月內(nèi)痊愈．如表現(xiàn)以分裂癥性癥狀為主，如果病程不超過一個(gè)月，臨床可診斷為分裂樣精神障礙。3.急性短暫性精神障礙指的是診斷名稱不同的一組起病急驟的短暫1064.器質(zhì)性精神病腦器質(zhì)性精神病可由于腦部炎癥、寄生蟲、梅毒、腫瘤、腦血管病、腦外傷及腦變性原因引起。患者主要有意識(shí)模糊、遺忘及癡呆。前兩者多見于起病之初，后者則是疾病的慢性表現(xiàn)。由于神經(jīng)受損，常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征或有腦電圖、CT等陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.器質(zhì)性精神病腦器質(zhì)性精神病可由于腦部炎癥、寄生蟲、梅毒、1075.癥狀性精神病癥狀性精神病的病因范圍極廣，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝及除腦部以外的各臟器疾病等均可引起。臨床表現(xiàn)中，以譫妄等意識(shí)障礙最常見。也有部分表現(xiàn)為各種神經(jīng)癥癥狀與精神病性精神癥狀。囂質(zhì)性精神病與癥狀性精神病的診斷與鑒別，主要根據(jù)病史，體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括腦電圖、CT等)。5.癥狀性精神病癥狀性精神病的病因范圍極廣，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝108(二)心境障礙心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變?？捎芯癫⌒园Y狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。(二)心境障礙心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而1091.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂；典型的有“三高癥狀”：心境高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。某些病例僅以易激惹為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想精神病性癥狀。嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。上述癥狀至少已持續(xù)1周。1.躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高110臨床癥狀1、注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；情緒高漲、易激惹、語(yǔ)量增多；2、思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽；自我評(píng)價(jià)過高或夸大；3、精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；4、魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）；睡眠需要減少；性欲亢進(jìn)。臨床癥狀1、注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；情緒高漲、易激惹、語(yǔ)量增1112.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。典型的有“三低癥狀”：心境低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。上述癥狀至少已持續(xù)2周。2.抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶112臨床癥狀1、心境低落、興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；2、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（語(yǔ)言動(dòng)作減少或遲緩）或激越；3、思維緩慢、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；4、睡眠障礙，如失眠、早醒、或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。臨床癥狀1、心境低落、興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；1133.雙相障礙本病的特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加(躁狂發(fā)作)，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落，精力降低和活動(dòng)減少(抑郁發(fā)作)。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。3.雙相障礙本病的特點(diǎn)是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明1144.持續(xù)性心境障礙本類障礙表現(xiàn)為持續(xù)性，并常有起伏的心境障礙；每次發(fā)作極少嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，或不足以達(dá)到輕度抑郁。它們可以持續(xù)數(shù)年（至少2年），因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺。包括環(huán)性心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)及惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)心境低落)兩種類型。4.持續(xù)性心境障礙本類障礙表現(xiàn)為持續(xù)性，并常有起伏的心境障礙115(三)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)(環(huán)境)因素影響。(三)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)116神經(jīng)癥性障礙癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。神經(jīng)癥性障礙癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處1171恐懼癥(恐怖癥)是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。1恐懼癥(恐怖癥)是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境118場(chǎng)所恐懼癥害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具(如擁擠的船艙、火車車廂)等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒有即刻能用的出口。場(chǎng)所恐懼癥害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗119社交恐懼癥(1)害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合(如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說話、聚會(huì)、開會(huì)，或怕自己作出一些難堪的行為等)和人際接觸(如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等)；(2)常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；社交恐懼癥(1)害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合(如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說120特定的恐懼癥害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物(如昆蟲、鼠、蛇等)、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；特定的恐懼癥害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情121附：典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交半年。

10年前因母親病危住院，日夜伺候操勞數(shù)日，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，妻子人工流產(chǎn)(因上環(huán)避孕失敗)后改用避孕套，此后更羞于見人。附：典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族122恐懼對(duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見熟人，多次因恐懼見人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知毫無道理，也知推辭有失交情，但無勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話時(shí)總是眼望別處，以免眼睛對(duì)視，與異性相處更覺心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑為“黃花閨女”。家中來客，就要托詞走開，自知無禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來因不敢去見岳父母，不敢面對(duì)妻子，以至于與妻子講話要熄燈，自覺問題嚴(yán)重，擔(dān)心患了精神病，而來就診?？謶謱?duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見熟人，多次因恐懼見人而123體查無特殊。

精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。說自覺苦惱，上課注意力不集中，又不敢問同學(xué)。一再聲明自己是結(jié)了婚的人，以前并不膽小，思想亦不封建，還曾做過共青團(tuán)的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見人，尤其是年輕女性。未查獲精神病性癥狀。

體查無特殊。

精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)1242焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。2焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。125驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。126廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不127附：典型病例楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。

首次發(fā)病年月不清，患者只記得素來性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難做到像旁人那樣悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無耐性，恨不得砸爛機(jī)器。附：典型病例楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。128熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見。患者經(jīng)常擔(dān)心有什么不幸將要來臨，上課時(shí)擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)回家，擔(dān)心途中出車禍；學(xué)校評(píng)比擔(dān)心自己落后(實(shí)際上經(jīng)常是先進(jìn))。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，月經(jīng)也不規(guī)則，一遇事便要上廁所小便。兩年前為了文憑上函授中專。家中反映患者脾氣更大，整日雙眉緊鎖，坐立不安，常訴胸痛，在某醫(yī)院檢查不見特殊異常，診斷為神經(jīng)衰弱，給服腦樂靜、天麻丸及ATP等藥，患者服用幾次，未見好轉(zhuǎn)便不再服用。熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，129一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒有空氣”，“天要塌下來了”，大聲尖叫，抱頭鼠竄，最后死死抱住一根電桿，渾身戰(zhàn)栗、大汗淋漓，癱軟下來，持續(xù)約半小時(shí)?；颊呤潞蠡貞浧饋硪材髌涿?，不知為何如此驚慌和恐懼。

此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)頻死感，抓住親人的手驚叫“不得了!不得了!”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。否認(rèn)即往重大軀體疾患史。一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，130病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系一般，兒女均健。家族病史不詳，自稱一家都是急性子。

體檢：體溫37.1℃、脈搏90次／分、呼吸20次／分、血壓120／84毫米汞柱。心肺聽診陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見特殊異常。

精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢問：“我會(huì)不會(huì)瘋”、“會(huì)不會(huì)死”。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓拳頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系1313強(qiáng)迫癥指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。3強(qiáng)迫癥指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我1323強(qiáng)迫癥表現(xiàn)(1)以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；或以強(qiáng)迫行為(動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問等；(2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。3強(qiáng)迫癥表現(xiàn)(1)以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象133附：典型病例

某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。反復(fù)思考、猶豫不決，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。

患者家居農(nóng)村，家境貧苦但成績(jī)優(yōu)良，一九九二年考入該縣一中，因?yàn)閷W(xué)習(xí)勤奮、遵守紀(jì)律、小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)肅認(rèn)真，年年擔(dān)任班長(zhǎng)。15歲開始時(shí)有遺精，偶有手淫，常有自責(zé)。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)心任班干部會(huì)影響學(xué)習(xí)，曾向老師提出辭呈，被嚴(yán)厲批評(píng)。以后常為此苦思冥想，擔(dān)任班長(zhǎng)吧，影響學(xué)習(xí)；不擔(dān)任吧，得罪老師，進(jìn)退兩難。有時(shí)輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利害，終于決定辭職，但次日起床，又猶豫不決了。附：典型病例某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。134如是多日，心煩、失眠。自己覺得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無主。一日去郵局取家中匯款，共15元，對(duì)方遞出三張五元的，患者一目了然，故未點(diǎn)數(shù)便放入衣袋。出郵局后便懷疑錢數(shù)是否有錯(cuò)，想拿出來清數(shù)一下。但是又想：似乎沒錯(cuò)，何必多此一舉?如此轉(zhuǎn)念數(shù)次，終于從袋中拿出錢來仔細(xì)點(diǎn)數(shù)，確是十五元。正當(dāng)如釋重負(fù)之際，突然又想到是否袋中原來就有錢呢?于是又逐一回想上月的開支。此后做事便十分小心和仔細(xì)，鎖門后要反復(fù)開關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)需瞻前顧后、左右巡視，待周圍無人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過之后還要審視良久，確信判斷無誤方才寬心。如是多日，心煩、失眠。自己覺得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。135某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?，事后一想，此話不?zhǔn)確，應(yīng)該說“謝謝您了”，便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐，終究未去更正。但此事一直耿耿于懷，常常困擾患者，每每碰見那位當(dāng)事人，患者便想迎面上去慎重說明：“我上次說錯(cuò)了，應(yīng)該說謝謝您，而不是麻煩您?！迸c別人交談，偶有幾句話未聽清楚，事后便于心不安，唯恐這幾句話至關(guān)重要，事后總想要?jiǎng)e人重新述說一遍。實(shí)際上別人已記不起了。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?，事后一?36該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴(因患者聽說按壓此穴可以起死回生)?；颊咧酪呀?jīng)醫(yī)院搶救，病人已死去幾天，此法肯定無效，但按穴的沖動(dòng)不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開黃土、掀開棺蓋、按一下死者人中，才能一了心愿?；颊咴谕纯嗟淖晕铱刂浦拢盼淳唧w行為。

精神檢查：患者神清、合作、情感反應(yīng)適度，自稱頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤?，本無需多慮卻欲罷不能。稱天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中。求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。

實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴(因患者137軀體形式障礙軀體化障礙：是一組反復(fù)陳述軀體癥狀檢查無異常，多種多樣的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。軀體形式的植物功能紊亂：是一種主要受自主神經(jīng)支配器官發(fā)生軀體障礙所致的的神經(jīng)癥樣綜合征。軀體形式的疼痛障礙：是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。精神性疼痛、心因性背痛或頭痛以及其他與精緒沖突有關(guān)的軀體形式的疼痛歸入此類。軀體形式障礙軀體化障礙：是一組反復(fù)陳述軀體癥狀檢查無異常，多138疑病癥是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念，常伴有焦慮或抑郁。對(duì)身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥。疑病癥是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀139疑病癥表現(xiàn)①對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；②對(duì)健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；④反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。疑病癥表現(xiàn)①對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況140附：典型病例某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因感覺左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱7個(gè)月入院。

7個(gè)月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到精神壓力很大，也極勞累，一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部”。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻、左側(cè)睪丸牽扯樣痛。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦沖血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判?，回家后查閱醫(yī)學(xué)書籍，但一無所獲。附：典型病例某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因141幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無異常發(fā)現(xiàn)。患者對(duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總為左胸與頭頸部痛而煩惱，工作效率降低。時(shí)感不安、緊張，且因“查不出病來”而心緒不佳，幾個(gè)月來奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，反復(fù)作超聲波、心電圖、纖維胃鏡、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、肝功能等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原為陽(yáng)性外無其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見好轉(zhuǎn)。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或142

精神檢查：意識(shí)清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見異常。明顯的疑病觀念，交談一開始就講自己可能患了“腦沖血”、“心臟病”。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺，又拿出厚厚的一迭裝訂整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對(duì)號(hào)入座。然后反復(fù)詢問為什么多次的心電圖檢查結(jié)果不完全一樣?為什么有的醫(yī)生不下診斷?為什么不同醫(yī)生開的處方不完全相同?雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑?；颊吆ε伦约夯疾。瑩?dān)心自己患病，卻又不相信醫(yī)生下的‘‘無大病”的結(jié)論。

因而呈明顯煩惱、苦悶、緊張的心情。

精神檢查：意識(shí)清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未143神經(jīng)衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重。神經(jīng)衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻144附：典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。

主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛、失眠等20年，癥狀時(shí)輕時(shí)重?；颊咦杂讍渭儭⑸屏?、心細(xì)、嚴(yán)于克己、樂于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問題”，總受冷遇，婚姻問題也是一波三折，有始無終。不久，文革爆發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績(jī)，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。附：典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。145被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無問題，后被從寬發(fā)落，調(diào)一偏僻鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺記憶力下降明顯、思考問題吃力、腦子不清晰，讀書撰文均不能持久。多年后因落實(shí)政策調(diào)回市某中學(xué)，并委以教研組主任。但自感工作效率低，精神疲乏，力不從心。情緒易激動(dòng)，又易后悔，愛批評(píng)人，愛打抱不平，同事反反映其工作方法簡(jiǎn)單?？吹椒从澄母锏膫畚膶W(xué)，每每不禁淚下，很難自控。被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無問題，后被從寬發(fā)落，調(diào)一偏146自訴并無明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺得煩惱，瞧什么人都不顧眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時(shí)緊張、著急，常嘆自己有心報(bào)國(guó)，無力回天。但又不愿甘拜下風(fēng)，認(rèn)為只要病治好了，還會(huì)干出一番事業(yè)來。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，每逢家遇糾紛，或工作不顧利時(shí)癥狀明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉仍難奏效。每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時(shí)，一些癥狀似乎又不翼而飛了。但患者訴20多年來，很少有完全精神清爽、心情平靜、精力充沛的時(shí)候。家父有類似癥狀。自訴并無明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不147

體查無特殊異常，頂部脫發(fā)較多。

精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動(dòng)便