醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務過程、診療技術效果及生活服務滿足病人預期康復標準的程度。醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全醫(yī)療安全醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。

影響醫(yī)療安全的主要因素：醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結果）、醫(yī)療技術、藥源性因素、院內(nèi)因素、設備器材及組織管理因素等。

醫(yī)療十八項核心制度1、首診負責制

13、新醫(yī)療技術準入制度2、三級醫(yī)師查房制度14、臨床用血審核制度3、疑難病例討論制度15、分級護理制度4、會診制度16、危急值報告制度5、危重患者搶救制度17、抗菌藥物分級管理制度6、手術分級管理制度18、信息安全管理制度

7、術前討論制度8、手術安全核查制度9、查對制度10、死亡病例討論制度11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度核心制度速記法兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術兩診：首診負責制、會診制度兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度三討論：疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術：醫(yī)生交接班制度、病歷管理制度、新技術準入制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度。1、首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

1、首診負責制度

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等。2、三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。2、

三級醫(yī)師查房制度

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。4、會診診制制度度一、、醫(yī)療療會會診診包包括括：：急急診診會會診診、、科科內(nèi)內(nèi)會會診診、、科科間間會會診診、、全全院院會會診診、、院院外外會會診診等等。。二、、急急診診會會診診可可以以電電話話或或書書面面形形式式通通知知相相關關科科室室，，相相關關科科室室在在接接到到會會診診通通知知后后，，應應在在15分鐘鐘內(nèi)內(nèi)到到位位。。會會診診醫(yī)醫(yī)師師在在簽簽署署會會診診意意見見時時應應注注明明時時間間(具體體到到分分鐘鐘)。三、、科內(nèi)內(nèi)會會診診原原則則上上應應每每周周舉舉行行一一次次，，全全科科人人員員參參加加。。主要要對對本本科科的的疑疑難難病病例例、、危危重重病病例例、、手手術術病病例例、、出出現(xiàn)現(xiàn)嚴嚴重重并并發(fā)發(fā)癥癥病病例例或或具具有有科科研研教教學學價價值值的的病病例例等等進進行行全全科科會會診診。。會會診診由由科科主主任任或或總總住住院院醫(yī)醫(yī)師師負負責責組組織織和和召召集集。。會會診診時時由由主主管管醫(yī)醫(yī)師師報報告告病病歷歷、、診診治治情情況況以以及及要要求求會會診診的的目目的的。。通通過過廣廣泛泛討討論論，，明明確確診診斷斷治治療療意意見見，，提提高高科科室室人人員員的的業(yè)業(yè)務務水水平平。。四、、科間間會會診診：：患患者者病病情情超超出出本本科科專專業(yè)業(yè)范范圍圍，，需需要要其其他他專?？瓶茀f(xié)協(xié)助助診診療療者者，，需需行行科科間間會會診診。?？崎g間會會診診由由主主管管醫(yī)醫(yī)師師提提出出，，填填寫寫會會診診單單，，寫寫明明會會診診要要求求和和目目的的，，送送交交被被邀邀請請科科室室。。應應邀邀科科室室應應在在24小時時內(nèi)內(nèi)派派主主治治醫(yī)醫(yī)師師以以上上人人員員進進行行會會診診。。會會診診時時主主管管醫(yī)醫(yī)師師應應在在場場陪陪同同，，介介紹紹病病情情，，聽聽取取會會診診意意見見。。會會診診后后要要填填寫寫會會診診記記錄錄。。4、會診診制制度度五、、全院院會會診診：：病病情情疑疑難難復復雜雜且且需需要要多多科科共共同同協(xié)協(xié)作作者者、、突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件、、重重大大醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛或或某某些些特特殊殊患患者者等等應應進進行行全全院院會會診診。。全院院會會診診由由科科室室主主任任提提出出，，報報醫(yī)醫(yī)政政(務)科同同意意或或由由醫(yī)醫(yī)政政(務)科指指定定并并決決定定會會診診日日期期。。會會診診科科室室應應提提前前將將會會診診病病例例的的病病情情摘摘要要、、會會診診目目的的和和擬擬邀邀請請人人員員報報醫(yī)醫(yī)政政(務)科，，由由其其通通知知有有關關科科室室人人員員參參加加。。會會診診時時由由醫(yī)醫(yī)政政(務)科或或申申請請會會診診科科室室主主任任主主持持召召開開，，業(yè)業(yè)務務副副院院長長和和醫(yī)醫(yī)政政(務)科長長原原則則上上應應該該參參加加并并作作總總結結歸歸納納，，應應力力求求統(tǒng)統(tǒng)一一明明確確診診治治意意見見。。主主管管醫(yī)醫(yī)師師認認真真做做好好會會診診記記錄錄，，并并將將會會診診意意見見摘摘要要記記入入病病程程記記錄錄。。醫(yī)療療機機構構應應有有選選擇擇性性地地對對全全院院死死亡亡病病例例、、糾糾紛紛病病例例等等進進行行學學術術性性、、回回顧顧性性、、借借鑒鑒性性的的總總結結分分析析和和討討論論，，原原則則一一年年舉舉行行≥2次，，由由醫(yī)醫(yī)政政(務)科主主持持，，參參加加人人員員為為醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量控控制制與與管管理理委委員員會會成成員員和和相相關關科科室室人人員員。。六、、院院外外會會診診。。邀邀請請外外院院醫(yī)醫(yī)師師會會診診或或派派本本院院醫(yī)醫(yī)師師到到外外院院會會診診，，須須按按照照衛(wèi)衛(wèi)生生部部《《醫(yī)醫(yī)師師外外出出會會診診管管理理暫暫行行規(guī)規(guī)定定》》(衛(wèi)生生部部42號令令)有關關規(guī)規(guī)定定執(zhí)執(zhí)行行。。5、危重重患者者搶救救制制度度一、、制制定定醫(yī)醫(yī)院院突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件應應急急預預案案和和各各專專業(yè)業(yè)常常見見危危重重患患者者搶搶救救技技術術規(guī)規(guī)范范，，并并建建立立定定期期培培訓訓考考核核制制度度。。二、、對對危危重重患患者者應應積積極極進進行行救救治治，，正正常常上上班班時時間間由由主主管管患患者者的的三三級級醫(yī)醫(yī)師師醫(yī)醫(yī)療療組組負負責責，，非非正正常常上上班班時時間間或或特特殊殊情情況況(如主主管管醫(yī)醫(yī)師師手手術術、、門門診診值值班班或或請請假假等等)由值值班班醫(yī)醫(yī)師師負負責責，，重重大大搶搶救救事事件件應應由由科科主主任任、、醫(yī)醫(yī)政政(務)科或或院院領領導導參參加加組組織織。。三、、主主管管醫(yī)醫(yī)師師應應根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情適適時時與與患患者者家家屬屬(或隨隨從從人人員員)進行行溝溝通通，，口口頭頭(搶救救時時)或書書面面告告知知病病危危并并簽簽字字。。四、、在搶搶救救危危重重癥癥時時，，必必須須嚴嚴格格執(zhí)執(zhí)行行搶搶救救規(guī)規(guī)程程和和預預案案，，確確保保搶搶救救工工作作及及時時、、快快速速、、準準確確、、無無誤誤。。醫(yī)醫(yī)護護人人員員要要密密切切配配合合，，口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑要要求求準準確確、、清清楚楚，，護護士士在在執(zhí)執(zhí)行行口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑時時必必須須復復述述一一遍遍。。在在搶搶救救過過程程中中要要作作到到邊邊搶搶救救邊邊記記錄錄，，記記錄錄時時間間應應具具體體到到分分鐘鐘。。未未能能及及時時記記錄錄的的，，有有關關醫(yī)醫(yī)務務人人員員應應當當在在搶搶救救結結束束后后6小時時內(nèi)內(nèi)據(jù)據(jù)實實補補記記，，并并加加以以說說明明。。五、、搶搶救救室室應應制制度度完完善善，，設設備備齊齊全全，，性性能能良良好好。。急急救救用用品品必必須須實實行行“五定定”，即即定定數(shù)數(shù)量量、、定定地地點點、、定定人人員員管管理理、、定定期期消消毒毒滅滅菌菌、、定定期期檢檢查查維維修修。。6、手術術分分級級管管理理制制度度執(zhí)行行《《河河南南省省三三級級醫(yī)醫(yī)院院手手術術分分級級管管理理規(guī)規(guī)范范(試行行)》(豫衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)[2005)118號]，二二級級醫(yī)醫(yī)院院參參照照執(zhí)執(zhí)行行。。一、、手手術術分分類類根據(jù)據(jù)手術術過過程程的的復復雜雜性性和手術術技技術術的要要求求，，把把手手術術分為為四四類類：1、四四類類手手術術：：手手術術過程程簡簡單單，手手術術技術術難難度度低低的普普通通常常見見小手手術術。(第一一次次單單純純闌闌尾尾手手術術、第一一次次單單純純疝疝修修補補術術、、體體表表腫腫瘤瘤、、異異物物摘摘除除術術、、痔痔核核、、痔痔瘺瘺手手術術、、體體表表膿膿腫腫切切開開引引流流術術)2、三三類類手手術術：：手手術術過過程程不不復復雜雜，，手手術術技技術術難難度度不不大大的的各各種種中中等等手手術術。（肝膿膿腫腫切切開開引引流流術術、、腸腸切切除除術術、胃腸腸穿穿孔孔修修補補術術、胃腸腸造造口口術術、、吻吻合合術術、、大大隱隱靜靜脈脈結結扎扎轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)流流術術及及剔剔除除術術、膽膽囊囊單單純純造造口口術術、、乳乳腺腺單單純純切切除除術術）3、二二類類手手術術：：手手術術過程程較較復復雜雜，手手術術技術術有有一一定定難難度度的的各種種重大大手手術術。甲類手術以以外的肝、、膽、胰的的各種手術術、胃部及及十二指腸腸手術、胃胃腸吻合術術、肝脾損損傷的處理理、直腸切切除術、回回盲部切除除術、結腸腸造口術、、各段結腸腸癌根治術術、四類手手術以外甲甲狀腺、甲甲狀旁腺各各種手術、、門靜脈高高壓的各類類分流術及及斷流術、、各段腸癌癌根治術、、腹部損傷傷剖腹探查查術4、一類手術術：手術過程復雜，手術技術難度大大的各種手術。（全胃切除術術、胃癌擴擴大根治術術、左右半半肝切除術術、肝左外外側葉切除除術、胰腺腺癌根治術術、擴大胰胰頭十二指指腸切除術術、膽道再再次手術、、腹主動脈脈瘤切除、、移植術、、帶血管胎胎兒胰腺移移植術、擴擴大全胰腺腺切除術、、甲狀腺癌癌頸淋巴結結清掃術、、甲狀旁腺腺切除術、、右心耳下下腔靜脈旁旁路移植術術腹腔內(nèi)腫腫瘤聯(lián)合3種以上臟器器切除、新新開展的各各種手術、、診斷不明明確的探查查術）6、手術分級管管理制度二、手術醫(yī)醫(yī)師分級所有手術醫(yī)醫(yī)師均應依依法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格，且執(zhí)執(zhí)業(yè)地點在在本院。根根據(jù)其取得得的衛(wèi)生技技術資格及及其相應受受聘職務，，規(guī)定手術術醫(yī)師的分分級。1、住院醫(yī)師師2、主治醫(yī)師師3、副主任醫(yī)醫(yī)師：(1)低年資副主主任醫(yī)師：：擔任副主主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主主任醫(yī)師：：擔任副主主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師師6、手術分級管管理制度三、各級醫(yī)醫(yī)師手術范范圍1、住院醫(yī)師師：在上級級醫(yī)師指導導下，逐步步開展并熟熟練掌握四四類手術。。2、主治醫(yī)師師：熟練掌掌握三、四四類手術，，并在上級級醫(yī)師指導導下，逐步步開展二類類手術。3、低年資副副主任醫(yī)師師：熟練掌掌握二、三三、四類手手術，在上上級醫(yī)師參參與指導下下，逐步開開展一類手手術。4、高年資副副主任醫(yī)師師：熟練完完成二、三三、四類手手術，在主主任醫(yī)師指指導下，開開展一類手手術。亦可可根據(jù)實際際情況單獨獨完成部分分一類手術術、開展新新的手術。。5、主任醫(yī)師師：熟練完完成各類手手術，特別別是完成開開展新的手手術或引進進的新手術術，或重大大探索性科科研項目手手術。6、手術分級管管理制度四、手術審批權限限1、正常手術術：原則上上經(jīng)科室術術前討論，，由科主任任或科主任任授權的科科副主任審審批。2、特殊手術術：凡屬下下列之一的的可視作特特殊手術，，須經(jīng)科室室認真進行行術前討論論，經(jīng)科主主任簽字后后，報醫(yī)政政(務)科備案案，必必要時時經(jīng)院院內(nèi)會會診或或報主主管院院領導導審批批。但但在急急診或或緊急急情況況下，，為搶搶救患患者生生命，，主管管醫(yī)師師應當當機立立斷，，爭分分奪秒秒，積積極搶搶救，，并及及時向向上級級醫(yī)師師和總總值班班匯報報，不不得延延誤搶搶救時時機。。(1)手術可可能導導致毀毀容或或致殘殘的；；(2)同一患患者因因并發(fā)發(fā)癥需需再次次手術術的；；(3)高風險險手術術；(4)本單位位新開開展的的手術術；(5)無主患患者、、可能能引起起或涉涉及司司法糾糾紛的的手術術；(6)被手術術者系系外賓賓，華華僑，，港、、澳、、臺同同胞，，特殊殊人士士等；；(7)外院醫(yī)醫(yī)師來來院參參加手手術者者、異異地行行醫(yī)必必須按按《中中華人人民共共和國國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師法》》有關關規(guī)定定辦理理相關關手續(xù)續(xù)。7、術前討討論制制度一、對重大大、疑疑難、、致殘殘、重重要器器官摘摘除及及新開開展的的手術術，必必須進進行術術前討討論。。二、術前討討論會會由科科主任任主持持，科科內(nèi)所所有醫(yī)醫(yī)師參參加，，手術術醫(yī)師師、護護士長長和責責任護護士必必須參參加。。三、討討論內(nèi)內(nèi)容包包括：：診斷斷及其其依據(jù)據(jù)；手手術適適應證證；手手術方方式、、要點點及注注意事事項；；手術術可能能發(fā)生生的危危險、、意外外、并并發(fā)癥癥及其其預防防措施施；是是否履履行了了手術術同意意書簽簽字手手續(xù)(需本院院主管管醫(yī)師師負責責談話話簽字字)；麻醉醉方式式的選選擇，，手術術室的的配合合要求求；術術后注注意事事項，，患者者思想想情況況與要要求等等；檢檢查術術前各各項準準備工工作的的完成成情況況。討討論情情況記記入病病歷。。四、對對于疑疑難、、復雜雜、重重大手手術，，病情情復雜雜需相相關科科室配配合者者，應應提前前2—3天邀請請麻醉醉科及及有關關科室室人員員會診診，并并做好好充分分的術術前準準備。。8、手術術安全全核查查制度一、手手術安安全核核查是是由具具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資資質(zhì)的的手術術醫(yī)師師、麻麻醉醫(yī)醫(yī)師和和手術術室護護士三三方（（以下下簡稱稱三方方），，分別別在麻麻醉實實施前前、手手術開開始前前和患患者離離開手手術室室前，，共同同對患患者身身份和和手術術部位位等內(nèi)內(nèi)容進進行核核查的的工作作。二、本本制度度適用用于各各級各各類手手術，，其他他有創(chuàng)創(chuàng)操作作可參參照執(zhí)執(zhí)行。。三、手手術患患者均均應配配戴標標示有有患者者身份份識別別信息息的標標識以以便核核查。。四、手手術安安全核核查由由手術術醫(yī)師師或麻麻醉醫(yī)醫(yī)師主主持，，三方方共同同執(zhí)行行并逐逐項填填寫《手術安安全核核查表表》。五、實實施手手術安安全核核查的的內(nèi)容容及流流程。。（（一））麻醉醉實施施前：：三方方按《手術安安全核核查表表》依次核核對患患者身身份（（姓名名、性性別、、年齡齡、病病案號號）、、手術術方式式、知知情同同意情情況、、手術術部位位與標標識、、麻醉醉安全全檢查查、皮皮膚是是否完完整、、術野野皮膚膚準備備、靜靜脈通通道建建立情情況、、患者者過敏敏史、、抗菌菌藥物物皮試試結果果、術術前備備血情情況、、假體體、體體內(nèi)植植入物物、影影像學學資料料等內(nèi)內(nèi)容。。（（二））手術術開始始前：：三方方共同同核查查患者者身份份（姓姓名、、性別別、年年齡））、手手術方方式、、手術術部位位與標標識，，并確確認風風險預預警等等內(nèi)容容。手手術物物品準準備情情況的的核查查由手手術室室護士士執(zhí)行行并向向手術術醫(yī)師師和麻麻醉醫(yī)醫(yī)師報報告。。（（三））患者者離開開手術術室前前：三三方共共同核核查患患者身身份（（姓名名、性性別、、年齡齡）、、實際際手術術方式式，術術中用用藥、、輸血血的核核查，，清點點手術術用物物，確確認手手術標標本，，檢查查皮膚膚完整整性、、動靜靜脈通通路、、引流流管，，確認認患者者去向向等內(nèi)內(nèi)容。。（（四））三方方確認認后分分別在在《手術安安全核核查表表》上簽名名。8、手術術安全全核查查制度六、手手術安安全核核查必必須按按照上上述步步驟依依次進進行，，每一一步核核查無無誤后后方可可進行行下一一步操操作，，不得得提前前填寫寫表格格。七、術術中用用藥、、輸血血的核核查：：由麻麻醉醫(yī)醫(yī)師或或手術術醫(yī)師師根據(jù)據(jù)情況況需要要下達達醫(yī)囑囑并做做好相相應記記錄，，由手手術室室護士士與麻麻醉醫(yī)醫(yī)師共共同核核查。。八、住住院患患者《手術安安全核核查表表》應歸入入病歷歷中保保管，，非住住院患患者《手術安安全核核查表表》由手術術室負負責保保存一一年。。九、手手術科科室、、麻醉醉科與與手術術室的的負責責人是是本科科室實實施手手術安安全核核查制制度的的第一一責任任人。。十、醫(yī)醫(yī)務科科、質(zhì)質(zhì)控科科應加加強對對本院院手術術安全全核查查制度度實施施情況況的監(jiān)監(jiān)督與與管理理，提提出持持續(xù)改改進的的措施施并加加以落落實9、查對制制度一、臨臨床科科室1、開醫(yī)囑囑、處處方或或進行行治療療時，，應查查對患患者姓姓名、、性別別、床床號、、住院院號(門診號號)。2、執(zhí)行行醫(yī)囑囑時要要進行行“三查七七對”：操作前前、操操作中中、操操作后后；對床號、、姓名名、藥藥名、、劑量量、時時間、、用法法、濃濃度。。3、清點點藥品品時和和使用用藥品品前，，要檢檢查質(zhì)量、、標簽簽、失失效期期和批批號，如不不符合合要求求，不不得使使用。。4、給藥前前，注意意詢問有有無過過敏史史；使用用劇、、毒、、麻、、限藥藥時要要經(jīng)過過反復復核對對；靜靜脈給給藥要要注意意有無變變質(zhì)，瓶口有有無松松動、、裂縫縫；給多種藥藥物時時，要要注意意配伍伍禁忌忌。5、輸血時時要嚴嚴格三三查八八對制制度(見護理理核心心制度度——六、查查對制制度)確保輸輸血安安全。。9、查對制制度二、手手術室室1、接患患者時時，要要查對對科別、、床號號、姓姓名、、年齡齡、住住院號號、性性別、、診斷斷、手手術名名稱及及手術術部位位(左、右右)。2、手術術前，，必須須查對對姓名、、診斷斷、手手術部部位、、配血血報告告、術術前用用藥、、藥物物過敏敏試驗驗結果果、麻麻醉方方法及及麻醉醉用藥藥。3、凡進進行體體腔或或深部部組織織手術術，要要在術前與與縫合合前、、后清清點所所有敷敷料和和器械械數(shù)。。4、手術術取下下的標標本，，應由由巡回回護士士與手手術者者核對對后，，再填填寫病病理檢檢驗送送。三、藥藥房1、配方方時，，查對對處方方的內(nèi)內(nèi)容、、藥物物劑量量、配配伍禁禁忌。。2、發(fā)藥藥時，，查對對藥名、、規(guī)格格、劑劑量、、用法法與處處方內(nèi)內(nèi)容是是否相相符；；查對對標簽簽(藥袋)與處方方內(nèi)容容是否否相符符；查查對藥藥品有有無變變質(zhì)，，是否否超過過有效效期；；查對對姓名名、年年齡，，并交交代用用法及及注意意事項項。9、查對制制度四、血血庫1、血型型鑒定定和交交叉配配血試試驗，，兩人人工作作時要要“雙查雙雙簽”，一人人工作作時要要重做做一次次。2、發(fā)血血時，，要與與取血血人共共同查查對科科別、、病房房、床床號、、姓名名、血血型、、交叉叉配血血試驗驗結果果、血血瓶(袋)號、采采血日日期、、血液液種類類和劑劑量、、血液液質(zhì)量量。五、檢檢驗科科1、采取取標本本時，，要查查對科科別、、床號號、姓姓名、、檢驗驗目的的。2、收集集標本本時，，查對對科別別、姓姓名、、性別別、聯(lián)聯(lián)號、、標本本數(shù)量量和質(zhì)質(zhì)量。。3、檢驗驗時，，查對對試劑劑、項項目，，化驗驗單與與標本本是否否相符符。4、檢驗驗后，，查對對目的的、結結果。。5、發(fā)報報告時時，查查對科科別、、病房房。9、查對制制度六、病病理科科1、收集集標本本時，，查對對單位位、姓姓名、、性別別、聯(lián)聯(lián)號、、標本本、固固定液液。2、制片片時，，查對對編號號、標標本種種類、、切片片數(shù)量量和質(zhì)質(zhì)量。。3、診斷斷時，，查對對編號號、標標本種種類、、臨床床診斷斷、病病理診診斷。。4、發(fā)報報告時時，查查對單單位。。七、放放射線線科1、檢查查時，，查對對科別別、病病房、、姓名名、年年齡、、片號號、部部位、、目的的。2、治療療時，，查對對科別別、病病房、、姓名名、部部位、、條件件、時時間、、角度度、劑劑量。。3、發(fā)報報告時時，查查對科科別、、病房房。9、查對制制度八、理理療科科及針針灸室室1、各種治治療時時，查查對科科別、、病房房、姓姓名、、部位位、種種類、、劑量量、時時間、、皮膚膚。2、低頻治治療時時，并并查對對極性性、電電流量量、次次數(shù)。。3、高頻頻治療療時，，并檢檢查體體表、、體內(nèi)內(nèi)有無無金屬屬異常常。4、針刺刺治療療前，，檢查查針的的數(shù)量量和質(zhì)質(zhì)量，，取針針時，，檢查查針數(shù)數(shù)和有有無斷斷針。。九、(心電圖圖、腦腦電圖圖、超超聲波波、基基礎代代謝等等)1、檢查查時，，查對對科別別、床床號、、姓名名、性性別、、檢驗驗目的的。2、診斷斷時，，查對對姓名名、編編號、、臨床床診斷斷、檢檢查結結果；；3、發(fā)報報告時時查對對科別別、病病房。。其他科科室亦亦應根根據(jù)上上述要要求，，制定定本科科室工工作的的查對對制度度。10、死亡亡病例例討論論制度度1、各科科對每每例死死亡病病例必必須進進行詳詳細討討論，，總結結經(jīng)驗驗、吸吸取教教訓、、提高高臨床床診療療水平平。2、死亡亡病例例討論論必須須在病病人死死亡后后一周周內(nèi)完完成，，尸檢檢病例例在有有病理理報告告后二二周內(nèi)內(nèi)進行行。3、死亡亡病例例討論論必須須由科科主任任或副副主任任醫(yī)師師以上上職稱稱的醫(yī)醫(yī)師主主持，，全體體醫(yī)師師和護護士長長參加加。4、主管管醫(yī)師師匯報報病史史；負負責搶搶救的的經(jīng)治治醫(yī)師師匯報報搶救救經(jīng)過過，陳陳述死死因；；主治治醫(yī)師師補充充診治治過程程，分分析死死因，，指出出可能能存在在的問問題；；副主主任、、主任任醫(yī)師師重點點對診診斷、、治療療、死死因和和存在在的不不足進進行進進一步步綜合合分析析，提提出改改進措措施。。5、討論論情況況記入入專設設的《死亡病病例討討論本本》中，要要求有有完整整的死死亡討討論記記錄，，由科科主任任、上上級醫(yī)醫(yī)師簽簽字確確認后后納入入病歷歷。11、病歷管管理制制度一、建立健健全醫(yī)醫(yī)院病病歷質(zhì)質(zhì)量管管理組組織，，完善善醫(yī)院院“四級”病歷質(zhì)質(zhì)量控控制體體系并并定期期開展展工作作。四級病病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體體系：：1、一級質(zhì)質(zhì)控小小組由由科主主任、、病案案委員員(主治醫(yī)醫(yī)師以以上職職稱的的醫(yī)師師)、科護護士長長組成成。負責本本科室室或本本病區(qū)區(qū)病歷歷質(zhì)量量檢查查。2、二級質(zhì)質(zhì)控部部門由由醫(yī)院院行政政職能能部門門有關關人員員組成成，負責對對門診診病歷歷、運運行病病歷、、存檔檔病案案等，，每月月進行行抽查查評定定，并并把病病歷書書寫質(zhì)質(zhì)量納納入醫(yī)醫(yī)務人人員綜綜合目目標考考評內(nèi)內(nèi)容，，進行行量化化管理理。3、三級質(zhì)質(zhì)控部部門由由醫(yī)院院病案案室專專職質(zhì)質(zhì)量管管理醫(yī)醫(yī)師組組成，負責責對歸歸檔病病歷的的檢查查。4、四級質(zhì)質(zhì)控組組織由由院長長或業(yè)業(yè)務副副院長長及有有經(jīng)驗驗、責責任心心強的的高級級職稱稱的醫(yī)醫(yī)、護護、技技人員員及主主要業(yè)業(yè)務管管理部部門負負責人人組成成。每季度度至少少進行行一次次全院院各科科室病病歷質(zhì)質(zhì)量的的評價價，特特別是是重視視對病病歷內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量的的審查查。11、病歷管管理制制度二、貫貫徹執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部部《病病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)[2002)190號)、《醫(yī)醫(yī)療機機構病病歷管管理規(guī)規(guī)定》》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)[2002)193號)及我省省《醫(yī)醫(yī)療文文書規(guī)規(guī)范與與管理理》的的各項項要求求，注注重對對新分分配、、新調(diào)調(diào)入醫(yī)醫(yī)師及及進修修醫(yī)師師的有有關病病歷書書寫知知識及及技能能培訓訓。11、病歷管管理制制度三、加加強對對運行行病歷歷和歸歸檔病病案的的管理理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控。。1、病歷歷中的的首次次病程程記錄錄、術術前談談話、、術前前小結結、手手術記記錄、、術后后(產(chǎn)后)記錄、、重要要搶救救記錄錄、特特殊有有創(chuàng)檢檢查、、麻醉醉前談談話、、輸血血前談談話、、出院院診斷斷證明明等重重要記記錄內(nèi)內(nèi)容，，應由由本院院主管管醫(yī)師師書寫寫或?qū)弻彶楹灪灻?。。手術術記錄錄應由由術者者或第第一助助手書書寫，，如第第一助助手為為進修修醫(yī)師師，須須由本本院醫(yī)醫(yī)師審審查簽簽名。。2、平診患患者入院院后，主主管醫(yī)師師應在8小時內(nèi)查查看患者者、詢問問病史、、書寫首首次病程程記錄和和處理醫(yī)醫(yī)囑。急急診患者者應在5分鐘內(nèi)查查看并處處理患者者，住院院病歷和和首次病病程記錄錄原則上上應在2小時內(nèi)完完成，因因搶救患患者未能能及時完完成的，，有關醫(yī)醫(yī)務人員員應在搶搶救結束束后6小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明。3、新入院院患者，，48小時內(nèi)應應有主治治醫(yī)師以以上職稱稱醫(yī)師查查房記錄錄，一般般患者每每周應有有2次主任醫(yī)醫(yī)師(或副主任任醫(yī)師)查房記錄錄，并加加以注明明。4、重危患患者的病病程記錄錄每天至至少1次，病情情發(fā)生變變化時，，隨時記記錄，記記錄時間間應具體體到分鐘鐘。對病病重患者者，至少少2天記錄一一次病程程記錄。。對病情情穩(wěn)定患患者至少少3天記錄一一次病程程記錄；；對病情情穩(wěn)定的的慢性病病患者，，至少5天記錄一一次病程程記錄。。5、各種化化驗單、、報告單單、配血血單應及及時粘貼貼，嚴禁禁丟失。。外院的的醫(yī)療文文件，如如作為診診斷和治治療依據(jù)據(jù)，應將將相關內(nèi)內(nèi)容記入入病程紀紀錄，同同時將治治療文件件附于本本院病歷歷中。外外院的影影像資料料或病理理資料，，如需作作為診斷斷或治療療依據(jù)時時，應請請本院相相關科室室醫(yī)師會會診，寫寫出書面面會診意意見，存存于本院院住院病病歷中。。11、病歷管理理制度四、出院院病歷一一般應在在3天內(nèi)歸檔檔，特殊殊病歷（（如死亡亡病歷、、典型教教學病歷歷）歸歸檔時間間不超過過1周，并及及時報病病案室登登記備案案。五、加強強病歷安安全保管管，防止止損壞、、丟失、、被盜等等，復印印病歷時時，應由由醫(yī)護人人員護送送或再病病案室專專人復印印。六、依據(jù)據(jù)《河南南省病歷歷質(zhì)量管管理評價價獎懲暫暫行辦法法》的要要求與規(guī)規(guī)定，建建立科室室及個人人病歷書書寫質(zhì)量量評價通通報制度度和獎罰罰機制。。12、醫(yī)生交接接班制度度一、病區(qū)區(qū)值班需有一、、二線和和三線值值班人員員。一線線值班人員為取取得醫(yī)師師資格的的住院匡師師，二線值班班人員為主治醫(yī)師師或副主主任醫(yī)師師，三線值班班人員為主任醫(yī)師師或副主主任醫(yī)師師。進修醫(yī)醫(yī)師值班班時應在在本院醫(yī)醫(yī)師指導導下進行行醫(yī)療工工作。二、病區(qū)均實實行24小時值班班制：值班班醫(yī)師應應按時接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關關于值班班情況的的介紹，，接受交交班醫(yī)師師交辦的的醫(yī)療工工作。三、對于急、、危、重重病患者者，必須須做好床床前交接接班。值班醫(yī)醫(yī)師應將將急、危危、重患患者的病病情和所所有應處處理事項項，向接接班醫(yī)師師交待清清楚，雙雙方進行行責任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。四、值班醫(yī)師師負責病病區(qū)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和患患者臨時時情況的的處理，，并作好好急、危危、重患患者病情情觀察及及醫(yī)療措措施的記記錄。一線值值班人員員在診療療活動中中遇到困困難或疑疑問時應應及時請請示二線線值班醫(yī)醫(yī)師，二二線值班班醫(yī)師應應及時指指導處理理。二線線班醫(yī)師師不能解解決的困困難，應應請三線線班醫(yī)師師指導處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問問題時，，主管醫(yī)醫(yī)師必須須積極配配合。遇遇有需要要行政領領導解決決的問題題時，應應及時報報告醫(yī)院院總值班班或醫(yī)政政(務)科。12、醫(yī)生交接接班制度度五、一、、二線值值班醫(yī)師師夜間必必須在值值班室留留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到需需要處理理的情況況時應立立即前往往診治。。如有急急診搶救救、會診診等需要要離開病病區(qū)時，，必須向向值班護護士說明明去向及及聯(lián)系方方法。三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須留聯(lián)系系方式，，接到請請求電話話時應立立即前往往。六、值班醫(yī)師師不能“一崗雙責責”，如即值值班又坐坐門診、、做手術術等，急急診手術術除外，，但在病病區(qū)有急急診處理理事項時時，應由由備班進進行及時時處理。。七、每日晨會會，值班班醫(yī)師應應將重點點患者情情況向病病區(qū)醫(yī)護護人員報報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。13、新技術準準入制度度一、新技技術應按按國家有有關規(guī)定定辦理相相關手續(xù)續(xù)后方可可實施。。二、實施施者提出出書面申申請，填填寫《開開展新業(yè)業(yè)務、新新技術申申請表》》，提供供理論依依據(jù)和具具體實施施細則、、結果及及風險預預測及對對策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)政(務)科。三、醫(yī)政政(務)科組織學學術委員員會專家家進行論論證，提提出意見見，報主主管院長長批準后后方可開開展實施施。四、新業(yè)業(yè)務、新新技術的的實施須須同患者者簽署相相應協(xié)議議書，并并應履行行相應告告知義務務。五、新業(yè)業(yè)務、新新技術實實施過程程中由醫(yī)醫(yī)政(務)科負責組組織專家家進行階階段性監(jiān)監(jiān)控，及及時組織織會診和和學術討討論，解解決實施施過程中中發(fā)現(xiàn)的的一些較較大的技技術問題題。日常常管理工工作由相相應控制制醫(yī)師和和監(jiān)測醫(yī)醫(yī)師完成成。六、新業(yè)業(yè)務、新新技術完完成一定定例數(shù)后后，科室室負責及及時總結結，并向向醫(yī)政(務)科提交總總結報告告，醫(yī)政政(務)科召開學學術委員員會會議議，討論論決定新新業(yè)務、、新技術術的是否否在臨床床全面開開展。七、科室室主任應應直接參參與新業(yè)業(yè)務、新新技術的的開展，，并作好好科室新新業(yè)務、、新技術術開展的的組織實實施工作作，密切切關注新新項目實實施中可可能出現(xiàn)現(xiàn)的各種種意外情情況，積積極妥善善處理，，做好記記錄。14、臨床用用血審核核制度一、臨床床用血應應嚴格執(zhí)執(zhí)行《醫(yī)療機構構用血管管理辦法法》和《臨床輸血血技術規(guī)規(guī)范》有關規(guī)定定，提倡倡科學合合理用血血，杜絕絕浪費、、濫用血血液，確確保臨床床用血的的質(zhì)量和和安全。。二、醫(yī)院院輸血科科在輸血血管理委委員會的的領導下下，負責責臨床用用血的規(guī)規(guī)范管理理和技術術指導，，臨床用用血的計計劃申報報，儲存存血液，，對本單單位臨床床用血制制度執(zhí)行行情況進進行檢查查，并參參與臨床床有關疾疾病的診診斷、治治療與科科研。三、臨床床用血前前，應當當向患者者及其家家屬告知知輸血目目的，可可能發(fā)生生的輸血血反應和和經(jīng)血液液途徑感感染疾病病的可能能，根據(jù)據(jù)輸血技技術規(guī)范范進行相相關項目目的檢驗驗，由醫(yī)醫(yī)患雙方方共同簽簽署輸血血治療同同意書并并存入病病歷。四、無家家屬簽字字的無自自主意識識患者的的緊急輸輸血，報報醫(yī)務科科同意、、備案，，并記入入病歷。。五、臨床床用血適適應癥根根據(jù)《輸血技術術規(guī)范》執(zhí)行，臨臨床用血血指征：：Hb<100g/l,且Hcl<30%14、臨床用用血審核核制度六、平診診臨床輸輸全血一一次用血血、備血血量超過過2000毫升時要要履行報報批手續(xù)續(xù)，由科科室主任任簽名后后報醫(yī)務務科。急急診、、搶救用用血經(jīng)主主管醫(yī)師師以上同同意后可可隨時申申請，但但事后應應當按照照以上要要求補辦辦手續(xù)。。七、臨床床用血嚴嚴格執(zhí)行行查對制制度，輸輸血時發(fā)發(fā)生不良良反應，，立即根根據(jù)輸血血技術規(guī)規(guī)范進行行處理并并填寫《輸血不良良反應報報告單》八、臨床床輸血完完畢后，，應將輸輸血記錄錄單（交交叉配血血報告單單）貼在在病歷中中，并將將血袋送送回輸血血科保存存和處理理。做好好輸血觀觀察記錄錄。九、成分分輸血具具有療效效好、副副作用小小、節(jié)約約血液資資源以及及便于保保存和運運輸?shù)葍?yōu)優(yōu)點，應應積極推推廣，成成分輸血血率應高高于90%。十、結合合我院實實際，臨臨床用血血應報醫(yī)醫(yī)務科審審批15、護理十四項核心制度度一、護理理質(zhì)量管管理制度度二、病房管理理制度三、搶救工作作制度四、分級級護理制制度五、護理理交接班班制度六、查對制度度七、給藥制度度八、護理理查房制制度九、患者健康康教育制制度十、護理理會診制制度十一、病房一般般消毒隔隔離管理理制度十二、護理安全全管理制制度十三、護護理差錯錯、事故故報告制制度十四、術術前患者者訪視制制度1、護理質(zhì)量量管理制制度一、醫(yī)院院成立由由分管院院長、護護理部主主任（副副主任））、科護護士長組組成的護護理質(zhì)量量管理委委員會，，負責全全院護理理質(zhì)量管管理目標標及各項項護理質(zhì)質(zhì)量標準準制定并并對護理理質(zhì)量實實施控制制與管理理。二、護理理質(zhì)量實實行護理理部、科科室、病病區(qū)三級級控制和和管理。。1、病區(qū)護護理質(zhì)量量控制組組（Ⅰ級）：由由2-3人組成，，病區(qū)護護士長參參加并負負責。按按照質(zhì)量量標準對對護理質(zhì)質(zhì)量實施施全面控控制，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)工作中中存在的的問題與與不足，，對出現(xiàn)現(xiàn)的質(zhì)量量缺陷進進行分析析，制定定改進措措施。檢檢查有登登記、記記錄并及及時反饋饋，每月月填寫檢檢查登記記表及護護理質(zhì)量量月報表表報上一一級質(zhì)控控組。2、科護理理質(zhì)量控控制組（（Ⅱ級）：由由3-5人組成，，科護士士長參加加并負責責。每月月有計劃劃地或根根據(jù)科室室護理質(zhì)質(zhì)量的薄薄弱環(huán)節(jié)節(jié)進行檢檢查，填填寫檢查查登記表表及護理理質(zhì)量月月報表報報護理部部控制組組，對于于檢查中中發(fā)現(xiàn)的的問題及及時研究究分析，，制定切切實可行行的措施施并落實實。3、護理部部護理質(zhì)質(zhì)量控制制組（Ⅲ級）：由由8-10人組成，，護理部部主任參參加并負負責。每每月按護護理質(zhì)量量控制項項目有計計劃、有有目的、、有針對對性的對對各病區(qū)區(qū)護理工工作進行行檢查評評價，填填寫檢查查登記表表及綜合合報表。。及時研研究、分分析、解解決檢查查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題。每月月在護士士長會議議上反饋饋檢查結結果，提提出整改改意見，，限期整整改。1、護理質(zhì)量量管理制制度三、建立立專職護護理文書書終末質(zhì)質(zhì)量控制制督察小小組，由由主管護護師以上上人員承承擔負責責全院護護理文書書質(zhì)量檢檢查。每每月對出出院患者者的體溫溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、、護理記記錄單、、手術護護理記錄錄單等進進行檢查查評價，，不定期期到臨床床科室抽抽查護理理文書書書寫質(zhì)量量，填寫寫檢查登登記表上上報護理理部。四、對護護理質(zhì)量量缺陷進進行跟蹤蹤監(jiān)控，，實現(xiàn)護護理質(zhì)量量的持續(xù)續(xù)改進。。五、各級級質(zhì)控組組每月按按時上報報檢查結結果，科科及病區(qū)區(qū)于每月月30日以前報報護理部部，護理理部負責責對全院院檢查結結果進行行綜合評評價，填填寫報表表并在護護士長例例會上反反饋檢查查評價結結果。六、護理理部隨時時向主管管院長匯匯報全院院護理質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理情況，，每季度度召開一一次護理理質(zhì)量分分析會，，每年進進行護理理質(zhì)量控控制與管管理總結結并向全全院護理理人員通通報。七、護理理工作質(zhì)質(zhì)量檢查查考評結結果作為為各級護護理人員員的考核核內(nèi)容。。2、病房管理理制度一、在科科主任的的領導下下，病房房管理由由護士長長負責，，科主任任積極協(xié)協(xié)助，全全體醫(yī)護護人員參參與。二、嚴格格執(zhí)行陪陪護制度度，加強強對陪護護人員的的管理，，積極開開展衛(wèi)生生宣教和和健康教教育。主主管護士士應及時時向新住住院患者者介紹住住院規(guī)則則、醫(yī)院院規(guī)章制制度，及及時進行行安全教教育，簽簽署住院院患者告告知書，，教育患患者共同同參與病病房管理理。三、保持病房房整潔、、舒適、、安靜、、安全，，避免噪噪音，做做到走路路輕、關關門輕、、操作輕輕、說話話輕。四、統(tǒng)一病房房陳設，，室內(nèi)物物品和床床位應擺擺放整齊齊，固定定位置，，未經(jīng)護護士長同同意不得得任意搬搬動。五、工作人員員應遵守守勞動紀紀律，堅堅守崗位位。工作作時間內(nèi)內(nèi)必須按按規(guī)定著著裝。病病房內(nèi)不不準吸煙煙，工作作時間不不聊天、、不閑坐坐、不做做私事。。治療室室、護士士站不得得存放私私人物品品。原則則上，工工作時間間不接私私人電話話。2、病房管理理制度六、患者者被服、、用具按按基數(shù)配配給患者者使用，，出院時時清點收收回并做做終末處處理。七、護士士長全面面負責保保管病房房財產(chǎn)、、設備，，并分別別指派專專人管理理，建立立帳目，，定期清清點。如如有遺失失，及時時查明原原因，按按規(guī)定處處理。管管理人員員調(diào)動時時，要辦辦好交接接手續(xù)。。八、定期期召開工工休座談談會，聽聽取患者者對醫(yī)療療、護理理、醫(yī)技技、后勤勤等方面面的意見見，對患患者反映映的問題題要有處處理意見見及反饋饋，不斷斷改進工工作。九、病房房內(nèi)不接接待非住住院患者者，不會會客。值值班醫(yī)生生與護士士及時清清理非陪陪護人員員，對可可疑人員員進行詢詢問。嚴嚴禁散發(fā)發(fā)各種傳傳單、廣廣告及推推銷人員員進入病病房。十、注意節(jié)約水水電、按時時熄燈和關關閉水龍頭頭，杜絕長長流水，長長明燈。十一、保持病房清清潔衛(wèi)生，，注意通風風，每日至至少清掃兩兩次，每周周大清掃一一次。病房房衛(wèi)生間清清潔、無味味。3、搶救工作制制度一、定期對對護理人員員進行急救救知識培訓訓，提高其其搶救意識識和搶救水水平，搶救救患者時做做到人員到到位、行動動敏捷、有有條不紊、、分秒必爭爭。二、搶救時時做到明確確分工，密密切配合，，聽從指揮揮，堅守崗崗位。三、每日核核對搶救物物品，班班班交接，做做到帳物相相符。各種急救藥藥品、器材材及物品應應做到“五定”：定數(shù)量品種種、定點放放置、定專專人管理、、定期消毒毒、滅菌、、定期檢查查維修。搶救物品不不準任意挪挪用或外借借，必須處處于應急狀狀態(tài)。無菌菌物品須注注明滅菌日日期，保證證在有效期期內(nèi)使用。。四、參加搶搶救人員必必須熟練掌掌握各種搶搶救技術和和搶救常規(guī)規(guī)，確保搶搶救的順利利進行。五、嚴密觀觀察病情變變化，準確確、及時填填寫患者護護理記錄單單，記錄內(nèi)內(nèi)容完整、、準確。3、搶救工作制制度六、嚴格交交接班制度度和查對制制度，在搶搶救患者過過程中，正正確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要要求準確清清楚，護士士執(zhí)行前必必須復述一一遍，確認認無誤后再再執(zhí)行；保保留安瓿以以備事后查查對。及時記錄護護理記錄單單，來不及及記錄的于于搶救結束束后6小時內(nèi)據(jù)實實補記，并并加以說明明。七、搶救結結束后及時時清理各種種物品并進進行初步處處理、登記記。八、認真做做好搶救患患者的各項項基礎護理理及生活護護理。煩躁躁、昏迷及及神志不清清者，加床床檔并采取取保護性約約束，確保?；颊甙踩?。預防和和減少并發(fā)發(fā)癥的發(fā)生生。4、分級護理制制度分級護理是是根據(jù)患者者病情的輕輕重緩急，，護理級別別由醫(yī)生以以醫(yī)囑的形形式下達。。分為特別護理、、一級護理理、二級護護理和三級級護理。一、特別護護理1、適用對象象：病情危危重，需隨隨時觀察，，以便進行行搶救的患患者，如嚴嚴重創(chuàng)傷、、各種復雜雜疑難的大大手術后、、器官移植植、大面積積燒傷和“五衰”等患者。2、護理要求求：（1）設立專人人24小時護理，，嚴密觀察察病情和生生命體征變變化；（2）制訂護理理計劃，嚴嚴格執(zhí)行各各項技術操操作規(guī)程，，落實護理理措施，，正確執(zhí)行行醫(yī)囑，及及時準確填填寫特別護護理記錄單單。（3）備齊急救救藥品和器器材，以便便隨時急用用。（4）認真細致致做好各項項基礎護理理工作，嚴嚴防并發(fā)癥癥，確?；蓟颊甙踩?。（5）了解影響響患者心理理變化的各各種因素，，給予必要要的心理護護理和疏導導，適時進進行健康教教育。二、一級護護理1、適用對象象：病情危危重絕對臥臥床休息的的患者，如如重大手術術后、休克克、癱瘓、、昏迷、高高熱、出血血、肝腎功功能衰竭和和早產(chǎn)兒等等。2、護理要求求：（1）每15-30分鐘巡視患患者一次，，密切觀察察病情變化化及生命